Формирование эффективной системы эпидемиологической безопасности в МО

1.

Формирование эффективной
системы эпидемиологической
безопасности в медицинской
организации на основе
практических рекомендаций
Росздравнадзора
Директор НИИ профилактической медицины,
Профессор кафедры эпидемиологии НижГМА
д.м.н. Благонравова Анна Сергеевна
Неделя здравоохранения в Республике Башкортостан
г. Уфа, 5 апреля 2017 г.

2.

Эпидемиологическое обеспечение
медицинской деятельности
комплекс диагностических, санитарнопротивоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на создание безопасной
больничной среды, обеспечение качества
медицинской помощи и предотвращение случаев
инфекционных (паразитарных) заболеваний, включая
инфекции, связанные с оказанием медицинской
помощи, инфекционные болезни, которые могут
привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в
области санитарно-эпидемиологического
благополучия населения, а также актуальных
неинфекционных заболеваний среди населения,
пациентов и персонала в медицинских организациях

3.

Безопасность медицинской помощи
WHO. Report on the burden of
endemic health care-associated
infection Worldwide. A systematic
review of the literature. - World Health
Organization, 2011. – 40 с.
ВОЗ. Доклад о бремени
эндемичных инфекций, связанных
с оказанием медицинской помощи ,
в мире. Систематический обзор
литературы. – ВОЗ, 2011. – 40 С.
«Современный научно
обоснованный подход к
профилактике и контролю
инфекций четко демонстрирует,
что ни один тип учреждения
здравоохранения ни в одной
стране не может претендовать на
то, чтобы быть свободным от
риска возникновения инфекций,
связанных с оказанием
медицинской помощи»
(ВОЗ)

4.

Эпидемиологическая безопасность
медицинской помощи
Состояние, характеризующееся
совокупностью условий, при которых
отсутствует недопустимый риск
возникновения у пациентов и медицинского
персонала заболевания инфекциями,
связанными с оказанием медицинской
помощи, состояния носительства,
интоксикации, сенсибилизации организма,
травм, вызванных микро- и
макроорганизмами и продуктами их
жизнедеятельности, а также культурами
клеток и тканей

5.

Стратегическая задача здравоохранения
– обеспечение качества и безопасности
медицинской помощи
Эпидемиологическая безопасность
•Эпидемиологическая
безопасность – неотъемлемая
составляющая качества и
безопасности медицинской помощи
•Критерии эпидемиологической
безопасности – это наличие и
качественное применение в
практике тех технологий, которые
обеспечивают* полное выявление,
адекватную терапию, эффективную
борьбу и профилактику ИСМП
(*доказательная база
эффективности технологии)

6.

Эпидемиологическая безопасность
медицинской помощи
ВКЛЮЧАЕТ
РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ
• Обеспечение
эпидемиологической
безопасности
медицинских технологий
• Обеспечение
эпидемиологической
безопасности больничной
среды
• Порядки и стандарты
оказания медицинской
помощи
• Эпидемиологическое
обеспечение
медицинской
деятельности
Обеспечение эпидемиологической безопасности следует
рассматривать как в отношении пациентов, так и
медицинского персонала

7.

Формирование эффективной системы
эпидемиологической безопасности
Наличие программы обеспечения эпидемиологической
безопасности медицинской организации
Соответствие критериям «Обеспечение эпидемиологической
безопасности медицинских технологий»
Соответствие критериям «Обеспечение эффективного
микробиологического мониторинга»
Соответствие критериям «Обеспечение эпидемиологической
диагностики»
Соответствие критериям «Обеспечение эпидемиологической
безопасности медицинского персонала»
Соответствие критериям «Кадровое обеспечение
эпидемиологической безопасности»

8.

Основными документами,
определяющими меры по обеспечению
эпидемиологической безопасности при
осуществлении медицинской
деятельности в РФ, являются:
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность
Национальная Концепция профилактики инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи (2011 г.)
Федеральные клинические рекомендации по
вопросам обеспечения эпидемиологической
безопасности

9.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Центр мониторинга и клинико-экономической
экспертизы» Росздравнадзора
ПРЕДЛОЖЕНИЯ (ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ) ПО ОРГАНИЗАЦИИ
СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ (СТАЦИОНАРЕ)
www.cmkee.ru

10.

Основные разделы предложений по
совершенствованию качества и
безопасности медицинской помощи
1. Организация системы контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в медицинской организации
2. Система управления персоналом
3. Идентификация личности пациента
4. Эпидемиологическая безопасность/Профилактика инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи
5. Лекарственная безопасность/Фармаконадзор
6. Обеспечение качества и безопасности обращения медицинских изделий
7. Организация экстренной/неотложной помощи. Приемное отделение
8. Преемственность помощи (передача ответственности за пациента).
Организация перевода/трансфер пациентов
9. Хирургическая безопасность/Профилактика рисков, связанных с оперативными
вмешательствами
10.Профилактика рисков, связанных с переливанием крови/компонентов крови
11.Безопасность среды. Организация ухода, профилактика падений, пролежней
12.Организация помощи на основе данных доказательной медицины.
Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

11.

Глава 3. Эпидемиологическая
безопасность (профилактика ИСМП)
3.1 Организация системы обеспечения эпидемиологической
безопасности в МО
3.2 Система активного выявления, учета и регистрации,
анализа ИСМП среди пациентов и персонала
3.3 Система проведения микробиологических исследований
(включая случаи подозрения на ИСМП)
3.4 Система микробиологического мониторинга
3.5 Организация системы стерилизации МИ в МО
3.6 Система обеспечения эпидемиологической безопасности
среды
3.7 Обеспечение эпидемиологической безопасности
медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах)
3.8 Сокращение длительности пребывания в стационаре

12.

Глава 3. Эпидемиологическая
безопасность (профилактика ИСМП)
3.9 Порядок оказания помощи пациентам, требующими
изоляции
3.10 Наличие полностью оборудованных мест для мытья и
обработки рук
3.11 Соблюдение правил гигиены рук персоналом,
пациентами и посетителями/ухаживающими
3.12 Соблюдение персоналом алгоритма использования
индивидуальных средств защиты
3.13 Система профилактики ИСМП у медицинского персонала
3.14 Рациональное использование антибактериальных ЛС
для профилактики и лечения
3.15 Система информации по вопросам профилактики ИСМП
3.16 Комплекс противоэпидемических мероприятий при
возникновении случая инфекции в МО

13.

3.1 Организация системы обеспечения
эпидемиологической безопасности в МО
Показатели
Порядок оценки
Наличие
приказов
главного
врача по
вопросам
эпидемиологи
ческой
безопасности
(профилактик
и ИСМП)
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам
эпидбезопасности (профилактики ИСМП)
Программа обеспечения эпидемиологической безопасности в
МО
3.1.1. Деятельность комиссии по эпидемиологической
безопасности (профилактике ИСМП), включая поименный
состав, наличие врача-эпидемиолога, помощника эпидемиолога,
ответственного
3.1.2 Деятельность рабочих групп по разработке СОП
процедур
3.1.3. Система выявления, учета и регистрации ИСМП
3.1.4. Микробиологический мониторинг
3.1.5. Использование антибиотиков в МО.
3.1.6 Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
3.1.7.Дезинфекция и стерилизация
3.1.8 Гигиена рук
3.1.9.Профилактика инфицирования возбудителями
гемоконтактных инфекций
3.1.10.Изоляция пациентов
3.1.11. Документы по обеспечению противоэпидемических мер
при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение
случая ОКИ, инфекций дыхательных путей, ООИ, ИСМП др.)
Да Нет

14.

З.2. Система активного выявления, учета и регистрации,
анализа ИСМП среди пациентов
и персонала Да Нет
Показатели
Порядок оценки
Наличие перечня стандартных
определений
случаев (СОС) ИСМП для целей
эпидемиологического надзора
3.2.1. Проверить наличие утвержденного комиссией по
эпидемиологической безопасности перечня СОС
ИСМП, используемых в МО для целей
эпидемиологического надзора
3.2.2. Оценить знания персонала, опросить не менее 5
сотрудников из разных подразделений МО на предмет
знания СОС
Наличие журналов регистрации
случаев ИСМП (ф.60)
3.2.3. Проверить наличие журналов регистрации
ИСМП, аккуратность заполнения
Проведение регулярных
совещаний комиссии МО по
вопросам выявления ИСМП,
разработка планов по
устранению дефектов /
ответственные/ сроки,
информирование персонала
3.2.4.Проверить регулярность проведения совещаний
комиссии по эпидемиологической безопасности по
вопросам ИСМП
Оценить разрабатываемые планы по устранению
дефектов с наличием ответственных и сроков
Исполнение
3.2.5. Опросить не менее 5 сотрудников из разных
подразделений на предмет знаний основных
показателей эпидемиологической безопасности в МО,
включая частоту ИСМП
В МО ведется сбор и анализ
стратифицированных
показателей заболеваемости
ИСМП . Порядок анализа
заболеваемости ИСМП в МО
3.2.6. Оценить порядок анализа заболеваемости ИСМП
в МО, проверить регулярность сбора и анализа
стратифицированных показателей заболеваемости
ИСМП в МО
Полнота выявления случаев
инфекции
3.2.7.Проверить не менее 20 ИБ пациентов, находящихся
на лечении в отделениях высокого риска

15.

3.3. Система проведения микробиологических
исследований (включая случаи подозрения на ИСМП)
Компонент системы эпидемиологической безопасности
(показатель)
Наличие микробиологической лаборатории в МО
Порядок оценки
Взрослый
стационар
Детский
стационар
Проверить наличие микробиологической лаборатории в МО
Наличие
стандарта –да/нет
Да/нет
Да
Да
Да
Да
Доступность микробиологических исследований 24/7/365
Наличие алгоритмов МО, описывающих показания и процедуру забора материала для
микробиологического исследования
Проверить наличие алгоритмов в подразделениях МО
Да/нет
Нет
Оценить знания алгоритмов персоналом, опросить не менее
5 сотрудников в различных подразделениях МО
Нет
Да/нет
Нет
Нет
Оценить выполнение алгоритма проведения
микробиологического обследования, проверить не менее 10
ИБ пациентов, которым было показано проведение
микробиологического исследования в соответствии с
алгоритмами МО
Своевременное получение результатов исследований
Да/нет
Нет
Нет
Оценить порядок получения результатов исследований,
в том числе сроки (норматив – 72-96 часов, в зависимости от
Да/нет
Да
Да
Забор материала в соответствии с алгоритмами

16.

3.4. Система микробиологического мониторинга
Компонент системы эпидемиологической безопасности Порядок оценки
(показатель)
Взрослый
стационар
Детский
стационар
Проведение микробиологического мониторинг
Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам:
проверить наличие возможности/ответственные/
/программа/результаты
Наличие стандарта –
да/нет
Да
Нет
Мониторинг циркулирующих в МО штаммов
микроорганизмов: проверить наличие возможности
/ответственные/результаты/план действий
Да/нет
Да
Да
Наличие направленного мониторинга эпидемически
значимых микроорганизмов (метициллинрезстентные
Staphylococcus aureus (MRSA), полирезистентные
P.aureginosa, мультирезистентные Acinetobacter baumanii
(MRAB) Ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE) и
др.)
Да/нет
Да
Да
Наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга и ведение базы данных
Проверить наличие программного обеспечения
микробиологического мониторинга и ведение базы данных
Да/нет
Да
Нет
Да
Да
Наличие внутривидового типирования микроорганизмов
Оценить выполнение алгоритма проведения
Да/нет
микробиологического обследования, проверить не менее 10
ИБ пациентов, которым было показано проведение
микробиологического исследования в соответствии с
алгоритмами МО

17.

З.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности
медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах)
Показатели
Порядок оценки
Наличие и
регулярное
обновление
СОПов
(инвазивных
процедур)
Проверить наличие СОПов:
3.7.1. Катетеризация периферических сосудов
3.7.2. Катетеризация центральных сосудов
3.7.3. Катетеризация мочевого пузыря
3.7.4. ИВЛ
3.7.5. Бесконтактные перевязки
3.7.6. Внутривенные и внутримышечные инъекции
3.7.7. Инфузии и гемотрансфузии
3.7.8. Оценить соответствие СОПов федеральным клиническим
рекомендациям/протоколам/стандартам, регулярность обновления
Наличие и
исполнение
алгоритма
профилакти
ки инфекций
при
катетеризац
ии сосудов
3.7.9. Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных
сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма
профилактики инфекции при катетеризации сосудов в соответствии
с федеральными клиническими рекомендациями, включая этапы:
Постановка катетера
Уход за катетером
Уход за повязкой
Смена и удаление катетера
Антибиотикопрофилактика
3.7.10.Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при
возможности) катетеризаций сосудов в разных подразделениях
Да
Нет

18.

Инвазивные вмешательства (процедуры)
С введением устройства
• Катетеризация
центральных сосудов
• Катетеризация
периферических
сосудов
• Катетеризация
мочевого пузыря
• ИВЛ
• другие
Без введения устройства
• Внутривенные инъекции
• Внутримышечные
инъекции
• Инфузии
• Трансфузии
• Обработка
операционной раны
• другие

19.

Мониторинг инвазивных процедур
Обеспечение обоснованного назначения их проведения
Обеспечение эпидемиологической безопасности технологии:
-
обеспечение эпидемиологической безопасности проведения
-
обеспечение эпидемиологической безопасности при уходе, удалении
устройства (если продленная во времени процедура)
Оценка риска возникновения осложнения, включая ИСМП
Минимизация риска возникновения осложнений, включая ИСМП
Оперативное выявление признаков осложнений, включая ИСМП
Проведение мероприятий противоэпидемических (лечебных,
диагностических и пр.)
Сбор статистических данных для расчета показателей
заболеваемости, в том числе стратифицированных показателей
Совершенствование лечебно-диагностического процесса

20.

Мониторинг инвазивных процедур
Разработка
Утверждение
Совершенствование
Обучение
Информирование,
«обратная связь»
Применение
Анализ
Контроль

21.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ ЗА
КАТЕТЕРОМ

22.

Стандартная операционная
процедура (СОП)
КТО?
ЧТО?
•участвует в реализации,
выполняет его требования
ГДЕ?
•какие ресурсы
необходимы для его
реализации
КАК?
АЛГОРИТМ
•в каком подразделении
МО используется данный
СОП
КОГДА?
• когда проводится,
последовательность,
временные
характеристики

23.

Мониторинг инвазивных процедур
Пакет документов
СОП
Алгоритм
Протокол
Схема
Блок-схема
Лист наблюдения
Чек-лист

24.

РАЗРАБОТКА СОПа

25.

РАЗРАБОТКА СОПа

26.

РАЗРАБОТКА СОПа

27.

СЛЕДОВАНИЕ СОПу
Запись в истории болезни, журнале учета
манипуляций

28.

ОТКРЫТИЕ ЛИСТА
НАБЛЮДЕНИЯ

29.

ОТКРЫТИЕ ЛИСТА
НАБЛЮДЕНИЯ

30.

РАЗРАБОТКА СОПа ПО УХОДУ ЗА
КАТЕТЕРОМ

31.

ВЕДЕНИЕ ЛИСТА
НАБЛЮДЕНИЯ

32.

3.7. Обеспечение эпидемиологической безопасности
медицинских технологий
Компонент системы эпидемиологической
безопасности (показатель)
Порядок оценки Взрослый
стационар
Детский
стационар
Наличие и регулярное обновление СОПов
Катетеризации центральных сосудов
Наличие
стандарта –
да/нет
Критерий
Соответствие СОПов федеральным
Клиническим
рекомендациям
/протоколам/стандартам, регулярность обновления Да/нет
Нет/Частично Нет
Нет
Нет
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных
сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма Да/нет
профилактики инфекции при катетеризации сосудов в
соответствии с ФКР , включая этапы:
• Постановка катетера
• Уход за катетером
• Уход за повязкой
• Смена и удаление катетера
• Антибиотикопрофилактика
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5
(при возможности) случаев катетеризации сосудов в
разных подразделениях
Да/нет
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет

33.

3.10. Наличие полностью
оборудованных мест для мытья и обработки рук
Компонент системы эпидемиологической безопасности
(показатель)
Порядок оценки
Взрослый
стационар
Детский стационар
Наличие полностью оборудованных места для мытья рук:
В отделениях интенсивной терапии (АРО, ОРИТ, ПИТе и т.д.)
Наличие стандарта –
да/нет
Да
Да
Клинических отделениях/Палатах для пациентов
Да/нет
Да
Да
Да
Да
Туалетах для персонала/пациентов
Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком
В коридорах, в шлюзах
Да/нет
Нет
Нет
При входах в отделения, в лифты
Да/нет
Нет
Нет
При входах в палаты
Да/нет
Нет
Нет
У кроватей в реанимационных отделениях, палатах
интенсивной терапии, послеоперационных палатах
Да/нет
Нет
Нет
Система контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных
материалов и их соответствия расчетному количеству
Оценить систему контроля исправности оборудования
для мытья рук, наличия расходных материалов и их
соответствия расчетному количеству, опросить
ответственных во всех подразделениях
Да/нет
Нет
Нет

34.

Глава 12. Организация оказания медицинской
помощи на основании данных доказательной
медицины. Соответствие клиническим
рекомендациям (протоколам лечения)
12.1 Наличие в МО клинических рекомендаций (в
соответствии с профилем)
12.2 Регулярное информирование персонала об
изменениях (опубликовании новых или внесения
изменений в старые) в клинических
рекомендациях
12.3 Исполнение клинических рекомендаций (проколов
лечения)

35.

Клинические алгоритмы МО
• Алгоритмы действий персонала конкретной МО в
конкретной ситуации
• Составленные сотрудникам конкретной МО, и
регулярно обновляемые
• Основа – документы Минздрава РФ
– Требования к системе оказания медицинской
помощи – ПОРЯДКИ
– Подходы к финансированию – СТАНДАРТЫ
– Инструменты для принятия решения –
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

36.

Все ФКР размещены на сайте
Федеральной электронной медицинской библиотеки
http://www.femb.ru

37.

ФКР, разработанные НАСКИ за период с
2013 по 2016 гг.
1. «Обеспечение эпидемиологической безопасности в
родовом зале» - изданы
2. «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции» изданы
3. «Мониторинг устойчивости бактерий к дезинфицирующим
средствам в МО» - изданы
4. "Эпидемиология и эпидемиологический мониторинг
инфекций, вызванных метициллинрезистентными
штаммами золотистого стафилококка»
5. «Рациональное применение бактериофагов лечебной и
противоэпидемической практике» - изданы
6. «Профилактика КАИК» - изданы

38.

ФКР, разработанные НАСКИ за
период с 2013 по 2016 гг.
7. ФКР по выбору хим.средств дезинфекции и стерилизации
для использования в МО – изданы
8. «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции»
9. «Принципы организации мониторирования
распространения устойчивости ведущих возбудителей
ВБИ к АМП в учреждениях здравоохранения» изданы
10. «Гигиена рук медицинского персонала» изданы
11. «Эпидемиологическое наблюдение за ИСМП»
12. «Принципы организации периоперационной
антибиотикопрофилактики в учр. Здравоохранения»
13. «Молекулярно-генетический мониторинг..» изданы
пребывания матери и ребенка»

39.

ФКР, разработанные НАСКИ за
период с 2013 по 2016 гг.
14. «Вакцинация беременных против гриппа» - изданы
15. «Применение импульсных УФ-установок в
эпидемиологическом обеспечении МО» - изданы
16. «Обеспечение эпидемиологической безопасности при
технологиях ухода за новорожденным в условиях
совместного
17. "Способ определения чувствительности бактерий к ДС при
мониторинге устойчивости к антимикробным препаратам в
МО»
18. "Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции» изданы
19. "Обеспечение эпидемиологической безопасности
медицинских технологий в отделениях реанимации и

40.

ФКР, разработанные НАСКИ
за период с 2013 по 2016 гг.
20. «Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и
микробиологического мониторинга в учреждениях
родовспоможения»
21. ФКР по оптимизации обеспечения эпидемиологической
безопасности при использовании медицинского оборудования и
медицинских изделий в режимных и специализированных
отделениях медицинских организаций изданы
22. «Определение дисбиотических изменений желудочно-кишечного
тракта по маркёрам содержимого кишечника» изданы
23. «Эпидемиологический надзор и контроль острых кишечных
инфекций вирусной этиологии в детской медицинской организации»
24. «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании
помощи пациентам с сахарным диабетом»

41.

Задачи, стоящие перед профессиональными
сообществами по проблемам ИСМП
• Надлежащая эпидемиологическая практика
• Аудит эпидемиологической безопасности МО
• Утверждение МЗ новых критериев качества медицинской
помощи для целей аудита (добровольного, обязательного)
• Нормирование труда врача-эпидемиолога МО
• Разработка и утверждение полного пакета федеральных
клинических (методических) рекомендаций по
эпидемиологическому обеспечению медицинской
деятельности в МО различного профиля
• Дальнейшая разработка научно обоснованных критериев
эпидемиологической безопасности медицинской помощи, их
внедрение, оценка информативности, обратная связь,
актуализация критериев

42.

Задачи
Стоящие перед отдельными медицинскими организациями:
• Самооценка по разделу «эпидемиологическая безопасность»
• Составление программы по обеспечению эпидемиологической
безопасности
• Аудит эпидемиологической безопасности МО
• Разработка и внедрение полного пакета документов (СОПов,
алгоритмов, протоколов, СОС и пр.)
• Внедрение мониторинга инвазивных процедур
Стоящие перед органами управления здравоохранением в
субъектах РФ:
• Подготовка региональных документов по обеспечению
эпидемиологической безопасности МО
• Внедрение положений эпидемиологического обеспечения и
эпидемиологической безопасности медицинской помощи в
практическую деятельность, поддержка инициатив медицинских
организаций

43.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ