Влияние эпидуральной анальгезии морфином на изменения центральной гемодинамики у детей при хирургической коррекции сколиоза

1. Уколов К.Ю.1 Айзенберг В.Л.2 Аржакова Н.И.1 Влияние эпидуральной анальгезии морфином на изменения центральной гемодинамики у детей при хирур

Уколов К.Ю.1 Айзенберг В.Л.2 Аржакова Н.И.1
Влияние эпидуральной анальгезии морфином
на изменения центральной гемодинамики у
детей при хирургической коррекции сколиоза
1ФГБУ
2ГБОУ
«ЦИТО им.Н.Н.ПРИОРОВА МЗ РФ», Москва
ВПО «РНИМУ им.Н.И.ПИРОГОВА МЗ РФ», Москва

2.

Заболеваемость сколиозом среди
детского населения составляет 3-20%, из
которых от 12 до 25% подлежат
хирургической коррекции*
* Лебедева М.Н. 2001, Цивьян Я.Л. 1993,, Bunnell W.P. 2005, Grivas T.B. et al.
2008, Wiggins G.C. et al. 2003.

3. Особенности хирургии сколиоза при дорсальной коррекции

Обширность операционного
поля, при этом одним из
наиболее травматичных
моментов доступа является
этап отделения мышечных
массивов от позвоночника –
скелетирование
Тракция позвоночника
Массивное кровотечение,
продолжающееся в
послеоперационном периоде

4. Мультимодальная концепция обезболивания при хирургии сколиоза

Компоненты общей анестезии воздействуют на
модуляцию (преобразование) и перцепцию
(восприятие) боли
Эпидуральная блокада воздействует на
трансмиссию(распространение) боли
НПВС, парацетамол воздействуют на
трансдукцию(формирование ноцицептивного
возбуждения)

5. Трудности при проведении эпидуральной блокады

Грубая деформация
позвоночника:
1.
2.
3.
4.
Сужение или деформация
межостистых пространств
Сужение и деформация
межпозвонковых щелей
Ротация позвонков
Ригидность позвоночника

6. Методы обезболивания

I группа (n=42) — Общая многокомпонентная
анестезия с применением основного
анестетика севофлюрана с дробным
болюсным введением фентанила на фоне
искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
II группа (n=45) — комбинация поясничной
эпидуральной анальгезии морфином и общей
анестезии севофлюраном в
субанестетических дозах с искусственной
вентиляцией легких (ИВЛ)

7. Анестезиологическое обеспечение

Премедикация: мидазолам 0,2мг/кг, димедрол 0,3мг/кг,
Отделение детской костной патологии и
подростковой ортопедии
внутримышечно за 30 мин до вводного наркоза.
Индукция анестезии:мидазолам 0,2 мг/кг, пропофол 2,5мг/кг и
фентанил 2-3мкг/кг. Релаксант - нимбекс 1,5 мг/кг.
Парацетамол(перфалган) 15мг/кг в/в капельно.
Поддержание анестезии: севофлюран (МАК 1,0-1,2) в
кислородно-воздушной смеси с FiO2 0,4-0,5 по низкопоточному
контуру аппаратом Drager Primus с капнографией.
Анальгетический компонент анестезии:
I группа
Фентанил 2-4мкг/кг/ч
II группа
Под наркозом в положении на боку
иглой Туохи G18-20 в поясничном
отделе позвоночника срединным
доступом пунктировалось
эпидуральное пространство и
вводился раствор морфина
гидрохлорида в дозе 100мкг/кг в
объеме 10-12мл растворителя

8. Особенности гидрофильных опиоидов(морфина) при эпидуральном введении

Проникают через твердую мозговую оболочку
распределяются в водной среде ликвора, медленно
диффундируют через стенки кровеносных сосудов.
Мигрируют с током ликвора в краниальном
направлении, что позволяет обеспечить анальгезию
в вышележащих отделах.
Образуют депо в спинномозговой жидкости,
длительное время удерживает связывание
опиоидных рецепторов, создает продолжительную
анальгезию.

9. Межгрупповые различия

1-ая группа
2-ая группа
(контрольная группа)
n
n=42 (28 девочки и n=45 (32 девочки и 13
14 мальчиков)
мальчиков)
Средний возраст
12,2±0,7 лет
Диспластический
сколиоз
n=21 (50 %)
n= 16 (35,6 %)
Врожденный
сколиоз
n=14 (33,3 %)
n= 23 (51,1 %)
n=7 (16,7 %)
n=6 (13,3 %)
Вторичный
сколиоз
12,5±0,6 лет

10. Методы исследования

1. Неинвазивный мониторинг
систолического(АДсист), среднего (АДсред) и
диастолического (АДдиас), ЧСС.
2. Анализ параметров центральной гемодинамики
методом биоимпедансной кардиографии
3.Определение концентрации кортизола, лактата и
глюкозы крови
4. Проводили учет количества внутривенно
введенного фентанила, нимбекса,
концентрации(МАК) ингаляционного анестетика
севофлюрана.
5. Оценивали объем периоперационной кровопотери
и инфузионно-трансфузионной терапии.

11. Интраоперационная динамика АДсред

100
мм.рт.ст.
90
*
80
70
I группа
*
*
II группа
…
60
50
Исходные
данные
Начало
операции
Травматичный
момент
Окончание
операции
* — p<0,05 между группами I и II
Интраоперационнаяя динамика частоты сердечных сокращений
*— p<0,05 между группами I и II

12. Изменения показателей центральной гемодинамики Этапы регистрации: 1-исходные данные, 2-начало операции, 3- установка металлоконструкции, 4-п

Изменения показателей центральной гемодинамики
Этапы регистрации:
1-исходные данные, 2-начало операции, 3- установка
металлоконструкции, 4-пробуждение
УО
*
*
*
20
I группа
II группа
10
0
1
2
3
*
I группа
II группа
1
4
2
ОПСС
2000
дин/с/см2/м2
мл
30
4
3,5
3
2,5
2
Л/мин/м2
40
СИ
*
1500
1000
*
1
2
3
I группа
II группа
4
* - р<0,05 на во I и II группах
3
4

13. Расход компонентов анестезии во время операции у детей в I и II группах * - р<0,05

Расход компонентов анестезии во время операции у
детей в I и II группах
фентанил
севофлюран
0,01
1
0,8
МАК
0,005
0,6
0,4
0,2
0
фентанил
I группа
II группа
0,0092
0,0037
0
*
севофлюран
нимбекс
0,2
0,15
мг/кг
0,1
0,05
0
нимбекс
I группа
II группа
0,19
0,14
* - р<0,05
*
I группа
II группа
1
0,7

14. Изменение концентрации кортизола во время операции * — p<0,05 между группами I и II

Изменение концентрации кортизола во время операции
норма 83-580 ммоль/л
1000
ммоль/л
800
*
600
I группа
II группа
400
200
0
Исходные данные
Травматичный момент
Окончание операции
* — p<0,05 между группами I и II

15. Изменения концентрации лактата крови * — p<0,05 между группами I и II

Изменения концентрации лактата крови
норма 0,6-1,5 ммоль/л
4
ммоль/л
3
I группа
2
*
1
II группа
0
Исходные данные
Трав матичный момент
Окончание операции
* — p<0,05 между группами I и II
Изменения концентрации глюкозы крови
ммоль/л
8
*
6,5
I группа
5
II группа
3,5
2
Исходные данные
Травматичный момент
Окончание операции
* — p<0,05 между группами I и II

16. Кровопотеря за сутки при первичной дорсальной коррекции в I и II группах Кровопотеря за сутки при перемонтаже металлоконструкции в I и II гру

Кровопотеря за сутки при первичной дорсальной коррекции в I и II группах
1000
800
I группа
600
мл
II группа
400
200
0
операционная
Кровопотеря за сутки при перемонтаже металлоконструкции в I и II группах
2000
1500
I группа
II группа
мл 1000
500
0
операционная кровопотеря

17. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в I и II группах р>0,05

Объем инфузионнотрансфузионной терапии в I и II
группах
3000
2500
2000
I группа
II группа
мл 1500
1000
500
0
операционная инфузия
р>0,05

18. Осложнения * - р<0,05 в I и II группах

Осложнения
II группа
16*
Нижняя параплегия
28,8%*
Синдром
послеоперационной
тошноты и рвоты
1
I группа
21
50%
* - р<0,05 в I и II группах

19. Выводы

1. Общая многокомпонентная ингаляционная анестезия
севофлюраном с дробным введением фентанила на фоне
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при дорсальной коррекции
сколиоза у детей сопровождается тахикардией, снижением
ударного объема и сердечного индекса, повышением общего
периферического сосудистого сопротивления, нестабильной
гемодинамикой. Подобная анестезия не обеспечивает адекватного
обезболивания во время операции, судя по колебаниям уровня
стресс-гормонов.
2. Кобинация эпидуральной анальгезии морфином на поясничном
уровне с иналяционным наркозом севофлюраном при дорсальной
коррекции сколиоза у детей обеспечивает адекватное
обеболивание в интраоперационном периоде, удерживает
показатели гемодинамики на уровне, близком к исходному,
обеспечивает концентрацию кортизола на уровне референсных
значений. Данная методика является технически безопасной и
достаточно простой в анестезиологической практике у детей.

20. Благодарю за внимание