Родовой травматизм (разрывы матки)

1. Запорожский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
(разрывы матки)
(Приказ МЗ Украины №582 от 2003 г.)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОГО
ОПЕРАТИВНОГО АКУШЕРСТВА
Лауреат Государственной премии
Украины, профессор
Жарких Анатолий Васильевич

2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ (Репина М.А. 1984г.)

1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ РАЗРЫВЫ МАТКИ :
a) При морфологических изменениях миометрия
b) При механическом препятствии рождению плода
c) При сочетании морфологических изменений
миометрия и механического препятствия
рождению плода

3. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ (Репина М.А. 1984г.)

2.
НАСИЛЬСТВЕННЫЕ РАЗРЫВЫ МАТКИ :
a) Чистый (при родоразрешающих влагалищных
операциях, при внешней травме)
b) Смешанный (при разных сочетаниях
насильственного фактора, морфологических
изменений миометрия, механического препятствия
рождению плода).

4. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ (Репина М.А. 1984г.)

1. Риск разрыва матки.
2. Угрожающий разрыв
3. Совершившийся разрыв матки.
1. Неполный разрыв матки (непроникающий в
брюшную полость).
2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную
полость)

5. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ (Репина М.А. 1984г.)

1. РАЗРЫВ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ МАТКИ:
a) разрыв передней стенки,
b) боковой разрыв,
c) разрыв задней стенки
d) отрыв матки от влагалищных сводов.
2. РАЗРЫВ В ТЕЛЕ МАТКИ:
a) разрыв передней стенки,
b) разрыв в задней стенки.
3. РАЗРЫВ В ДНЕ МАТКИ

6. ГРУППА РИСКА ПО ВОЗМОЖНОМУ РАЗРЫВУ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

1. Беременные с рубцом на матке.
2. Беременные после многочисленных абортов.
3. Многорожавшие.
4. Крупный плод.
5. Патологические вставления головки.
6. Неправильные положения плода.
7. Анатомически узкий таз.
8. Клинически узкий таз.
9. Бесконтрольное использование утеротоников.
10. Рубцовые изменения шейки матки.
11. Опухоли малого таза.

7. КЛИНИКА УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ ПРИ ДИСПРОПОРЦИИ

1. Частые, болезненные, не судорожные схватки.
2. Наличие патологического контракционного кольца.
3. Напряженные и болезненные круглые связки.
4. Истончение и болезненность нижнего сегмента матки.
5. Перерастяжение мочевого пузыря.
6. Затрудненное мочеиспускание.
7. Отек шейки матки, распространяющийся на влагалище и
наружные половые органы при фиксированной в малом
тазу предлежащей части (головка или плечико).
8. Непроизвольная
и
непродуктивная
потужная
деятельность при подвижной над входом в таз головке,
несмотря на полное раскрытие зева и отошедшие воды.

8. КЛИНИКА НАЧАВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ ПРИ ДИСПРОПОРЦИИ

1. Перечисленные симптомы в различных их сочетаниях
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
более резко выражены.
Общее возбужденное состояние роженицы, громкий
крик.
Резко болезненные схватки с выраженным судорожным
характером.
Резкая болезненность живота вне схваток или потуг.
Чувство сильного страха с раширением зрачков.
Кровянистые выделения из влагалища.
Кровь в моче.
Выпячивающаяся припухлость над лоном.
Ухудшение состояния плода (бради-, тахикардия, очень
активные его движения и др.).

9. КЛИНИКА СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ ПРИ ДИСПРОПОРЦИИ (проникающего в брюшную полость)

1. Угнетенное состояние роженицы (иногда беспокойное
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
поведение, жажда, холодный пот, рвота).
Умеренное кровотечение из влагалища.
Прекращение крика роженицы.
Остановка родовой деятельности.
Гибель плода.
Подвижность предлежащей части.
Вздутие живота (метеоризм).
Легкое прощупывание через брюшные покровы мелких
частей плода.
Болезненность при пальпации и перкуссии всего живота,
особенно в нижних отделах.

10. ФАКТОРЫ РИСКА ГИСТОПАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ

1. Отягощенный акушерский анамнез.
2. Отягощенный
гинекологический
анамнез
и
гинекологическая патология.
3. Осложненное течение беременности
• невынашивание
• болевой синдром (область рубца)
• признаки вегетососудистой дистонии, неврастения
• кровомазанье в разные сроки беременности
• перенашивание беременности

11. ФАКТОРЫ РИСКА ГИСТОПАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ

4. Осложненнное течение родового акта
• длительный прелиминарный период
• слабость родовых сил
• чрезмерная родовая деятельность
• болевой синдром
• несвоевременное излитие околоплодных вод,
нарастание безводного промежутка
• инфекция в родах (хорионамнионит)
• интранатальная гипоксия, смерть плода
• информация по дополнительным методам
исследования

12. ПРИЗНАКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ

1. Течение послеоперационного периода с высокой
2.
3.
4.
5.
температурой.
Нагноение послеоперационного шва. заживление
его вторичным натяжением.
Корпоральное кесарево сечение.
Локальная болезненность в области нижнего
сегмента матки.
Данные гистерографии. УЗИ (состояние его
равномерности).

13. КЛИНИКА УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

1. Боль внизу живота, в области рубца во время
2.
3.
4.
5.
беременности (3 триместр), а в начале родов - вне
схваток.
Болезненные схватки, беспокойное поведение
роженицы.
Слабая
или
дискоординированная
родовая
деятельность, не поддающаяся терапии.
При пальпации рубца: повышенная болезненность в
одном из его участков, истончение, «симптом
ниши».
Задержка продвижения плода при полном
раскрытии, особенно при наличии болезненных
схваток.

14. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩЕМ РАЗРЫВЕ МАТКИ

1. Устранение
родовой деятельности
ингаляционный наркоз).
(глубокий
2. Срочное родоразрешение (при живом плоде
кесарево сечение, при мертвом плоде плодоразрушающие операции).
3. Акушерские щипцы, вакуум-экстракция, поворот
плода,
извлечение
за
тазовый
конец
-
противопоказаны.

15. ЛЕЧЕНИЕ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ

Срочное и своевременное выполнение :
• Оперативное вмешательство.
• Адекватное анстезиологическое пособие.
• ИТТ - адекватная кровопотере и тяжести состояния
больной.
• Лечение ДВС- синдрома.

16. ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

1. Своевременная госпитализация беременных групп
риска в дородовое отделение (рубец на матке,
многорожавшие, большое число абортов или аборт
с осложнением,
узкий таз, крупный плод,
неправильное положение плода).
2. Квалифицированное и внимательное
беременной и роженицы на всех этапах.
3. Комплексная оценка акушерской
динамике наблюдения.
ведение
ситуации
в

17.

РАЗРЫВ МАТКИ - это
осложнение, за которым
стоит цепь диагностических,
лечебных и организационных
ошибок, неверная оценка
случая и неверный метод
родоразрешния.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Операции, сохраняющие беременность

Операции, сохраняющие беременность
1. Наложение циркулярного шва на шейку матки
(Широдкар, Мак – Дональд, А.И. Любимова и др.)
2. Полное зашивание наружного зева шейки матки
(Сценди)

27. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Операции искусственного прерывания беременности

Операции искусственного прерывания беременности
Медицинский (искусственный) аборт (МА)
• по желанию женщины
• по медицинским показаниям
• по социальным показателям
В зависимости от срока беременности
• до 5 недель
• до 12 недель
• до 22 недель
Методика:
до 5 недель – вакуум-аспирация и медикаментозный метод
6-12 недель – инструментальное удаление плодного яйца
(кюретаж или вакуум-экскохлеация)
12-22 недели – медикаментозные методы прерывания
беременности

28. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Операции, подготавливающие родовые пути

Операции, подготавливающие родовые пути
1. амниотомия
2. расширение зева шейки матки
3. кожно-головные щипцы по Иванову
4. метрейриз
5. рассечение промежности
эпизиотомия
перинеотомия

29. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Акушерские повороты

Акушерские повороты
1. Наружные повороты:
a. наружный профилактический поворот на головку
b. наружный поворот при поперечных и косых
положениях плода
2. Наружно-внутренние повороты:
a. классический
комбинированный
внутренний поворот
b. поворот по Брекстону-Гиксу (при
открытии шейки матки)
наружнонеполном

30. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Родоразрешающие операции

Родоразрешающие операции
1. Извлечение плода за тазовый конец
(за ножку, обе ножки, за паховый сгиб)
2. Наложение акушерских щипцов
3. Вакуум-экстракция плода
4. Кесарево сечение

31. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающие операции
1. Краниотомия
a. перфорация головки
b. удаление головного мозга (эксцеребрация)
c. краниоклазия (удаление плода за головку)
2. Эмбриотомия:
a. декапитация
b. эвисцерация (экзентерация)
c. спондилотомия
d. клейодотомия

32. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Операции в последовом и раннем послеродовом периоде

Операции в последовом и раннем послеродовом
периоде
1. Ручное отделение и выделение последа
2. Ручное обследование полости матки
3. Инструментальная ревизия полости матки
4. Операции восстановления целости родовых
путей

33. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ Современные инвазивные методы исследования в акушерстве

Современные инвазивные методы исследования
в акушерстве
1. Амниоскопия
2. Трансабдоминальный и трансцервикальный
амниоцентез
3. Биопсия ворсин хориона
4. Кордоцентез
5. Эмбриоскопия, фетоскопия

34. Основные факторы успешного производства акушерских операций

1. показания
2. противопоказания
3. условия, при которых можно вообще произвести
данную операцию
4. знание техники операции
5. асептика, антисептика
6. подготовка рук хирурга
7. подготовка инструментария
8. подготовка роженицы
9. положение роженицы
10. анестезиологическое пособие

35. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

1. Анатомически узкий таз III и IV степени (С. Vera - 7 см)
и формы узкого таза, которые редко встречаются
(кососмещенный. воронкообразный и др.)
2. Клинически узкий таз.
3. Центральное предлежание плаценты.
4. Частичное предлежание плаценты с выраженным
кровотечением и отсутствием условий для срочного
родоразрешения per vias naturalis.
5. Преждевременная
отслойка
нормально
расположенной плаценты и отсутствие условий для
срочного родоразрешения per vias naturalis.

36. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

6. Разрыв матки, угрожаемый или начавшийся.
7. Два или более рубца на матке.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Рубец на матке после корпорального КС.
10. Рубцовые изменения шейки матки и промежности.
11. Аномалии
родовой деятельности, которые не
поддаются медикаментозной коррекции.
12. Выраженное варикозное расширение вен шейки
матки, промежности и вульвы.
13. Пороки развития матки и промежности.

37. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

14. Состояние после разрыва промежности III степени и
пластические операции на промежности.
15. Состояние
после
хирургического
мочеполовых и кишечнополовых свищей.
лечения
16. Опухоли органов малого таза, препятствующие
рождению ребенка.
17. Рак шейки матки.
18. Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм
гестоза и невозможность срочного родоразрешения
per vias naturalis.

38. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

19. Травматические повреждения таза и позвоночника.
20. Экстрагенитальная патология при наличии записи
соответствующего специалиста о необходимости
выключения II периода родов.
21. Верифицированный генитальный герпес.

39. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ ПЛОДА

1. Дистресс плода, подтвержденная объективными
исследованиями при отсутствии условий для
срочного родоразрешения per vias naturalis.
2. Тазовое предлежание плода при массе тела больше
3700 г. при сочетании с другой акушерской
патологией и высокой степени перинатального
риска.
3. Выпадение пульсирующих петель пуповины.
4. Неправильное положение плода после излития
околоплодных вод.
5. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

40. ПОКАЗАНИЯ К КС СО СТОРОНЫ ПЛОДА

6. Разгибательное вставление головки плода (лобное,
лицевое).
7. Леченное
бесплодие
при
перинатальной патологии.
высоком
риске
8. Оплодотворение «in vitro».
9. Состояние агонии или клиническая смерть матери
при живом плоде.
10. Многоплодная
беременность
предлежании I-го плода.
при
тазовом

41.

Различают
КС
плановое,
в
том
числе
запланированное (когда операция, проводится с
началом родовой деятельности или отхождением
околоплодных вод) и экстренное (когда вопрос о
кесаревом сечении решается при экстремальных
ситуациях.

42. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

Относительные противопоказания связаны с риском развития
в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений.
К факторам высокого риска относятся:
•Острые
или обострение хронических заболеваний у
беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.)
•Все иммунодефицитные состояния.
•Продолжительность родов более 12 часов.
•Длительность безводного периода свыше 6 часов.
•Частые мануальные и инструментальные влагалищные
манипуляции.
•Неблагоприятная
эпидемиологическая
обстановка
в
стационаре.
•Внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет
уверенности в получении живого ребенка.

43. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

При высоком риске реализации инфекции
следует использовать защитные варианты КС с
временной изоляцией брюшной полости,
экстраперитонеальное
КС
(при
условии
владения его техникой).
КС должно производиться квалифицированным
хирургом,
владеющим
также
техникой
удаления матки.

44. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1. Живой и жизнеспособный плод. В случае угрозы для жизни
женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты,
преждевременной отслойке нормально расположенной или низко
расположенной плаценты, разрыв матки и др.) - КС производится и
при наличии мертвого или нежизнеспособного плода.
2. Согласие женщины на операцию (при отсутствии витальных
показаний).
3. Опорожненный мочевой пузырь (в некоторых случаях, особенно
при повторных чревосечениях, необходимо вводить постоянный
катетер).
4. Отсутствие симптомов инфекции в родах.
5. Необходимым условием является выбор оптимального времени.
6. Важным условием является наличие опытных специалистов:
акушера-гинеколога, анестезиолога,
современного оборудования.
неонатолога,
а
также

45. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ КС В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

1. Вскрытие
брюшной
полости
(поперечный
надлобковый разрез по Пфанненштилю или
продольный разрез между лоном и пупком).
2. Разрез тела матки. Используют 2 методики:
a. поперечный разрез нижнего сегмента;
b. продольный разрез нижнего сегмента.

46. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ КС В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

3. Извлечение плода в зависимости от характера
предлежания (головка, тазовый конец).
4. Ушивание раны на матке:
a. правильное сопоставление краев раны;
b. непрырывный обвивной однорядный шов с
прокалыванием слизистой;
c. современный шовный материал (прочный,
ареактивный,
неаллергенный)
викрил,
полидиаксон (ПДС), монокрил, полисорб.
5. Перитонизация пузырно-маточной складкой.
6. Послойное восстановление брюшной стенки после
туалета и ревизии брюшной полости.

47. ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

1. Разрез
проводится в функционально менее
активной и «малососудистой» зоне (меньшая
травматизация
миометрия
и
снижение
кровопотери).
2. Снижение риска инфицирования брюшной полости
за счет совершенной перитонизации пузырноматочной складкой.
3. Более полноценное формирование рубца на матке
снижает опасность разрыва матки при последующей
беременности и в родах.

48. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1. Антибактериальная терапия.
2. Обезболивание (морфин, промедол, диклофенак,
антигистамины).
3. Тономоторные средства (окситоцин).
4. Стимуляция кишечника (прозерин, церукал).
5. Антикоагулянты,
дезагреганты
фраксипарин, аспирин).
6. Инфузионная терапия (кристаллоиды).
(клексан,

49. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КС

1. Относительно
благоприятный
период
для
наступления беременности и родов - через 2-3 года
после КС.
2. Необходимо иметь документальное подтверждение
о методике произведенного ранее КС, показаниях к
нему, особенностях течения п/о периода.
3. Тщательное наблюдение за беременными с рубцом
на матке с ранних сроков беременности,
клиническая
и
эхографическая
диагностика
неполноценности рубца.
4. Госпитализация в ОПБ за 2-3 недели до ожидаемого
срока родов.

50. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КС

5. При наличии неполноценного рубца на матке
(<5 мм), выявленных до беременности госпитализация за 4-5 недель до срока родов; при
выявлении неполноценного рубца во время
беременности госпитализация независимо от срока
беременности.
6. Жалобы на боли в области п/о рубца на матке
свидетельствуют о возможном угрожающем
разрыве матки по рубцу, что является показанием
для немедленного родоразрешения путем операции
КС.

51. ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ КС

1.
Повторное КС должно быть плановым.
2.
Тяжелые экстрагенитальные
произведено первое КС.
3.
4.
Анатомически и клинически узкий таз.
Акушерские осложнения (отслойка и предлежание плаценты).
5.
Рубцовые изменения родовых путей.
6.
Осложнения после перенесенной ранее операции на матке.
Рубец на матке после корпорального КС. Осложнения после
перенесенной ранее операции на матке.
7.
8.
9.
заболевания,
по
2 и более рубцов на матке после КС.
Объективные данные неполноценности рубца
полученные вне или во время беременности.
10. Расположение плаценты в области рубца.
поводу
на
чего
матке,

52. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ КС

1. Мероприятия общего порядка:
профилактика «синдрома нижней полой вены»
время извлечения плода после разреза матки не
должно превышать 1 минуту
во избежание плодово-плацентарной трансфузии и
профилактики гиповолемии у новорожденного не
поднимать ребенка выше уровня плаценты; пережать
пуповину через 1 минуту после рождения
отсасывание слизи из ротоносоглотки сразу после
извлечения головки из операционной раны
динамическое наблюдение неонатолога, начиная с
первых часов жизни
2. Комплексная терапия СДР и симптомов нарушения
адаптации.

53. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КС

1. Ранение мочевого пузыря.
2. Эмболия околоплодными водами.
3. Гипо-, атоническое кровотечение.
4. Осложнения
анестезиологического пособия
(ларингоспазм, рвота, регургитация, аспирация
рвотными массами).

54. ОСЛОЖНЕНИЯ П/О ПЕРИОДА

У родильниц
Воспалительные процессы различной локализации
(нагноение п/о раны, расхождение швов,
инфильтраты) эндометрит, перитонит, сепсис.
Тромбоэмболия.
Группа риска по возможному разрыву матки при
последующей беременности и родах.
У детей
СДР, ателектаз легких, бронхит,
внутричерепные кровоизлияния.
пневмония,

55. КЛАССИЧЕСКОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ наложение первого ряда швов

наложение первого ряда швов

56. КЛАССИЧЕСКОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ наложение второго ряда мышечно-мышечных швов

наложение второго ряда мышечно-мышечных швов

57. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ небольшой разрез

небольшой разрез

58. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ пальцевое расширение

пальцевое расширение

59. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ рана расширена на 12 см

рана расширена на 12 см

60. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ непрерывный шов на края раны брюшины

непрерывный шов на края раны брюшины

61. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !