7.38M

Category:

medicine

Гнойные заболевания костей и суставов

1.

КМА имени С.И.Георгиевского
Лекция
Гнойные заболевания костей
и суставов
Кафедра общей хирургии
к.м.н.,доцент Кисляков В.В

ОСТЕОМИЕЛИТ
(OSTEOMIELTIS)
ОСТЕОМИЕЛИТ
ИНФЕКЦИОННОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ВОСПАЛЕНИЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ В
ПРОЦЕСС КОСТНОГО МОЗГА, КОМПАКТНОЙ ЧАСТИ КОСТИ, НАДКОСТНИЦЫ И
НЕРЕДКО ОКРУЖАЮЩИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
-
Частота
остеомиелита
среди
заболеваний составляет 2-3%.
остальных
гнойно-воспалительных
Среди всех больных остеомиелитом дети составляют 80-90%
Тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита наблюдается из-за
опасных осложнений, а также частого перехода в хроническую форму.

3.

К л а с с и ф и к а ц и я.
По этиологическому признаку:
а) неспецифический (вызывается гноеродными микробами);
б) специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный).
В зависимости от путей проникновения инфекции:
а) гематогенный;
б) негематогенный (вторичный): травматический; огнестрельный (разновидность
травматического); операционный, контактный.
в) остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей
или органов.
По клиническому признаку:
а) острый; б) хронический.
Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939):
а) токсическая (адинамическая);
б) септикопиемическая (тяжелая);
в) местная (легкая).
Хроническяй остеомиелит:
а) хронический остеомиелит как исход острого;
б) первично-хронический остеомиелит.
Первично-хронический остеомиелит:
а) склерозирующий остеомиелит Гарре;
б)альбуминозный остеомиелит Оллье;
в) абсцесс Броди.

4.

Этиология и патогенез
Остеомиелит полиэтиологическое
различными возбудителями гнойной
преобладают стафилококки.
заболевание,
вызываемое
инфекции, среди которых
Теории патогенеза остеомиелита
Эмболическая (Боброва-Лексера). Теория основана на представлении о концевом типе сосудов
в метафизах трубчатых костей, в результате чего инфекция оседает в концевых капиллярах,
тромбирует их, нарушается питание кости, с возникновением её некроза.
Аллергическая (С.М.Дерижанова). Согласно данной теории бактериемия и занос микробов в
сосуды костного мозга приводят к развитию воспалительного процесса лишь при определенной реакции организма, обусловленной состоянием сенсибилизации, ранее возникшей под
воздействием различных факторов — таких, как асептическое воспаление, инфекционные
заболевания, воздействие продуктов распада белков в организме и других антигенов.
Нервно-рефлекторная. Ведущим положением в этой теории является возникновение спазма
сосудов и связанные с ним нарушения нормального кровообращения, а также трофики тканей.
Указанный спазм, по мнению Н. Н. Еланского (1951), возникает в связи с воздействием на
организм чрезмерно сильных раздражений, исходящих из внешней среды (травма,
переохлаждение и др.).

5.

Схема возникновения острого гематогенного остеомиелита
вследствие тромбоза питающей артерии с последующим
переходом в хроническую форму.

6.

Этапы патогенеза остеомиелита
Фаза серозного воспаления костного мозга
Внутрикостная гипертензия
Воспаление кости
Тромбоз сосудов
Распространение процесса по гаверсовым
каналам с воспалением надкостницы
Параоссальная флегмона

7.

Схема образования
остеомиелитического очага

8.

Формы острого гематогенного
остеомиелита
Токсическая (молниеносная) – преобладание
септической интоксикации над местными
проявлениями патологического процесса
Септико-пиемическая – сочетание гнойнодеструктивных очагов в костях с абсцессами в
паренхиматозных органах (печени, почках, легких)
Местная – преобладание местных проявлений
гнойного очага в кости над септической
интоксикацией

9.

Клиника острого гематогенного
остеомиелита
Резкая боль в области крупного сустава
Вялость, адинамия, заторможенность
Отдышка, тахикардия, гипотония
Увеличение печени, селезенки
Положительный симптом Пастернацкого
Вынужденное полусогнутое положение конечности
Положительный симптом поколачивания над
костью
Инфильтрация, гиперемия, отек мягких тканей
(через 2-3 недели)

10.

Клиника острого гематогенного остеомиелита
Токсическая
(молниеносная,
адинамическая)
форма
гематогенного
остеомиелита характеризуется чрезвычайно быстрым (молниеносным) развитием
и крайне тяжелым течением. В клинике заболевания преобладают общие и
септические явления.
Заболевание или возникает внезапно, или ему предшествует продромальный
период,
проявляющийся
легким
недомоганием,
который
обычно
просматривается.
Продромальный период длится в среднем от 1 до 4 суток. При токсической форме
остеомиелита температура у больного сразу же поднимается до очень высоких
цифр (39-40ºС) и в отличие от других форм остается на этом уровне до смерти
ребенка. Большинство таких больных погибают к исходу 1-3 суток. Пациент
вскоре впадает в бессознательное состояние, временами бредит. Бурных ознобов
у таких больных не наблюдается, лицо гиперемировано, он весь в поту, на коже
токсическая экзантема. Больной обычно лежит без движений, временами
возникают судороги. При самом внимательном обследовании больного выявить
участок болезненности на конечности, как правило, не удается.

11.

Клиника острого гематогенного остеомиелита
Септико-пиемическая(тяжелая) форма наблюдается у 40% больных. В начале
заболевания преобладают общие явления. Заболевание начинается внезапно резким
ознобом с повышением температуры до 39°С и выше. Наблюдается общая слабость,
разбитость, головная боль, рвота, сонливость, но сознание ребенок не теряет.
Аппетит исчезает, язык обложен, сухой, лицо становится бледным, губы и слизистые
оболочки цианотичны, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс
частый слабого наполнения и соответствует температуре, дыхание учащено,
поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Мочи
мало. В моче белок и цилиндры.
Температура в первые дни держится на уровне 39-40ºС по мере развития нагноения
принимает ремитирующий характер с большими колебаниями на протяжении суток.
В анализе крови наблюдается выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево
и появление юных форм лейкоцитов. Быстро развивается анемия.
Вследствие рефлекторного сокращения мышц конечность принимает полусогнутое
положение. Последующие 1-2 суток изменения выявляются в виде болезненной
припухлости мягких тканей, умеренной красноты кожи, отечности, местного
повышении температуры. К исходу второго дня заболевания в области поражения
формируется субпериостальный абсцесс. В дальнейшем гной перфорирует
надкостницу и из глубины достигает подкожной клетчатки. К этому моменту (5-7
сутки) появляется флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны состояние
больного несколько улучшается.

12.

Клиника острого гематогенного остеомиелита
Местная (легкая) форма. Наблюдается более легкое начало
и дальнейшее течение заболевания. Местные воспалительные явления
преобладают над общими. Воспалительный процесс не всегда разрешается
нагноением. Иногда под отслоенной надкостницей в зоне поражения
обнаруживается не гной, а скопление слизисто-белковой жидкости с примесью
геморрагического эксудата.
Стадии в течении гематогенного остеомиелита
1. Острая - продолжительностью до 2-4 недель;
2. Подострая - от 2-4 недель до 2-3 месяцев (патологический процесс
останавливается и подвергается обратному развитию и приводит 'к
выздоровлению либо переходит в хроническую стадию);
3. Хроническая - со 2-3 месяца с момента заболевания и далее не
ограничивается временным интервалом и может продолжаться до 10
лет и более.

13.

Диагностическая программа
остеомиелита

14.

Диагностическая программа остеомиелита
1.Выяснение анамнеза. Выясняют предрасполагающие факторы (ушиб конечности,
переохлаждение, перенесенные ангины, фарингит, наличие кариозных зубов, гнойных
процессов-фурункулы, панариций, инфицированные ссадины.
2.Осмотр.
-Отмечается вынужденное (полусогнутое) положение поражённой конечности. Резкое
ограничение активных и пассивных движений в ближайшем к очагу суставе за счёт болей.
-Для установления очага выполняют осторожное поколачивание в области пяточной кости по
оси конечности. Появление резкой боли в одном из метафизов указывает на локализацию
гнойного воспаления.
-В поздние сроки кожные покровы над очагом становятся напряженными,
инфильтрированными, гиперемированными.
Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана
диагностическая пункция (остеоперфорация) специальной иглой в области соответствующего метафиза.
При получении гноя или мутной сукровицы с хлопьями фибрина - остеомиелит. При получении неизменённой
крови - диагноз остеомиелита отвергается. При пункции костномозгового канала при остеомиелите
обнаруживается повышение внутрикостного давления до 300-400мм.вод.ст. (норма-50мм.вод.ст).
3. Рентген. Рентген признаки появляются к 10-14 суткам. Отмечается: утолщение надкостницы,
«размывание» архитектоники кости с последующим образованием полости, чередование
участков остеопороза, в поздние сроки наличие секвестров.

15.

Диагностическая программа остеомиелита
Реовазография- бескровный метод исследования кровообращения, основанный на графической регистрации
изменения электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока.
При сравнительном исследовании пораженной и здоровой конечности определяется снижение степени
кровенаполнения в пораженном сегменте.
Ультразвуковая эхолокация. Метод основан на определении разности скорости распространения и
отражения ультразвуковой волны через среды «мягкие ткани - кость - кость - мягкие ткани». Метод высоко
информативен и абсолютно безвреден для развивающегося детского организма.
Кожная термометрия. При многоточечной кожной термометрии установлено, что температура над очагом
воспаления выше на 2-4°С.
Цветная контактная термография холестерическими жидкими кристаллами (ХЖК). Точность в
пределах + -0,1^С. Существует два способа термографии ХЖК: открытый, путем нанесения ХЖК кисточкой на
кожу, предварительно обработанную 30--40% чериой гуашью на церигеле и защищенный - смесь ХЖК
заключают между тонкими полимерными пленками, а затем прикладывают к исследуемому участку кожи.
Обследованию подлежат симметричные участки.
Тепловидение - дистанционный метод термодиагностики. Основан на принципе улавливания инфракрасных
лучей (ИК). Особенно четкую информацию метод дает при сравнительной оценке температуры кожи
конечностей. Тепловидение при остеомиелите высоко информативно, оно позволяет по увеличению
интенсивности и продолжительности ИК-радиации установить локализацию процесса в кости. Тепловидение
имеет решающее значение в дифференциальной диагностике остеомиелита и других воспалительных
процессов в конечности.
Цитологические методы диагностики основаны на заборе костно-мозгового пунктата из пораженной кости.
В первом случае выполняется мазок и подсчитывается костномозговой индекс созревания нейтрофилов (КИН).
В норме КИН у детей равен 0,5-0,9. При остеомиелите он уменьшается до 0,12-0,69.
Во втором случае подсчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации для костномозгового пунктата (по
Кальф-Калифу). В норме индекс равен 2,5-2,6. При остеомиелите он повышается до 4,2.

16.

Диф. диагностика остеомиелита
Наиболее часто дифференциальную диагностику проводят:
1) ревматизм;
2) ревматоидный инфекционный полиартрит;
3) синовиит;
4) первичная межмышечная гематома;
5) нагноившаяся гематома;
6) травматические повреждения;
7) инфекционные заболевания.

17.

Лечение гематогенного остеомиелита
Консервативное лечение
Антибиотикотерапия острого
гематогенного остеомиелита
Линкомицин
Морфоциклин
Фузидин
Гентамицин
Внутрикостно или регионарно
(внутривенно или
внутриартериально)

18.

Лечение гематогенного остеомиелита
Иммунотерапия острого гематогенного остеомиелита
Специфическая
Пассивная иммунизация: антистафилококковая плазма, стафилококковый
гамма-глобулин
Активная иммунизация: стафилококковый анотоксин, бактериофаг
Неспецифическая иммунотерапия: метилурацил, лейкоген, лизоцим, продигиозан

19.

Хирургическое лечение

20.

Хирургическое лечение
остеомиелита
Некрсеквестэктомия (иссечение гнойного
свища, вскрытие костной полости, удаление
секвестров, грануляций и детрита)
Пластика костной полости (мышечным
лоскутом на питающей ножке, ауто или
гомокостью, консервированным хрящом)

21.

Мышечная пластика костной
полости

22.

Причины перехода в хроническую
форму остеомиелита
Недостаточное дренирование гнойного очага в
кости
Тромбоз питающих кость артерий с
образованием секвестров
Поздно начатое лечение антибиотиками без
учета их чувствительности к микроорганизмам

23.

Первично-хронический остеомиелит
Наряду с острым и хроническим гематогенным остеомиелитом встречаются
редкие формы остеомиелитического процесса, которые объединены в
первично-хронический остеомиелит
Абсцесс Броди (внутрикостный абсцесс Броди) - ограниченный некроз
губчатого вещества кости с последующим её расплавлением и
образованием полости
Альбуминозный остеомиелит Оллье - при данной форме, вследствие
малой вирулентности микрофлоры, высокого уровня иммунобиологических
защитных сил организма в остеомиелитическом фокусе не происходит
нагноения (воспаление остаётся на стадии экссудации).
Склерозирующий остеомиелит Гарре - результат воспалительного
процесса в длинных трубчатых костях (чаще в болыпеберцовой), который
приводит к утолщению кости - остеосклерозу - и облитерации
костномозговой полости

24.

Абсцесс Броди
Лечение абсцесса хирургическое
– трепанация кости с мышечной
пластикой

25.

Альбуминозный остеомиелит
Оллье
Лечение хирургическое –
некрсеквестрэктомия

26.

Склерозирующий остеомиелит Гарре
Лечение консервативное –
антибиотикотерапия и
физиотерапия

27.

Туберкулёз костей и суставов
Туберкулез костей и суставов хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата,
характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим
разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным
нарушениям пораженного отдела скелета. В структуре внелегочного туберкулеза эта
локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%. Наиболее
часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений
костей и суставов.
Туберкулёз костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулёза из
первичного очага или очагов в других органах гематогенным путём. В месте оседания
бактерий Коха появляется туберкулёзный бугорок, воспаление начинается с костного
мозга растущего эпифиза у детей, где отмечают замедленный кровоток. Так образуется
первичный остит, или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки
подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки,
сливающиеся с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него
грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит
к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью
отделяется от прилегающей кости - формируется костный секвестр. Прогрессирующее
развитие очага туберкулёзного воспаления распространяется на сустав с образованием
бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и
разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани.

28.

Локализация туберкулёза при поражении костей
Исключительное, а именно первое место по своему практическому
значению принадлежит туберкулезу позвоночника, на долю которого
падает до 40% всех случаев костного туберкулеза вообще. В общем 60%
всех случаев заболевания приходятся на грудные позвонки и 25% на
поясничные.
Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в
каждой из этих локализаций. Остальные 20% приходятся на прочие
локализации: голеностопный сустав и кости стопы.
Верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и
более редко лучезапястный суставы.

29.

Фазы течения костно-суставного туберкулеза
(по П.Г. Корневу):
I фаза - преартритическая: формирование костного очага в
эпифизе кости около сустава;
II фаза - артритическая: переход воспаления с кости на сустав с
развитием вторичного артрита;
III фаза - постартритическая: исход заболевания, стабилизация
процесса.

30.

Симптомы туберкулеза костей и суставов
Чаще всего заболевание распространяется на один сустав. К ранним симптомам костносуставного туберкулеза относятся: повышенная температура (до 37-37,8 градусов), снижение
аппетита или его отсутствие, мышечная слабость, покраснение и припухлость сустава,
ограничение подвижности и боли в суставе, хромота, вялость и быстрая утомляемость.
Клинические симптомы туберкулеза костей и суставов характеризуются рядом общих
функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной
симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного аппарата. Если начальный очаг
расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального
слоя кости, он длительное время может не давать никаких местных клинических симптомов. Когда
же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кости или к сумке сустава, развивается
неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в
сумке сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению подвижности сустава.
Больной быстро устает при ходьбе. При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться
и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в
пальцы, больной старается щадить конечность. При заболевании позвоночника ощущается
усталость спины, а при движениях некоторая скованность. При поражении шейного отдела
позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах; при поражении
верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель; при средненижнем поражении грудного отдела боли в желудке, животе, пояснице; при поражении поясничного
и крестцового отделов крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.
Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появляется его порочное положение
контрактура и признаки анатомических разрушений: смещение, укорочение конечности,
деформации.

31.

Диагностика
При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом,
перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных
туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов,
изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов
интоксикации.
При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его
контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная
конечность со здоровой обязательно при правильно установленном
туловище и тазе.
Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и
больной конечности. Оценивается местная температура кожи над
поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность
тканей, утолщение кожной складки симптом Александрова, тонус мышц,
плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки. Для
измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми
уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины
конечности симметричными точками при строго симметричном положении
обеих конечностей.

32.

Диагностика
Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается
со здорового сустава, исследуют подвижность больного сустава по сравнению с
парным, затем пассивную активную Подвижность позвоночника определяется путем
медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения
пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.
Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность
остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области
здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо
исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие
патологические рефлексы. Лабораторные методы исследования при костносуставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других
локализациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные
туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.
При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из
суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка
гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.
Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста
неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой
степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.

33.

ЛЕЧЕНИЕ
При активной стадии костно-суставного туберкулеза больному назначают
противотуберкулезные препараты (необходимо принимать одновременно
несколько лекарств) и накладывают гипсовую повязку, которая обеспечивает
неподвижность сустава.
Назначается рациональное питание с достаточным содержанием белков,
витаминов, микроэлементов.
После того, как воспалительный процесс стихнет, для восстановления
подвижности сустава назначается лечебная физкультура.
Если очаг поражения большой или консервативное лечение не принесло
ожидаемого эффекта, то в таком случае проводится операция по удалению
пораженных туберкулезом тканей (резекция тел позвонков, костей, суставов).
Иногда больному требуется протезирование сустава.