Кровотечения во второй половине беременности. Влияние на плод. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

1. Кровотечения во второй половине беременности. Влияние на плод. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Доцент кафедры акушерства и
гинекологии, кмн Николаева О.А.

2. Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются - предлежание плаценты - ПОНРП

Кроме того, причинами кровотечений в
этот период могут стать нарушения,
наблюдающиеся на любом сроке
гестации, такие как:
- разрыв сосудов пуповины при
оболочечном их прикреплении
- эктопия
- полип
- рак гениталий
- разрывы мягких родовых путей
- дефекты гемостаза

3.

Предлежание плаценты – расположение
плаценты в нижнем маточном сегменте в
области внутреннего зева
Частота ПП составляет 0,2-3,0%.
Возможна миграция плаценты вверх при
увеличении срока беременности

4. Классификация

• Полное ПП – плацента полностью
перекрывает внутренний зев
• Неполное (частичное) ПП – внутренний зев
перекрыт частично или плацента нижним краем
доходит до него
• Низкое предлежание – плацента расположена
на расстоянии 6см и менее от внутреннего зева

5. Среди этиологических причин выделяют два фактора: маточный и плодовый

• Маточный фактор связан с дистрофическими
изменениями слизистой оболочки матки
вследствие хронического эндометрита,
значительного количества родов и абортов в
анамнезе, наличия рубца на матке после КС или
консервативной миомэктомии, курения
• К плодовым факторам относят снижение
протеолитических свойств плодного яйца,
приводящих к невозможности нидации плодного
яйца в верхних отделах матки
• При предлежании плаценты в силу
недостаточного развития слизистой
матки в нижнем сегменте возможно
плотное прикрепление плаценты или
истинное приращение

6. Клинические признаки предлежания плаценты

• Возможны эпизоды кровотечения без болевого
синдрома и повышения тонуса матки
• Наружное кровотечение алой кровью,
визуальный объем кровопотери соответствует
состоянию больной
• Высокое расположение предлежащей части
плода или неправильное его положение
• Развитие признаков страдания плода,
степень дистресса плода соответствует
объему наружной кровопотери

7.

• Основной признак ПП – кровотечение из
половых путей, возникающее внезапно среди
полного здоровья, чаще в конце II-III
триместра или с появлением первых схваток
• Вытекающая из половых путей кровь ярко
алого цвета
Кровотечение безболезненное, нередко
рецидивирующее и приводящее к анемии
беременных
• На фоне анемии даже небольшая
кровопотеря может способствовать
развитию геморрагического шока

8.

• Кровотечение при ПП развивается потому, что в
период формирования нижнего сегмента
происходит сокращение мышечных волокон в
нижних отделах матки. Поскольку плацента не
обладает способностью к сокращению в
результате смещения относительно друг друга
двух поверхностей – участка нижнего сегмента и
участка плаценты – часть последней отслаивается
от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной
площадки. Вытекающая при этом кровь –
материнская. Кровотечение может остановиться
лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза
сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если
сокращения матки возобновляются, кровотечение
возобновляется снова. Интенсивность кровотечения
варьирует от массивной до незначительной в
зависимости от количества и диаметра
поврежденных сосудов матки. Кровь из сосудов
плацентарной площадки вытекает через
половые пути, не образуя гематом,
поэтому матка безболезненна во всех
отделах и не меняет тонуса

9.

• В родах один из факторов появления
кровотечения при ПП – натяжение оболочек в
нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих
край плаценты, не следующей за сокращением
нижнего сегмента матки. Разрыв плодных
оболочек прекращает натяжение, плацента
перемещается вместе с нижним сегментом,
кровотечение может остановиться.
Дополнительным фактором остановки
кровотечения при неполном предлежании
может стать прижатие плаценты опускающейся
в таз головкой плода

10. При ПП возникают следующие осложнения беременности:

• угроза прерывания беременности
• железодефицитная анемия
• неправильное положение и тазовое
предлежание плода в силу наличия
препятствия вставлению головки в малый таз
• хроническая гипоксия и ЗРП за счет
относительно низкого кровотока в нижнем
сегменте

11.

• Диагностика основывается на данных
клинической картины, ультразвуковой
диагностики
• Влагалищное исследование при известном
диагнозе не проводят во избежание
кровотечения
• При недиагностированном ПП в ходе
влагалищного исследования пальпируется
губчатая ткань между предлежащей частью и
рукой акушера
• Влагалищное исследование влечет за
собой риск массивного кровотечения

12. Акушерская тактика

• Согласно приказа №572н от 26.11.2012г
беременные с ПП и при отсутствии
кровянистых выделений могут находиться под
наблюдением женской консультации до 34-36
недель
• При появлении кровянистых выделений или
иных осложнений гестации женщина должна
быть немедленно госпитализирована в
акушерский стационар

13.

• Немедикаментозное лечение начинается с
постельного режима
• При неполном ПП в момент начала родовой
деятельности показана амниотомия для
предупреждения отслойки плаценты
• При имеющихся кровянистых выделениях
амниотомия способствует еще и прижатию
кровоточащего участка опускающейся головкой

14.

• Медикаментозное лечение возможно при
незначительных кровянистых выделениях
• Направлено оно на сохранение беременности
под контролем гемостаза в стационаре
• Вводят спазмолитики, ß-адреномиметики,
лекарственные средства, направленные на
активацию гемостаза и улучшение
микроциркуляции. При необходимости
назначают антианемическую терапию. При
гестационном сроке менее 34 недель проводят
профилактику СДР плода

15. Хирургическое лечение включает в себя выполнение операции кесарева сечения, показаниями к которой являются:

• полное предлежание плаценты
• неполное предлежание плаценты при
продолжающемся после амниотомии
кровотечении
• массивное кровотечение
• рецидивирующая кровопотеря, приводящая к
тяжелой анемии, не корректируемой
медикаментозно

16.

• Предпочтительными сроками для
оперативного родоразрешения считают сроки
37+1 недель беременности
• При развитии массивного кровотечения или
тяжелой анемии родоразрешение проводят
досрочно

17.

• Если при КС возникает массивное
кровотечение, которое не прекращается после
ушивания разреза на матке и введения
утеротонических лекарственных препаратов,
накладывают стягивающие (B-Linch, Perera)
или матрасные швы
• При отсутствии эффекта осуществляют
перевязку маточных, яичниковых сосудов, а
затем и внутренних подвздошных артерий
• При продолжающемся кровотечении
выполняют экстирпацию матки

18.

• При наличии ангиографической установки
проводят эмболизацию маточных артерий
сразу же после извлечения плода с целью
профилактики массивного кровотечения
• Во время оперативного родоразрешения при
наличии аппарата «Cell saver» производят сбор
крови для последующей реинфузии.
Одновременно осуществляют ИТТ

19.

• Вне зависимости от способа родоразрешения
необходимо присутствие неонатолога,
поскольку предполагается рождение ребенка в
состоянии асфиксии, обусловленной в т.ч. и
кровопотерей

20. Профилактика

• Поскольку ПП чаще возникает у
многорожавших женщин с внутриматочными
вмешательствами в анамнезе, снижение числа
абортов, необоснованных консервативных
миомэктомий, частоты КС за счет
рационального ведения родов будут
способствовать снижению частоты
неправильного прикрепления плаценты

21.

• ПОНРП – отслойка плаценты во время
беременности, в первом и во втором периоде
родов
• Частота 0,3-0,4%
• Классификация
– полная
– неполная

22. Предрасполагающие факторы

• Во время беременности:
- сосудистая экстрагенитальная патология
(гломерулонефрит, АГ)
- эндокринопатии (СД)
- аутоиммунные состояния (АФС, системная
красная волчанка)
- аллергические реакции
- преэклампсия
- инфекционно-аллергические васкулиты
- генетические дефекты гемостаза,
предрасполагающие к тромбозам

23. Предрасполагающие факторы

• Во время родов:
- излитие ОВ при многоводии
- гиперстимуляция матки окситоцином
- рождение первого плода при многоплодии
- короткая пуповина
• Возможна отслойка плаценты в результате
падения и травмы, наружных акушерских
поворотов, амниоцентеза

24. Патогенез

• Разрыв сосудов и кровотечение начинается в
decidua basalis. Образующаяся гематома
нарушает целостность всех слоев
децидуальной оболочки и отслаивает плаценту
от мышечного слоя матки. Участок отслойки
увеличивается, матка при этом растягивается.
Сосуды в области плаценты не пережимаются.
Вытекающая кровь может продолжать
отслаивать плаценту, а затем оболочки и
вытекать из половых путей. Если кровь не
находит выхода, то она накапливается между
стенкой матки и плацентой с образованием
гематомы. Кровь при этом проникает как в
плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к
перерастяжению и пропитыванию стенок
матки, раздражению рецепторов
миометрия.

25. Патогенез

• Растяжение может быть настолько значительным,
что в стенке матки образуются трещины,
распространяющиеся до серозной оболочки и
даже на нее. При этом вся стенка матки
пропитывается кровью, и она может проникать в
околоматочную клетчатку, а в ряде случаев –
через трещины серозной оболочки и в брюшную
полость. Серозный покров матки при этом имеет
синюшный цвет с петехиями (или
петехиальными кровоизлияниями). Такое
патологическое состояние называется маточноплацентарной апоплексией, описанное впервые
в 1911г А.Кувелером. Получила название «матка
Кувелера». Состояние нарушает
сократительную способность
миометрия, что приводит к
гипотонии, прогрессированию ДВСсиндрома, массивному кровотечению.

26. Основными симптомами ПОНРП являются

• кровотечение и симптомы геморрагического
шока
• боль в животе
• гипертонус матки
• острая гипоксия плода.
• Выраженность и характер симптомов
ПОНРП определяются величиной и
местом отслойки.

27.

• Кровотечение при ПОНРП может быть
- наружным
- внутренним
- смешанным (наружным и внутренним)
• Нужно отметить, что плод может погибнуть при
отслойке трети и более поверхности плаценты.
При полной отслойке происходит
моментальная гибель плода.

28.

• Диагностика основана на
- клинической картине заболевания
- данных УЗИ
- изменениях гемостаза

29.

• Дифференциальный диагноз
- гистопатический разрыв матки
- предлежание плаценты
- разрыв сосудов пуповины

30. Лечение

• При диагностированной ПОНРП во время
беременности или в первом периоде родов
показано экстренное родоразрешение путем
операции кесарева сечения
• Во время операции необходимо оценить матку
и исключить матку Кувелера, т.к. маточная
апоплексия является показанием для
гистерэктомии
• ПОНРП во втором периоде родов требует
наложения акушерских щипцов при наличии
условий
• Важным компонентом в лечении является
ИТТ в зависимости от характера
коагулопатических нарушений

31.

Профилактика
• Специфической профилактики не существует.
Предупреждение ПОНРП заключается в
предгравидарной подготовке, лечении
эндометрита и экстрагенитальных заболеваний
до беременности, коррекция выявленных
дефектов гемостаза
• Прогноз определяется не только тяжестью
состояния, но и своевременностью оказания
квалифицированной помощи

32. Кровотечение в последовом периоде Кровопотерю, составляющую 0,5% от массы тела у здоровой родильницы и 0,25% от массы тела у

родильницы
с патологией, называют патологической
Причины:
• нарушение отделения плаценты и выделения
последа (частичное плотное прикрепление или
приращение плаценты, ущемление
отделившегося последа в матке)
• спазм внутреннего зева
• травмы мягких тканей родовых путей
• наследственные и приобретенные
дефекты гемостаза

33. Нарушение отделения плаценты и выделения последа

- Плотное прикрепление – прикрепление
плаценты в базальном слое слизистой
оболочки матки
- Приращение плаценты – врастание плаценты
в мышечный/серозный слой матки

34. Патологическое прикрепление плаценты разделяется на:

• placenta accrete – приращение плаценты к
мышечному слою
• placenta increta – врастание плаценты в
мышечный слой
• placenta percreta – прорастание плаценты до
серозной оболочки с вовлечением последней

35.

• Патологическое прикрепление плаценты
может быть полным и частичным
• Частота кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периоде составляет 5-8%

36. Этиопатогенез

• В норме плацента формируется в
функциональном слое слизистой оболочки,
который трансформируется в децидуальный.
Отделение плаценты от стенок матки в третьем
периоде родов происходит на уровне губчатого
слоя децидуальной оболочки
• К патологическому прикреплению плаценты
приводят либо изменения слизистой матки,
либо особенности хориона

37.

К изменениям слизистой матки приводят
следующие заболевания:
• неспецифические и специфические
воспалительные поражения эндометрия
• чрезмерное выскабливание во время удаления
плодного яйца или диагностических
манипуляций
• послеоперационные рубцы на матке (КС и
миомэктомия)
Нарушению прикрепления и врастанию
трофобласта способствует также повышение
протеолитической активности ворсин хориона

38. Клиническая картина

• Клиническая картина нарушения отделения
плаценты зависит от наличия участка
отделившейся плаценты. При полном
патологическом прикреплении плаценты
кровотечение, равно как и признаки отделения
плаценты, отсутствует.
• Кровотечение наблюдается при частичном
патологическом прикреплении плаценты. В
этом случае сокращение мышц на уровне
отделившейся плаценты недостаточно для
того, чтобы пережать сосуды и остановить
кровотечение из плацентарной площадки.
Клинически частичное патологическое
прикрепление плаценты проявляется
кровотечением и отсутствием
признаков отделения плаценты

39.

• Диагностика включает в себя УЗИ и ручное
обследование полости матки
• При ручном обследовании полости матки
плацента может быть отделена при плотном
прикреплении ее, невозможно это выполнить
при приращении плаценты
• Нередко истинное вращение плаценты
устанавливают только при гистологическом
исследовании матки, удаленной в связи с
предполагаемой гипотонией и массивным
кровотечением в послеродовом периоде

40.

• Профилактика патологического прикрепления
плаценты состоит
• в снижении частоты абортов,
• воспалительных заболеваний,
приводящих к дистрофическим
изменениям слизистой матки

41. Спазм внутреннего зева

• диагностируется на основании
– наличия признаков отделения плаценты
– при отсутствии возможности рождения
последа

42. Травмы мягких тканей родовых путей

• Кровотечение из разрывов мягких тканей
возникает сразу же после рождения ребенка
• Несмотря на кровотечение матка остается
плотной, хорошо сократившейся
• Кровь вытекает из половых путей жидкой
струйкой яркого цвета, не успевая свернуться

43.

• Особенностью кровотечения при дефектах
гемостаза является отсутствие сгустков в крови,
вытекающей из половых путей

44.

Лечебные мероприятия при осложнениях
третьего периода родов включают:
• отделение плаценты и выделение последа
• ушивание разрывов мягких родовых путей
• нормализацию дефектов гемостаза

45. Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений из родовых путей:

• катетеризация мочевого пузыря
• катетеризация локтевой вены
• введение утеротонических средств через 15
минут после рождения ребенка
• при появлении признаков отделения плаценты
выделение последа одним из общепринятых
методов
• при отсутствии признаков отделения плаценты
через 20 минут приступают к ручному отделению
плаценты и выделению последа, проводят
наружно-внутренний массаж матки

46. Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений из родовых путей:

• при подозрении на приращение плаценты
необходимо прекратить отделение плаценты во
избежание массивного кровотечения
вследствие травмы матки. При наличии
ангиографической установки производят
эмболизацию сосудов матки после рождения
ребенка. При перевязке внутренних
подвздошных артерий и эмболизации
возникают условия для иссечения участка
матки вместе с вросшим участком плаценты и
ушивания дефекта. При неэффективности
производят гистерэктомию

47. Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов:

• катетеризация мочевого пузыря
• пункция локтевой вены с подключением в/в
инфузии
• определение признаков отделения плаценты
• при положительных признаках послед
выделяют по Креде-Лазаревичу
• при спазме маточного зева используют
спазмолитик, при его неэффективности – в/в
аналгезию
• при кровопотере, достигающей допустимую,
выполняют ручное отделение плаценты и
выделение последа
• при невозможности отделения плаценты с
помощью ручного пособия и
подозрении на вращение плаценты
проводят чревосечение

48.

• Кровотечение вследствие травм мягких
родовых путей устраняют путем наложения
швов
• Лечение кровотечения вследствие дефектов
гемостаза проводится путем проведения
инфузионно-трансфузионной терапии с
включением факторов свертывания крови

49. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (2 часа после родов) возникает по следующим причинам

• задержка частей последа в полости матки
• гипотония и атония матки
• разрыв матки и мягких тканей родовых путей
• наследственные и приобретенные дефекты
гемостаза

50.

За рубежом для определения этиологии
кровотечения предлагают схему «4 Т»
• «тонус» - снижение тонуса матки
• «ткань» - наличие остатков плаценты в матке
• «травма» - разрывы мягких родовых путей и
матки
• «тромбы» - нарушение гемостаза
• Частота кровотечения в раннем послеродовом
периоде составляет 2-5%

51. Профилактика

• бережное и правильное ведение третьего
периода родов. Исключение необоснованных
потягиваний за пуповину и пальпации матки
• пациенткам из группы риска по
гипотоническому кровотечению в конце
второго периода родов вводят миотоники
• при дефектах гемостаза план ведения родов
составляют совместно с гематологами

52. Задержка частей последа в полости матки

• Задержка частей последа в полости матки
может быть обусловлена частичным плотным
прикреплением или приращением долек
плаценты. Задержка оболочек чаще всего
связана с чрезмерным форсированием
рождения последа, кроме того, с
внутриутробным инфицированием в силу их
хрупкости.
• Определяется задержка частей последа в матке
с помощью осмотра родившегося последа.
Дефект последа требует проведения ручного
обследования полости матки. Нахождение
частей последа в матке может
привести к инфицированию или
кровотечению

53. Гипотония и атония матки

• Гипотония матки – состояние, при котором
резко снижены тонус и сократительная
способность матки на фоне сохраненного
рефлекторного ответа
• Атония матки – состояние, при котором резко
снижены тонус и сократительная способность
матки на фоне паралича нервно-мышечного
аппарата матки

54. Этиология

• В раннем послеродовом периоде кровотечение
обычно связано с нарушением гемостаза,
обусловленного врожденной или
приобретенной патологией, протекающей по
типу ДВС-синдрома
• При развитии ДВС-синдрома ПДФФ блокируют
рецепторы, ответственные за образование
актомиозина, что вызывает массивное
кровотечение

55. Факторы риска

• юные первородящие
• патология матки
- пороки развития
- миома
- рубцы после оперативных вмешательств
- дистрофические изменения мышц
- перерастяжение тканей во время беременности
• осложнения беременности
• нарушение родовой деятельности
- слабость родовой деятельности
- бурная родовая деятельность
• предлежание или низкое расположение плаценты
• ДВС-синдром на фоне шока любой этиологии
• экстрагенитальная патология, связанная с нарушением
гемостаза
• полиорганная недостаточность при ЭГП и
осложнениях гестации, массивной кровопотере
способствует формированию «шоковой матки»

56. Клиническая картина

• Основные симптомы:
- кровотечение
- снижение тонуса матки
- клиническая картина геморрагического шока

57.

• Кровотечение вначале со сгустками. Матка
дряблая. После наружного массажа тонус может
восстановиться, кровотечение прекращается,
затем тонус снова снижается, кровотечение
возобновляется. При отсутствии своевременной
помощи кровь теряет способность к
свертыванию. В соответствии с величиной
кровопотери возникают симптомы
геморрагического шока
• При атонии матки кровотечение непрерывное и
обильное, контуры матки не определяются.
Симптомы геморрагического шока быстро
прогрессируют

58. Лечение

• Мероприятия по остановке кровотечения при
гипотонии следует проводить на фоне ИТТ. В
зависимости от выраженности кровопотери
катетеризируют одну или несколько вен, вводят
утеротоники (окситоцин, пабал)
• При кровопотере, соответствующей
допустимой, приступают к ручному
обследованию полости матки.
• Нельзя повторно вводить миотоники и
выполнять ручное обследование полости матки
при их неэффективности, т.к. это
способствует ухудшению прогноза

59.

• При продолжающемся кровотечении объемом
1500мл и более необходимо приступать к
оперативному лечению. В качестве
промежуточного метода при подготовке к
операции можно провести внутриматочную
баллонную тампонаду
• При отсутствии эффекта показана лапаротомия.
На первом этапе осуществляют перевязку
маточных, яичниковых сосудов, внутренние
подвздошные артерии. Возможно наложение
гемостатических швов (B-Linch, Перейра,
матрасный шов)
• При продолжающемся кровотечении
производят экстирпацию матки. Если есть
возможность вместо перевязки сосудов и
удаления матки производят эмболизацию
маточных артерий. Весьма целесообразно
переливание собственной крови из
брюшной полости с помощью
аппаратов для реинфузии
собственной крови