Кровотечения в родах и послеродовом периоде
Кровопотеря в родах
Акушерские кровотечения в родах
Причины кровотечений в первом и втором периодах родов
Причины кровотечений в третьем периоде родов
Патологическое прикрепление плаценты
Децидуальная оболочка матки
Этиология патологического прикрепления плаценты
Патогенез патологического прикрепления плаценты
Нарушение отделения плаценты
Клиника патологического прикрепления плаценты
Диагностика патологического прикрепления плаценты
Нарушение выделения последа
Клиника кровотечения при разрыве мягких родовых путей
Действия врача в последовом периоде
Тактика при кровотечении в третьем периоде родов
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тактика при кровотечении в третьем периоде родов
Для нормы беременности характерно
Физиологический гемостаз в послеродовом периоде
Тромбообразование в родах определяется:
Послеродовые кровотечения
Причины послеродовых кровотечений
Позднее послеродовое кровотечение
Факторы риска развития гипотонии матки
Факторы риска развития гипотонии матки
Профилактика гипотонии матки
Первый клинический вариант гипотонии матки
Второй клинический вариант гипотонии матки
Клиника атонии матки
Принципы лечения гипо- и атонических кровотечений
Остановка гипотонического кровотечения
Остановка гипотонического кровотечения
Показания к гистерэктомии
Первый этап остановки гипотонического кровотечения
Мероприятия первого этапа
Второй этап остановки гипотонического кровотечения
Мероприятия второго этапа
Третий этап остановки кровотечения
Мероприятия третьего этапа
Первичная коагулопатия
Признаки развития вторичной коагулопатии
Лабораторные показатели при коагулопатии
Лечение коагулопатии
Клиническая тактика
Клиническая тактика
Клиническая тактика
Выворот матки
Осложнения у родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах
5.37M
Category: medicinemedicine

Кровотечения в родах и послеродовом периоде

1. Кровотечения в родах и послеродовом периоде

Лекция 7

2. Кровопотеря в родах

• Физиологическая – до 0,5%
от массы тела роженицы
• Патологическая
(кровотечение) – более 0,5%
от массы тела роженицы
• Массивная – > 1% от массы
тела
Лекция № 7
2

3. Акушерские кровотечения в родах

• Общая частота – 2-3%
• Частота кровотечений от
общего количества
родов
– в первом и втором
периодах 0,5 -1%
– в третьем периоде 1,5-2%
Лекция № 7
3

4. Причины кровотечений в первом и втором периодах родов

• Преждевременная
отслойка нормально
расположенной плаценты
• Предлежание плаценты
• Разрыв матки
• Разрыв предлежащих
сосудов
Лекция № 7
4

5. Причины кровотечений в третьем периоде родов

• Нарушения сократительной
деятельности матки
• Патологическое прикрепление
плаценты
• Травмы родовых путей
• Задержка последа в полости
матки из-за спазма
внутреннего зева
• Экстрагенитальные причины
Лекция № 7
5

6. Патологическое прикрепление плаценты

• Плотное прикрепление
плаценты (placenta
adhaerens)
• Приращение плаценты:
– placenta accreta
– placenta increta
– placenta percreta
Частичное или полное
Лекция № 7
6

7. Децидуальная оболочка матки


Состоит из париетальной, капсулярной и базальной оболочек
В базальной оболочке различают губчатый и компактный слой
Компактный слой и цитотрофобласт ворсин хориона формируют
базальную пластину плаценты
Физиологическое отделение плаценты происходит на уровне губчатого
слоя
1 — париетальная децидуальная оболочка;
2 — эмбрион;
3 — амнион;
4 — базальная децидуальная оболочка;
5 — хорион;
6 — капсулярная децидуальная оболочка.
Лекция № 7
7

8. Этиология патологического прикрепления плаценты

• Изменение губчатого
слоя (частичное или
полное его отсутствие):
- Воспалительные процессы
в матке
- Гипотрофия или атрофия
эндометрия после
оперативных
вмешательств
- Аномалии развития матки,
миома матки
- Повышенная активность
ферментативных систем
трофобласта
Лекция № 7
8

9. Патогенез патологического прикрепления плаценты

Патологическое сосудистое
соединение плаценты с
мочевым пузырем
• Плотное прикрепление
– ворсины хориона
срастаются с измененным
губчатым слоем базальной
децидуальной оболочки
• Приращение – ворсины
хориона прилежат
непосредственно к
мышечному слою или
проникают в его толщу
вследствие атрофии
губчатого слоя
децидуальной оболочки.
Лекция № 7
9

10. Нарушение отделения плаценты

• Связано с особенностями
строения и прикрепления
плаценты:
– Большая площадь плаценты
– Относительно тонкая
плацента
– Аномальные дольчатое
строение плаценты
– Аномальная локализация
плаценты
1
2
3
1
1 – поясная плацента;
2 – головка плода;
3 – животик плода
Лекция № 7
10

11. Клиника патологического прикрепления плаценты

• В третьем периоде
родов
– Отсутствие признаков
отделения плаценты от
стенки матки
– При частичном
патологическом
прикреплении –
кровотечение
развивается всегда.
– При полном
прикреплении и
приращении –
кровотечение
отсутствует.
Лекция № 7
11

12. Диагностика патологического прикрепления плаценты

Во время операции ручного отделения плаценты и выделения
последа.
• При плотном прикреплении
– Удается рукой отделить и
удалить все доли плаценты,
– Кровотечение останавливается
• При приращении
– Не удается рукой отделить и
удалить все доли плаценты,
– Возникает обильное
кровотечение,
– Развивается атония матки.
Лекция № 7
12

13. Нарушение выделения последа

• Причина – неправильное
ведение последового периода
• Механизм – развитие спазма
шейки матки
• Признаки отделения плаценты
от стенки матки положительные
Лекция № 7
13

14. Клиника кровотечения при разрыве мягких родовых путей

• Кровотечение возникает
сразу после рождения
ребенка
• Матка плотная, хорошо
сократившаяся
• Кровь не успевает
свернуться и вытекает из
половых путей жидкой
струей яркого цвета
Лекция № 7
14

15. Действия врача в последовом периоде

• Не отходить от роженицы до
окончания родов
• Контролировать процесс
отделения плаценты и
выделения последа
• Признаки отделения последа:
– Микулича, Шредера, Альфельда,
Клейна, Довженко, КюстнераЧукалова, Штрассмана
Лекция № 7
15

16. Тактика при кровотечении в третьем периоде родов

• Катетеризация мочевого пузыря
• Пункция или катетеризация
локтевой вены
– в/в струйно 0,5 мл
метилэргометрина
– в/в кап окситоцин 1мл (5 ЕД) в
400 мл 5% р-ра глюкозы со
скоростью 10-15 кап в мин
• Инфузионная терапия для
адекватного восполнения
патологической кровопотери
• Определение признаков
отделения плаценты
Лекция № 7
16

17.

Тактика при кровотечении в
третьем периоде родов
• Признаки отделения плаценты
положительные:
– приступить к выделению последа
• самостоятельно
• с помощью способов выделения последа (Абуладзе,
Креде-Лазаревича)
Лекция № 7
17

18.

Тактика при кровотечении в
третьем периоде родов
• Признаки отделения плаценты
отрицательные:
– ручное отделение плаценты и выделение последа
– при приращении плаценты – экстирпация матки
Приращение плаценты
Лекция № 7
18

19. Ручное отделение плаценты и выделение последа

• Показания к проведению
– отсутствие рождения
плаценты в течение 30 минут
– кровотечение в третьем
периоде родов (300 мл и
продолжается)
Лекция № 7
19

20. Тактика при кровотечении в третьем периоде родов

• Снятие спазма шейки матки
возможно путем применения
спазмолитических препаратов с
последующим выделением
последа
• После выделения последа
проводят контроль за
состоянием тонуса матки и
продолжают введение
утеротонических препаратов
• Тщательный осмотр последа
• Кровотечение из травм родовых
путей останавливают после
выделения последа
Лекция № 7
20

21. Для нормы беременности характерно


Гиперволемия
Гипоосмолярное состояние
Гиперкоагуляция
Физиологический иммунодефицит
Повышение активности фибриногена,
протромбина, факторов свертывания
(VII, VIII, X)
• Увеличение адгезивности
тромбоцитов
Лекция № 7
21

22. Физиологический гемостаз в послеродовом периоде

• Сокращение матки
• Сокращение
спиралевидных сосудов
плацентарной площадки
• Тромбообразование
• Снижение
внутриматочного давления
Лекция № 7
22

23. Тромбообразование в родах определяется:

• Состоянием сосудистой
стенки
• Плазменным компонентом –
факторы свертывания и
фибриноген
• Клеточным компонентом –
тромбоциты
• Ингибиторами свертывния –
АТ III
• Системой фибринолиза –
фибриноген и фибрин
лизируются плазмином
Лекция № 7
23

24. Послеродовые кровотечения

• Ранние
– В первые 24 часа
• Поздние
– через 24 часа, но не позднее
6 нед. после родов
Лекция № 7
24

25. Причины послеродовых кровотечений

• Маточные
– Гипотония матки – 50-90%
– Травмы матки – 20%
– Дефект последа – 5-10%
• Другого происхождения
– Повреждения родовых путей
• Разрывы
• Гематомы
– Коагулопатии
• болезнь Виллебранда
• гемофилия
• тромбоцитопения
Лекция № 7
25

26. Позднее послеродовое кровотечение

• Основные причины:
– задержка частей плаценты в
полости матки
– метроэндометрит
– коагулопатия
Лекция № 7
26

27. Факторы риска развития гипотонии матки


Перерастяжение матки
Аборты в анамнезе
Высокий паритет родов
Использование
токолитиков
• Аномалии родовой
деятельности
Многоплодная беременность
(6 плодов)
Лекция № 7
27

28. Факторы риска развития гипотонии матки

• Инфекция
• Преждевременная
отслойка плаценты
• Длительные роды
• Использование
окситоцина
• Общая анестезия
• Дефект последа
• Гипотония матки в
анамнезе
Лекция № 7
28

29. Профилактика гипотонии матки

• Введение утеротонических
средств
– окситоцин 5-10 ЕД,
– метилэргометрин 0,2 мг(1мл)
• Немедленное пережатие и
пересечение пуповины
• Катетеризация мочевого пузыря
• Немедленное выделение
последа после отделения
плаценты
Лекция № 7
29

30. Первый клинический вариант гипотонии матки

• Кровотечение массивное с
самого начала
• Матка дряблая, вяло реагирует
на введение утеротонических
средств и манипуляции,
• Быстро прогрессирует
гиповолемия
• Развивается геморрагический
шок и ДВС-синдром
• Изменения в жизненно важных
органах родильницы становятся
необратимыми
Лекция № 7
30

31. Второй клинический вариант гипотонии матки

• Первоначальная кровопотеря
небольшая
• Повторные кровотечения (по
150-250 мл)
• Кровотечение чередуется с
эпизодами временного
восстановления тонуса матки в
ответ на консервативное
лечение
• Происходит временная
адаптация родильницы к
развивающейся гиповолемии
Лекция № 7
31

32. Клиника атонии матки

• Матка мягкая, дряблая,
• Дно матки доходит до
мечевидного отростка
• Непрерывное и
обильное кровотечение
• Быстрое развитие
геморрагического шока
Лекция № 7
32

33. Принципы лечения гипо- и атонических кровотечений

• Максимально быстрая
остановка кровотечения
• Предупреждение развития
массивной кровопотери
• Восстановление дефицита
ОЦК
• Недопущение снижения АД
ниже критического уровня
Лекция № 7
33

34. Остановка гипотонического кровотечения

• Консервативные
методы:
– Ручное обследование
полости матки
– Введение
утеротонических средств
– Массаж матки
– Баллонная тампонада
Лекция № 7
34

35. Остановка гипотонического кровотечения

• Оперативные методы:
– Гемостатические швы
– Перевязка сосудов
– Ампутация и
экстирпация матки
Лекция № 7
35

36. Показания к гистерэктомии

• Гипотония матки (40% от
всех операций)
• Приращение плаценты
(30%)
• Разрыв матки
Лекция № 7
36

37. Первый этап остановки гипотонического кровотечения

Если кровопотеря превысила 0,5% массы тела
• Основные задачи:
– остановить кровотечение
– обеспечить адекватную
инфузионную терапию
– проводить точный учет
кровопотери
– не допускать дефицита
возмещения кровопотери
более 500мл
Лекция № 7
37

38. Мероприятия первого этапа

1. Катетеризация мочевого пузыря
2. Пункция/катетеризация магистральных
сосудов для проведения инфузионнотрансфузионной терапии
3. Внутривенное капельное введение 1 мл
метилэргометрина, в/в кап окситоцина 10 ЕД
в 400 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 35-40
кап/мин
4. Наружный массаж матки, лед и груз на низ
живота (по 30-40 мин с интервалом 20 мин)
5. Ручное обследование полости матки
6. Восполнение кровопотери в соответствии с
ее объемом и реакцией организма
7. Осмотр родовых путей и зашивание
разрывов
Лекция № 7
38

39. Второй этап остановки гипотонического кровотечения

Если кровотечение не остановилось или возобновилось
вновь и составляет 1-1,8% массы тела (600-1000 мл).
• Основные задачи:
– Остановить кровотечение
– Не допустить большей потери
крови
– Сохранить объемное
соотношение вводимой крови
и кровезаменителей 1:1
– Предотвратить переход
компенсированной
кровопотери в
декомпенсированную
– Нормализовать реологические
свойства крови
Лекция № 7
39

40. Мероприятия второго этапа

• Введение утеотонических
препаратов (простагландинов)
• Инфузионно-трансфузионная
терапия в темпе кровотечения:
– гемотрансфузия
– переливание плазмы
– коллоидные и кристаллоидные
препараты
• Подготовка операционной к
экстренному чревосечению
Лекция № 7
40

41. Третий этап остановки кровотечения

Если кровотечение не остановилось, кровопотеря
достигла 1000-1500мл и продолжается.
• Основные задачи
– Остановка кровотечения путем
удаления матки до момента
развития гипокоагуляции
– Предупреждение дефицита
возмещения кровопотери более чем
500 мл
– Своевременная компенсация
функции дыхания и почек.
Лекция № 7
41

42. Мероприятия третьего этапа

Интубация трахеи и ИВЛ
Эндотрахеальный наркоз
Чревосечение:
1.
2.
3.



4.
Лекция № 7
1-й этап – лапаротомия с
временным гемостазом путем
перевязки магистральных
сосудов
2-й этап – операционная
пауза для восстановления
гемодинамических
показателей
3-й этап – радикальная
остановка кровотечения –
надвлагалищная ампутация
или экстирпация матки
Активная многокомпонентная
инфузионно-трансфузионная
терапия
42

43. Первичная коагулопатия

• Кровотечение при хорошо
сократившейся матке
• Замедленное образование
сгустков крови
• Изменение лабораторных
показателей свертывающей
системы крови
Лекция № 7
43

44. Признаки развития вторичной коагулопатии

• Инъекции приводят к
кровотечению
• Не формируются тромбы
• Кровотечение продолжается
несмотря на тщательный
гемостаз.
Лекция № 7
44

45. Лабораторные показатели при коагулопатии

• Удлинение времени свертывания
• Удлинение протромбинового
времени, тромбинового времени,
активированного частичного
тромбинового времени
• Резкое повышение тромбинантитромбинового теста
• Увеличение фрагментов
протромбин 1+2, продуктов
деградации фибрина
• Снижение содержания
тромбоцитов и фибриногена
Лекция № 7
Нормальная
электрокоагулограмма
Электрокоагулограмма
при гипокоагуляции
45

46. Лечение коагулопатии

• Остановка кровотечения
• Заместительная терапия
препаратами крови
• Применение ингибиторов
протеаз
Лекция № 7
46

47. Клиническая тактика

• Кровопотеря менее 1 л
– Ингибиция активаторов
плазминогена и фибринолиза
– Аминокапроновая кислота 2-4 г
в/в медленно
Лекция № 7
47

48. Клиническая тактика

• Кровопотеря 1-2,5 л
– Кристаллоиды до 3л
– Коллоиды до 1500мл
– Свежезамороженная плазма
275мл/ед
– Эритроцитарная масса для
поддержания гематокрита
выше 30%
Лекция № 7
48

49. Клиническая тактика

• Кровопотеря более 2,5 л
– Эритроцитарная масса,
свежезамороженная плазма
– Кристаллоиды и коллоиды
более1500мл, альбумин
– Тромбовзвесь от 4 до 8 ед при
снижении тромбоцитов ниже
50 х10/л
– Фибриноген
Лекция № 7
49

50. Выворот матки


Полный и неполный
Шок
Кровопотеря
Лечение
– Немедленное вправление
– Не пытаться отделять
плаценту
– При невозможности
вправления –
гистерэктомия
Лекция № 7
50

51. Осложнения у родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах

• Ранние осложнения
– синдром массивных трансфузий
– возникающая периодически сосудистая
недостаточность
– нарушение ритма сердца (асистолия,
брадикардия)
– симптомы
или
признаки
почечной
недостаточности
– возобновление маточного кровотечения
Поздние осложнения
– железодефицитная анемия
– тромбозы и эмболии
– гнойно-септические осложнения
Лекция № 7
51

52.

Лекция № 7
52
English     Русский Rules