Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени

1. Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени

2.

Цирроз
печени
–
это
прогрессирующее заболевание печени,
носящее
хронический
характер
и
характеризующееся
замещением
соединительной
тканью
нормальных
клеток печени. Появиться цирроз печени
может как отдаленный результат ряда
болезней печени, таких как холестаз,
гепатит и др.

3.

4. Почему развивается цирроз печени?

Большую часть (примерно 80 %) случаев цирроза печени вызывают две
причины:
вирусный гепатит (главным образом, гепатиты С и В),
алкогольная зависимость.
В целом можно перечислить ряд причин, оказывающих влияние на
развитие цирроза печени:
алкогольные поражения печени (т.н. алкогольный гепатит),
вирусные заболевания печени хронического и острого характера:
гепатиты B, C и D,
паразитарные болезни печени: эхинококкоз и проч.,
поражения печени вследствие приема лекарств: лекарственный
гепатит.
болезни желчевыделительной системы (холестатический гепатите)
аутоиммунные заболевания печени: первичный биллиарный цирроз,
аутоиммунный гепатит.
нарушения обмена веществ, носящие врожденный характер:
нарушение обмена жиров в организме, галактоземия и проч.,
болезни других органов: тромбоз воротной вены, сердечная
недостаточность и т.д.

5.

6. Стадии протекания заболевания: 

7. Ранние симптомы при компенсированном циррозе печени:

- Усталость и потеря энергии
- Потеря аппетита и уменьшение веса
- Тошнота и боль в животе
- Очаги ангиом на коже (красные
пятна размером с булавочную головку,
«сосудистые звёздочки»).

8. «Сосудистые звёздочки»

9. Симптомы декомпенсированного цирроза печени

10. Асцит

Накопление жидкости в
ногах (отеки) и в брюшной
полости.
Основные симптомы асцита
проявляются только тогда,
когда в брюшной полости
накопилось около 1 литра
жидкости.
Может пройти
много недель до появления
явных признаков. Живот при
асците
постепенно
увеличивается и отвисает,
пупок
выпячивается,
становятся заметными вены в
области пупка.

11. Желтуха

12. Кожный зуд

Он появляется
вследствие
накопления желчных
кислот при
поражении
желчевыводящих
путей.

13. Ладонная эритема, или «печеночные ладони»

Появляется в результате
повышенного притока
крови к коже в области
ладоней
Телеангиэктазии,
имеющие форму
многочисленных мелких
прожилок, в основном
проявляются на ладонях у
большого пальца и
мизинца

14. Склонность к кровотечениям

часто образуются синяки; если
больной был травмирован, кровь в
течение долгого времени нельзя
остановить

15. Половые дисфункции

У мужчин может
наблюдаться набухание
молочных желез или сжатие
яичек.
Мужская
грудь
при
гинекомастии
увеличивается, ореол вокруг
сосков становится более
четким, чем прежде. В груди
ощущается сдавленность и
дискомфорт, особенно при
ношении одежды. Могут
наблюдаться выделения из
сосков.
При
пальпации
определяется
подвижное
уплотнение в груди.

16.

Синдром портальной гипертензии – один
из основных признаков цирроза печени.
Возникновение
его
связано
с
повышением давления в воротной вене,
которая приносит кровь к печени от
органов брюшной полости (воротная
вена). Когда давление в воротной вене
повышено, кровь не имеет возможности
оттекать от органов брюшной полости, в
результате она в них застаивается.

17. Синдром портальной гипертензии

18. Оценка тяжести цирроза печени

К основным способам оценки тяжести
поражений печени относятся:
шкала Чайлд-Трукотт
Шкала Чайлд-Пью
классификация статуса пациента по
UNOS
шкалы MELD и PELD

19. Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе по Child-Turcotte

Показатель
Группа по Child-Turcotte (баллы)
А (1 балл)
В (2 балла)
С (3 балла)
Асцит
Нет
Легко поддается
лечению
Плохо поддается
лечению
Неврологич
еские
нарушения
Нет
Минимальные
Билирубин
(мг%)
<2,0
2-3
>3,0
Альбумин
(г%)
>3,5
3,0-3,5
<3,0
Среднее
Сниженное
(истощение)
Питание
Хорошее
Кома

20.

Три степени тяжести – хорошая функция
печени (5-8 баллов), умеренно нарушенная
– 9-11 баллов и значительно нарушенная – 1215 баллов
Основным недостатком шкалы Child-Turcotte
является возможная субъективная трактовка
таких показателей, как питание больного и
наличие портосистемной энцефалопатии.
Признана модификация R. Pugh (1973), в
которой
показатель
питания
больного
заменен протромбиновым индексом, данная
модифицированная
шкала
получила
название Child-Pugh (встречается также и
название Child-Turcotte-Pugh).

21. Оценка степени тяжести цирроза по Child-Pugh

Показатель
Асцит
Нет
Небольшой
Энцефалопатия
Билирубин, мг/дл
(ммоль/л)
Альбумин, г/дл (г/л)
Нет
I-II ст.
3
Значительн
ый
III-IV ст.
<2,0 (< 34)
2-3 (34-51)
>3,0 (> 51)
>3,5 (> 35)
2,8-3,5 (28-35)
<2,8 (< 28)
>70
50-70
<50
(<4)
(4-6)
(>6)
Протромбиновый
индекс, %
(протромбиновое
время, свыше
контроля, с)
1
Баллы
2

22.

В настоящее время критерий Child-Pugh используется
повсеместно для характеристики степени риска выполнения
хирургического вмешательства и функционального резерва
печени у больных с циррозом печени, при этом выделяют
группу А (5-6 баллов), группу В (7-9 баллов) и группу С (10-15
баллов). У больных класса А ожидаемая продолжительность
жизни составляет 15-20 лет, послеоперационная летальность
при полостном хирургическом вмешательстве – 10%. Класс
В является показанием для рассмотрения вопроса о
пересадке печени; послеоперационная летальность при
полостном хирургическом вмешательстве достигает 30%.
Ожидаемая продолжительность жизни больных класса С
составляет 1-3 года, а послеоперационная летальность при
полостном вмешательстве – 82%. A. Habib с соавт.
(2001) предлагает на основании критериев Child-Pugh у
больных
циррозом
оценивать
необходимость
в
трансплантации
печени,
считая
необходимость
в
трансплантации высокой у больных, относящихся к классу
С, умеренной – у больных класса В и низкой – у класса А.

23. Шкала MELD (от Model for End Stage Liver Disease)

служит моделью для оценки терминальных
стадий заболеваний печени и прогноза
краткосрочной
(3-месячной)
жизни
дотрансплантационной выживаемости у
пациентов с 12 лет и старше. Это
надежный и достоверный инструмент для
прогнозирования
уровня
смертности
больных,
нуждающихся
в
пересадке
печени. Наиболее точные результаты он
дает при обследовании пациентов старше
30 лет.

24.

Модель MELD выглядит следующим образом:
MELD = 0,957 × log e (креатинин, мг/дл) + 0,378 × log e
(общий билирубин, мг/дл) + 1,120 × log e (МНО) + 0,643
× (причина цирроза),
• где МНО – международный нормализованный
уровень для протромбинового времени, причина
цирроза – холестатический и алкогольный – 0,
другая – 1.
• Если пациенту произведен диализ 2 и более раза за
последнюю неделю, то уровень креатинина для
расчета автоматически принимается за 4 мг/дл
• С июля 2001 года при расчете MELD этиология
поражения печени не учитывается, но стандартно
прибавляют 0,643, чтобы полученные значения
можно
было
сопоставлять
с
ранее
опубликованными данными

25.

Модель основана на учете результатов
следующих лабораторных
исследований:
• Уровень билирубина в крови говорит о том,
вырабатывает ли печень этот пигмент (вызывающий
желтушное окрашивание кожи и склер), а также
вырабатывается ли печенью желчь в нормальных
количествах.
• МНО/ПВ(международный нормализированный
уровень/протромбиновое время) показывает,
достаточно ли печень вырабатывает свертывающих
факторов.
• Уровень креатинина используется для оценки
функции почек, которая часто страдает на фоне
печеночной недостаточности.

26. Шкала PELD(Pediatric End-Stage Liver Disease)

для
оценки
терминальных
стадий
заболеваний
печени
и
прогноза
краткосрочной
(3-месячной)
жизни
дотрансплантационной выживаемости у
пациентов от рождения до 12 лет — она
основана на тех же трех факторах, что и
MELD, плюс учет уровня альбумина,
оценка
физического
развития
(соответствие веса и роста возрасту), а
также возраст на момент обследования.

27.

PELD = 0,480 × log e (общий билирубин, мг/дл) + 1,857
× log e (МНО) – 0,687 log e (альбумин, г/дл) + 0,436
(если возраст младше 1 года)
+ 0,667 (если
показатели физического развития по массе или
росту ниже средних значений более чем на 2
стандартных отклонения)
Данные вводятся в компьютер, где обрабатываются с
помощью
специального
программного
обеспечения: результат по шкале MELD/PELD выдает
вычислительная техника.
Диапазон возможных значений — от 6 до 40.
Результаты, превышающие 40, классифицируются
как 40, поскольку это предел в данной программе.
!Чем выше показатели по шкалам MELD/PELD, тем
серьезнее заболевание печени.

28.

• Шкалы MELD/PELD были разработаны с целью
выявления среди пациентов подходящих кандидатов
на пересадку донорской печени.
• Все пациенты, внесенные в "Лист ожидания",
регулярно проходят осмотры; тех, чье состояние
ухудшается, переводят на более высокий уровень,
соответствующий более срочной необходимости в
пересадке печени.
• При использовании классификации MELD/PELD
было выявлено, что она обладает большой
достоверностью при прогнозировании летального
исхода в течение трех месяцев у пациентов с
хроническими
диффузными
заболеваниями
печени (ХДЗП). Так, при MELD/PELD >35 баллов
летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при
MELD/PELD от 20 до 34 баллов - 10-60%, при
MELD/PELD <8 баллов - пациент переводится в
неактивную фазу ЛО ТП.

29. Критерии UNOS (United Network for Organ Sharing) для проведения трансплантации печени пациентам с хроническими заболеваниями печени

острая печеночная
недостаточность
пациенты
с
острой
печеночной
недостаточностью, или пациенты с первичной
дисфункцией трансплантанта или с тромбозом
печеночной артерии развившемся в первые
недели после трансплантиции, или дети с
декомпенсированным
ЦП
требующие
постоянного
нахождения
в
отделении
интенсивной терапии
декомпенсированное
заболевание печени и
ожидаемая
продолжительность жизни
менее 7 дней
балл по шкале СТР-10 и более, нахождение в
ОИТ и ожидаемая продолжительность жизни
менее 7 дней.
Статус 2В
декомпенсированное
хроническое заболевание
печени
балл по шкале СТР 7-10 в сочетании с
рефрактерными к лечению осложнениями
синдрома
портальной
гипертензии,
или
наличием ГЦК следующих параметров: 1 очаг до
5 см или 3 и менее очагов до 3 см каждый при
отсутствии признаков метастазирования
Статус 3
стабильное хроническое
заболевание печени
Статус 1
Статус 2А
балл по шкале СТР 7 и менее

30.

• Пациенты с UNOS статусом 1 получают приоритет для
проведения
трансплантации
печени
перед
всеми
остальными пациентами.
• Пациенты с UNOS статусом 2 и 3 не имеют корреляции
между длительностью нахождения в листе ожидания и
краткосрочной летальностью, поэтому в настоящее время
UNOS статус 2 и 3 не определяют
• Определение балла по шкале MELD используется вместо
UNOS статуса 2А, 2В и 3; UNOS статус 1 (пациенты с острой
печеночной
недостаточностью
и
ожидаемой
продолжительностью жизни менее 7 дней при отсутствии
трансплантации) продолжает использоваться как критерий
настоятельной
необходимости
трансплантации
вне
зависимости от рассчитанного балла по шкале MELD.
• Определение балла по шкале PELD используется вместо
UNOS статуса 2В и 3 для детей; UNOS статус 1 продолжает
использоваться
как
критерий
настоятельной
необходимости трансплантации вне зависимости от
рассчитанного балла по шкале PELD.

31. График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ВЗРОСЛЫЕ

Переоценка балла MELD
требуется не реже чем
каждые:
Лабораторные
данные для
расчета должны
быть получены не
позднее чем:
UNOS статус
2А
7 дней
48 часов назад
балл MELD >25
7 дней
48 часов назад
балл MELD 1824
1 месяц
7 дней назад
балл MELD 1118
3 месяца
14 дней назад
балл MELD 0-10
12 месяцев
30 дней назад

32. График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ДЕТИ

UNOS статус 2А
или 2В
балл PELD/MELD
>25
балл PELD/MELD
18-24
балл PELD/MELD
11-18
балл PELD/MELD
0-10
Переоценка балла
PELD/MELD требуется не
реже чем каждые:
Лабораторные
данные для
расчета должны
быть получены не
позднее чем:
7 дней
48 часов назад
14 дней
48 часов назад
1 месяц
7 дней назад
3 месяца
14 дней назад
12 месяцев
30 дней назад