Акушерские кровотечения в родах и послеродовом периоде. Неотложная помощь

1.

Акушерские кровотечения в
родах и послеродовом
периоде. Неотложная помощь

2.

План лекции:
Кровотечения в последовом периоде,
причины, диагностика, врачебная тактика
Кровотечения в раннем послеродовом
периоде. Клиника, диагностика, врачебная
тактика.
Кровотечения в позднем послеродовом
периоде
Неотложная помощь при акушерских
кровотечениях

3.

Актуальность
Ежегодно во всем мире послеродовое кровотечение
развивается у 14 миллионов женщин ВОЗ (1998)
Ежегодно от кровотечений, связанных с
беременностью и родами умирает 125000
пациенток
В структуре причин материнской смертности
кровотечения составляют 15,8-23,1% (РФ)
Риск смерти от ПК, ВОЗ (1998) :
1 : 100 000 родов в Великобритании и США
1 : 1 000 – в некоторых развивающихся странах
(в 100 раз выше)

4.

Основными причинами смерти от
акушерских кровотечений являются:
Недооценка объема кровопотери
Неадекватное восполнение объема
кровопотери
Несвоевременное (запоздалое)
хирургическое лечение

5.

Кровотечения в
последовом периоде.
Причины, диагностика,
врачебная тактика

6.

III период родов (последовый)
Отделение плаценты с центра
Отделение плаценты с ее края

7.

Осмотр последа

8.

Причины кровотечений в
последовом периоде
1.
2.
3.
4.
Нарушение сократительной способности
матки (гипо- и атония матки)
Патологическое прикрепление плаценты
(истинное приращение и плотное
прикрепление плаценты)
Травмы мягких тканей родовых путей
Наследственные и приобретенные дефекты
гемостаза

9.

Алгоритм действий при кровотечении в
последовом периоде
1.
2.
-
Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или
катетеризация локтевой вены.
Определение признаков отделения плаценты
(Альфельда, Шредера, Кюстнера-Чукалова)
положительные признаки – выделить послед
(методы Абуладзе, Креде-Лазаревича)
отсутствие признаков – ручное отделение и
выделение последа
При невозможности отделить послед (placenta
accreta) – удаление матки

10.

Кровотечения в раннем
послеродовом периодах

11.

Причины кровотечения в раннем
послеродовом периоде – 4 «Т»
«Тонус» - гипо-и атония матки
«Ткань» - задержка частей последа в
матке
«Травма» - травмы мягких тканей
родовых путей
«Тромбин» - наследственные и
приобретенные дефекты гемостаза

12.

«Т»
Нарушение
сократительн
ой функции
матки
(«Т» – тонус)
Этиологический процесс
Клинические
факторы риска
Перерастяжение матки
многоводие
многоплодие
крупный плод
«Истощение»
сократительной
способности
миометрия
быстрые роды
затяжные роды
высокий
паритет (>5
родов)
Инфекционный
процесс
хориоамнионит
лихорадка в
родах
Функциональные/анато миома матки
мические
предлежание
особенности матки
плаценты

13.

Задержка
тканей в
полости
матки
(«Т» –
ткань)
Задержка частей
последа
дефект последа
оперированная
матка
высокий паритет
плотное
прикрепление
плаценты
приращение
плаценты
Задержка сгустков
крови в полости гипотония матки
матки

14.

Травмы
родовых
путей («Т» –
травма)
Разрывы шейки матки,
влагалища,
промежности
быстрые роды
оперативные
вагинальные
роды
Травматический
разрыв матки во
время кесарева
сечения
неправильное
положение
плода
низкое
расположение
предлежащей
части
Разрыв матки
оперированная
матка
Выворот матки
высокий
паритет
расположение
плаценты в дне
матки

15.

Нарушения
коагуляции
(«Т» –
тромбин)
Врожденные
заболевания
(гемофилия А,
болезнь
Виллебрандта)
наследственны
е коагулопатии
заболевания
печени
Приобретенные при
беременности
Идиопатическая
тромбоцитопения
Тромбоцитопения с
преэклампсией
ДВС (преэклампсия,
антенатальная
гибель плода,
тяжелая инфекция,
эмболия
околоплодными
водами)
гематомы и/или
кровоточивость
(в том числе в
местах
инъекций)
преэклампсия,
эклампсия,
HELLP-синдром
антенатальная
гибель плода
хориоамнионит
дородовое
кровотечение
Лечение
антикоагулянтами
не образуется
сгусток крови

16.

Пошаговая терапия ПРК
Шаг 1 - Начальная оценка
Шаг 2 - Этиотропная терапия
Шаг 3 - Методы временной остановки
кровотечения
Шаг 4 – Лапаротомия (поэтапный
хирургический гемостаз)
Шаг 5 – Хирургический гемостаз

17.

Шаг 1- Начальная оценка
Одновременно:
Мобилизация свободного персонала
(позвать на помощь: опытного акушерагинеколога, владеющего оперативной
техникой в полном объеме, анестезиологареаниматолога, лаборанта).
Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно
важных функций организма (АД, пульс,
температура, частота дыхания).

18.

Шаг 1- Начальная оценка
Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь
должен быть пустым.
Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№
14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в
отношении 3:1 к объему кровопотери.
Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять
влажные простыни на сухие).
Определение группы крови, Rh-фактора, взятие
крови для анализа на совместимость.
Установить причину:
- осмотр последа (ткань)
- осмотр родовых путей (травма).
- исследовать матку (тонус)
- исключить ДВС синдром (тромбин)

19.

Шаг 2 - Этиотропная терапия
«Тонус»
«Ткань»
«Травма»
«Тромбин»
Нарушение
Задержка
сократительной тканей в
функции матки полости матки
Травмы
Нарушения
родовых путей коагуляции
• Массаж матки
• Утеротоники
(окситоцин,
эргометрин,
мизопростол)
• Ручное
обследование
полости матки
•Наружновнутренний
массаж матки
на кулаке
• Осмотр в
зеркалах
• Ушивание
разрывов
мягких тканей
родовых путей
• Лапаротомия
при разрыве
матки
• Коррекция
выворота
матки
• Ручное
обследование
полости матки
(кюретаж в
исключительны
х случаях)
• Переливание
факторов
свертывания
(СЗП,
криопреципитата
,
тромбоцитарной
массы)
• Антифибринолитики

20.

Бимануальная компрессия матки

21.

Шаг 3 - Методы временной остановки
кровотечения
Сдавление
брюшной аорты

22.

Шаг 4 - Лапаротомия
(поэтапный хирургический гемостаз)
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг)
простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную
перевязку восходящих ветвей
маточной артерии, яичниковых
артерий

23.

Последовательная
деваскуляризация матки
Перевязка
яичников артерий
Перевязка маточных
артерий по О´ Лири
Tamizian (2001)

24.

Шаг 5 - Хирургический гемостаз
- Наложить хирургические
компрессионные швы: возможно по
методике Б-Линча (B-Lynch).
- Произвести тотальную или
субтотальную гистерэктомию.

25.

Хирургические компрессионные швы:
шов Б-Линча (1)
Наиболее распространенным является шов
Б-Линча, впервые описанный в 1997 г.
Описано Более 1300 случаев, в большинстве из
которых удалось избежать гистерэктомии
Не описано ни одно серьезное осложнение
В последствии многие женщины имели
неосложненную беременность и нормальные роды
El-Hamamy E, B-Lynch C.
(2005)

26.

Хирургические компрессионные швы: шов
Б-Линча (2)

27.

Хирургическое лечение:
выводы
Лапаротомия не всегда означает
гистерэктомию
Гистерэктомия не всегда бывает тотальной
Проведение хирургического лечения нельзя
задерживать
ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!!

28.

Протокол инфузионно-трансфузионной
терапии акушерских кровотечений
До 1000 мл
Без признаков
шока
Более 1000 мл,
признаки шока
Более 2000 мл
Кристаллоиды
до 2000 мл
Кристаллоиды до
2000 мл
ГЭК
1000 мл
Коллоиды
1000-1500 мл
Кристалоиды
1500-2000мл
-
СЗП
1000 мл
СЗП
1000 мл
-
Эритроцитарная масса
500-1000 мл
Эритроцитарная масса
1000 мл и более
(Hb ниже 70 г/л)

29.

Кровотечения в позднем
послеродовом периоде
Задержка частей последа в матке
Послеродовый эндометрит

30.

Неотложная помощь при ПК:
Оценка состояния и контроль жизненно
важных функций организма (АД, пульс,
температура, частота дыхания).
Оценка объема кровопотери (визуально и
измерением мерной посудой)
При диагностике шока (снижение АД 90/60
мм. рт. ст. и ниже, тахикардия, бледность
кожных покровов, слизистых оболочек, ЧД
свыше 22 в минуту) – начать
противошоковые мероприятия

31.

Профилактика акушерских
кровотечений
В женских консультациях выявление групп риска по
кровотечениям, своевременная госпитализация
беременных с предлежанием плаценты
В родильном доме – рациональное и бережное
ведение родов, активное ведение последового
периода, строгий учет кровопотери
Четкая организация мероприятий в случае
возникновения кровотечения (пошаговая помощь)

32.

Спасибо за
внимание!