Пневмония

1.

Пневмония
Северо-Западный Госуниверситет имени им.И.И.Мечникова
профессор кафедры факультетской терапии
д.м.н. Чижова О.Ю.

2.

Пневмонии - это группа различных по
этиологии, патогенезу и морфологической
характеристике острых очаговых
инфекционных заболеваний легких
с преимущественным поражением
респираторных отделов и наличием
внутриальвеолярной экссудации

3.

Эпидемиология пневмоний
• Расчетная распространенность в РФ –
до 15%
• Общее число – до 1,5 млн человек

4.

Эпидемиология пневмоний
По данным зарубежных
эпидемиологических исследований,
заболеваемость ВП у взрослых (>18
лет) колеблется в широком диапазоне:
- у лиц молодого и среднего возраста
1–11,6‰
- в старших возрастных группах –
до 25–44‰
А.Г.Чучалин , А.И.Синопальников, С.В.Яковлев, Л.С.Страчунский и др. 2003

5.

Летальность
До применения пенициллина
смертность от пневмококковой
пневмонии с бактериемией
составляла 83%
В настоящее время - наименьшая
летальность при пневмонии у лиц
молодого и среднего возраста без
сопутствующих заболеваний
(1–3%)
Новиков Ю.К., 1999

6.

Летальность
среди пациентов, требующих
госпитализации, летальность
доходит до 22 %
среди пожилых пациентов –
до 46%
Новиков Ю.К., 1999

7.

Летальность
Основные факторы риска
неблагоприятного исхода:
•Возраст
•Сопутствующие заболевания
•Мужской пол

8.

Смертность
1990
ИБС
ССЗ
Пневмонии
ЖКТ
Детские болезни
ХОБЛ
2020
3rd
6th
Туберкулез
Корь
Автокатастрофы
Рак легкого
Murray & Lopez. Lancet 1997

9.

Классификация пневмоний
По этиологии:
• бактериальные
• вирусные
• микоплазменные
• хламидийные
• риккетсиозныые
• грибковые
• паразитарные
• смешанные
По клинико- морфологическим признакам:
- крупозная (лобарная)
- очаговая (бронхопневмония)

10.

По локализации:
• правое или левое легкое
• двустороннее поражение
• доля, сегмент
По осложнениям
По наличию функциональных нарушений
внешнего дыхания и кровообращения,
определяющих степень тяжести:
• без функциональных нарушений (легкое течение)
• с функциональными нарушениями
(средней тяжести, тяжелое течение)

11.

Осложнения ВП
плевральный выпот (неосложненный и осложненный)
эмпиема плевры;
деструкция/абсцедирование легочной ткани;
острый респираторный дистресс-синдром;
острая дыхательная недостаточность;
септический шок;
вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги
отсева; перикардит, миокардит…

12.

Этиопатогенетическая классификация
пневмоний
•Внебольничная пневмония
•Нозокомиальная пневмония
•Пневмония, связанная с оказанием
медицинской помощи

13.

Этиопатогенетическая классификация
пневмоний

14.

Под ВП следует понимать острое заболевание,
возникшее во внебольничных условиях,
сопровождающееся симптомами инфекции нижних
отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель,
выделение мокроты, возможно гнойной, боль в
грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных
изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.

15.

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
•Не ранее 4-х недель после выписки из
стационара
•В течение 48 часов после момента
госпитализации
•У пациента, не находившегося в
учреждениях по уходу более двух
недель

16.

Варианты внебольничной
пневмонии
•Типичная (у пациентов с отсутствием
выраженных нарушений иммунитета)
•У пациентов с выраженными нарушениями
иммунитета: синдром приобретенного
иммунодефицита (СПИД);
•Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

17.

код
Нозологическая форма
J13
J14
J15
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь
легионеров» - А48.1)
J15.0
5.1
J15.2
J15.3
J15.4
J15.5
J15.6
J15.7
J15.8
J15.9
J16
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J16.0
Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
Пневмония, вызванная стрептококками группы В
Пневмония, вызванная другими стрептококками
Пневмония, вызванная Escherichia coli
Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
Другие бактериальные пневмонии
Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других
рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

18.

Критерии тяжелого течения ВП
Клинические
Лабораторные
• Острая дыхательная
• Лейкопения (<4х10 9/л)
недостаточность:
- частота дыхания >30 в 1
мин
• Гипотензия
– систолическое АД <90 мм
рт.ст
– диастолическое АД<60 мм
рт.ст
• Двух или многодолевое
поражение
• Нарушение сознания
•Внелегочный очаг инфекции
(менингит, перикардит и др.)
• Гипоксемия:
– SaO2<90%
– PO2<60 мм рт.ст
• Гемоглобин <100 г/л
• Гематокрит < 30%
• Острая почечная
недостаточность
(анурия, креатинин крови
>
176,7ммоль/л
азот мочевины – 7,0
ммоль/л)
Примечание: при наличии хотя бы одного критерия ВП
Методические рекомендации МЗ РФ, 2003
расценивается как тяжелая

19.

Этиология и патогенез
•Свойства микроорганизма
•Барьерная функция легких
•Вирусная инфекция

20.

Наиболее частые
возбудители
внебольничной пневмонии
•S. рneumoniae
•H. influenzae
•M. catarrhalis
•C. pneumoniae
•M. pneumoniae
До 85%
До 15%

21.

Другие возбудители
внебольничной пневмонии
•Staphylococcus aureus
•Klebsiella pneumoniae
•Escherichia coli
•Enterococcus (E. faecalis,
E.faecium)
•Pseudomonas aeruginosa
•Legionella pneumophila

22.

Возбудители пневмонии
S.pneumoniae
H.influenzae
Legionella
Chlamidia Аэробные грамотрицательные
бактерии
Enterobacter spp.
P. aeruginosa
Klebsiella spp.
Acinetobacter
S.aureus
Нетипичные возбудители
Внебольничная
пневмония
Госпитальная
пневмония

23.

История S. pneumoniae
•Выделен в 1881 году
•Связь с лобарной пневмонией –
поздние 1880-е годы

24.

S. pneumoniae
•Гр+, альфа-гемолитическая
бактерия
•Более 90 серотипов
•Наиболее частые 6,14,18,19,23

25.

S. pneumoniae

26.

Обстоятельства, нарушающие
механизмы защиты легких
•Злоупотребление
алкоголем
•Курение
•Пожилой возраст
•Иммунодефицит
•переутомление,
гиповитаминоз,
стрессовые ситуации, и
другие факторы,
снижающие
резистентность организма
•переохлаждение
•Онкологические
заболевания
•ХОБЛ
•Другие хронические
заболевания
•Ингаляционное
токсическое воздействие
•Микро- и
макроаспирация
•Вирусная инфекция

27.

Условия возникновения
Вероятные возбудители
Алкоголизм
S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-)
бактерии (чаще - K. pneumoniae)
ХОБЛ/курение
S.
pneumoniae,
H.
M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет
S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых
S. pneumoniae, представители семейства
Enterobacteriaceae,
H.influenzae,
S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта
Анаэробы
Эпидемия гриппа
S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,
H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация
Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза
P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы
S. aureus, анаэробы
Локальная
бронхиальная
бронхогенная карцинома)
обструкция
(например,
influenzae,
Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха,
L. pneumophila
системами охлаждения воды
Вспышка заболевания в закрытом организованном S.
pneumoniae,
коллективе (например, школьники, военнослужащие)
C. pneumoniae
M.
pneumoniae,

28.

Патогенез пневмонии

29.

Патогенез пневмонии
Step 1: Путь проникновения
Микроаспирация
Ингаляции
Колонизация в дыхательных путях
(ХОБЛ)
Гематогенно (сепсис)
Напрямую (абсцесс)

30.

Баланс между макро- и
микроорганизмом

31.

Патогенез пневмонии

32.

Стадия серого
опеченения
Разрешение
Патогенез пневмонии
Стадия красного
опеченения

33.

Патогенез
1.Повышение сосудистой проницаемости,
альвеолярная экссудация:
стадия прилива
стадия красного опеченения
стадия серого опеченения.
транзиторная бактериемия
распространение от альвеолы к альвеоле “растеканием масляного пятна по бумаге”.
2. Фаза снижения сосудистой проницаемости
3. В бронхах пораженного участка легких:
воспалительный отек слизистой оболочки,
скопление густой вязкой мокроты
нарушение дренажной функции дыхательных путей.

34.

Клиническая картина:
• Синдром интоксикации и воспалительных
изменений
• Синдром поражения дыхательных путей
(синдром бронхита )
• Синдром инфильтрации легочной ткани
• Синдром раздражения плевры
(болевой синдром)
• Синдром плеврального выпота
• Синдром ателектаза

35.

Синдром интоксикации и
воспалительных изменений:
общая слабость, недомогание, озноб, повышение
температуры тела, головные и мышечные боли,
повышенная потливость, одышка при обычных
физических нагрузках, сердцебиение
изменения в анализах крови (лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ,
повышение уровня фибриногена, появление Среактивного белка, диспротеинемия).

36.

Синдром бронхита:
•кашель со слизистой, слизисто-гнойной
мокротой, реже-сухой;
•жесткое дыхание;
•влажные звучные мелко- или
среднепузырчатые хрипы.

37.

Синдром уплотнения легочной ткани:
•приглушение перкуторного звука,
•бронхиальное дыхание,
•крепитация
•характерные рентгенологические
изменения.

38.

Синдром раздражения плевры:
•боли в грудной клетке при дыхании и
кашле,
•в случае вовлечения в процесс
диафрагмальной плевры - боли в
брюшной полости, имитирующие при
крупозной пневмонии картину
“острого живота”.

39.

Синдром плеврального выпота:
•нарастающая одышка,
•притупление перкуторного звука,
•резкое ослабление дыхания,
•рентгенологические изменения

40.

Синдром ателектаза:
•уменьшение или полное прекращение
отхождения мокроты,
•ослабление дыхания на отдельном
участке,
•внезапное исчезновение
выслушивавшихся ранее в конкретной
точке хрипов,
•характерная рентгенологическая
картина.

41.

Лабораторная диагностика и
дополнительные методы исследования
1. Данные клинического анализа крови
лейкоцитоз более 10-12×109/л указывает на высокую
вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже
3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются
неблагоприятными прогностическими признаками.
2. Биохимические анализы крови: СРБ, фибриноген, АЛТ,
креатинин обнаруживаемые отклонения могут указывать на
поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое
значение.
3. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности,
необходимо определение газов артериальной крови.
Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 прогностически неблагоприятный признак и указывает на
необходимость помещения больного в ОРИТ.
4. Микробиологическая диагностика: посев
биологических средств для выявления возбудителя

42.

Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы,
внутреннюю поверхность щёк,
тщательно прополоскать рот водой.
Пациентов
необходимо проинструктировать о
необходимости глубокого
откашливания для получения содержимого нижних
отделов дыхательных путей, а не
рото- или носоглотки.
Сбор мокроты необходимо производить в стерильные
контейнеры, которые должны
быть доставлены в микробиологическую лабораторию
не позднее, чем через 2 ч после
забора.

43.

Лабораторные методы
•Серологические определение
возбудителя
•Полимеразная цепная реакция
•Иммунохроматографические тесты на
антигены S. рneumoniae и L.
рneumophila в моче

44.

“Золотой стандарт"
диагностики пневмонии:
острое начало;
лихорадка;
кашель с мокротой;
Характерные физикальные признаки;
лейкоцитоз или лейкопения;
инфильтрация в легочной ткани,
которая ранее не определялась.

45.

Рентгенологическая
диагностика

46.

Крупозная пневмония

47.

Бронхопневмония

48.

49.

50.

Абсцесс
легкого

51.

52.

Показания к КТ органов
грудной клетки
Отсутствие явной
рентгенологической картины при
наличии характерной клинической
симптоматики
•Необычные для пневмонии
изменения на рентгенограмме
•Повторение воспаления в одном и
том же месте

53.

Бронхопневмония - CT

54.

Дифференциальная
диагностика
При отягощенном анамнезе
При неэффективной терапии
При затяжном течении
Рак легкого
Метастазы в легкие
Туберкулез легких
Альвеолиты

55.

Лечение

56.

Выбор места
лечения

57.

Шкала CRB-65

58.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В
ЛЕЧЕНИИ ПНЕМОНИЙ
1. Этиотропная терапия (Антибактериальная
терапия).
2. Патогенетическая терапия
3. Нормализация дренажа бронхиального дерева
муколитические препараты
бронхолитики
ингаляционная терапия
бронхологическая санация
противовоспалительная терапия

59.

Принципы рациональной
антибиотикотерапии пневмоний
Лечение следует начинать, не дожидаясь
результатов микробиологического исследования,
т.е. эмпирически.
Антибиотик должен быть назначен не позже 8
часов после установления диагноза пневмонии.
При выборе препарата целесообразно
использовать также результаты исследования
мокроты по Граму.

60.

61.

При выборе препарата следует
учитывать:
тип возбудителя (вероятный,
определяемый по клиническим данным),
степень тяжести заболевания,
потенциальную токсичность препаратов и
возможные противопоказания.
аллергологический анамнез

62.

Этиотропная терапия ВП
S. pneumoniae
Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются β-
лактамы -бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин –
внутрь), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и
др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или
альтернативы при аллергии на β-лактамы.
Высокой эффективностью (в том числе в отношении ПРП) также обладают
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацинспарфлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и
линезолид.
Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически
значимой активности в отношении S. pneumoniae.

63.

64.

Принципы рациональной
антибиотикотерапии пневмоний
Из-за высокого уровня резистентности
пневмококка категорически
не
следует использовать:
гентамицин
ко-тримоксазол
цефазолин
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин,
офлоксацин и др.)
ампициллин внутрь из-за низкой (40%)
биодоступности ( у амоксициллина –
90%)

65.

Этиотропная терапия ВП
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении
«атипичных» возбудителей обладают
макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора
при ВП микоплазменной и хламидийной этиологии.

66.

Этиотропная терапия ВП
H. Influenzae
аминопенициллины (амоксициллин - внутрь,
ампициллин - парентерально),
амоксициллин/клавуланат (активен в
отношении штаммов, продуцирующих βлактамазы),
Цефалоспорины II-III поколения,
фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, спарфлоксацин,
гемифлоксацин).

67.

Этиотропная терапия ВП
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении
«атипичных» возбудителей обладают макролиды,
тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются
препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной
этиологии. Сообщения о наличии приобретенной
устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам,
тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не
имеют существенного клинического значения.

68.

Этиотропная терапия ВП
Legionella spp.
Препаратом выбора для лечения легионеллезной ВП является
эритромицин (монотерапия или в комбинации с
рифампицином). Равными ему по эффективностиявляются
кларитромицин и азитромицин. Высокоэффективными
препаратами при лечении легионеллезной ВП также
считаются ранние и респираторные фторхинолоны.

69.

Этиотропная терапия ВП
S. aureus
Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях,
вызванных MSSA является оксациллин, альтернативой могут
быть амоксициллин/клавуланат, ЦС I поколения,
линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется
использование ванкомицина или линезолида, причём
последнему следует отдавать предпочтение вследствие
фармакокинетических особенностей.
Enterobacteriaceae
Высокой природной активностью в отношении этих
возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат,
цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы,
фторхинолоны.

70.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
1
в/в
2
внутрь
Снижение расходов на антибиотики
Снижение расходов на парентеральное введение
Снижение риска нозокомиальных инфекций
Снижение длительности госпитализации
Повышение комфортности лечения

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

НЕ являются показаниями для
продолжения (смены)
антибактериальной терапии
•Стойкий субфебрилитет
•Сохранения остаточных изменений
на ренгенограмме
•Сухой кашель
•Сохранение хрипов при
аускультации
•Повышенное СОЭ
•Сохраняющаяся слабость,
потливость

78.

79.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• Нормализация дренажа бронхиального дерева
- муколитические препараты
- бронхолитики
- аэрозоль-терапия
- дыхательная гимнастика
- бронхологическая санация
• Противовоспалительная терапия
• Улучшение микроциркуляции
- медикаментозное
- физиотерапия
- ЛФК
• Витаминотерапия
• Иммунокоррекция

80.

Показания для госпитализации в
стационар
отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в
течение 3 дней
возраст старше 60 лет; социальные показания
поражение нескольких сегментов легкого или
двухстороннее поражение легких;
признаки абсцедирования (гнойная мокрота со
зловонным запахом, кровохарканье,
плевральный выпот;
анемия (гемоглобин <90 г/л); лейкопения <4 х 109/л или
лейкоцитоз >16 х 109/л;
сопутствующие заболевания: ХОБЛ, тяжелая АГ, ХСН,
сахарный диабет

81.

Госпитальная
пневмония

82.

Госпитальная пневмония (ГП) пневмония, развившаяся через 48
часов после госпитализации
• синонимы ГП: нозокомиальная,
внутрибольничная пневмония

83.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - заболевание,
характеризующееся появлением на
рентгенограмме «свежих»- очаговоинфильтративных изменений в легких спустя 48 ч
и более после госпитализации в сочетании с
клиническими данными, подтверждающими их
инфекционную природу (новая волна лихорадки,
гнойная мокрота иль гнойное отделяемое
трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.),
при исключении инфекций, которые находились
в инкубационное периоде на момент поступления
больного в стационар.

84.

• ГП является третьей по частоте
внутрибольничной инфекцией , в
структуре летальности от инфекции
в стационаре первое место занимает
госпитальная пневмония

85.

Классификация госпитальных
пневмоний
Внутрибольничные
ВАП
ранняя ВАП (развитие в первые 4 дня
нахождения на ИВЛ)
поздняя ВАП (более 4 дней
нахождения на ИВЛ)
По уходу

86.

Патогенез нозокомиальных
пневмоний

87.

Факторы риска ВАП
интубация Нарушение
факторов
защиты
ВАП
Колонизация
ротоглотки

88.

89.

Этиология ВАП
1)
преимуществено Gram- negative:
Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp,
2)
3)
4)
5)
Acinetobacter spp, Klebsiella
Staphlococcus aureus
При ранней ВАП : S.pneumoniae, H.influenzae,
S.aureus (MSSA) и другие представители
нормальной микрофлоры полости рта.
Поздняя ВАП :P.aeruginosa, Acinetobacter spp.,
представителями семейства Enterobacteriaceae и
реже MRSA.
Полимикробная этиология при ВАП
регистрируется в 40% случаев.

90.

Лечение госпитальных
пневмоний

91.

92.

Выбор антибиотиков при нозокомиальной
пневмонии.
Особенности
нозологической
формы
Наиболее частые
возбудители
Пневмонии,
возникшие в
отделениях общего
профиля, без
факторов риска*
или ранние ВАП
S.pneumoniae
Enterobacteriaceae
H.influenzae
Поздние
вентиляционные
пневмонии или
пневмонии,
возникшие в
отделениях общего
профиля, при
наличии факторов
риска*
Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp.
S.aureus (включая
Реже:
Pseudomonas spp.,
S.aureus
MRSA)
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
Амоксициллин/клаву Фторхинолоны
ланат
Цефепим
Ампициллин/сульбак Цефоперазон/сульба
там
ктам
Цефалоспорины IIIII поколения
(кроме
цефтазидима)
Цефепим
Цефтазидим,
цефоперазон +
аминогликозид
Имипенем ±
аминогликозид
Фторхинолоны
Цефоперазон/сульба
ктам,
тикарциллин/клавул
анат или
пиперациллин/тазоб
актам ±
аминогликозид
Ванкомицин