Гнойные заболеваний костей, суставов, пальцев кисти
Панариций
Панариций
Анатомия: ладонь
Анатомия: тыл кисти
Синовиальные сумки и сухожильные влагалища кисти
Классификация панарициев
Клиническая картина
Кожный панариций
Кожный панариций: лечение
Паронихия
Паронихия: лечение
Подногтевой панариций
Подногтевой панариций: лечение
Подкожный панариций
Подкожный панариций: лечение
Сухожильный панариций
Сухожильный панариций
Сухожильный панариций
Костный панариций
Костный панариций: диагностика
Костный панариций
Костный панариций
Суставной панариций
Суставной панариций
Пандактилит
Пандактилит
Лечение: общие принципы
Принципы лечения на стадии воспалительной инфильтрации
Обезболивание
Обескровливание операционного поля
Оптимальный оперативный доступ
Хирургическое лечение панарициев
Адекватная санация гнойного очага
Дренирование раны
Антибактериальная терапия
Иммобилизация
Гнойные заболевания кисти
Гнойные заболевания кисти
Распространение инфекции
Флегмона межпальцевых промежутков
Флегмона межпальцевых промежутков
Флегмона thenar
Флегмона thenar
Флегмона hypothenar
Флегмона hypothenar
Флегмона срединного ладонного пространства
Флегмона срединного ладонного пространства
Флегмона тыла кисти
Флегмона тыла кисти
У-образная флегмона.
Дренирование пространства Пирогова-Парона и У-образной флегмоны
Лечение флегмон кисти
Остеомиелит
Остеомиелит
Классификация остеомиелита (конференция по стандартам гнойной хирургии, Москва 2001г.)
Классификация
Классификация
Этиология
Патогенез
Патогенез
Гематогенный остеомиелит
Гематогенный остеомиелит: патогенез
Гематогенный остеомиелит: патогенез
Клиническая картина: стадии
Клиническая картина острого остеомиелита
Клиническая картина хронического остеомиелита
Диагностика
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическая и МР-диагностика
Остеомиелит: сцинтиграфия
Первично-хронические формы: абсцесс Броди
Первично-хронические формы Склерозирующий остеомиелит Гарре
Первично-хронические формы Альбуминозный остеомиелит Олье
Лечение: принципы
Санация гнойного очага
Пластика костных дефектов
Удлинение по Г.А. Илизарову
Последствия
Пластика дефекта мягких тканей
Гнойные заболевания суставов
Гнойные заболевания суставов
Гнойный артрит
Гнойный артрит: клиника
Гнойный артрит: клиника
Гнойный артрит: диагностика
Гнойный артрит: пункция
Гнойный артрит: лечение
Артротомия
Гнойный бурсит: клиника
Гнойный бурсит: клиника
Гнойный артрит: пункция
Бурсит: пункция
Гнойный бурсит: лечение
Локтевой бурсит Препателлярный бурсит
20.52M
Category: medicinemedicine

Гнойные заболеваний костей, суставов, пальцев кисти

1. Гнойные заболеваний костей, суставов, пальцев кисти

Практическое занятие для студентов 3 курса

2. Панариций

3. Панариций

- это гнойное воспаление тканей пальца
• Возбудитель:
Золотистый стафилококк (в монокультуре или в комбинации с другими
бактериями)
Стрептококки,
Протей,
Кишечная палочка
• Путь инфицирования
Мелкие травмы
• Наиболее частая локализация
I, II, III пальцы кисти (чаще встречается у мужчин)

4. Анатомия: ладонь

• Подкожная жировая клетчатка:
множество жировых долек,
• Кожа: выраженный эпидермис за счет
разделённых между собой
толстого рогового слоя.
соединительнотканными
прослойками, которые
• В коже ладонной поверхности кисти
отсутствуют пигментообразующие клетки,
направлены от кожи фаланг до
волосы и сопутствующие им сальные железы,
надкостницы или сухожильных
что исключает возможность образования
влагалищ (клетчатка разделяется
фурункулов и карбункулов этой локализации
на ячейки).
• Соединительнотканные
перегородки способствуют
распространению гнойного
экссудата не по поверхности
кисти, а в глубину, препятствуют
развитию отёка.
• Микроциркуляция и
кровоснабжение этой зоны
значительно страдают, часто
развивается асептический некроз
с последующим инфицированием
и распространением гнойнодеструктивного процесса.

5. Анатомия: тыл кисти

• Кожа более тонкая, содержит все
обычные производные (=> возможно
развитие фурункулов и карбункулов)
• Подкожный жировой слой более
рыхлый, богат лимфатическими и
венозными сосудами.
• Кожа не связана с подлежащими
тканями соединительно-тканными
перемычками => подвижна, возможно
развитие значительного отёка мягких
тканей и распространение
воспалительного процесса по
поверхности, а не вглубь тканей.
• Кожа и подкожная клетчатка содержат
анастомозирующие между собой
поверхностную и глубокую
лимфатические системы => быстрое
распространение инфекции и быстрое
развитие выраженного реактивного отёка
на тыле кисти, что может привести к
неправильному определению
локализации процесса.

6. Синовиальные сумки и сухожильные влагалища кисти

Между ладонным апоневрозом и двумя
фасциями:
• клетчаточное пространство мышц
возвышения первого пальца — ложе или щель
тенара (thenar), внутренняя граница которого на
поверхности ладони очерчена складкой тенара;
• клетчаточное пространство мышц
возвышения пятого пальца - ложе или щель
гипотенара hypothenar), отграниченная и не
сообщающаяся с соседними образованиями на
ладони;
срединное ладонное пространство,
которое тонкая фасциальная пластинка,
покрывающая сухожилия сгибателей пальцев,
делит на поверхностное (надсухожильное) и
глубокое (подсухожильное).

7. Классификация панарициев

Поверхностные формы
Глубокие формы
• Кожный панариций
• Паронихия
• Подногтевой панариций
• Подкожный панариций
• Костный панариций
• Сухожильный панариций
• Суставной панариций
• Костно-суставной панариций
• пандактилит

8. Клиническая картина

Общие проявления: симптомы гнойной интоксикации
• Повышение температуры
• Нарушение общего самочувствия
Местные проявления
• Боль различной интенсивности, усиливается при движениях пальцем,
пульсирует – точная локализация определяется при пальпации пуговчатым
зондом
• Отек различной степени, тем больше чем глубже патологический очаг
• Гиперемия более выражена при поверхностных формах панарициев
• Нарушение функции пальца более выражено при глубоких формах
панариция

9. Кожный панариций

• Очаг воспаления локализуется
внутрикожно между
сосочковым слоем и
эпидермисом
• Образуется «пузырь» с
экссудатом, окруженный
воспалительным валиком
• Болевой синдром вначале не
выражен, затем нарастает,
становится пульсирующим
• Общее состояние страдает
мало
• Может сопровождаться
лимфаденитом, лимфангоитом

10. Кожный панариций: лечение

• иссекают отслоенный гноем
эпидермис, что не требует
анестезии,
• производят тщательную
ревизию эрозивной
поверхности, так как
возможно выявление
панариция по типу запонки

11. Паронихия

- это воспаление околоногтевого
валика.
• Часто после удаления заусенцев
или маникюра
• Общее состояние не страдает
• Боль, гиперемия, отек
околоногтевого валика, который
несколько нависает над ногтем
• Формы:
Поверхностная
(субэпидермальная)
Глубокая – гной проникает под
основание ногтя, между ногтем
и его ложем, => может повлечь
развитие подногтевого
панариция.
• Характерно хроническое течение

12. Паронихия: лечение

Одним или двумя продольными
разрезами мобилизуют околоногтевой
валик.
После некрэктомии и санации следует
ввести марлевую полоску с мазью на
гидрофильной основе между валиком
и ногтевой пластинкой так, чтобы
кожная складочка была отвёрнута для
эвакуации оставшегося экссудата.

13. Подногтевой панариций

• Процесс локализуется под ногтевой пластиной
• Причина
травмы (первичная форма)
распространение инфекции при кожном,
околоногтевом панариции (вторичная форма).
• Резкая пульсирующая боль, усиливающая при
надавливании на ноготь
• Характерный желтоватый цвет ногтевой
пластинки, зыбление при пальпации
• Часто лимфангиит

14. Подногтевой панариций: лечение

Трепанация
ногтевой
пластины
Клиновидная
резеция
ногтевой
пластины
Удаление ногтевой
пластины

15. Подкожный панариций

• Воспаление подкожной клетчатки пальца
• Ладонная поверхность, при поражении
основной фаланги, возможно
распространение инфекции на ладонь.
• Тыльная поверхность – инфекция
протекает по типу фурункулеза (волосяные
мешочки); распространение на тыл кисти.
• Симптомы:
Боль – интенсивная, распирающая,
пульсирующая.
Палец или фаланга увеличиваются в
объеме
Кожа гиперемирована, напряжена
При тяжелом течении: гипертермия, озноб,
лимфангиит и регионарный лимфаденит
• При отсутствии лечения – быстрый некроз
кости, распространение на ладонь .

16. Подкожный панариций: лечение

• В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев возможно
прогрессирование гнойного процесса в глубину с развитием костного или
сухожильного панариция. => обязательно необходима некрэктомия с
иссечением всей некротизированной клетчатки.
• При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая
операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами.
• При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло
заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе

17. Сухожильный панариций

Гнойный тендовагинит – гнойное воспаление влагалища и
сухожилия сгибателей пальцев кисти
Причины:
• осложнение подкожного панариция
• при первичной микротравм влагалища сухожилия сгибателей
Сухожильное влагалище поражается первично, а сухожилие –
вторично
NB: Скопление экссудата в узком пространстве приводит к
нарушению кровообращения в сухожилии и некрозу его
спустя 48-72 часа
Симптомы:
• Начало острое с сильных, мучительных болей
• Палец - в вынужденном полусогнутом положении
(максимальный объем влагалища и => менее выраженная
боль)
• Активные движения невозможны, пассивные причиняют
мучительную боль
• Гиперемия мало выражена, отек занимает весь палец,
больше на тыле
При отсутствии лечения гной расплавляет влагалище и
распространяется на другие анатомические отделы кисти

18. Сухожильный панариций

Экстренное оперативное вмешательство.
• При интактной клетчатке:
• разрезы и вскрытие сухожильного влагалища в
дистальном (на средней фаланге) и
проксимальном (в проекции головки
соответствующей пястной кости) отделах.
• эвакуация экссудата и промывание влагалища
растворами антисептиков
• дренирование полости влагалища
перфорированным микроирригатором на всю
длину,
• ушивание раны.

19. Сухожильный панариций

Экстренное оперативное вмешательство.
Если подкожная клетчатка также вовлечена в процесс,
• продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением
на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий.
• Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило,
бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных
сосудисто-нервных пучков
• тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке,
• иссечение нежизнеспособных участков сухожильного влагалища и некротизированных волокон сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его
некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой.
• наложение дренажно-промывной
системы
• рану заполняют марлевыми полосками
с мазью на водорастворимой основе.
• Закрытие раны тем или иным способом
возможно только после купирования
острых воспалительных явлений и при
уверенности в жизнеспособности
сухожилий.

20. Костный панариций

Причина:
• осложнение подкожного панариция на
ногтевой фаланге
• обширная травма с повреждением кости
• Расплавление кости с образованием секвестров
(секвестральной коробки не образуется)
• Симптомы:
• Палец приобретает колбообразную форму,
слегка согнут
• Кожа напряжена, со сглаженными складками
• Боль постоянная, движения в
межфаланговых суставах ограничены
• Общее состояние тяжелое – за счет
выраженной интоксикации
• При отсутствии лечения возможно хроническое
течение с формированием свищей
• Деструкция кости на рентгене становится видна
только на 9-14 день от начала заболевания

21. Костный панариций: диагностика

22. Костный панариций

Тактика лечения зависит от выраженности
воспалительных явлений в окружающих тканях.
1. Если заболевание протекает длительно, есть
сформированные свищи, по которым
дренируется гнойный экссудат,
воспалительные явления в коже и
подкожной клетчатке, как правило, не
выражены.
• радикальная некрсеквестрэктомия,
• удаление патологических грануляций в мягких
тканях
• рану закрывают первичными швами с
наложением дренажно-промывной системы
или без неё (при небольших размерах полости).
• обширную резекцию кости не выполняют:
поражённую костную ткань нежно выскабливают
острой костной ложечкой. В случае секвестрации
фаланги удаляют только свободно лежащие
секвестры с сохранением основного массива
кости.

23. Костный панариций

2. При выраженных острых
воспалительных явлениях
• секвестрэктомия
• рану не ушивают, так как возможно
дальнейшее прогрессирование
гнойного воспаления в мягких
тканях.
• Рану промывают антисептиками,
рыхло заполняют марлевой
полоской с мазью на
водорастворимой основе и
оставляют открытой до купирования
острых воспалительных явлений.
• В некоторых случаях требуется
некрэктомия в объеме
экзартикуляции дистальной фаланги
пальца

24. Суставной панариций

• Следствие прогрессирования
подкожного, сухожильного панариция
или после травмы с первичным
повреждением межфалангового
сустава
• Поражение околосуставных тканей и
капсулы межфаланговых или пястнофаланговых суставов
• Область сустава увеличивается в
объеме, палец приобретает
веретенообразную форму,
межфаланговые складки
сглаживаются
• Гиперемия больше выражена на тыле
кисти
• Боли постоянные, усиливающиеся при
нагрузке по оси и движениях в суставе
• Разрушение суставных свищей и
связочного аппарата проявляется
патологической боковой
подвижностью и крепитацией в
суставе
• При распространении на кость
возникает костно-суставной
панариций

25. Суставной панариций

1. доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности
пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно).
2. артротомия, ревизия полости сустава и удаление гнойного
экссудата.
a. при отсутствии очагов деструкции в костной ткани:
• санация полости сустава растворами антисептиков.
• дренирование полости сустава перфорированным
микроирригатором,
• ушивание кожной раны (при отсутствии острых воспалительных
явлений в мягких тканях).
b. при выявлении костной деструкции
• выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой,
• дренирование полости сустава.
3. Декомпрессия в суставе
в целях снижения внутрисуставного давления, создания диастаза
между суставными концами, что способствует купированию
воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию
сращений в полости сустава:
тракция
• модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю,
наложенную на ногтевую пластинку;
• разработанным устройством для дистракции суставов кисти;
• наложением дистракционного аппарата (только при отсутствии
воспалительных явлений в мягких тканях)

26. Пандактилит

- это гнойное воспаление всех тканей пальца, в
том числе сухожилий, костей и суставов по типу
влажного некроза с расплавлением тканей
• Осложнение более легких форм у пациентов с
сахарным диабетом
Симптомы:
• Мучительные интенсивные боли
• Палец увеличивается в объеме за счет отека, кожа
напряжена, багрового оттенка,
• Активные движения отсутствуют
• Регионарный лимфаденит и тяжелая
интоксикация
При этом риск потери фаланги или пальца в целом
чрезвычайно высок.

27. Пандактилит

• Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в
проекции головки соответствующей пястной кости.
• доступ к тыльно-боковой поверхности основной фаланги
пальца на стороне, противоположной первому разрезу, при
необходимости осуществляют из отдельного дугообразного
разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава.
• тщательная некрэктомия (секвестрэктомия),
• санация раны антисептиками.
• при подостром воспалении
наложение дренажно-промывной системы и первичных швов
(при полной уверенности в адекватно выполненной
некрэктомии),
• при остром воспалении
рану выполняют марлевыми полосками с мазью на
водорастворимой основе и оставляют открытой.
далее контролируют состояние тканей, при необходимости
выполняют этапную некрэктомию.
• Декомпрессия в суставе осуществляют по показаниям, чаще
путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера.
• По мере стихания воспаления и очищения раны кожные
дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним
из видов кожной пластики.

28. Лечение: общие принципы

Цель
• полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму
функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска
фатального исхода.
Показания к госпитализации
• Амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция.
• Все больные с глубокими формами панариция и флегмонами кисти должны быть
госпитализированы.
Оперативное вмешательство (порой неоднократное) и послеоперационный
период, как минимум, до стихания острых воспалительных явлений должны быть
проведены в условиях стационара.

29. Принципы лечения на стадии воспалительной инфильтрации

• Иммобилизация.
• Фиксация кисти в функционально выгодном и приподнятом
положении;
• Антибактериальная терапия
• Местная гипотермия
• Физиотерапия
• Дубящие средства (спиртовые ванночки)
• Тщательное наблюдение в динамике
NB! Согревающие компрессы противопоказаны!!!
Первая бессонная ночь или отсутствие положительной динамики в
течение нескольких дней являются показанием к операции.

30. Обезболивание

• проводниковая анестезия по
Оберсту-Лукашевичу (при
панариции на дистальной фаланге)
• проводниковая анестезия по
Усольцевой (при панариции на
средней и проксимальной
фалангах)
NB! Местная инфильтрационная
анестезия адекватного
обезболивания не обеспечивает.
• при переходе воспалительного
процесса на кисть, костном,
суставном панариции или
пандактилите вмешательство
выполняется под наркозом

31. Обескровливание операционного поля

• позволяет определить границы некроза и дифференцировать
анатомические структуры.
• достигается наложением резинового жгута на основание пальца
или предплечье (в зависимости от локализации или
распространенности процесса).

32. Оптимальный оперативный доступ

• Требования к разрезу:
• должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то
же время
• быть щадящим, позволяющим получить хороший функциональный и
косметический эффект.
• Доступ при гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти
должен осуществляться по боковым поверхностям или Z-образно с
тыльной поверхности. Ладонную поверхность пальца необходимо
максимально щадить.
• Скальпелем следует рассекать только кожу, все дальнейшие
манипуляции на тканях выполняем путем "раздвигания" тканей под
контролем глаза.
NB! Категорически неприемлемы длинные продольные разрезы по
ладонной и тыльной поверхностям пальцев и кисти, поскольку в
дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурам и
резким расстройствам чувствительности.

33. Хирургическое лечение панарициев

34. Адекватная санация гнойного очага

NB! Обязательно иссечение некротизированных тканей (после
вскрытия давление в тканях снижается, уменьшаются боли, что
расценивается как положительная динамика, а гнойно-деструктивный
процесс прогрессирует в глубь тканей, поражая важные анатомические
образования).
• После эвакуации гноя и ревизии раны выполняется
некрэктомия, полноценность которой определяет опыт
хирурга.
Оставшиеся после некрэктомии нежизнеспособные ткани могут явиться
причиной затяжного течения заболевания и повторных операций.
В то же время чрезмерный радикализм может нанести непоправимый
вред как в косметическом, так и в функциональном отношении.
• Этап некрэктомии завершается вакуумированием и санацией
раны пульсирующей струей антисептика или обработкой раны
ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотиков.

35. Дренирование раны

• Операции на пальцах следует
завершать наложением дренажнопромывной системы и первичных
швов на рану, что позволяет в
послеоперационном периоде
выполнять регулярную санацию
очага растворами антисептиков.
• При значительных кожных
дефектах после некрэктомии, при
невозможности радикальной
некрэктомии следует
воздержаться от наложения
первичных швов и вести рану
открыто, применяя мази на
гидрофильной основе,
протеолитические ферменты,
антисептики.

36. Антибактериальная терапия

• Внутривенно за 4-6 ч до операции (если это возможно). Лечение
антибиотиками продолжают в течение 7-10 сут.
• Основное условие проведения антибактериальной терапии
является создание высокой концентрации антибиотика и
длительное его пребывание в очаге воспаления, что достигается
введением препаратов внутривенно под жгутом.
• Выбор антибиотика производится с учетом чувствительности
микрофлоры. Предпочтение следует отдавать препаратам
широкого спектра действия.

37. Иммобилизация

• Иммобилизация и приподнятое положение кисти показаны до
полного очищения раны от гнойно-некротический тканей и
исчезновения признаков инфекции.
• При первых признаках рецидива инфекции иммобилизацию
следует возобновить

38. Гнойные заболевания кисти

39. Гнойные заболевания кисти


Межмышечная флегмона теннара.
Межмышечная флегмона гипотенара.
Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс).
Флегмона срединного ладонного пространства:
над- и подсухожильная,
над- и подапоневротическая.
Перекрестная (U-образная) флегмона.
Флегмона тыла кисти:
над- и подапоневротическая.
Фурункул (карбункул) тыла кисти.

40. Распространение инфекции

Костный панариций
Гнойный тендовагинит
Гнойный остеоартрит
Межпальцевая флегмона
Подкожный
панариций
Межпальцевый абсцесс
Ладонная флегмона
Гнойный тендобурсит
Гнойный тендобурсит

41. Флегмона межпальцевых промежутков

• Характерная клиническая картина:
отек,
гиперемия,
болезненность при пальпации,
резкое ограничение движений
пальцами.
• Воспалительные явления чаще
развиваются с ладонной поверхности
кисти
• Благодаря особенности строения
подкожной клетчатки в этой области,
флюктуация, как правило, не
определяется.

42. Флегмона межпальцевых промежутков

• Разрез - по ладонной поверхности кисти
параллельно дистальной ладонной складке.
• Клетчатка раздвигается ТУПЫМ ПУТЕМ зажимом
до визуализации сухожильных влагалищ и
сосудисто-нервных пучков.
• NB!!! Манипуляции острым инструментом
(скальпелем, ножницами) в этой зоне крайне
опасны.
• Тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке
над сухожилиями и в межпальцевых
промежутках.
• Дополнительные разрезы - если по
межпальцевым промежуткам гнойный экссудат
распространяется на тыльную поверхность кисти
(в соответствующих областях параллельно оси
пястных костей).
• Промывание раны антисептиками и
дренирование перфорированными полимерными
трубочками.
• При уверенности в полноте некрэктомии
возможно наложение швов на кожу.

43. Флегмона thenar

• Полусферическое припухание области
тенара
• Тыльный отёк радиальной стороны
кисти.
• Большой палец слегка утолщен и согнут,
движения в нем болезненны.

44. Флегмона thenar

• Хирургический доступ - дугообразный
разрез в области thenar с ладонной
поверхности кисти.
• Скальпелем рассекается только кожа,
затем зажимом разводится подкожная
клетчатка.
• Выполняется тщательная некрэктомия в
подкожной клетчатке.
• При распространении процесса на
тыльную поверхность кисти, здесь тоже
необходимо произвести разрез.
• При уверенности в полноте
произведенной некрэктомии допустимо
наложить дренажи и операционные
раны ушить. В противном случае раны
рыхло выполняются марлевыми
полосками с левомеколем.

45. Флегмона hypothenar

• Отёк, напряжение тканей и резкая боль в области гипотенара
• Отёк тыла кисти по медиальному краю.
• Движения мизинцем болезненны.

46. Флегмона hypothenar


Разрез кожи производится в продольном направлении
по границе области возвышения V пальца и срединного
ладонного пространства.
• Клетчатка тупо разводится зажимом.
• Выполняется некрэктомия в клетчатке.
NB!!! Необходима тщательная ревизия влагалища
сухожилия сгибателя V пальца.
• При подозрении на гнойный экссудат вокруг сухожилия,
влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в
дальнейшем, возможно развитие флегмоны
пространства Пирогова - Парона.
• В зависимости от тщательности выполнения
некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо
выполняется марлевыми полосками с левомеколем.

47. Флегмона срединного ладонного пространства

• Напряжение и болезненность ладонной
поверхности кисти
• Отёк тыльной стороны.
• Пальцы слегка согнуты, движения в них,
особенно разгибание, резко болезненны.
Уровни:
1. Поверхностная: надапоневротическая
(подкожная)
Подкожная – быстрое вовлечение кожи,
возможна отслойка эпидермиса
Подапоневротическая: интоксикация,
лимфангит, лимфаденит.
2. Глубокая:
Надсухожильная – быстрое течение,
сильная боль, реактивный отек тыла кисти,
II – IY пальцы полусогнуты, движения
затруднены, пассивные разгибания резко
усиливают боль.
Подсухожильная – симптоматика схожа,
однако отек и гиперемия на тыле более
выражены.

48. Флегмона срединного ладонного пространства

• доступ по ладонной поверхности
кисти.
• Тщательно препарируются все
сухожильные, нервные и
сосудистые структуры,
• некрэктомия ладонного
апоневроза и подкожной
клетчатки.
• Необходима ревизия
пространства под сухожилиями
сгибателей, для исключения
гнойных затеков в этой зоне.
• В зависимости от радикальности
произведенной некрэктомии
операционная рана либо
ушивается с оставлением
дренажей в клетчатке, либо
оставляется открытой и
выполняется марлевыми
салфетками с левомеколем.

49. Флегмона тыла кисти

• Отёк, флюктуация и
гиперемия кожи тыла
кисти
• Болезненность и
ограничение движений в
пальцах.

50. Флегмона тыла кисти

• Производятся разрезы по периметру тыла
кисти,
• Эвакуируется гнойный экссудат,
• Выполняется некрэктомия в подкожной
клетчатке.
• В случае уверенности в полноценной
некрэктомии операционные раны можно
ушить, оставив в клетчатке перфорированные
полимерные трубочки, выведенные через
отдельные проколы кожи (дренажнопромывная система).
• При отсутствии уверенности в полноте
удаленных некротических тканей
целесообразнее оставить раны открытыми,
рыхло выполнив их марлевыми полосками с
левомеколем.
По мере очищения ран и купирования острых
воспалительных явлений можно наложить
вторичные швы.

51. У-образная флегмона.

Сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением процесса на
клетчаточные пространства тенара и гипотенара и довольно часто прорывом гноя в
пространство Пирогова-Парона.
Симптомы:
выраженный отёк всей кисти;
пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны.
Отёк и болезненность переходят на предплечье.
выраженная клиническая картина тендовагинита I и V пальцев.
Ригидность и болезненность V пальца – по
форме крючка; сгибание его, активное
разгибание ограничено, пассивное разгибание
болезненно.
I палец сгибается.
Возможно разрушение проксимальных
отделов синовиальных сумок, в итоге гной
проникает в пространство Пирогова-Парона.
После прорыва гноя на предплечье боль
стихает, но интоксикация возрастает.

52. Дренирование пространства Пирогова-Парона и У-образной флегмоны

Дренирование пространства ПироговаПарона и У-образной флегмоны
• Вскрывают пространство Пирогова-Парона.
• Дренируют синовиальную сумку V пальца в
проксимальном отрезке.
• Дренируют синовиальную сумку I пальца со
стороны предплечья.
• Поперечно дренируют пространство ПироговаПарона.

53. Лечение флегмон кисти

• Абсолютное показание к экстренному или срочному
оперативному лечению.
NB!!! Необходимо сохранить функцию кисти.
• Разрезы проводят с учётом линий Лангера,
максимально коротко и щадяще.
• Создание широкого доступа возможно по типу Sобразного, дугообразного или ломаного.
• Тщательная некрэктомия, при этом сосуды и нервы
фактически скелетируют.
• Вмешательства на суставах при гнойных артритах
или остеоартритах следует вести в послеоперационном периоде в режиме дистракции.
• Каждое клетчаточное пространство, полость сустава
или сухожильное влагалище дренируют отдельной
перфорированной полихлорвиниловой трубочкой,
которую фиксируют к коже отдельным швом.
• Принципы ведения ран в послеоперационном
периоде соответствуют гнойным ранам.
Запретная зона
кисти!!!

54. Остеомиелит

55. Остеомиелит

- это воспаление костного мозга

56. Классификация остеомиелита (конференция по стандартам гнойной хирургии, Москва 2001г.)

• По этиологии:
• неспецифический;
• специфический.
• По путям проникновения:
• гематогенный (эндогенный)
преимущественно страдают дети и подростки (дети до 5 лет – 20-30%, от 5-до 14 лет –
70-75%), мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек;
• посттравматический (экзогенный)
преимущественно у взрослых после переломов длинных трубчатых костей: 90% кости
нижних конечностей, реже ребра, грудина, позвонки и кости черепа
• контактно-компрессионный (пролежни).
• По наличию осложнений:
остеоартриты;
параоссальные флегмоны;
патологические переломы;
гнойные свищи;
сепсис;
бактериально-токсический шок.

57. Классификация

Остеомиелит
Травматический
Гематогенный
острый
первичнохронический
хронический
Острый
Хронический
Огнестрельный
Послеоперационный
Механический
Контактный
Поражение
позвоночника
Монооссальное
поражение:
Абсцесс Броди
Склерозирующий
остеомиелит Гарре
Констендирующий остит
ключицы
Альбуминозный (Оллье)
и антибиотиковый
остеомиелит
Дисцит
Неспецифический
спондилит
Полиоссальное
поражение
Сакроилеит
Хронический
рецидивирующий
многоочаговый
остеомиелит
Грудиноключичноре
берный гиперостоз

58. Классификация

I тип (медуллярный остеомиелит)
поражение на большом протяжении структур костномозговой полости
длинной кости при гематогенном остеомиелите и при нагноении после
интрамедуллярного остеосинтеза;
II тип (поверхностный остеомиелит)
поражение только кортикальной части кости, что обычно происходит при
прямом инфицировании кости или из смежного очага инфекции в мягких
тканях; септический сустав классифицируют также как поверхностный
остеомиелит (остеохондрит);
III тип (очаговый остеомиелит)
поражение корковой части кости и структур костномозгового канала.
Однако при этом типе поражения кость всё ещё устойчива, потому что
инфекционный процесс не распространяется на весь диаметр кости;
IV тип (диффузный остеомиелит)
поражение всего диаметра кости с потерей стабильности; примером
может служить инфицированный ложный сустав, остеомиелит после
открытого многооскольчатого перелома

59. Этиология

• Золотистый стафилококк в монокультуре (95%)
• Аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием грамотрицательной флоры, в основном синегнойной палочки

60. Патогенез

• Пути проникновения инфекции
в кость:
Гематогенное распространение
инфекции при наличии любого
очага инфекции любой
локализации (особенно часто
хронический тонзиллит)
Прямое проникновение в кость
при повреждениях + нарушение
кровообращения
Инфекции мягких тканей
соответствующей области

61. Патогенез

• Нарушение кровообращения
• Некроз кости
• Формирование секвестра (окружен секвестральной
полостью, заполненной гноем и продуктами аутолиза кости;
стенки полости – склерозированная костная ткань с
элементами пиогенной капсулы – демаркационный вал,
называемый секвестральной коробкой)
• Формирование свищей

62. Гематогенный остеомиелит

63. Гематогенный остеомиелит: патогенез

Эпифиз
Капиллярные
петли
Зона
роста
Венозные
синусы
Периост
Очаг
остеомиелита
Метафизарные
артерии
Питающая
артерия
Концевые веточки метафизарных артерий создают петли
в области ростковой зоны и образуют неравномерные
венозные синусоиды. Замедленный ток крови и
турбулентность предрасполагают к оседанию бактерий.
При снижении фагоцитарной активности возникают
очаги остеомиелита.
Абсцесс, ограниченный зоной роста, распространяется
поперечно вдоль каналов Фолькмана и приподнимает
периост, создавая угрозу диафизу.
У детей до 1 года некоторые артериальные веточки
проникают через зону роста и в этом случае инфекция
может проникнуть в сустав.

64. Гематогенный остеомиелит: патогенез

Полость сустава
Ростковая зона
Кожа
Секвестр
Секвестральная
коробка
Костно-мозговая
полость
По мере распространения абсцесса участок омертвевшей
кости (секвестр) остается в ней. Поднятый периост может
опускаться, образуя оболочку абсцесса. Иногда абсцесс
окружается зоной фиброза и склероза кости, формируя
абсцесс Броди.
Свищ
Мягкие
ткани
Инфекционный процесс может разрушать периост
и формировать свищи. Процесс зависит от
вирулентности микроорганизма, резистентности
хозяина, назначения антибиотиков и тканевого
ответа.

65. Клиническая картина: стадии

• Острая (от 2 до 4 нед.)
• Подострая (от 2-4 нед. до 2-3 мес.): патологический процесс
останавливается, подвергается обратному развитию либо переходит
в хроническую стадию
• Хроническая (2-3 мес. до 10 лет и более)

66. Клиническая картина острого остеомиелита

Лихорадка (>75% острых случаев),
может быть легкой, средней
тяжести, тяжелой или отсутствовать
(как правило, у детей в хронических
Боль, болезненность (75%)
случаев и у взрослых).
Гиперемия,
(50%)
Свищ (на
поздних стадиях)
Отек (50%)
Выпот в близлежащем суставе (<50%)
Затруднение движений (<50%)
Местные и общие
признаки воспаления

67. Клиническая картина хронического остеомиелита

• Свищ – проявление хронического
остеомиелита (патологическая
подвижность, отсутствие опорной функции
конечности)
• Ложные суставы, несросшиеся
переломы
Больная с хроническим остеомиелитом
костей предплечья: резкая деформация
нижней трети предплечья, втянутые рубцы
с гнойными свищами.

68. Диагностика

• Лабораторные исследования
• Микробиологическая диагностика
• Рентгенологическое обследование
• Магнито-резонансная томография
• Радионуклидная диагностика
• Ультразвуковая диагностика

69. Рентгенологическая диагностика

70. Рентгенологическая диагностика

в первые дни –
нормальная картина
2 недели спустя –
легкий периостит,
остеодеструкция
месяц спустя –
выраженный
периостит, деструкция,
секвестрация

71. Рентгенологическое исследование

Фистулограммы бедра в прямой задней (а), прямой предней (б) и атипичной косой (в) проекциях.
Остеомиелит бедренной кости. Контрастированный свищевой ход извивается в мягких тканях
внутренней и передней поверхности бедра и подходит к участку деструкции в бедренной кости.
Внутри полости виден секвестр (стрелка).

72. Рентгенологическая и МР-диагностика

73. Остеомиелит: сцинтиграфия

74. Первично-хронические формы: абсцесс Броди

Ограниченный
некроз губчатого
вещества кости с
последующим ее
расплавлением и
образованием
полости, содержащей гной со
слабовирулентными м/о,
заключенный в
плотную капсулу
Локализация: проксимальный и метафизарные отделы большеберцовой кости, надколенник,
Клиника:
• периодическая боль (чаще ночью, после физ.нагрузки, при перемене погоды)
• гипертермия и гиперемия кожи над областью поражения
Лечение: хирургическое (по правилам, лечения гематогенного ОМ)

75. Первично-хронические формы Склерозирующий остеомиелит Гарре

Резко выраженное
веретенообразное
утолщение
диафиза кости,
часто выбухающее
по одной из ее
поверхностей, с
облитерацией
костно-мозгового
канала,
деформацией и
секвестрацией
Локализация: большеберцовая, плечевая, бедренная кости
Клиника:
• ограниченная форма с местными проявлениями
• септицемия с многочисленными пиемическими очагами
Лечение: как правило, консервативное.

76. Первично-хронические формы Альбуминозный остеомиелит Олье

Очаговое воспаление кости,
вызванное слабо
вирулентной микрофлорой, с
образованием серозного,
богатого альбумином
экссудата, который не
трансформируется в гной
Локализация: без особенностей
Клиника:
• Постепенно нарастающая боль, усиливающаяся при
нагрузке,
• Припухлость, увеличение конечности в размере
• Гиперемия кожи, инфильтрация мягких тканей
Лечение: как правило, хирургическое.

77. Лечение: принципы

Консервативная терапия
• Антибактериальная терапия
• Противогрибковая терапия
• Многокомпонентная интенсивная терапия (при сепсисе и обширных
ранах)
Местное лечение – при формировании гнойного очага:
Радикальная хирургическая санация гнойного очага
Пластика костного дефекта
Пластика дефекта мягких тканей
Иммобилизация конечности (начинать с самого начала лечения)

78. Санация гнойного очага

• Цель: удаление нежизнеспособных и инфицированных тканей,
включая некротизированные участки кости
• Виды:
Секвестрэктомия
Секвестрнекрэктомия
Трепанация длинной кости с секвестрнекрэктомией
Резекция кости
• Иссечение проводится до появления симптома
«кровяной росы»
• Операция завершается наложением первичного шва и
проточно-промывным дренированием раны, костной
полости и костномозгового канала

79. Пластика костных дефектов

• Пластика мышечным лоскутом
• Пластика аутокостью
• Пластика биокомпозитными биодеградирующими материалами
• Дозированный компрессионно-дистракционный остеосинтез с
использованием васкуляризованного костного трансплантата

80. Удлинение по Г.А. Илизарову

Рентгенограмма голени
больного с хроническим
посттравматическим
остеомиелитом: наложен
дистракционнокомпрессионный аппарат
Илизарова, угловое
смещение устранено

81. Последствия

Хронический остеомиелит бедра: резкая деформация и
укорочение конечности, множественные втянутые рубцы на
коже бедра вследствие имевшихся ранее гнойных свищей и
перенесенных оперативных вмешательств
Рентгенограмма голени больного с хроническим
посттравматическим остеомиелитом в отдаленном
периоде после резекции кости, удлиняющей
остеотомии и перемещения промежуточного
фрагмента с помощью аппарата Илизарова:
консолидация костей голени

82. Пластика дефекта мягких тканей

• Пластика расщепленным кожным лоскутом
• Пластика кожно-мышечным лоскутом на постоянной питающей
ножке
• Свободная пересадка

83. Гнойные заболевания суставов

Артрит, бурсит

84. Гнойные заболевания суставов

Острый гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.
Острый гнойный бурсит - острое гнойное воспаление
околосуставной синовиальной сумки.
Этиология
Стафилококки
Стрептококки
Кишечная палочка
Энтеробактерии
Специфическая флора: туберкулез, сифилис
Патогенез
Пути распространения:
• Прямая травма
• Гематогенный
• Лимфогенный

85. Гнойный артрит

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным.
При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении.
При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов
эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с
окружающих мягких тканей или костей.
Наиболее часто поражаются
коленный сустав (гонит),
тазобедренный сустав (коксит)
плечевой сустав (омартрит).
Наиболее тяжело протекают:
артрит коленного сустава
артрит тазобедренного сустава
Стадии развития:
Поражение синовиальных оболочек - острый синовит с накоплением
серозного, а затем серозно-фибринозного и гнойного экссудата.
Распространение на капсулу сустава = гнойный артрит.
Распространение на суставные поверхности костей = остеоартрит.
Вовлечение в процесс окружающих тканей = параартикулярная флегмона.

86. Гнойный артрит: клиника

• Жалобы:
• Боли, усиливающиеся при
движении.
• Активные движения невозможны,
• Вынужденное положение
конечности.
• Увеличение сустава, сглаживание
контуров.
• Объективно:
• резкая болезненность при пальпации сустава ,
• гиперемия кожи.
• баллотирование надколенника (при гонартрите).
• Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.
• При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную
клетчатку общее состояние больного ухудшается, нарастает
интоксикация.

87. Гнойный артрит: клиника

88. Гнойный артрит: диагностика

При рентгеновском исследовании:
• расширение суставной щели,
• очаги деструкции в костях при
остеоартрите.

89. Гнойный артрит: пункция

• Пункция сустава.
Полученный экссудат (серозный,
геморрагический, гнойный) позволяет судить
о характере воспалительного процесса.
Его бактериологическое исследование даёт
возможность адекватного выбора
антибиотика.

90. Гнойный артрит: лечение

Консервативное лечение:
пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков;
иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины;
физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами);
общая антибактериальная терапия.
Показания к оперативному лечению:
при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне
антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не
стихают местные и общие симптомы воспаления.
при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.
Послеоперационный период:
консервативные лечебные мероприятия.
реабилитация, направленная на восстановление функций сустава (массаж, ЛФК и пр.)
после ликвидации острого воспаления.
резекция сустава с последующим артродезом (жёсткое, неподвижное соединение
костей) при неблагоприятном течении.

91. Артротомия

Объем операции:
артротомия,
ревизия суставных поверхностей костей,
тщательная санация и дренирование
полости сустава с налаживанием в
послеоперационном периоде проточнопромывной системы.

92. Гнойный бурсит: клиника

Жалобы
• болезненная припухлость соответственно расположению синовиальной
сумки.
При местном исследовании
• округлая болезненная припухлость в проекции соответствующей
синовиальной сумки,
• кожа гиперемирована,
• отчётливо определяется флюктуация.
• Движения в суставе умеренно болезненны.
Общие симптомы воспаления выражены в средней степени:
• повышение температуры тела до 38 С,
• общая слабость,
• недомогание.

93. Гнойный бурсит: клиника

94. Гнойный артрит: пункция

Для уточнения
характера
воспаления
применяют
диагностическую
пункцию.

95. Бурсит: пункция

96. Гнойный бурсит: лечение

• При серозном бурсите
пункция околосуставной сумки с наложением тугой повязки.
• На ранних стадиях гнойного воспаления
проведение пункций с введением в сумку антибиотиков
последующая иммобилизация.
• При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей
или неэффективности пункционного метода показано хирургическое
лечение.
По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной
клетчатки,
вскрывают синовиальную сумку,
удаляют гнойный экссудат и некротические ткани,
выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж.
• В послеоперационном периоде назначают лечение по общим
принципам терапии гнойных ран.
• Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты.
• При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение
синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой
антибиотикотерапии.

97. Локтевой бурсит Препателлярный бурсит

English     Русский Rules