Шумы сердца

1.

Недостаточность митрального
клапана
• Недостаточность митрального клапана
(митральная недостаточность) — это
неполное смыкание створок клапана во время
систолы желудочков, сопровождающееся
регургитацией крови из ЛЖ в ЛП
.Изолированная недостаточность митрального
клапана составляет примерно 5–10% от
общего числа пороков сердца. Митральная
недостаточность несколько чаще встречается
у мужчин.

2.

Аускультация.
Первый тон на верхушке сердца при недостаточности митрального клапана резко
ослаблен или даже вообще не определяется вследствие выпадения клапанного
компонента и переполнения кровью левого желудочка.
Второй тон акцентирован на лёгочной артерии вследствие повышения давления
в малом круге кровообращения.
У верхушки сердца выслушивается убывающий по интенсивности систолический
шум дующего, скребущего характера, иногда с музыкальным оттенком. Шум
иррадиирует по току крови в направлении к левому предсердию . Второе
направление иррадиации шума от верхушки сердца по направлению к точке
прикрепления 2 левого ребра к грудине. Шум этот лучше выслушивается в
положении больного на левом боку. По фазе сердечной деятельности шум этот
появляется в начале систолы, сливаясь с I тоном, а часто и заменяя собой I тон.
Рис. Изменения ФКГ при недостаточности
митрального клапана (верхушка сердца):
ослабление I тона, систолический шум
лентовидного характера, занимающий всю
систолу.
S — систола; D — диастола.
Профессор Шарипова Х.Ё.

3.

Характерными клиническими проявлениями недостаточности митрального клапана
являются:
1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца
(усиленный, разлитой и смещенный влево верхушечный толчок, сглаженность “талии”
сердца).
2. Ослабление I тона, иногда акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на
верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
3. Клинические признаки застоя крови, преимущественно в малом круге
кровообращения.
•1. Единственными достоверными эхокардиографическими признаками
недостаточности митрального клапана являются: допплер-эхокардиографическое
обнаружение систолического потока крови, регургитирующей из ЛЖ в ЛП, причем
глубина проникновения струи регургитации в глубь предсердия превышает 10 мм от
уровня створок митрального клапана; сепарация створок митрального клапана во
время систолы желудочков (более редкий признак).
•2. Косвенными эхокардиографическими признаками митральной недостаточности
являются: увеличение размеров ЛП; гиперкинезия задней стенки ЛП; увеличение
общего ударного объема (по методу Simpson); гипертрофия миокарда и дилатация
полости ЛЖ.
• 3. Объем митральной регургитации (фракция митральной регургитации) может
быть вычислен на основании данных двухмерной эхокардиографии и допплеровского
исследования.

4.

Стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия
представляет собой самый частый порок сердца, часто сочетающийся с
недостаточностью митрального клапана, хотя может встречаться и в
изолированном виде.
Основной причиной возникновения его является ревматический эндокардит,
хотя он может вызываться и атеросклерозом створок митрального клапана,
быть врождённым пороком сердца.
Гемодинамика. При наличии данного порока сердца кровь в фазу диастолы
проходит из левого предсердия в левый желудочек сердца через суженное
атриовентрикулярное отверстие.
Если у здорового человека площадь левого венозного отверстия составляет 4
- 6 см2, то у больного этим пороком сердца площадь клапанного отверстия
может уменьшиться до 0,5 см2.
В связи с затруднением оттока крови из левого предсердия в левый
желудочек левое предсердие переполняется кровью, гипертрофируется, а
затем, расширяется. Давление крови в левом предсердии, обычно не
превышающее 6 мм рт. ст., резко возрастает. Повышенное давление
передаётся на лёгочные вены, лёгочные капилляры и систему лёгочной
артерии.

5.

Митральный стеноз
Развивается гипертония малого круга кровообращения. Основной
причиной её является не застой крови в лёгких, а тоническое сокращение
лёгочных артерий и артериол, приводящий к уменьшению притока крови к
лёгким и уменьшающий застой крови в них. Это называется разгрузочным
рефлексом малого круга кровообращения при митральном стенозе или
рефлексом Китаева.
В результате этого в левое предсердие поступает меньшее количество крови,
для изгнания которой требуется меньше усилий со стороны миокарда левого
предсердия. Именно из-за этого рефлекса, высокого давления в малом круге
кровообращения, при митральном стенозе достаточно быстро развивается
декомпенсация порока.
В результате повышения давления в малом круге кровообращения
наступает гипертрофия и дилятация правого желудочка сердца. Он
постепенно перестаёт справляться с непосильной для него нагрузкой,
декомпенсирует и наступает застой крови в венах большого круга
кровообращения. Появляются периферические отёки на ногах, скопление
жидкости в брюшной полости (асцит), набухание шейных вен.

6.

Степени митрального стеноза:
• легкий митральный стеноз — площадь
отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2;
• умеренный митральный стеноз —
площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2;
• тяжелый митральный стеноз — площадь
отверстия меньше 1,0 см2.

7.

Аускультация сердца
• Аускультативная картина при митральном стенозе в типичных
случаях складывается из появления:
- “хлопающего” I тона,
- акцента и расщепления II тона на легочной артерии,
- тона открытия митрального клапана и
- органического диастолического шума на верхушке сердца
с пресистолическим усилением
• 1) Малое наполнение левого желудочка сердца в период диастолы
приводит к усилению и ускорению сердечного выброса, а также к
увеличению амплитуды движения створок митрального клапана.
Поэтому I тон на верхушке сердца хлопающий даже в период
декомпенсации и нарушения ритма сердца.
• 2) II тон сердца раздвоен и акцентуирован на лёгочной артерии.
Акцент II тона связан с выраженной гипертоний в малом круге
кровообращения и более громким захлопыванием створок клапана
лёгочной артерии по сравнению с аортальным клапаном.

8.

Аускультация сердца
3) Тон открытия митрального клапана или щелчок открытия
утолщенных и сращенных между собой створок митрального
клапана. Он следует почти сразу за II тоном, в начале
диастолы сердца, и в совокупности с хлопающим 1 тоном
образует над верхушкой сердца характерный для данного
порока сердца "ритм перепела".
• 4) Возникает турбулентный кровоток на митральном клапане,
в связи с чем появляется диастолический шум над верхушкой
сердца, который ни куда не проводится потому, что точка
аускультации этого шума и область распространения его по
току крови просто совпадают. Это самый изменчивый из всех
органических шумов, часто вообще исчезающий при большой
степени стеноза.
• При появлении мерцательной аритмии из-за выпадения фазы
активной систолы предсердий пресистолический шум в конце
диастолы исчезает.