Акушерский травматизм

1.

АКУШЕРСКИЙ
ТРАВМАТИЗМ
Ирышков Д. С.,
Лауреат премии «Здравоохранение и
Медицинские науки»
доцент кафедры акушерства и гинекологии
ПИУВ, к.м.н., врач высшей категории по
акушерству и гинекологии(ЦАК МЗ РФ),
врач высшей категории по ультразвуковой
диагностике.

2.

Акушерский травматизм.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Разрывы вульвы, влагалища и промежности
– диагностика, клиника, лечение;
Разрыв шейки матки;
Выворот матки;
Послеродовые свищи;
Травмы лонного сочленения;
Разрыв матки – классификация, этиология,
патогенез, клиника, диагностика, лечение;

3.

Разрывы промежности
Наиболее частая акушерская травма;
7-15% родивших;
У первородящих в 2-3 раза чаще;

4.

Этиология
1.
Предшествующие изменения в
области промежности и наружных
половых органов (снижение предела
растяжимости);
-
инфантилизм;
Ригидность тканей (возрастные);
Рубцовые изменения тканей промежности;
-

5.

Этиология
2.
Быстрое прохождение головки через
вульварное кольцо
-
Стремительные роды;
Акушерские операции (не соблюдение
техники наложения акушерских шипцов,
экстракция плода за тазовый конец);
-

6.

Этиология
3.
Прохождение головки через
вульварное кольцо большим
размером
-
Задний вид;
Разгибательные положения;
Крупный плод;
Переношенный плод;
-

7.

Классификация
1.
По глубине повреждения:
-
I степени – нарушение целостности кожи и
подкожной клетчатки задней спайки;
-
II степени – нарушены кожа промежности,
подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового
дна, в том числе m. levator ani, задняя или боковые
стенки влагалища;
-
III степени – кроме вышеперечисленных
образований происходит разрыв наружного
сфинктера прямой кишки, а иногда и передней
стенки прямой кишки;

8.

9.

Классификация
2.
По механизму возникновения:
-
Самопроизвольный;
Насильственный (возникает вследствие
технических погрешностей при оказании
акушерского пособия и родоразрешающих
операций);
3.
По форме:
Линейный;
Звездчатый;
Центральный (при разрыве влагалища и ткани
промежности между сфинктером и задней
спайкой);
-

10.

Признаки угрозы разрыва промежности
Значительное выпячивание промежности;
Цианоз промежности вследствие венозного застоя,
а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении
артериального кровотока, бледность кожных покровов;
На коже промежности сначала могут появиться
трещины, а затем произойдет разрыв.

11.

При наличии признаков
угрозы разрыва промежности,
чтобы избежать травмы,
производят
или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее
боковой разрез - эпизиотомию (срединную или
латеральную),
так как известно, что резаные раны
заживают лучше рваных.

12.

Клиника разрыва промежности
Единственным симптомом является
кровотечение, обычно умеренное
(более интенсивное кровотечение
наблюдается при разрыве 3 степени);

13.

Лечение – хирургическое
восстановление промежности

14.

Ушивание разрыва 2 степени

15.

Восстановление промежности при
полном разрыве

16.

Ведение послеродового периода
До снятия швов запрет на положение сидя;
Ежедневный туалет промежности;
На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое
слабительное;
на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи
промежности.
При разрывах промежности III степени в послеоперационном
периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу
(бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день
после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают
швы.

17.

Повреждения влагалища
-
-
В зависимости от расположения:
Нижней трети (вместе с разрывом промежности);
Средней трети (встречается редко, т.к. это
наиболее эластичное и растяжимое образование);
Верхней трети (этиологически и клинически
относят к разрывам матки – нижнего сегмента и
заднего свода);
По направлению:
продольные;
Поперечные;

18.

Этиология
Анатомические изменения влагалища;
Неумелые акушерские операции
(акушерские щипцы);
Запущенные поперечные положения;

19.

Клиника
Кровотечение;
Повреждение паравагинальной
клетчатки (нераспознанное) и
кишечной стенки с формированием
гематомы;

20.

Восстановление стенки
влагалища

21.

Гематомы
Клиническая картина
Сине-багровая опухоль в области наружных
половых органов или влагалища
Вход во влагалище расположен
эксцентрично
При больших или прогрессирующих
гематомах развивается картина
геморрагического шока.
Возможно нагноение гематом

22.

Клинический пример 1
Роженица А., 26 лет
Рост 154 см, вес 52 кг
1 период - 16 часов, осложнился
Задним видом ЗП,
Вторичной слабостью РС,
слабостью потуг;
2 период 30 мин.
В 22.00 родился мальчик
3800, длина 54 см;
При осмотре родовых путей
глубокий разрыв переднебоковой
стенки влагалища, ушит
Кровопотеря 450 мл.
бледность
снижение САД
тахикардия
боли в области
промежности

23.

ЛЕЧЕНИЕ
Мелкие гематомы не вскрывают
Прогрессирующие гематомы и гематомы
более 4-5 см в диаметре подлежат
вскрытию с целью найти кровоточащий
сосуд, чтобы наложить на него лигатуру,
удалить сгустки крови, зашить рану наглухо
При прогрессировании гематом иногда
нельзя избежать чревосечения
При признаках инфекции зашивание раны
противопоказано.

24.

Разрыв шейки матки
Встречаются у 3-60% родивших;
При первых родах в 4 раза чаще;

25.

Этиология
Воспалительные изменения шейки, рубцовая
деформация;
Ригидность шейки у возростных первородящих;
Крупный плод, разгибательные положения головки;
Быстрые и стремительные роды;
Длительные роды при ДИОВ;
Ущемление шейки между головкой плода и
костями таза;
Оперативные роды (щипцы, вакуум);
Плодоразрушающие операции;
Нерациональное ведение 2 периода (ранние
потуги);

26.

Классификация
-
По механизму:
самопроизвольные;
Насильственные;
По глубине повреждения:
- 1 степень – разрывы шейки матки с одной или двух
сторон не более 2 см;
- 2 степень – разрывы более 2 см, но не доходящие
до сводов влагалища;
- 3 степень –разрывы, доходящие до сводов
влагалища и переходящие в него;

27.

Клиника
Кровотечение из влагалища при хорошо
сократившейся матке, в основном после
рождения плода и последа;
Вытекающая кровь имеет алый цвет;
Кровотечение может быть незначительным
или вовсе отсутствовать;
При повреждении ветвей маточной артерии
кровотечение может быть массивным,
приводить к образованию гематом в
парацервикальной параметральной
клетчатке, геморрагическому шоку;

28.

Лечение - хирургическое

29.

Послеродовый выворот матки

30.

Условия для формирования
выворота матки
Раскрытый зев;
Стенки матки расслаблены (гипотония
или атония);
На дно матки производится давление
сверху (выжимание последа) или
влечение снизу (потягивание за
пуповину);

31.

Клиника
Острая боль в животе;
Болевой шок;
Бледность кожных покровов и слизистых;
Падение АД, тахикардия;
Из половой щели показывается ярко-красная
вывернутая слизистая, иногда на слизистой
определяется неотделившийся послед;
При пальпации живота над лоном определяется
воронкообразное углубление;
При несвоевременной помощи – летальный исход
болевого шока;

32.

Лечение
Осторожное вправление матки под наркозом через
раскрытый зев;
Перед вправлением вводятся спазмолитики, на
вывернутую слизистую – антибиотики, вазелин;
Вправляют рукой начиная со дна матки – правая
рука вправляет, левая придерживает область
воронки;
После вправления вводят утеротоники, на живот
холод;
Противошоковая терапия;
При невозможности вправления – экстирпация
матки;

33.

Послеродовые свищи
Классификация:
- Самопроизвольные (сдавление,
некроз и последующее отторжение
участков тканей мочевого пузыря и
влагалища);
- Насильственные (при повреждении во
время акушерских операций);

34.

Послеродовые свищи
ПРИЧИНЫ образования:
неправильное ведение родов , особенно, при узком
тазе;
длительное стояние головки плода в одной
плоскости (более 2 часов), в результате чего
происходит нарушение кровообращения в
окружающих тканях с последующим их некрозом;
Образование свищей происходит на 6-7 день
после родов;
Свищи могут образоваться при заживлении
зашитых травм промежности вторичным
натяжением, при ранении мочевого пузыря и
кишечника во время чревосечения;

35.

Клиника
выделение мочи через влагалище вне акта
мочеиспускания;
выделение газов и жидкого кала,
сопровождающиеся всегда местной
воспалительной реакцией во влагалище.
Диагностика
Мочеполовые свищи - осмотр влагалища и шейки
матки с помощью зеркал и цистоскопия;
Кишечно-половые - осмотр влагалища с помощью
зеркал, пальцевое ректальное исследование,
ректоскопия и ирригоскопия.

36.

Лечение
Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи
могут закрыться сами при соблюдении
соответствующей диеты и гигиены.
При не закрывшихся мочеполовых и
кишечно-половых свищах необходимы
пластические операции, которые являются
довольно сложными и могут быть
выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев
после родов.

37.

Расхождение лонного сочленения
Во время беременности происходит
серозное пропитывание соединений и
связочного аппарата таза, особенно
симфиза;
При длительном и избыточном
давлении на симфиз происходит его
расхождение (крупный плод) или
разрыв (акушерские операции);

38.

Клиника
Боль в области лобка, особенно при
движении ногами;
Отечность, гиперемия тканей;
Углубление (диастаз) между лонными
костями;
Пальпация болезненна;

39.

Лечение
консервативное (покой, тугое
бинтование таза, корсеты);
хирургическое вмешательство при разрыве лонного сочленения или
значительном расхождении костей
таза требуется.

40.

Разрыв матки - нарушение целостности
ее стенок
Разрыв матки может произойти во время беременности и в
родах и является тяжелейшим проявлением акушерского
травматизма.
Частота встречаемости - от 0,015% до 0,1% от общего числа
родов.
Разрывы матки чаще возникают на фоне отягощенного
акушерского анамнеза или после перенесенной операции на
матке
Летальность при разрывах матки - 3-4%. Причиной смерти
женщин в 66-90% являются шок и анемия, реже - септические
осложнения.
Разрывы матки являются губительными для плода, так как
некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

41.

Классификация причин разрывов беременной матки по
J. PRITCHARD и P. McDONALD
Повреждения матки до настоящей
беременности.
Хирургическое вмешательство
- кесарево сечение или гистеротомия,
Случайная травма матки:
-
-
восстановленный в прошлом разрыв
матки,
-
миомэктомия с рассечением матки
вплоть до эндометрия или со вскрытием эндометрия,
глубокая резекция маточного угла с
-
целью удаления интерстициального
отдела трубы,
-
эксцизия маточной перегородки
(метропластика).
инструментальный аборт
(зондирование, кюретаж или
использование других
инструментов),
острая или тупая травма
(несчастный случай, ранение),
немой разрыв при прошлой
беременности.

42.

Классификация причин разрывов беременной матки по
J. PRITCHARD и P. McDONALD
2. Повреждение матки в течение
настоящей беременности, перед
родами:
-постоянные, сильные маточные
сокращения,
-введение окситоцина или
простагландинов,
-интраамниальное введение
гипертонического раствора,
-перфорация мониторным катетером,
наружная травма, острая или тупая,
-перерастяжение матки (многоводие,
многоплодие).
3. Во время родов:
-внутренний поворот плода, щипцы,
-извлечение за тазовый конец,
аномалии плода, сопровождающиеся
сильным растяжением нижнего
сегмента,
-сильное давление на дно матки,
- трудная операция ручного отделения
плаценты.

43.

Классификация причин разрывов беременной матки по
J. PRITCHARD и P. McDONALD
4. Маточные дефекты, не
обязательно связанные с травмой.
Врожденные: беременность
в не полностью развившейся
матке или маточном роге.
Приобретенные:
-плацента increta or percreta,
-инвазивный пузырный занос и
хорионэпителиома,
-аденомиоз,
-истончение прочно
ретровертированной матки.

44.

Классификация разрывов матки
по Л.С. Персианинову
I. По времени
происхождения:
•Разрыв во время
беременности.
•Разрыв во время родов
По характеру
повреждения:
•Трещина
•Неполный разрыв
•Полный разрыв
IV.
III. По
клиническому
течению:
Угрожающий разрыв.
Начавшийся разрыв.
Совершившийся разрыв.
По локализации:
•Разрыв в дне матки.
•Разрыв в нижнем сегменте.
•Разрыв в теле матки.
•Отрыв матки от сводов
влагалища.
V.

45.

Классификация разрывов матки
по Л.С. Персианинову
II. По патогенетическому признаку:
1. Самопроизвольные:
Типичные:
механические (механическое препятствие для родоразрешения и
здоровая матка);
Атипичные:
гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);
механическо-гистопатические (при сочетании механического
препятствия для родоразрешения и патологических изменений
маточной стенки).
2. Насильственные разрывы матки:
Травматические - грубое вмешательство во время беременности или
родов при отсутствия перерастяжения нижнего сегмента или во время
беременности и родов от случайной травмы.
Смешанные - внешнее воздействие при перерастяжении нижнего
сегмента.

46.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ МАТКИ
Механическая теория (Бандль, 1875 г.)-разрыв матки является следствием сильного растяжения
нижнего маточного сегмента в связи с несоответствием
размеров предлежащей части плода с размерами таза матери
анатомическом сужении таза, поперечном положении плода,
разгибательных предлежаниях головки плода, особенно при переднем виде,
асинклитических вставлениях головки плода, высоком прямом стоянии
стреловидного шва, гидроцефалии, крупном плоде, переношенной
беременности, опухолях в области малого таза, рубцовых сужениях
различных отделов мягких родовых путей, неправильных положений матки
после операций, фиксирующих ее положение, экзостозах, дистоции шейки
матки.
Клиническая картина разрыва матки по Бандлю - это
бурная родовая деятельность, которая проявляется как
угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв.

47.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ МАТКИ
Гистопатическая теория (Н.З. Иванов, Я.В. Вербов)-причиной разрывов являются глубокие патологические изменения в
мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера,
приводящие к функциональной неполноценности органа, которая
проявляется в виде слабости и дискоординации родовой деятельности в
одних случаях и приводит к разрыву матки в других случаях.
Причины: рубцы на матке после операций (консервативная миомэктомия, кесарево
сечение, иссечение трубного угла при внематочной беременности, повреждения
матки при искусственных абортах), инфантилизм и аномалии развития половых
органов, воспалительные заболевания матки и придатков, аденомиоз, тяжелые,
затяжные роды, паритет родов (более 5 родов), многоводие, многоплодие,
приращение и предлежание плаценты, разрушающий пузырный занос и
хорионэпителиома.
Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или
многорожавших женщин

48.

В настоящее время считают, что в этиопатогенезе
разрывов матки присутствуют оба механизма, т.е.
разрывы возникают при одновременном существовании
гистопатических изменений в ее стенке и каких-либо
препятствий для изгнания плода.
Однозначно решить, что является причиной разрыва
матки не всегда возможно, так как всегда имеет место
комплекс неблагоприятных факторов.

49.

Клиническая картина зависит от:
преобладания
механических или гистопатических причин
разрывов матки в случае их сочетания,
стадии
развития процесса (угрожающий, начавшийся,
совершившийся),
локализации
характера
разрыва (тело, нижний сегмент, дно),
повреждения (полный, неполный)

50.

При совершившемся разрыве
клиника зависит от:
того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость
или нет,
полного или частичного выхода плода в
параметральное пространство или брюшную полость,
калибра поврежденных сосудов,
величины и скорости кровотечения
Наиболее типичная клиническая картина - при так
называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при
наличии препятствий для рождающегося плода
(угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

51.

УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ
- это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки
матки.
Клиническая картина наиболее выражена при механическом
препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при
патологических изменениях стенки матки :
1. Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не
судорожные. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от
средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть
асимметричны при косом расположении контракционного кольца.
2. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне
пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

52.

УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ
3. Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне
схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую
часть невозможно.
4. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого
таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде
"бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может
распространиться на влагалище и наружные половые органы.
5. Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода
происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное
мочеотделение затруднено.
6. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке
плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.
7. Беспокойное поведение роженицы.

53.

Диагностика угрозы разрыва матки:
информация о самом факте операции,
послеоперационного течения;
дополнительные исследования,
проведенные вне беременности (УЗИ,
гистеросальпингография) и во время
беременности (УЗИ)

54.

Начавшийся разрыв матки
Характеристика
симптомы угрожающего разрыва
схватки приобретают судорожный характер
вне схваток матка не расслабляется
появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища,
в моче - примесь крови
начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода,
повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление
мекония в водах, иногда гибель плода).
роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей,
жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

55.

Признаки несостоятельности рубца:
если предыдущее кесарево сечение было произведено
менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном
периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной
стенки,
если был корпоральный разрез на матке,
боли в животе во время беременности или скудные
кровяные выделения задолго до родов.
Во время родов - боли в области рубца или внизу живота,
непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при
пальпации, определение его истончения и/или ниш.

56.

Совершившийся разрыв
резкая боль в животе, жжение
прекращается родовая деятельность
роженица становится апатичной, угнетенной
развивается картина болевого и геморрагического шока
исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение
круглых маточных связок
появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в
нижних отделах брюшной полости
Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части
можно пальпировать под передней брюшной стенкой,плод становится
подвижным. Сердцебиение плода исчезает
Наружное кровотечение может быть скудным, так как кровь свободно
изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются
забрюшинные гематомы
происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть
значительным

57.

В настоящее время преобладают стертые клинические
картины
разрывов
матки,
когда
описанный
симптомокомплекс выражен неотчетливо. Поэтому, наличие
какого-либо одного или двух признаков, более выраженных
на фоне других неотчетливых признаков, может помочь
распознать эту тяжелую патологию.
В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после
полостных
акушерских
щипцов,
плодоразрушающих
операций показано контрольное ручное обследование
стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи
зеркал.

58.

Мероприятия первой очереди
Оказание неотложной помощи по жизненным
показаниям;
Обезболивание (ингаляционный наркоз – закись азота с
кислородом 2:1, фторотан, трамал 200-400 мг);
Токолиз;
При недостаточности внешнего дыхания - ИВЛ;
Транспортировка производится в условиях наркоза в
горизонтальном положении с опущенным головным
концом

59.

При появлении симптомов угрожающего
разрыва матки необходимо:
немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды
оперативным путем; наркоз должен быть глубоким, чтобы
дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к
прогрессированию разрыва.
кесарево сечение
- показано если нет противопоказаний
(эндометрит в родах и др.), и при головке плода, находящейся во
входе в малый таз.
плодоразрушающая операция - при мертвом плоде и при головке
плода, находящейся в полости малого таза. Поворот плода на
ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуумэкстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к
насильственному разрыву матки.

60.

При начавшемся и совершившемся
разрывах матки показано:
чревосечение, целью которого является устранение источника
кровотечения,
восстановление анатомии органов малого таза,
предупреждение распространения инфекции,
проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым
методам.
чревосечение производят только нижнесрединным разрезом; из
брюшной полости удаляют плод, послед, кровь, околоплодные воды,
определяют источник кровотечения и производят возможный
гемостаз
При сочетании совершившегося разрыва матки с атонией,
инфекцией и др. патологией показана экстирпация или
надвлагалищная ампутация матки

61.

При
начавшемся
разрыве
матки производят
кесарево сечение с последующей ревизией матки.
Если разрыв матки не диагностировали во время родов, то
родильница либо погибает от кровотечения, либо в течение
ближайших суток у нее развиваются симптомы разлитого
перитонита. В последнем случае показана экстренная
операция - чревосечение, экстирпация матки с трубами, с
последующим дренированием брюшной полости, массивной
антибактериальной терапией.

62.

Профилактика разрывов матки
Тщательное изучение специального анамнеза
Обследование в условиях женской консультации и
своевременная госпитализации в роддом беременных,
угрожаемых по родовому травматизму.
Правильная оценка совокупности анамнестических и
объективных данных для выработки рационального плана
ведения родов.
При ведении родов у женщин с отягощенным акушерским
анамнезом на фоне перерастяжения матки и аномалий
родовых сил форсированное родоразрешение
противопоказано.