ГО “Інфекційний контроль в Україні”

1.

ГО “ІНФЕКЦІЙНИЙ
КОНТРОЛЬ В
УКРАЇНІ”
ПРОФІЛАКТИКА
катетер-асоційованих
інфекцій кровотоку

2.

Конфлікт інтересів
Автори тренінгу заявляють про відсутність реального
чи
потенційного
конфлікту
інтересів.
Автори
та
організатори тренінгу не отримували фінансування або
інших вигод з джерел, пов’язаних із фармацевтичними
компаніями або виробниками медичних засобів.
Усі наявні в презентації ілюстративні матеріали, які
не є власністю авторів, використовуються виключно з
освітньою метою та мають відповідні посилання.

3.

Заплановані результати навчання
Знати механізми виникнення та різновиди КАІК
Визначати пацієнтів із високим ризиком виникнення КАІК
Порівнювати існуючі та запропоновані заходи з профілактики
КАІК
Розуміти техніку виконання та шляхи впровадження заходів
профілактики КАІК
Визначати шляхи впровадження заходів профілактики КАІК
Підвищити прихильність персоналу до виконання заходів
профілактики

4.

Стан проблеми
Відсоток пацієнтів, які мали КАІК (CLABSI), згідно до
національно визначення випадку, впродовж 2020 року
Fig.5. Percent of the patient population that have had CLABSI according
to national case definition during 2020.
<1%
9%
1-5%
28%
?
5-10%
http:\\ru.wikitionary.org Eva K.
10-20%
30%
>20%
19%
6%
4%
Surveillance for CLABSI is not
established
Do not know
4%
За матеріалами доповіді ВООЗ «National
device-associated infections (DAI)
prevention survey:
central line-associated bloodstream
infections (CLABSI),
catheter-associated urinary tract infections
(CAUTI),
ventilator-associated pneumonia (VAP)
Ukrainian providers’ experience in DAI
prevention»
»

5.

Визначення ключових понять
Катетер-асоційовані
кровотоку
інфекції
(КАІК)
-
група ІПНМД, що розвиваються у
пацієнта
в
результаті
використання судинного катетера
для
введення
лікарських
засобів, забору проб крові або
інших медичних процедур
Гостре запалення місця встановлення катетера. Photo courtesy of ZJ Twardowski,
©Advanced Renal Education Program, 2006
https://advancedrenaleducation.com/wparep/article/classifying-exit-sites-anddiagnosing-exit-site-infections/
Наказ МОЗ України №1614 від 03.08.2021 «Про організацію профілактики інфекцій
та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах
надання соціальних послуг / соціального захисту населення»

6.

КАІК без позитивної культури крові
ЦВК
Локальна
ПВК
• кількісний показник культури крові, отриманої з ЦВК/ПВК, ≥ 103 колонієутворюючих одиниць (далі - КУО) / мл або напівкількісний
показник культури крові, отриманої з ЦВК/ПВК, > 15 КУО;
• наявні гнійні виділення або запалення у місці введення катетера чи
підшкірному тунелі сформованому внаслідок його встановлення.
Генералізована
• кількісний показник культури крові, отриманої з ЦВК/ПВК, ≥ 103 КУО/мл або напівкількісний показник культури крові, отриманої з
ЦВК/ПВК, > 15 КУО;
• клінічна картина покращилася (зникли/зменшилися симптоми хвороби)
протягом 48 годин після видалення ЦВК.
Наказ МОЗ України №1447 від 15.07.2021 «Про затвердження Зміни до Критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають
реєстрації»

7.

КАІК з мікробіологічним підтвердженням
ЦВК
ПВК
КАІК виникла щонайменше через 48 годин після встановлення катетеру або після його видалення;
виділення культури мікроорганізмів:
кількісний показник культури крові, отриманої з
ЦВК, ≥ 10-3 КУО/мл або напівкількісний показник
культури, отриманої з ЦВК, > 15 КУО;
кількісне співвідношення КУО/мл культур крові,
отриманих з ЦВК та шляхом забору периферичної
крові, > 5;
диференційна затримка позитивної культури крові:
культура мікроорганізмів, отримана з ЦВК на дві або
більше годин раніше ніж з периферичної крові
(зразки крові повинні бути відібрані одночасно);
позитивна культура з тим же мікроорганізмом зі
зразка гною, взятого з місця введення катетеру.
виділення культури
мікроорганізмів:
кількісний показник культури,
отриманої з ПВК, ≥ 10-3 КУО/мл
або напівкількісний показник
культури, отриманої з ПВК, > 15
КУО або позитивна культура
ідентичного мікроорганізму у
зразку гною, взятого з місця
введення катетеру.
Наказ МОЗ України №1447 від 15.07.2021 «Про затвердження Зміни до Критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають
реєстрації»

8.

Групи ризику КАІК
• пацієнти
відділень
анестезіології,
реанімації
та
інтенсивної терапії
• пацієнти, які знаходяться на постійному гемодіалізі;
• пацієнти з онкологічними захворюваннями;
• пацієнти після оперативних втручань.
Наказ МОЗ України №1614 від 03.08.2021 «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання
соціальних послуг / соціального захисту населення»

9.

Фактори ризику КАІК
• довготривале перебування в стаціонарі до катетеризації;
• довготривале або більше рекомендованого терміну використання катетера;
• високий ступінь мікробної колонізації в місці введення катетера
• катетеризація внутрішньої яремної вени;
• катетеризація стегнової вени у дорослих;
• нейтропенія;
• недоношеність;
• недоукомплектованість ВАРІТ сестрами медичними;
• повне парентеральне харчування;
• нестандартизований догляд за катетером (наприклад, працівники не пройшли
підготовку щодо правильного догляду за катетером);
• переливання препаратів крові у дітей.
Наказ МОЗ України №1614 від 03.08.2021 «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання
соціальних послуг / соціального захисту населення»

10.

Що заважає профілактиці КАІК у
пацієнтів? (інші фактори ризику)
Відсутність регуляторного законодавства/керівництв
Відсутність оновлених настанов в лікарні
Відсутність витратних матеріалів
Проведення навчання без кінцевого контролю знань
Адаптовано з доповіді ВООЗ «National device-associated infections (DAI) prevention survey: central line-associated bloodstream infections (CLABSI),
catheter-associated urinary tract infections (CAUTI), ventilator-associated pneumonia (VAP) Ukrainian providers’ experience in DAI prevention»

11.

Нормативно-правова база
Наказ МОЗ України №1614 від 03.08.2021 «Про організацію профілактики
інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та
установах/закладах надання соціальних послуг / соціального захисту
населення»
Наказ МОЗ України №1447 від 15.07.2021 «Про затвердження Зміни до
Критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних
захворювань, якіпідлягають реєстрації»

12.

СО П .Ком плекс заходів з проф ілактики
КА ІК
По шир юється на пацієнтів, яким було встановлено центральний
або периферичний венозний катетер
Комплекс заходів (bundle of care) - декілька заходів догляду за
пацієнтом, що значно знижують кількість випадків ІПНМД за
умов виконання усіх заходів комплексу
Карта
заходів - спеціально
розроблений
документ,
використовується для обліку виконання заходів
що
Очікувані результати:
підвищення кількості катетеро-днів,
коли застосовувалися усі заходи комплексу, зменшення
інцидентності КАІК

13.

Ком плекс заходів П В К
Догляд
Ф орм а, Дод.1 Порядку 1
Оцінка необхідності
подальшого використання
Заміна пов’язки
Видалення планово
Видалення позапланово
Інше______
Ком плекс заходів
(bundle)
Ваш комплекс заходів
(bundle)
Використання бар’єрних
засобів;
Оцінка необхідності у
ЦВК/ПВК
Догляд за катетером;
Оцінка місця встановлення
?
катетера (ЦВК/ ПВК);
Заміна подовжувачів,
краників, систем;
Додаток 1 до Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги (підпункт 2 пункту 6 розділу ІІ,
пункт 7 розділу ІІ) ФОРМА збору даних щодо інфекцій області хірургічного втручання

14.

Ком плекс заходів ЦВ К
Догляд
Ф орм а, Дод.2 Порядку 1
Оцінка необхідності
подальшого використання
Заміна пов’язки
Антимікробний замок
Пов’язка з хлоргексидином
Використання
антимікробної мазі
Видалення планово
Видалення позапланово
Інше______
Ком плекс заходів
(bundle)
Ваш комплекс заходів
(bundle)
Використання бар’єрних
засобів;
Оцінка необхідності у
ЦВК/ПВК
Догляд за катетером;
Оцінка місця встановлення
?
катетера (ЦВК/ ПВК);
Заміна подовжувачів,
краників, систем;
Додаток 2 до Порядку здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги (підпункт 3 пункту 6 розділу ІІ,
пункт 7 розділу ІІ) ФОРМА збору даних щодо інфекцій області хірургічного втручання

15.

Використання бар’єрних засобів
ПРИ ВСТАНОВЛЕННІ ЦВК ВИКОРИСТАНО:
стерильний халат, шапочка, маска, стерильні пелюшки
В рандомізованому контрольованому дослідженні
максимальні бар’єрні засоби при встановленні ЦВК
порівнювалися із використанням стерильних рукавичок
та маленького простирадла.
У пацієнтів із групи використання максимальних
бар’єрних засобів спостерігалося менше епізодів
колонізації катетера (RR = .32, 95% CI, .10–.96, P = .04)
та КАІК (RR = .16, 95% CI, .02–1.30, P = .06).
Guidelines for the Prevention of Intravascular
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/
Catheter-Related
Infections
[Internet].
www.cdc.gov.
2011
[cited
1
July
2022].
Available
from:

16.

Використання бар’єрних засобів
ПРИ ВСТАНОВЛЕННІ ЦВК ВИКОРИСТАНО:
стерильний халат, Шапочка, маска, стерильні пелюшки
При встановленні ЦВК, PICC або заміни ЦВК по
провіднику застосовуються максимальні стерильні
бар’єрні заходи:
1) стерильний халат
2) стерильні рукавички
3) хірургічна маска
4) шапочка
5) стерильна серветка, що накриває усе тіло
пацієнта
Джерело: Rigby I, Howes D, Lord J, Walker I. Central Venous Access [Internet].
Criticalcare.queensu.ca.
2022.
Available
from:
https://criticalcare.queensu.ca/sites/criticalcare/files/inlinefiles/Central_Venous_Access.pdf
При заміні ЦВК, для маніпуляцій із новим
катетером використовують нову пару стерильних
рукавичок.
Для підготовки шкіри пацієнта використовують
спиртовмісний антисептик із 2% хлоргексидином.
Після нанесення розчин має висохнути. У випадку
протипоказів до використання хлоргексидину, повідон-йод або 70% спирт.

17.

Оцінка необхідності у ЦВК/ПВК
ПРОВЕДЕНО ЩОДЕННУ ОЦІНКУ
НЕОБХІДНОСТІ У КАТЕТЕРІ
Оцінка необхідності пацієнта у центральному
венозному катетері проводиться щоденно під час
обходу. У разі відсутності потреби у катетері —
катетер видаляється.

18.

Оцінка необхідності у ЦВК/ПВК
ПРОВЕДЕНО ЩОДЕННУ ОЦІНКУ
НЕОБХІДНОСТІ У КАТЕТЕРІ
?
Показання для встановлення ЦВК:
▪Рідинна ресусцитація із інфузією
значних об'ємів рідини.
▪Парентеральне харчування
▪Призначення
препаратів
що
подразнюють стінку вени (наприклад
вазопресори)
▪Моніторинг центрального венозного
тиску
▪Проведення гемодіалізу

19.

Догляд за катетером
ВИКОРИСТАНА ПРОЗОРА НАКЛЕЙКА ДЛЯ
КАТЕТЕРА
За даними Кокранівського огляду, на даний момент неможливо
встановити
переваги
одного
виду
пов’язок
надіншими
(непроникні
та
напівпроникні
прозорі
поліуретанові
у
порівнянні із стерильними марлевими) у зменшенні КАІК,
пов’язаних з ЦВК.
Відносний ефект впливу від застосування прозорих пов’язок у
порівнянні із стерильними марлевими на розвиток флебіту та
інфільтрації пов’язаних із ПВК залишається неясним. (RR
0.89; 95% CI 0.47-1.68) та (RR 0.80; 95% CI 0.48-1.33
Gillies D, Carr D, Frost J, O'Riordan E, Gunning R, O'Brien I. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2003;.
Marsh N, Webster J, Mihala G, Rickard C. Devices and dressings to secure peripheral venous catheters: A Cochrane systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing
Studies. 2017;67:12-19.

20.

Догляд за катетером
ВИКОРИСТАНА ПРОЗОРА НАКЛЕЙКА ДЛЯ
КАТЕТЕРА
• Для
захисту
місця
встановлення
периферійного або центрального венозного
катетера використовують стерильні прозорі
клейкі напівпроникні пов’язки.
• При заміні пов’язки шкіру обробляють
спиртовмісним
антисептиком
із
2%
хлоргексидином.
• Напівпрозора клейка пов’язка в місці
встановлення катетера замінюється не
рідше ніж 1 раз на 7 днів
• Перед початком маніпуляцій з катетером,
закрутки, порти та безголкові сполучення
дезінфікуються
Фото з особистого архіву

21.

ПРОВЕДЕНО ОЦІНКУ МІСЦЯ
ВСТАНОВЛЕННЯ КАТЕТЕРА (ПВК)
Hamilton H. Complications associated with venous access devices:part two. Nursing
Standard. 2006;20(27):59-66.
Ступені запалення місця встановлення
периферичного венозного катетера:
0 - біль і симптоматика відсутні
І - біль/почервоніння в місці введення
катетера
ІІ - біль, набряк, почервоніння, вена щільна
при пальпації (довжина до 3 см)
ІІІ - біль, набряк, почервоніння, вена
щільна при пальпації (довжина більше 3
см), гнійні виділення в місці введення
ІV - біль, набряк, почервоніння, вена
щільна при пальпації (довжина більше 3
см), гнійні виділення в місці введення,
некроз

22.

ПРОВЕДЕНО ОЦІНКУ МІСЦЯ
ВСТАНОВЛЕННЯ КАТЕТЕРА (ЦВК)
Ступені запалення місця встановлення
центрального венозного катетера:
0 - біль і симптоматика відсутні
І - біль/почервоніння в місці введення
катетера
ІІ - біль, набряк, почервоніння, гнійні
виділення в місці встановлення катетера
ІІІ - біль, набряк, почервоніння, гнійні
виділення в місці встановлення катетера,
некроз тканин навколо катетера
ІV - біль, набряк, почервоніння, некроз
тканин навколо катетера, гнійні виділення
з катетера
Lok C, Mokrzycki M. Prevention and management of catheter-related infection in
hemodialysis patients. Kidney International. 2011;79(6):587-598.

23.

Заміна подовжувачів, краників, систем
ПРОВЕДЕНО ЗАМІНУ ПОДОВЖУВАЧІВ,
• У пацієнтів, які не отримують компоненти
КРАНИКІВ
крові
або
жирові
емульсії
для
парентерального
харчування,
пристрої
пристрої
для
інфузії
(подовжувачі
інфузійних
магістралей,
трьохходові
краники, перехідники) замінюються не
рідше, ніж кожні 96 годин.
• У пацієнтів, які отримують компоненти крові
або жирові емульсії для парентерального
харчування,
пристрої
для
інфузії
замінюються не рідше ніж кожні 24 години.
• У пацієнтів, які отримують пропофол,
пристрої для інфузії замінюються кожні 12
годин.
https://epikriz.com.ua/diskophiks-s-3-belyj.html, https://epikriz.com.ua/udlinitel-inphuzionnyh-nasosov-150-sm.html

24.

ВИКОРИСТАННЯ КАРТИ ЗАХОДІВ

25.

ВПРОВАДЖЕННЯ КОМПЛЕКСУ ЗАХОДІВ
• Визначення точок на яких проводяться заходи
догляду з профілактики КАІК;
• Інф раструктура, обладнання, витратні матеріали
• Контроль
за
профілактики
прихильністю
• Навчання персоналу
до
заходів
з

26.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ
Підвищення
ком плаєнсу
(співвідношення
кількості
катетеро-днів,
коли
виконувалися
усі
заходи
комплексу до загальної кількості катетеро-днів)
Зниження інцидентності (кількості випадків за одиницю
часу) та щільності інцидентності КАІК

27.

Щ о заважає профілактиці КАІК у пацієнтів?
-Відсутність витратних матеріалів
Фото з особистого архіву
проводьте навчання персоналу
Лише одна наявність витратних матеріалів не гарантує успіх

28.

НАВЧАННЯ ПЕРСОНАЛУ
Лікар-інтерн анестезіолог 2 року, під час нічного чергування, боячись
ятрогенного пневмоторакса, виконав катетеризацію стегнової вени у
пацієнтки 58 років з сепсисом, яка переведена до ВАІТ на наступну добу
після госпіталізації. Під час встановлення були дотримані максимальні
бар’єрні заходи (стерильні халат, рукавички, простирадло, шапочка, маска),
шкіра в ділянці маніпуляції оброблена повідон-йодом, наклеєна прозора
пов’язка.
Який з факторів ризику розвитку КАІК не врахував інтерн?
A.Тривалість перебування в стаціонарі
B.Вибір місця встановлення катетера
C.Діагноз пацієнтки при госпіталізації
D.Нічний час проведення маніпуляції

29.

НАВЧАННЯ ПЕРСОНАЛУ
Лікар-інтерн анестезіолог 2 року, під час нічного чергування, з метою
масивної інфузійної терапії виконав катетеризацію стегнової вени у пацієнтки
58 років з сепсисом, яка щойно поступила до ВАІТ. Під час встановлення були
дотримані максимальні бар’єрні заходи (стерильні халат, рукавички,
простирадло, шапочка, маска), шкіра в ділянці маніпуляції оброблена
повідон-йодом, наклеєна прозора пов’язка.
Який з факторів ризику розвитку КАІК не врахував інтерн?
A.Тривалість перебування в стаціонарі
B.Вибір місця встановлення катетера
C.Діагноз пацієнтки при госпіталізації
D.Нічний час проведення маніпуляції

30.

НАВЧАННЯ ПЕРСОНАЛУ
Чергова мед. сестра хірургічного відділення доповіла вам, як черговому хірургу, що у
пацієнтки, перестав функціонувати периферичний венозний катетер. Прооперована 3
дні тому з приводу флегмонозно-гангренозного апендициту. Була на ШВЛ,
екстубована через 2 години після операції. Інтраопераційно був катетризований
сечовий міхур. Катетер видалено наступного ранку після операції. При огляді в місця
встановлення венозного катетера – шкіра червона, гаряча, набрякла, вена
пальпується як еластичний тяж 3-4 см, при стисканні – виділяється крапля гною.
Температурить до 38,0. П/о рана без особливостей, гази відходять, перистальтика
вислуховується.
Який стан можна запідозрити у пацієнтки?
A.Вентилятор асоційована пневмонія
B.Катетер-асоційована інфекція кровотоку
C.Інфекція області хірургічного втручання
D.Катетер-асоційована інфекція сечовивідних шляхів

31.

НАВЧАННЯ ПЕРСОНАЛУ
Чергова мед. сестра хірургічного відділення доповіла вам, як черговому хірургу, що у
пацієнтки, перестав функціонувати периферичний венозний катетер. Прооперована 3
дні тому з приводу флегмонозно-гангренозного апендициту. Була на ШВЛ,
екстубована через 2 години після операції. Інтраопераційно був катетризований
сечовий міхур. Катетер видалено наступного ранку після операції. При огляді в місця
встановлення венозного катетера – шкіра червона, гаряча, набрякла, вена
пальпується як еластичний тяж 3-4 см, при стисканні – виділяється крапля гною.
Температурить до 38,0. П/о рана без особливостей, гази відходять, перистальтика
вислуховується.
Який стан можна запідозрити у пацієнтки?
A.Вентилятор асоційована пневмонія
B.Катетер-асоційована інфекція кровотоку
C.Інфекція області хірургічного втручання
D.Катетер-асоційована інфекція сечовивідних шляхів

32.

НАВЧАННЯ ПЕРСОНАЛУ
Черговий анестезіолог ВАІТ був викликаний персоналом соматичного відділення з
метою видалення у пацієнта центрального венозного катетера в день його виписки.
При бесіді з пацієнтом, встановлено, що він лікувався у ВАІТ 10 днів, був
переведений з ВАІТ 13 днів тому, останній раз катетер використовували у ВАІТ, там
же, перед переводом, останній раз замінювали марлеву пов’язку. У соматичному
відділенні отримував цефтріаксон внутрішньом’язово, таблетовані препарати.
Стан відносно задовільний останні 4 дні, проте, температурить 37,2-37,5 ввечері що
і затримувало виписку.
При огляді – пов’язка брудна, розпушена. Місце встановлення катетера
гіперемоване, набрякле (=1 см в діаметрі). Катетер видалено. Місцево – повідон-йод.
Пацієнт виписаний. Подальший стан невідомий.
Чи мав цей пацієнт КАІК? Які заходи ви, як анестезіолог,
запропонували б впровадити новоствореному ВІК в лікарні?

33.

ГО “ІН Ф ЕКЦІЙН ИЙ
КО Н ТРО ЛЬ В
УКРА ЇН І”
ПРОФІЛАКТИКА
інфекцій області
хірургічного
втручання