Редкий случай нейродегенеративного заболевания у подростка

1.

Авторы: Байсбеков Р.Т., Бурдыкина С.А., Елизаров И.В.,
Осипанова В.О.
Научный руководитель: Иванова И. Л., кандидат медицинских
наук, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и
медицинской генетики ИГМА, заслуженный работник
здравоохранения УР.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ижевск.
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПОДРОСТКА.
ВВЕДЕНИЕ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В настоящее время нейродегенеративные заболевания представляют собой одну из
важнейших медицинских и социальных проблем.
Среди многообразных наследственных болезней основное место занимают болезни обмена
веществ - нозологические формы с избирательным или преимущественным поражением
нервной системы. Причем большинство нейрометаболических болезней традиционно считают в
первую очередь педиатрической патологией. Они вносят существенный вклад в генетическую и
неврологическую патологию, и особенно в силу своей медико-социальной значимости,
обусловленной нарушением важнейших неврологических или психических функций, тяжелым
инвалидизирующим течением и неизлечимостью большинства форм, семейным накоплением.
Описан клинический случай редкого нейродегенеративного
заболевания у подростка 17 лет. Проведена оценка данных
анамнеза, объективного исследования, неврологического
статуса, лабораторно-инструментальных исследований, в том
числе биоинформатический анализ данных секвенирования
ДНК (полное секвенирование экзома).
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Пациент Г. 17 лет, обратился с жалобами на снижение памяти и внимания, при отсутствии регулярных
занятий новые навыки быстро утрачиваются, формирование новых навыков происходит медленно, отстает
от учебного плана, имеются сложности с пониманием, нарушена логика, сложный самоконтроль, сложно
выстраиваются отношения со сверстниками (подвергался в школе буллингу), со взрослыми отношения
ровные, уважительные. При волнении появляются защитные движения, часто грызет предметы. Кроме
этого отмечается моторная неловкость, часто спотыкается, падает, нарушена мелкая моторика.
Из раннего анамнеза известно, что родился от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала на
фоне угрозы прерывания беременности, отягощенного акушерского анамнеза (2 медицинских аборта),
изосенсибилизации по АВ0, хронического пиелонефрита, эктопии шейки матки, миопии средней степени
тяжести, кандидоза, бронхиальной астмы вне обострения. Со слов мамы перед родами находилась под
седацией из-за длительной инсомнии. Роды срочные в 38-39 недель, раннее отхождение околоплодных
вод, длительность родов 14 часов 45 минут. Вес при рождении 2786, рост 51 см, оценка по Апгар 8-8
баллов. В периоде ранней адаптации срыгивание кофейной гущей, тремор.
Из роддома пациент Г. был выписан с диагнозом: гемолитическая болезнь новорожденных желтушноанемической формы в тяжелой степени, нормохромная анемия, гипоксическое поражение ЦНС,
постгеморрагическая дилатация левого бокового желудочка 1 ст., кровоизлияние в левое сосудистое
сплетение, синдром церебральной возбудимости, морфофункциональная незрелость, внутриутробная
задержка развития плода 2 степени (гипотрофический вариант), функциональная кардиопатия.
Родители обратили внимание на задержку моторного развития, низкую инициативность ребёнка ещё с
раннего возраста. Ухудшения начали проявляться с 7 лет, после начала посещения школы. Проводились
обследования и последующие, в том числе и стационарные, курсы терапии у врачей-неврологов по поводу
РОП ЦНС. Лечение не оказало существенного эффекта.
Неврологический статус: Реакция на осмотр и окружающих адекватная. Гипомимия. Речь дизартричная,
с элементами скандированной. Гипокинезия. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели симметричны,
зрачки равные, реакции зрачков на свет сохранны. Движения глазных яблок ограничены в стороны. Быстро
отвлекается при проведении исследования глазодвигательных нервов.
Двухсторонняя слабость
конвергенции. Легкие фибрилляции языка. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии,
глоточный рефлекс сохранен. Сила в конечностях около 4,5 баллов. Мышечный тонус в конечностях
дистоничный. В дистальных отделах рук тонус снижен, в ногах повышен по пластическому типу. Рефлексы
с рук оживлены, с ног высокие с расширением рефлексогенных зон, двухсторонний симптом Бабинского.
Пальце-носовую и коленно-пяточную пробы выполняет с интенционным дрожанием, хуже справа.
Дисметрия больше справа. Тремор пальцев вытянутых рук. Тремор головы при фиксации взора. В позе
Ромберга туловищная атаксия. Четких чувствительных расстройств нет. Походка с легкой атаксией,
ахейрокинез, затруднение при поворотах. Тандемную ходьбу не выполняет. Тест на быстро
повторяющиеся движения сомнителен.
Предположительный диагноз. Спиноцеребеллярная атаксия. Дистония с миоклонией. Резидуальноорганическое поражение ЦНС на фоне ВПР головного мозга, умеренно-выраженный подкорковомозжечковый синдром, синдром недостаточности иннервации лицевой мускулатуры, легкие
глазодвигательные расстройства, легкий бульбарный синдром, псевлобульбарный синдром, умеренновыраженный синдром вегетодистонии по смешанному типу с цефалгическим синдром. Лёгкий спастический
парапарез в ногах. Амиотрофия мышц плечевого пояса.
Учитывая данные полученные в ходе расспроса, осмотра, лабораторных исследований, МРТ головного
мозга, исследования глазного дна, медико-генетического исследования необходимо проведение
дифференциальной диагностики между идиопатическим
ювенильным паркинсонизмом (акинетикоригидная форма), болезнью Вильсона-Коновалова, ювенильной акинетико-ригидной формой болезни
Гентигтона (вариант Вестфаля), группой наследственных спиноцеребеллярных атаксий.
При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена остаточная полость прозрачной
перегородки. Небольшая ретроцеребеллярная киста, киста над червем мозжечка. Признаки лабильности
в сегменте С1-С2 в виде изменения атланто-дентальных соотношений. При исследовании глазного дна
наблюдается легкое полнокровие вен. Признаки нестабильности С4-5 при спондилографии шейного
отдела с функциональными пробами. Консультации специалистов: логопеда - псевдобульбарная
дизартрия легкой степени; ортопеда - РОП ЦНС на фоне ВПР. Нейрогенные сгибательные контрактуры
голеностопных суставов. ФНС 2 ст. Укорочение правой нижней конечности на 1 см. Компенсаторное
нарушение осанки по сколиотическому типу. Комбинированное плоскостопие. Снижение мелкой
моторики кистей. Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи без патологии. Клинический
анализ крови и мочи на медь и церулоплазмин в пределах нормы.
В результате биоинформатического анализа данных секвенирования ДНК (полное
секвенированиеэкзома) выявлены следующие генетические варианты, предположительно имеющие
отношение к исследуемому фенотипу:
Ген XPR, характеризующийся неизвестной клинической значимостью, ассоциированный с
заболеванием идиопатическая кальцификация базальных ганглиев;
Ген CACNA1G, характеризующийся неизвестной клинической значимостью, ассоциированный с
заболеванием спиноцеребеллярная атаксия и спиноцеребеллярная атаксия с ранним началом и
тяжелым неврологическим дефицитом;
Ген TCF20, являющийся вероятно патогенным, ассоциированный с заболеванием нарушение
психического развития с различными интеллектуальными и поведенческими отклонениями.
Стоит обратить внимание, что все три вышеприведенные варианты, обнаруженные в гетерозиготном
состоянии в генах XPR1 (в 4 экзоне), CACNA1G (в 11 экзоне) и TCF20 (в 1 экзоне) ранее не были
описаны в литературных источниках и отсутствуют в базе данных популяционных частот gnomAD.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Независимо от того, что при ДНК - анализе варианта в гене CACNA1G зафиксирована в исследуемом
материале матери, установить её клиническое значение не представляется возможным, так как фенотип
матери не коррелирует с фенотипом пациента
Г. по отношению к проявлению исследуемого
заболевания.
В ходе поиска информации о гене CACNA1G и связанных с ним мутациях нами была найдена статья
в журнале NeurologyGenetics Американской академии неврологии. В данной статье*, ссылаясь на уже
описанные случаи СЦА 42 типа во французской и японской семьях, описывается клиника еще 3
пациентов с выявленной мутацией SCA42 из Италии, США и Йемена с дебютом заболевания в возрасте
от 22 до 67 лет.
Клиника описанных случаев характеризуется первоначальным появлением субъективного чувства
дисбаланса и слабости в ногах, которое медленно прогрессировалось в атаксическую походку, тремор в
конечностях и дизартрию. У всех описанных пациентов МРТ головного мозга показала атрофию
мозжечка.
Кроме того, у одного из пациентов обнаружена цервикальная дистония.
Данное исследование и описанный нами случай подтверждает редкость атаксии этого типа и дает
клиницистам рассмотреть возможность SCA42 у недиагностированных пациентов с аутосомнодоминантной атаксией, независимо от страны происхождения.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*Ngo K, Aker M, Petty LE, Chen J, Cavalcanti F, Nelson AB, Hassin-Baer S, Geschwind MD, Perlman S,
Italiano D, Laganà A, Cavallaro S, Coppola G, Below JE, Fogel BL. Expanding the global prevalence of
spinocerebellar ataxia type 42. Neurol Genet. 2018 Apr 5;4(3):e232. doi: 10.1212/NXG.0000000000000232.
Erratum in: Neurol Genet. 2018 May 18;4(3):e238. PMID: 29629410; PMCID: PMC5886831.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
По результатам клинического обследования на данный момент не представляется возможным установить
окончательный диагноз, так как анамнез и результаты исследований имеют характерные паттерны
свойственные как для акинетико-ригидной формы ювенильного паркинсонизма, так и для спиноцеребеллярной
атаксии 42 типа.
Принимая во внимание, что отдельные признаки не имеют определённой клинической значимости, есть
основания полагать, что был обнаружен редкий, ранее не описанный в литературных источниках, случай
нейродегенеративного заболевания.
КОНТАКТЫ.
Елизаров И. В.
[email protected]
Иванова И. Л.
[email protected]