Исследование больных с заболеваниями сердца и сосудов

1. Ермакова Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук Ермакова Маргарита Александровна
Исследование больных с
заболеваниями сердца и сосудов
Симптоматика
Аускультация сердца и сосудов

2.

• Симптом (от греч. symptomos – признак,
совпадение) – это признак какого-либо
заболевания – статистически значимое
отклонение того или иного показателя от
границ его нормальных величин или
возникновение качественно нового, не
свойственного
здоровому
организму
явления.
• Симптомокомплекс
–
это
группа
симптомов или синдромов, характерных
для заболевания, но не объдиненных
общим происхождением.

3.

СИМПТОМЫ
Субъективные
Основаны на
ощущениях (жалобах)
больного
Объективные
Выявляются врачом при
физикальном,
лабораторном или
инструментальном
исследовании больного

4.

• Классификация симптомов по информативной значимости
• Диагностические (патогномоничные) симптомы свойственны только одному заболеванию.
• Специфические симптомы - характерны для группы
заболеваний органов одной системы.
• Неспецифические симптомы - характерны для многих
заболеваний.
• Нехарактерные для данного заболевания симптомы.
• Классификация симптомов в зависимости от вида метода
исследования, посредством которых они выявлены
• 1. Субъективные симптомы – выявляются методом
расспроса больных, основаны на описании больным своих
ощущений, возникающих в ходе развития болезни.
• 2. Объективные симптомы - выявляются объективными
методами исследования (осмотром, пальпацией, перкуссией,
аускультацией, лабораторными и инструментальными
исследованиями).

5.

• Классификация симптомов по времени появления :
• ранние (начальные) – возникающие на самых ранних
стадиях развития болезни (например, боли в горле и
лихорадка при ангине, боль в сердце при инфаркте
миокарда, кашель и лихорадка – при пневмонии и др.);
• поздние – возникающие в период разгара заболевания или
в период его разрешения ( налеты на миндалинах при
ангине, шум трения перикарда при инфаркте миокарда,
бронхиальное дыхание при пневмонии и др.).
• Классификация симптомов по прогностической
значимости:
• благоприятные, указывающие на легкое или обычное
течение заболевания, на его разрешение;
• неблагоприятные (угрожающие), свидетельствующие о
тяжелой форме болезни, о возможности ее
неблагоприятного исхода.

6. Принципы формирования диагноза

• При
формировании
диагноза
следует
придерживаться
определенных особенностей, присущих медицинской науке.
• При оформлении диагноза указывают:
• а) основное заболевание на момент общения с больными;
• б) осложнения этого заболевания;
• в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с
больным могут и не требовать специального лечения, но могут
или должны учитываться при лечении основ-ного заболевания
• Существуют четыре стороны диагноза:
• а) морфологическая;
• б) функциональная;
• в) патогенетическая и патофизиологическая;
• г) этиологическая.

7.

Виды диагноза:
а) прямой или по аналогии;
б) дифференциальный диагноз;
в) синтетический или полный диагноз;
г) диагноз путем наблюдения за больными; д) диагноз по
лечебному эффекту (ex juvantibus);.
По времени выявления заболевания различают:
а) ранний диагноз;
б) поздний диагноз;
в) ретроспективный диагноз;
г) посмертный диагноз.
По степени обоснованности различают:
а) предварительный (гипотетический) диагноз;
б) окончательный (обоснованный) диагноз;
в) диагноз под вопросом (сомнительный).

8. Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она
основана на следующих методах:
1. физикальных методах;
2. лабораторных методах; 3. инструментальных методах диагностики;
4. хирургических методах;
5. лечении;
6. наблюдении.
При работе с больным врач использует физикальные методы
диагностики или ди-агностику с помощью органов чувств:
1 расспрос больного и близких его;
2. осмотр общий и местный;
3. пальпация (ощупывание); 4. перкуссия (выстукивание);
5. аускультация (выслушивание).
Условиями эффективности этих методов являются:
1. овладение техникой их проведения;
2. абсолютно объективное применение этих методов.

9. Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она
основана на следующих методах:
1. физикальных методах;
2. лабораторных методах; 3. инструментальных методах диагностики;
4. хирургических методах;
5. лечении;
6. наблюдении.
При работе с больным врач использует физикальные методы
диагностики или ди-агностику с помощью органов чувств:
1 расспрос больного и близких его;
2. осмотр общий и местный;
3. пальпация (ощупывание); 4. перкуссия (выстукивание);
5. аускультация (выслушивание).
Условиями эффективности этих методов являются:
1. овладение техникой их проведения;
2. абсолютно объективное применение этих методов.

10. Расспрос больного ЖАЛОБЫ

• Основными жалобами, которые
предъявляют больные с заболеваниями
сердечно – сосудистой системы,
являются: одышка, боли в области
сердца и, особенно, за грудиной,
сердцебиения и перебои в работе
сердца, кашель и кровохарканье, отёки,
головная боль, головокружение, общая
слабость

11.

Основные жалобы больных
сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Одышка
Боли
Инспираторн
ый характер
одышки
жгучая,
ломящая,
давящая
интенсивная
боль
Иррадиирует в
левую руку, в
область левой
лопатки, в левую
половину шеи, в
нижнюю челюсть.
Сердцебиение
перебои в работе
сердца
чувство замирания,
остановки сердца
время
возникновения
перебоев сердца,
при физической
нагрузке или в покое
Отеки
Отеки на ногах
(правожелудочковая
недостаточность)
Отек слизистой
бронхов, легких
(левожелудочковая
недостаточность),
сопровождается
сухим, затем
влажным кашлем,
может быть
кровохарканье

12. Расспрос больного ЖАЛОБЫ

• При расспросе больного, выяснении его жалоб,
прежде всего, выясняют наличие или отсутствие
болевого синдрома. При его описании
устанавливают:
• 1. Локализацию боли,
• 2. Иррадиацию, или распространение, боли,
• 3. Продолжительность боли,
• 4. Интенсивность боли,
• 5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие,
давящие, колющие, сжимаю-щие, распирающие,
сверлящие, схваткообразные боли)

13. Расспрос больного ЖАЛОБЫ

• 6. Причины возникновения боли,
• 7. Факторы усиливающие боль,
• 8. Факторы облегчающие боль (лекарства,
физически факторы – тепло или хо-лод,
поза),
• 9. Сопутствующие болям симптомы
(тошнота, головокружение и др.),
• 10. Закономерности появления боли (если
имеются).

14.

Кардиальные боли (связанные с патологией
сердца)
Кардиалгические боли (не связанные с патологией
сердца
По локализации кардиальная боль в области
грудины или несколько левее её.
Кардиалгическая локализована в области
верхушки сердца или в иных местах грудной
клетки
По характеру кардиальная боль жгучая,
ломящая, давящая
Кардиалгическая боль носит колющий,
режущий характер.
Иррадиирует кардиальная боль в левую руку, в
область левой лопатки, в левую половину шеи,
в нижнюю челюсть.
Кардиалгическая боль либо не имеет зоны
иррадиации, или иррадиирует в левую
половину грудной клетки.
Интенсивность кардиальной боли обычно
высока.
Кардиалгическая боль чаще мало интенсивна.
Продолжительность кардиальной боли
колеблется от нескольких секунд до 20 – 30
минут при стенокардии и может достигать 30
минут и более при ОИМ.
Кардиалгическая боль, как правило,
продолжительна и может длиться часами и
даже сутками.
Кардиальная боль обычно начинается на
высоте физической нагрузки и устраняется в
состоянии покоя или приёма нитроглицерина и
препаратов подобного действия. Кардиальная
боль часто сопровождается выраженным
страхом смерти. При этой боли может появиться
чувство онемения в руках, ногах
Кардиалгическая боль чаще связана с другими
причинами – нервно – психическим
перенапряжением, травмой, переохлажденим
или другими причинами. Облегчается эта боль
скорее приёмом седативных препаратов, а после приёма нитроглицерина не меняется или
может даже ухудшиться.

15. Расспрос больного История настоящего заболевания

• Когда и при каких обстоятельствах впервые
проявилось заболевание?
• Какие симптомы были первыми и в каком порядке
они возникали?
• Характер течения заболевания, периоды улучшения и
ухудшения состояния больного?
• Какие обследования, где, кем проводились до момента
осмотра больного, результаты проведенных ранее
исследований (либо со слов больного, либо, по
представленным больным медицинским документам)?
• Методы лечения, использованные ранее, и результат
лечения.

16. Расспрос больного История жизни больного

• Выяснение причин, приведших к развитию
конкретного заболевания сердечно – сосудистой
системы.
• Выяснение ранее предшествующих заболеваний,
например ангины, скарлатины, кори.
• Выяснения условий жизни и работы больного,
величину физической нагрузки, степень нервно психического напряжения, наличие
профессиональных вредностей и вредных привычек.
• Выяснение наследственности в плане
предрасположенности к патологии сердечно –
сосудистой системы

17. Общий осмотр больного

Положение больного: на спине или на правом боку с высоким изголовьем,
иногда полусидячее положение, а так же сидячее положение с опущенными
ногами. Во время приступа стенокардии больные иногда предпочитают стоять
или занимают полусидячее положение. При выпотных перикардитах больной
принимает колено – локтевое положение или сидит, наклонившись вперёд.
При выраженном расширении левого желудочка сердца больные лежат на
правом боку.
Окраска кожных покровов и слизистых оболочек – цианоз от едва
заметной синеватой окраски до выраженного чёрно – синего цвета в области
– губ, щёк, кончика носа, ушных раковин, кончиков пальцев рук и ног,
разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Такой цианоз
участков тела, наиболее далеко расположенных от сердца, называется
акроцианозом. В тех случаях, когда кислородное голодание возникает в связи
с недостаточной артериализаций в малом круге кровообращения, цианоз
приобретает распространённый характер и называется центральный цианоз.
При сочетании акроцианоза с румянцем на щеках и спинке носа – митральная
бабочка – facies mi-tralis или лицо больного с митральным пороком сердца.

18. Общий осмотр больного

• Бледность кожных покровов нередко наблюдается у больных
с пороками аортального клапана, при затяжном септическом
эндокардите, коллапсе. Сочетание бледности кожи с её
цианозом (бледный цианоз) встречается при стенозе лёгочного
ствола или при тромбозе лёгочной артерии.
• Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек зависит от
застойных явлений в печени, при развитии кардиального
цирроза печени у больных с правожелудочковой сердечной
недостаточности, а иногда и при септическом эндокардите. При
эндокардите на коже больного можно обнаружить точечные
геморрагические высыпания на коже и конъюнктивах глаз
(симптом Лукина). У больных с затяжным септическим
эндокардитом встречается окраска кожи, напоминающая цвет
кофе с молоком.

19. Общий осмотр больного

• Пульсация сонных артерий – "пляска каротид", при
недостаточности аортального клапана. Синхронное с
пульсацией сонных артерий покачивание головы –
симптом Мюссе. У больных с недостаточностью
трикуспидального клапана – пульсация яремных вен,
совпадающая с систолой сердца. Набухание и
расширение шейных вен наблюдается при слипчивом
и экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких,
пневмотораксе, сдавлении верхней полой вены
опухолью или аневризматически расширенной аортой,
при тромбозе верхней полой вены. При и выпотном
перикардите, при аневризме дуги аорты может
возникать отёк лица, шеи, верхнего плечевого пояса,
называемый "воротник Стокса".

20. Общий осмотр больного

• Осмотр живота- обращают внимание на его размер и форму,
которые могут быть специфическими, например при асците.
При большом асците в подкожной клетчатке и коже живота
встречаются линейные разрывы (стрии). Кроме того, можно
увидеть пульсацию в надчревной области, объясняющуюся
передаточной пульсацией от расширенного правого желудочка
сердца, а также у больных с низким стоянием диафрагмы при
здоровом сердце.
• Осмотр конечностей, кроме отёков можно увидеть
трофические изменения кожи в области голеней с участками
усиленной пигментации и трофическими язвами. При осмотре
концевых фаланг пальцев встречается их деформация по типу
барабанных палочек, возникающая у больных подострым
септическим эндокардитом и при некоторых врождённых
пороках сердца.

21.

• Осмотр области сердца может выявить выбухание грудной
клетки в области сердца, называемое сердечным горбом (gibbus
cardiacus). Одновременно отмечается сглаженность и некоторое выбухание межреберий в этой области
• Асимметричные выбухания и пульсация в области
рукоятки грудины или несколько справа от неё, связанные с
развитием недостаточности аортального клапана или с
аневризмой аорты в её начальном отделе.
• Видимая на глаз пульсация во 2 и 3 межререберьях слева от
грудины вызывается расширенным лёгочным стволом у
больных с митральным стенозом, при гипертензии в малом
круге кровообращения, открытом боталловом протоке, при
первичной лёгочной гипертонии.
• Пульсация, выявляющаяся ниже, в 3 - 4 межреберьях слева
от грудины, может быть вызвана аневризмой передней стенки
левого желудочка у больного перенесшего инфаркт миокарда.
При осмотре сердечной области можно выявить как у многих
здоровых людей, так и у больных ритмичную пульсацию в
области верхушки сердца, называемую верхушечным толчком.

22.

• Осмотр сосудов -резко выступающие и извитые артерии,
особенно височные, могут быть выявлены у больных
гипертонической болезнью (симптом "червяка") и
атеросклерозом.
• У больных с недостаточностью аортального клапана может
выявляться пульсация не только сонных артерий, но
пульсация других артерий – подключичной, подмышечной,
плечевой, локтевой, лучевой.
• Осмотр вен может выявить их расширение и переполнение.
При затруднении оттока крови из верхней полой вены
расширяются вены головы, шеи, рук, передней поверхности грудной клетки. При затруднении оттока через
нижнюю полую вену – вены ног, боковых поверхностей
брюшной стенки. При затруднении оттока через воротную
вену расширяются коллатерали, связывающие её с полыми
венами. Они располагаются вокруг пупка, образуя caput
Medusae.

23. Аускультация

• Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся
при работе серд-ца, производится с помощью стетофонендоскопа.
Выслушивание больного должно проводиться в тёплом
помещении и тёплым инструментом при спокойном дыхании. При
работе в холодном помещении или холодным инструментом у
больного возникает мышечная дрожь, что вызывает побочные
звуки, затрудняющие оценку аускультативной картины.
Аускультацию проводят в вертикальном положении тела
больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Но, шум трения
перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд
или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к
передней грудной стенке. При необходимости аускультацию
проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба
Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют
после физического напряжения. Для этого больного просят
садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний

24.

• При выслушивании сердца различают
тоны и шумы.
• В норме, физиологически, над сердцем
выслушиваются 2 тона. Из них по
времени 1-й соответствует началу
систолы
желудочков
периоду
замкнутых клапанов - систолический
тон. Второй соответствует по времени
самому началу диастолы сердца –
диастолический тон.

25.

Компоненты I I
тона
Компоненты I
тона
Клапанный
Сосудистый
Предсердный
Клапанный
Мышечный
Сосудистый
Тоны, связанные с
физиологическими и
патологическими процессами
III
тон, выслушивается в
физиологических
условиях и патологии
IVтон,
выслушивается
только при
патологии

26. Места выслушивания тонов сердца.

• Первый тон сердца лучше всего выслушивается на
верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области
верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть
грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца,
образованная левым желудочком.
• Второй тон сердца лучше всего выслушивается на
основании
сердца.
Так
как
второй
тон
преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта
наилучшего выслушивания - в точке аускультации
клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания
клапанов аорты.
• Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца
– правило "восьмёрки" и правило "круга".

27.

• Аускультация сердца – правило "восьмёрки«. Выслушивают
клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей
последовательности:
• 1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального
клапана и левого ат-риовентрикулярного отверстия),
• 2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка
выслушивания аортального клапана и устья аорты),
• 3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка
выслушивания клапана лё-гочной артерии и её устья),
• 4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания
трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного
отверстия).
• 5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины
(дополнительная точка выслушивания аортального клапана,
соответствующая его проекции).

28.

• При аускультации по правилу "круга" вначале
выслушивают
"внутренние"
клапаны
сердца
(митральный и трикуспидальный), а затем –
"внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной
артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба.
Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в
следующей последовательности:
• 1 точка – верхушка сердца,
• 2 точка – основание мечевидного отростка,
• 3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,
• 4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,
• 5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края
грудины.

29. Точки выслушивания тонов сердца

30. Изменение силы тонов сердца.

• Изменение сердечных тонов может зависеть от
следующих основных факторов:
• 1. Изменения сократительной функции желудочков,
• 2. Изменения физических свойств клапанов,
• 3. Изменения уровня давления крови в аорте и
лёгочной артерии,
• 4. От неодновременности возникновения от
• дельных компонентов,
• 5. От внешних факторов – изменения свойств
проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки,
состояния соседних с сердцем органов.

31.

• Причины ослабления тонов сердца
Внешние причины
Сердечная патология
У здоровых людей с толстой грудной стенкой,
при мощном развитии мышц и, особенно, при
избыточном развитии подкожной жировой
клетчатки,
При снижении скорости и силы сокращений
желудочков сердца вследствие слабости
миокарда . Это может наблюдаться при
тяжёлых инфекционных заболеваниях,
протекающих с высокой интоксикацией
миокарда, при миокардитах, у больных с
гипертрофией и дилятацией желудочков
сердца
У больных с отёками, подкожной эмфиземе в
области сердца
У больных с недостаточностью митрального
или трикуспидального клапанов резко
ослабевает 1 тон. У больных с
недостаточностью клапанов аорты или
лёгочной артерии отмечается ослабление 2
тона
При эмфиземе легких
Ослабление 2 тона сердца отмечается у
больных с падением артериального давления
в большом, либо в малом кругах
кровообращения, из-за слабости полулунных
клапанов
У больных с гидротораксом, пневмотораксом,
гидроперикардом

32.

• Усиление всех тонов сердца наблюдается при:
• 1) тонкой грудной стенке,
• 2) при прилежании сердца к грудной стенке большей,
чем обычно площадью, например при сморщивании
лёгких,
• 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости
крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими,
• 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например, при физической
нагрузке, у больных тиреотоксикозом, нервно психическом возбуждении.
• 5 ) при недостаточном заполнении желудочков кровью,
например при сужении (стенозе) митрального отверстия,
отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном
сокращении сердца (при экстрасистоле).

33.

• Раздвоение тонов сердца
Раздвоение 2 тона.
Раздвоение 1 тона.
Может встречаться у здорового
человека в конце вдоха и в
начале выдоха как
физиологическое явление
Может встречаться у 10%
здоровых людей при
аускультации в лежачем
положении
Как патологическое явление
раздвоение часто наблюдается
при пороках митрального
клапана, и особенно часто при
стенозе митрального отверстия
Как патологическое явление
раздвоение 1 тона встречается
при склерозе аорты и при
повышенном артериальном
давлении в большом круге
кровообращения.

34. Тон открытия митрального клапана

• У больных с митральным стенозом при правильном ритме
сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается
уве-личение количества сердечных тонов, напоминающее
раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует
после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего
выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу
быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки
митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны.
У больных стенозом митрального клапана в начале фазы
диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков
кровью укороченные и склерозированные створки митрального
клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут
сво-бодно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко
напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия
митрального клапана. При этом формируется своеобразный
трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела.
Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый
тон. За ним через обычный временной интервал сле-дует второй
тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал
следует тон открытия мтрального клапана

35. Ритм галопа

• Раздвоение первого тона иногда
оказывается очень резким. Отщепленная от
основного тона часть отделяется от него
некоторым, чётко воспринимаемым на
слух, интервалом и слышится как
отдельный самостоятельный тон. Подобное
явление называется уже не раздвоением
тона, а ритмом галопа, напоминающим стук
копыт галопирующей лошади. Появляется
этот своеобразный трёхчленный ритм на
фоне тахикардии. Ритм галопа лучше всего
определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4
межреберьях слева от грудины.

36.

• Маятникообразный ритм – это двучленный
ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами
сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы
желудочков при их гипертрофии, при
кардиосклерозе и миокардитах.
• Эмбриокардией называется маятникообразный
ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме
такой ритм выслушивается у плода. При
появлении у взрослого человека эмбриокардии
свидетельствует о тяжёлом поражении миокарда,
прежде всего, воспалительным процессом.

37.

• СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ