Разрывы матки

1.

Знать, чтобы предвидеть; предвидеть, чтобы
действовать; действовать, чтобы
предупредить…
Огюст Конт –
французский философ 1798-1857 г.

2.

«Отцовство и материнство приносят с собой сильное желание
видеть своих детей счастливыми и здоровыми. Это является одной
из немногих констант в жизни во всех частях мира». (Генеральный
директор ВОЗ, доктор Ли Чон-вук).
Однако, обстоятельства складываются так, что счастье
материнства омрачается многими смертями женщин-матерей,
зачастую которые связаны с беременностью и родами.
Сегодня в мире…
- Каждую минуту одна женщина умирает из-за
осложнений, связанных с беременностью.
- 1600 матерей умирают каждый день и, следовательно,
более 500000 умирает ежегодно.
- Ежегодно 8 млн женщин страдают от инвалидности,
наступившей в результате осложнений, связанных с
беременностью.
(данные ВОЗ)

3.

1. Определение понятия. Частота.
2. Классификация разрывов матки:
по времени возникновения,
по этиологии и патогенезу,
по локализации,
по характеру повреждения,
по клиническому течению.
3. Этиология разрывов матки.
Механическая теория и гистопатическая теория.
4. Клиника, диагностика разрывов матки.
5. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
6. Профилактика разрывов матки. Группы риска

4.

Разрывом матки называется нарушение целости
ее стенок. Частота разрывов матки составляет
0,05—0,1% (1:1000—1:2000) по отношению ко всем
родам.

5.

Чаще всего разрывы матки наблюдаются у
многорожавших женщин в возрасте 30—40 лет.

6.

Различают следующие разрывы матки:
1. По времени возникновения:
а) во время беременности,
б)во время родов.
Во время беременности разрывы матки наблюдаются
редко — в 9% случаев по отношению ко всем разрывам;

7.

2) по этиологии и патогенезу:
а)самопроизвольные (ruptura uteri
spontanea)
б)насильственные (ruptura uteri
violenta)

8.

3)по локализации;
а)в дне матки,
б)в теле матки,
в) в нижнем сегменте матки (sigmentum
inferium uteri)
г)отрыв матки от сводов влагалища
(colporrhexis)

9.

4) по характеру повреждения:
а)полный разрыв (ruptura completa uteri)
б)неполный разрыв (ruptura incompleta uteri)

10.

5) по клиническому течению:
а)
угрожающий
разрыв
(ruptura uteri imminens)
б)начинающийся paзрыв,
в) совершившийся разрыв.

11.

Классификация разрывов матки
По этиологии
Самопроизвольный
Насильственный
травматический
смешанный
По патогенезу механический гистопатический смешанный
По времени
возникновения в родах
во время беременности
в родах
По клиническому угрожающий начавшийся совершившийся
течению
По локализации
в дне матки
в теле матки
в нижнем сегменте
отрыв от влагалищных сводов

12.

Причины разрывов матки различны. В 1875 г Л.
Бандль выдвинул механическую теорию разрывов.
Согласно этой теории, разрыв матки в родах
объясняли пространственным несоответствием между
предлежащей частью плода и тазом матери.

13.

Такое несоответствие может возникать
при:
1. Узком тазе, особенно при умеренной
степени сужения;
2. Поперечном положении плода;
3.
Разгибательных
предлежаниях
и
асинклитических вставлениях головки;
4. Гидроцефалии плода;
5. Крупном плоде;
6. Опухолях в области малого таза;
7. Рубцовых сужениях различных отделов
родовых путей;
8. Неправильных положениях матки после
различных
фиксирующих
ее
положение
операций и т.д.

14.

Если при таких условиях
развивается хорошая
родовая деятельность, тело
матки все больше и больше
сокращается, плод постепенно
перемещается в тонкостенный,
перерастянутый нижний
сегмент (hypertensio sigmenti
inferioris uteri), который при
продолжающейся родовой
деятельности резко
истончается, и в результате
происходит его разрыв.

15.

В начале нашего столетия Я. Д. Вербов (1911 год)
выдвинул гистопатическую теорию разрывов матки.
Согласно его теории, основной причиной разрывов
матки являются глубокие патологические изменения
воспалительного и дегенеративного характера в
мускулатуре.
Такие изменения миометрия возникают при:
1. Рубцах на матке после различных операций
(кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов,
операция при внематочной беременности с
удалением интерстициальной части трубы и т.д.)
2. Повреждениях матки при абортах, особенно
криминальных и часто повторяющихся;
3. Инфантилизме и аномалиях развития половых
органов, характеризующихся недостаточным развитием
миометрия.

16.

это такое состояние, когда ни разрыва
матки, ни надрывов миометрия еще не
произошло. Клиническая картина такого
состояния наиболее выражена при
механическом препятствии к изгнанию
плода и несколько меньше при
патологических изменениях стенки
матки.

17.

18.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки
xapaктеризуется появлением следующих симптомов:
1. Бурная родовая деятельность, схватки становятся
сильными, резко болезненными;
2. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в
сторону от средней линии, круглые связки
напряжены и болезненны;
3. Контракционное кольцо расположено высоко (на
уровне пупка) и косо; матка приобретает форму
песочных часов
4. Нижний сегмент матки резко перерастянут и
истончен. При пальпации нижнего сегмента
определяется напряжение его и резкая
болезненность, в результате чего не удается
определить предлежащую часть;

19.

20.

21.

5. Признак Вастена положительный,
6. Появляется выпячивание или припухлость над
лоном вследствие отека предпузырной клетчатки;
7. Наблюдается затруднение самопроизвольного
мочеиспускания вследствие сдавления мочевого
пузыря или уретры между головкой и костями
таза;
8. Часто отмечается непроизвольная и
безрезультатная потужная деятельность при
высоко стоящей головке;
9. Поведение роженицы становится
беспокойным.
Если своевременно не будет оказана необходимая
помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в
начинающийся разрыв.

22.

характерно присоединение к выраженным симптомам
угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных
надрывом миометрия.
Схватки приобретают судорожный характер
tetanus uteri
Появляются сукровичные или кровяные выделения из
родовых путей, в моче примесь крови. Ухудшается состояние
плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение
двигательной активности плода, отхождение мекония при
головных предлежаниях, иногда — внутриутробная смерть
плода).

23.

По определению Г. Гентера, совершившийся
разрыв матки «характеризуется
наступлением зловещей тишины в родильном
зале после многочасовых криков и
беспокойного поведения роженицы».

24.

При наступившем разрыве матки меняется форма
живота, исчезает напряжение брюшной стенки,
исчезает контракционное кольцо и напряжение
круглых связок. Плод полностью или частично
выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации
части плода отчетливо определяются непосредственно
под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает.
Наружное кровотечение обычно бывает не сильным,
так как кровь изливается в брюшную полость, а при
неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

25.

Описанная клиническая картина изменяется в
зависимости от локализации, размеров и
характера разрыва. Иногда указанный
симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо.
Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки
прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают,
пульс внезапно учащается, становится мягким,
легко сжимаемым. Наличие какого-либо одного
или двух симптомов, отчетливо выраженных на
фоне других неотчетливых признаков, может
помочь распознаванию этого тяжелейшего
осложнения родов.

26.

Клиника совершившегося разрыва матки:
1. Раздражение брюшины, характеризующееся
болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в
животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты,
рвоты;
2. Нарастающая подбрюшинная гематома, которая
определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом
с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке
таза;
3. Внезапно наступившая бледность кожных покровов,
учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;
4. Подвижность до этого фиксированной во входе в малый
таз предлежащей головки;
5. Внезапное появление кровотечения после прекращения
родовой деятельности;
6. Отсутствие сердцебиения плода;
7. Пальпация плода или его частей непосредственно под
брюшной стенкой.

27.

Клиника разрыва матки
Характер разрыва
механический
угрожающий
начавшийся
свершившийся
Симптомы во сильные болез- судорожные
«кинжальная»
время родов
ненные схватки схватки
боль в животе
высокое стояние перерастяжение прекращение
контракционнижнего сегмен- родовой деяного кольца
та матки
тельности
матка в виде пе- гипоксия плода пальпация
сочных часов
симптомы шока частей плода
напряжение и
беспокойное по- вне матки
болезненность ведение
гибель плода
круглых связок кровянистые вы- внутреннее
отсутствие прод- деления
кровотечевижения головки кровь в моче
ние

28.

29.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки
необходимо немедленно прекратить родовую
деятельность и закончить роды оперативным путем.
Для снятия родовой деятельности необходимо дать
глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается
ингаляцией фторотана или наркотана в смеси с
кислородом.
Родоразрешение должно производиться очень бережно, в
зависимости от акушерской ситуации. Поворот плода на
ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение
акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут
привести к разрыву матки. После удаления плода и
детского места необходимо ручное обследование полости
матки.

30.

показано немедленное чревосечение.

31.

Ведение родов:
1. Кесарево сечение в плановом порядке показано при :
-сочетании узкого таза 1-2 степени и крупного плода(3800гр. и более)
-при узком тазе 3-4 степени
-при лобном вставлении
-при высоком прямом стоянии стреловидного шва
-при поперечном, косом положении плода
-при блокировании родовых путей опухолями
-при рубцовых изменениях шейки матки, влагалища.
2. При признаках угрожающего разрыва матки
-роженицу немедленно транспортируют в операционную или
операционная разворачивается в род. зале
-роды завершить оперативным путем
-при несоответствии размеров плода и таза матери только кесарево
сечение.
-при гистопатичном разрыве чаще кесарево сечение, иногда если
головка плода находится в узкой части таза или в выходе таза можно
родоразрешить через естественные родовые пути.
-на операции ревизия целостности стенок матки
-противошоковая терапия с мобилизацией центральных вен,
инфузионно-трансфузионная терапия.

32.

33.

Задача №1
Роженица А., 30 лет, доставлена в роддом в потужном
периоде. Роды в срок.
Данные анамнеза: настоящая беременность третья, первая
закончилась преждевременными родами живым ребёнком,
вторая – мед. аборт без осложнений. При поступлении
роженица ведёт себя беспокойно, кричит, хватается руками
за живот. Схватки продолжаются 12 часов, воды отошли при
поступлении.
Объективно: роженица среднего роста, правильного
телосложения , температура тела 36,9, АД 130/80 – 125/80 мм
рт. Ст., пульс 86/мин.

34.

Со стороны внутренних органов патологических
изменений не выявлено, мочеиспускание
отсутствовало в течение 3-х часов. ОЖ – 104 см, ВДМ –
40 см, матка напряжена, в паузы почти не
расслабляется, дно её отклонено вправо, во время потуг
на уровне пупка наблюдается косо стоящая перетяжка,
части плода из-за напряжения и болезненности матки
плохо определяются, пальпация нижнего сегмента
очень болезненна, сердцебиение плода 140 уд/мин
слева ниже пупка, признак Вастена положительный.
Размеры таза: 24 – 26 – 28 – 19. Индекс Соловьёва - 15.
Потуги следуют одна за другой по 50 – 60 сек, паузы
между ними – 1-1,5 минуты.
Данные влагалищного исследования: влагалище
ёмкое, шейка матки сглажена, открытие полное, края
дряблые, отёчные, свисающие во влагалище. Плодного
пузыря нет, предлежит головка, плотно прижата ко
входу в малый таз. Стреловидный шов стоит в
поперечном размере, малый родничок слева. На
головке небольшая родовая опухоль. Мыс крестца
достигается, диагональная конъюгата – 12.

35.

Вопросы:
Предположительный диагноз.
Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
Тактика акушерки.

36.

Эталон ответа:
Диагноз: Беременность 3-я, роды 2-е, срочные, 2-ой
период родов. Угроза разрыва матки. ОРСТ – 1-я
степень сужения. Клинически узкий таз. ОАА.
Диагноз подтверждают следующие признаки:
- классический симптомокомплекс Бандля.
- наружное тазоизмерение.
- положительный признак Вастена.
Тактика акушерки:
- немедленно прекратить родовую деятельность.
- сообщить врачу, вызвать анестезиолога, лаборанта.
- сообщить в операционную.
- подготовить капельницу и войти в вену, подключить
капельное введение физ. р-ра.
- подготовить роженицу к экстренной операции и
транспортировать в операционную на каталке.

37.

Задача №2
Роженица К., 40 лет, многорожавшая в тяжёлом состоянии доставлена в
роддом, роды в срок.
Данные анамнеза: настоящая беременность восьмая: первые 5
закончились срочными нормальными родами, шестая – мед. аборт без
осложнений, седьмая два года назад – срочными родами,
осложнившимися кровотечением, ручное отделение плаценты.
Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли
околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, затем
внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины,
как удар ножом в живот. После этого родовая деятельность полностью
прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота,
рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении
положения.
Объективно: общее состояние тяжёлое, вялость, апатичность, на
вопросы отвечает с трудом, стонет, кожа и видимые слизистые оболочки
бледные, черты лица заострены, температура 35,8, АД 100/60 мм РТ. ст.,
Пульс 116/мин., слабого наполнения и напряжения.

38.

Живот вздут, болезненен при пальпации, симптом
Щёткина – Блюмберга положительный, при перкуссии
определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки
нечёткие, под передней брюшной стенкой
пальпируется подвижный плод, сердцебиение плода не
прослушивается, шевеление отсутствует более часа,
родовая деятельность отсутствует.
Данные влагалищного исследования: влагалище
свободное, шейка матки сглажена, передняя губа
отёчная, открытие полное, плодного пузыря нет,
предлежащая часть не определяется, ёмкость таза
хорошая, кровянистые выделение в небольшом
количестве.

39.

Вопросы:
Предположительный диагноз.
Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
Тактика акушерки.

40.

Эталон ответа:
Диагноз: беременность 8-я, роды 7-е, срочные, 2-ой период родов.
Самопроизвольный полный разрыв матки вне
родовспомогательного учреждения. Мёртвый плод. ОАА.
Диагноз подтверждают следующие признаки:
- пальпация свободно перемещающегося плода непосредственно
под передней стенкой живота.
- наличие симптомов раздражения брюшины.
- вздутие живота, боль, усиливающаяся при перемене положения
тела.
- тошнота, рвота.
- симптомы внутреннего кровотечения.
- роженица начала рожать дома, где прошли первый и второй
периоды родов и произошёл самопроизвольный разрыв матки без
всякого внешнего воздействия. Об этом свидетельствуют данные
анамнеза. Это заставило родственников вызвать скорую помощь.
- диагноз мёртвого плода поставили на основании прекращения
шевеления и отсутствии сердцебиения плода.
- ОАА – предыдущие роды 2 года назад, осложнялись
кровотечением, ручным отделением последа.

41.

Тактика акушерки:
- вызвать врача, анестезиолога, лаборанта.
- сообщить в операционную.
- подготовить капельницу, внутривенное
капельное введение физ.раствора.
- подготовить роженицу к экстренной операции,
транспортировать в операционную на каталке.
- немедленное чревосечение.

42.

Профилактика разрывов должна включать следующие
мероприятия:
1. Раннее (до 12 недель)взятие на учёт в ЖК и выявление групп
риска;
2. Тщательное обследование беременных в ЖК и лечение при
выявлении патологии.
3. Своевременная госпитализация в роддом в 38-39 недель
беременности.
4. Составление плана ведения беременности и родов;
5. Профилактика крупного плода. Рациональное питание
беременных.
6. Корпоральное кесарево сечение по строгим показаниям.
7. Постоянный акушерский контроль за ведением родов в случае
крупного плода, сужения таза, дряблой, перерастянутой матки,
переношенной беременности и неправильных положениях плода;
8. Профилактика слабости родовой деятельности и рациональное
её лечение.

43.

Группы риска:
-беременные с рубцами на матке после кесарева сечения, энуклеации
миоматозных узлов;
-ушивание стенки матки после перфорации;
-после тубэктомии (интромуральная трубная беременность );
-беременные с ОАА (аборты, воспалительные процессы);
-многорожавшие;
-крупный плод, перенашивание беременности;
-разгибательные вставления головки плода , высокое прямое стояние
головки positio occipitalis pubica, positio occipitalis sacralis
-неправильные положения situs transversus, situs obliquus;
-анатомически узкий таз 3-4 степени;
-сочетание узкого таза 1-2 степени и крупного плода;
-при применении сокращающих средств в родах, особенно с рубцом на
матке, при морфологических изменениях стенки матки, целом плодном
пузыре,
-многоводие и многоплодие;
-рубцовые изменения шейки матки ;
-опухоли матки, которые блокируют выход из малого таза.

44.

Акушерская терминология:
Ruptura uteri imminens
Угрожающий разрыв матки
Ruptura uteri spontanea
Ruptura uteri violenta
Самопроизвольный разрыв матки
Насильственный разрыв матки
Ruptura completa uteri
Полный разрыв матки
Ruptura incompleta uteri
Не полный разрыв матки
Ruptura perinei
Разрыв промежности
Ruptura coli uteri
Разрыв шейки матки
Colporrexis
Отрыв матки от сводов
Segmentum inferium uteri Нижний сегмент матки
Hipertensio segmenti inferioris Чрезмерное растяжение нижнего
uteri
сегмента
Situs transversus
Поперечное положение

45.

Косое положение плода
Situs obliquus
Positio occipitalis pubica
Positio occipitalis
sacralis
Высокое прямое стояние головки
затылком к лону
Высокое прямое стояние головки затылком
к крестцу
Tetanus uteri
Судорожные сокращения матки
Asynclitismus anterior seu
Naegeli
Asynclitismus posterior seu Litzmani
Передний асинклитизм
Задний асинклитизм

46.

Тесты:

47.

1. Какой из показателей не входит в
классификацию разрыва матки?
1. По времени возникновения
2. По этиологии и патогенезу
3. По клиническому течению
4. По характеру повреждения
5. По силе воздействия
6. По локализации

48.

5.По силе воздействия

49.

2. При каком разрыве матки образуется
забрюшинная гематома?
1. При трещине
2. При неполном разрыве
3. При полном разрыве

50.

2.При неполном разрыве

51.

3.Чья патогенетическая теория разрыва матки
при беременности исторически самая ранняя?
1. Л. Бандля
2. Я. В. Вербова
3. Н. С. Бакшеева

52.

1.Л. Бандля (1875 г.)

53.

4.При постановке диагноза «угрожающий
разрыв матки» родовую деятельность
перед родоразрешением необходимо:
1. Прекратить
2. Усилить
3. Оставить на прежнем уровне

54.

1.Прекратить

55.

5.Какие схватки характерны для угрожающего
разрыва матки при наличии клинически узкого
таза?
1. Слабые и короткие
2. Сильные, частые и болезненные
3. Схватки отсутствуют

56.

3.Сильные, частые и болезненные

57.

6.Как изменяется родовая деятельность при
совершившемся разрыве матки?
1. Прекращается
2. Усиливается
3. Схватки регулярные, но слабые
4. Схватки чередуются с потугами

58.

1.Прекращается

59.

7.Что нужно предпринять при
свершившемся разрыве матки?
1. Родоразрешение через
естественные родовые
пути
2. Немедленное чревосечение
3. Поворот плода на ножку

60.

2.Немедленное чревосечение

61.

8.Ручное обследование полости матки после
родоразрешающих влагалищных операций
производится с целью:
1. Удалить возможные остатки плаценты
2. Убедиться в целостности матки
3. Предупредить возможное кровотечение

62.

2.Убедиться в целости матки

63.

9.Тактика при угрожающем разрыве матки и
живом плоде:
1. Предоставить
медикаментозный сонотдых
2. Наложить акушерские щипцы
3. Произвести кесарево сечение

64.

3.Произвести кесарево сечение

65.

10.Свершившийся разрыв матки характеризуется:
1. Внезапным
прекращением родовой
деятельности
2. Частыми болезненными схватками
3. Слабыми нерегулярными схватками

66.

1.Внезапным прекращением
родовой деятельности

67.

11. Кольпорексис – это:
1. Глубокий разрыв влагалища
2. Сочетание разрыва промежности
и влагалищных сводов
3. Разрыв переднего свода влагалища
4. Отрыв матки от влагалищных сводов

68.

4.Отрыв матки от влагалищных сводов

69.

12.К этиологии и патогенезу разрыва матки
не относится:
1. Механический
2. Гистопатический
3. Идиопатический

70.

3.Идиопатический

71.

13.Высокое расположение контракционного
кольца косо через пупок– это:
1. Полное открытие
2. Открытие 8 см
3. Угроза разрыва матки

72.

3. Угроза разрыва матки

73.

14.На что указывает наличие потуг при
высоко стоящей головке?
1. На угрожающий разрыв матки
2. На начало периода изгнания
3. На дискоординированную родовую
деятельность
4. На совершившийся разрыв матки

74.

1.На угрожающий разрыв матки

75.

15.Положительный признак Вастена
наблюдается при:
1. Соответствии головки
плода и таза матери
2. Прорезывании головки
3. Поперечном положении плода
4. Несоответствии головки
плода и таза матери

76.

4. Несоответствии головки плода и таза матери

77.

16.Размер Цангемейстера – это:
1. Наружная коньюгата
2. Расстояние между лоном и головкой
3. Расстояние между надкрестцовой
ямкой и самой выдающейся точкой
головки
4. Расстояние между надкрестцовой
ямкой и нижним краем лона

78.

3.Расстояние между надкрестцовой
ямкой и наиболее выдающейся точкой
головки

79.

17.»Шоковый индекс » - это соотношение:
1. Пульс/систолическое АД
2. Систолическое АД/пульс
3. Пульс/диастолическое АД
4. Диастолическое АД/пульс

80.

1.Пульс/систолическое АД

81.

18.Что не характерно для геморрагического
шока?
1. Тахикардия
2. Гипотония
3. Повышение АД
4. Цианоз
5. Олигоурия

82.

3.Повышение АД

83.

19.В каком случае при слабости родовой
деятельности родостимуляция не проводится?
1. Клинически узкий таз
2. Двойня
3. Тазовое предлежание
4. После амниотомии

84.

1.Клинически узкий таз

85.

20.Кровоснабжение матки осуществляется за
счёт:
1. Маточной и запирательной артерии
2. Маточной артерии
3. Маточной и яичниковой артерии
4. Маточной и внутренней
срамной артерии

86.

3.Маточной и яичниковой артерии

87.

Клиника разрыва матки
Гистопатический(по рубцу)
Клиническое течение
угрожающий
Симптомы во время
родов
-тошнота, рвота
-боли в эпигастрии
-боли в области
рубца на матке
-слабость или
дискоординация
родовой
деятельности
начавшийся
-тошнота, рвота
-слабая или
дискоординированная родовая
деятельность
-кровяные выделения из родового канала
-усиление болей
в области рубца
на матке
-постоянное
напряжение
матки, гипоксия
плода.

88.

«Если запастись терпением и проявить
старание, то посеянные семена знаний
непременно дадут добрые всходы.
Учения корень горек, да плод сладок»
Леонардо да Винчи
Великий итальянский художник
1452-1519 г.г.