Дисфункциональные маточные кровотечения. Миома матки

1.

Дисфункциональные маточные
кровотечения.
Миома матки.

2.

Нормальный менструальный
цикл
Особенности кровотечения
Нормальные показатели
Частота менструаций
каждые 24-28 дней
Вариабельность менструального
цикла
+/- 2-20 дней
Длительность крвотчения
3-8 дней
Объем кровопотери
5-80 мл(30 мл в среднем)
Клиническая картина
Смена прокладок/тампонов > 3ч
Менее 21 прокладки за цикл
Иногда смена прокладки в ночное
время
Диаметр кровяного сгустка < 2,5 см
Анемия отсутсвует

3.

4.

Аномальные маточные
кровотечения(AUB abnormal uterine
bleeding -
АМК – обобщающее понятие(заменено
ДМК) – для любого отклонения МЦ от
нормы: изменение регулярности,
частоты, продолжительности, объема
теряемой крови.
АМК можно разделить:
От объема
От регулярности
От частоты и продолжительности
И в связи с репродуктивным возрастом

5.

Аномальные маточные кровотечения(FIGO 2011)
понятие
определение
Острое маточное кровотечение
Эпизод сильного кровотечения, клиника требует
безотлагательного вмешательства для
предотвращения дальнейшей кровопотери.
Может возникнуть на фоне хронического
маточного кровотечения и быть связанным с ним
или не зависеть от него
Хроническое маточное
кровотечение
Аномальное по частоте, времени, появления
и/или объему кровопотери маточное
кровотечение, которое наблюдается в течение
большинства последних 6 месяцев
Межменструальное кровотечение
Случайное или повторное маточное кровотечение
между 2 ожидаемыми менструациями
Изменение частоты менструаций
Учащение(длительность «некритического»
периода МЦ< 24 дней) или урежение(> 38 дней)
менструации
Нерегулярный цикл
Вариабельность периода цикла > 20 дней
Аномальная по объему
кровопотери менстурация
Удлинение периода менстуации > 8 дней и
повышение интенсивности кровопотери > 80
мл(обильные менструации ОМК)

6.

Классификация PALM-COEIN,
2011

7.

8.

Основные изменения
классификации FIGO-2018
категории
изменения
AMK-A
Улучшены критерии УЗИ диагностики
AMK-L
Категория L лейомиома подразделена на
субмукозные и другие формы, не деформирующие
полость матки
AMK-C
Болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия, реже –
острая лейкемия. Клиника, чаще, меноррагии
AMK-I
Может быть вызвано приемом фармакологических
средств или использованием внутриматочных
устройств
AMK-O
Овуляторная дисфункция может быть связана с
нарушение функции желтого тела. Во многих
случаях причиной являются эндокринопатии и
нарушения ЦНС(СПКЯ, гипотиреоз,
гиперпролактинемия, нервно-психическое
напряжение, ожирение ,анорексия, резкое
снижение массы тела или экстремальные
спортивные тренировки

9.

ДМК vs АМК

10.

Диффдиагностика АМК
нозология
жалобы
Гинекологиче Данные
ское
ТВУЗИ
исследование
Данные
МРТ
Болезнь
Кровотечения из Патологии нет Патологии
Виллебран носа,
нет
да
кровоточивость
ран в анамнезе
тромбоцитопения
-
Прерыван
ие
беременно
сти
-
Кровотечение на
фоне задержки
менструации,
признаки
беременности,
схваткообразные
боли внизу
живота
Шейка матки
цианотична,
матка
увеличена,
мягкая, можно
увидеть
плодное яйцо
– выкидыш в
ходу
Наличие
плодного
яйца в
нижних
отделах
матки или
остатки
плацентарн
ой ткани

11.

Диффдиагностика АМК
нозология
жалобы
Гинекологиче Данные
ское
ТВУЗИ
исследование
Данные МРТ
Предрак и рак
шейки матки
Контактные
кровотечения,
безболезненные
В зеркалах –
эрозированная
поверхность на
шейке, кровоточит
при контакте, при
раке шейки –
экзофитная форма
– плюс ткань,
эндофитная
форма – минус
ткань, края
неровные,
кровотченение
Шейка
увеличеена,
образование в
шейке без четких
контуров,
возможна
инфильтрация
параметрия,
увеличение матки
Возможны
метастазы в
параметрии
АМК
Различные
варианты
нарушения МЦ
Миомы,
эндометриоз
Миомы,
аденомиоз,поли
пы
Миомы
аденомиоз

12.

13.

14.

Первоначальный скрининг
выявления коагулопатии
1)АМК с менархе
2)Одно из перечисленных:
-послеродовое кровотечение
Кровотечение во время операции
Кровотечения, связанные со
стоматологическими операциями.
3) 2 симптома и более:
Синяки 1-2 раза в месяц
Носовое кровотечение 1-2 раза в месяц
Частая кровоточивость десен
Случаи кровотечения в семейном анамнезе

15.

Этапы диагностики АМК,
согласно FIGO(2018) и NICE(2018)
1. установить факт кровотечения из матки
2. исключить беременность
3. у женщин с острым или хроническим АМК установить
факт дефицита железа, ферритина, гемоглобина,
гематокрита(ОАК развернутый)
4.После установки факта маточного кровотечения последовательно оценить по системе PALM-COEIN
5.Оценить функцию щитовидной железы(рекомендации
NICE 2018)
Показания к биопсии эндометрия(NICE):
Постоянные межменструальные кровотечения
У женщин, старше более 45 лет
УЗИ – диагностический инструмент 1 линии
МРТ вспомогательный инструмент

16.

17.

Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Clinical guideline. Last updated August 2016.
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE)

18.

Метод остановки АМК – зависит от
возраста пациентки
Ранний
репродуктивный
медикаментозный
Симптоматический
Гормональный
хирургический
Полип эндометрия и/или цервикального канала
Подозрение на малигнизацию

19.

Средства остановки крвотечения
Гормональные контрацептивы(1-2 дня
минимальный срок остановки
кровотчения)
Антифибринолитики(транексамовая
кислота) 3-5 дней(не выше 4г/сутки 15
мг/кг!)
Гестагены 4- 5 дней

20.

21.

Показания и объем
хирургического вмешательства
показания
Рекомендуемый объем
1. Неэффективность
медикаментозной терапии
2. Невозможность применения
лекарств(противопоказания,
непереносимость)
3. Выраженная анемия
4. Сопутствующая патология
матки
1. Полипэктомия(АМК –Р)
2. Гистерорезектоскопия(АМК –L
тип 0,1,2)
3. Эмболизация маточных
артерий(АМК L тип 2-7)
4. Аблация эндометрия
5. Гистерэктомия( АМК –М – рак
эндометрия)

22.

Миома матки
доброкачественная гормонозависима
я опухоль, состоящая из
гладкомышечных клеток и фиброзных
соединительных элементов,
несклонная к малигнизации и
встречающаяся чаще у женщин
репродуктивного возраста.

23.

Классификация FIGO, 2011

24.

Классификация клиникоанатомическая
1. интерстициальная - узел
располагается в толще
миометрия;
субмукозная – рост по
направлению к полости матки;
субсерозная - рост по
направлению к брюшной полости;
смешанная (сочетание двух, трех
форм роста).
забрюшинная;
межсвязочная – между листками
широкой связки.

25.

этиология
Миому матки принято считать
гормональнозависимой гипертрофией и
гиперплазией миометрия, так как она
возникает и прогрессирует у женщин
репродуктивного возраста, когда высока
гормональная активность яичников, и нередко
регрессирует в постменопаузальном периоде,
когда резко снижается уровень половых
гормонов.
В миоматозных узлах содержится в 2 раза
больше эстрогенных рецепторов, а
прогестероновых в 3 раза в сравнении с
окружающим миометрием.

26.

Нарушение
сократительной
способности
миометрия
Нарушение
десквамации
эндометрия.
Увеличение и
деформация полости
матки и площади
эндометрия
Нарушение венозного
оттока
Нарушение
ангиогенеза,
дисрегуляция
сосудистых факторов
роста

27.

«Сосудистая теория»
возникновения
маточных кровотечений
◦ Гипертрофия миоцитов в миоматозном узле
сопровождается нарушенным ангиогенезом
◦ Спиральные сосуды очень чувствительны к
концентрации эстрогенов и прогестерона
◦ Локальная дисрегуляция вазоактивных
факторов роста и их рецепторов в узлах
миомы и окружающих их тканях приводит к
кровотечению

28.

этиология
Миома
матки
как
результат
патологической
регенерации
поврежденного миометрия, риск которых
(внутриматочные
вмешательства,
половые инфекции)
выше у женщин детородного возраста.
Изменения
иммунологической
реактивности организма.
Нарушения гемодинамики малого таза.
Наследственная предрасположенность

29.

клиника
Гиперменструальный
синдром (меноррагия,
метроррагия,
менометроррагия).
Болевой синдром.
Нарушение функции
соседних органов –
мочевого пузыря
(дизурические
расстройства с
возможным развитием
гидронефроза и
пиелонефрита) и
прямой кишки
(запоры).

30.

Интерстициально-субсерозные
миоматозные узлы клинически
себя долго не проявляют и
могут достигать диаметра 10-25
см и более.
Жалобы на:
чувство
тяжести
и
дискомфорта внизу живота,
увеличение живота.
Болевой синдром связан с
растяжением висцеральной
брюшины матки, давлением
миоматозных
узлов
на
нервные сплетения малого
таза.
Нарушение
функций
соседних органов.

31.

диагностика
Анамнез:
наследственная
предрасположенность,
нарушение
менструальной и детородной функции,
наличие болевого синдрома, признаков
нарушения функции мочевого пузыря и
прямой кишки и др.
пальпация живота: матка, увеличенная до
12 недель и более, определяется над лоном
в виде плотного бугристого ассиметричного
образования.
При
осмотре
в
зеркалах
легко
диагностируется шеечная миома (смещение
наружного
зева,
неравномерное
увеличение, уплотнение и деформация
шейки
матки)
или
рождающийся
субмукозный узел.
При
вагинальном
исследовании
определяется плотная, увеличенная матка, с
мелко- или крупнобугристой поверхностью.
Оценка размеров матки проводится в неделях
беременности.
УЗИ матки;
Гистероскопия позволяет с большой
точностью
диагностировать
даже
небольшие субмукозные узлы;
Для исключения патологии эндометрия и
слизистой оболочки цервикального канала у
пациенток с метроррагиями и контактными
кровяными выделениями независимо от
величины
миомы
матки
проводится раздельное диагностическое
выскабливание слизистой оболочки матки с
последующим
гистологическим
исследованием соскоба.
Диагностическая лапароскопия показана
при невозможности дифференциальной
диагностики субсерозной миомы матки и
опухолей
брюшной
полости
и
забрюшинного
пространства
неинвазивными методами.

32.

33.

Принципы лечения
Консервативный
Хирургический
Радикальный
органосохраняющий

34.

35.

36.

37.

38.

Консервативная миомэктомия
Удаление миоматозных узлов и сохранении тела матки.
Это органосохраняющее вмешательство, которое создает
предпосылки для сохранения фертильности.
Вероятность
возникновения
интраоперационного
кровотечения, которое может потребовать перехода к
гистерэктомии (удалению матки).
Почти у 30% больных, перенесших миомэктомию,
возникает рецидив заболевания. Это объясняется, прежде
всего, тем, что в ходе операции не всегда удается удалить
все узлы, некоторые из них, имеющие небольшие
размеры, могут оставаться и впоследствии расти.
Миомэктомия может осуществляться лапаротомическим,
лапараскопическим, гистероскопическим способами.

39.

40.

Эмболизация
маточной артерии
Проведение
маточную
Ангиограмма.
катетера
в
артерию.

41.

1.
3.
2.
4.

42.

Эмболы в миоматозном узле
послле ЭМА

43.

Криомиолиз
Крио-иглы лапароскопически
вводят непосредственно в МУ
По охлаждении вокруг острия иглы
формируется ледяной шарик
Образование льда внутриклеточно
и внеклеточно после
замораживания приводит к лизису Подкожное
введение иглы для
клеток и стягиванию ткани
криодеструкции
Возможно применение нескольких
игл при больших объемах абляции
Постоянный
контроль
температуры

44.

криомиолиз
Разрушение ММ посредством
сфокусированной энергии1
Выполняется во время лапароскопии
Данную процедуру можно применять
только к одному МУ за один раз1
Не требует госпитализации1

45.

Фокусированная ультразвуковая терапия
под МРТ-контролем
Применяется сфокусированный
высокоэнергетический ультразвуковой
луч для термической коагуляции ткани
1
опухоли
За одну процедуру воздействию подвергается только 1 МУ (время лечения
1
составляет 2 - 4 часа)
Не может применяться при лечении МУ локализованных рядом с
1
чувствительными органами (кишечник, мочевой пузырь) или за рубцовой тканью
1.
Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21

46.

В течение многих лет матку считали
исключительно репродуктивным
органом
После рождения желанных детей матка
становится «бесполезной деталью», которая
приносит не только ежемесячные
неудобства, но и является риском рака
В 21 веке это не так. В организме человека
нет бесполезных и ненужных органов
Спасибо за внимание!