Боль и обезболивание

1. Боль и обезболивание

07.03.2020

2. Определение

Боль-это
результат интегрированного
ощущения ноцицептивных
раздражений, эмоционального
дискомфорта, вегетативных нарушений
и функциональных расстройств
07.03.2020

3. Соматическая боль

Передается через А-волокна (альфа, бета, гамма и дельта)
Альфа и бета -большого диаметра, обеспечивают быструю передачу
импульсов с опорно-двигательного аппарата,чувствительны к
давлению и ответственны за состояние мышечного тонуса
Гамма-волокна -контролируют тонус скелетной мускулатуры
Дельта-волокна самого меньшего диаметра передают
болевую,тактильную и температурную рецепцию
07.03.2020

4.

5. Висцеральная боль

Передается В и С -волокнами
В-волокна-тонкие миэлиновые несут преганглионарную
функцию автономной н.с.(симпатической,
парасимпатической) и обеспечивают вазомоторную,
висцеромоторную и пиломоторную реакции
С- волокна- немиэлиновые волокна мелкого диаметра, имеют
низкую скорость проведжения,несут постганглионарную
функцию вегетативной н.с. и воспринимают тупую,точечную и
температурную стимуляцию
07.03.2020

6. Местные трансмиттеры боли

В поврежденных тканях нарастают «гуморальные
продукты боли» -алгогены или трансмиттеры болевого
восприятия, участвующие одновременно и в
формировании воспалительной реакции.
Это- ионы К,Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин,
простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, пептиды
(субст.Р), лейкотриены, продукты метаболизма клеток
белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины),
выступающие как маркеры воспалительного ответа
Они усиливают болевое восприятие и
воспалительную реакцию
07.03.2020

7. Пути передачи боли

Соматическая боль
передается по миэлинизированным А - волокнам и
немиэлинизированным С - волокнам в задний рог спинного
мозга
Висцеральная боль
передается от париетальных и висцеральных листков
брюшной и грудной полостей через С-волокна,
чувствительных к рассечению, сдавлению, растяжению,
перемещению и ишемии.Характер боли носит тупой,
разлитой характер, трудно локализуемый, сопровождаются
«вегеталгиями» -дурнотой, бледностью, обмороками,
рвотой,липким потом, падением АД, пиломоторным
рефлексом.
При формировании очага воспаления боль локализуется
07.03.2020

8. ОТДЕЛЫ ЦНС, ЧЕРЕЗ КОТОРЫЕ ПРОХОДЯТ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ

Конечный мозг
Средний мозг
Мост
Продолговатый
мозг
Спинной мозг
8

9. ПРОВОДЯЩИЙ ПУТЬ БОЛЕВОЙ И ТЕМПЕРАТУРНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ – tractus spinothalamicus lateralis

ТРЕТИЙ НЕЙРОН расположен в таламусе, а
его аксон заканчивается в коре
постцентральной извилины.
Аксон ВТОРОГО НЕЙРОНА, переходит на
противоположную сторону и в составе
бокового канатика достигает
дорсолатерального ядра таламуса
ПЕРВЫЙ НЕЙРОН располагается в
спинальном ганглии, его аксон
заканчивается на втором нейроне в задних
рогах спинного мозга
Из-за перекреста пути в спинном мозге,
при повреждении спинного мозга полностью
исчезает болевая и температурная
чувствительность на противоположной стороне
9
тела ниже места повреждения.

10. ПРОВОДЯЩИЙ ПУТЬ ОСЯЗАНИЯ И ДАВЛЕНИЯ – tractus spinothalamicus ventralis

ТРЕТИЙ НЕЙРОН расположен в
таламусе, а его аксон заканчивается в
коре постцентральной извилины.
ВТОРОЙ НЕЙРОН располагается в
задних рогах спинного мозга, его
аксон проходит в передних
канатиках спинного мозга
ПЕРВЫЙ НЕЙРОН располагается в
спинальном ганглии
Часть волокон проводящего пути осязания и
давления идет в составе заднего канатика спинного
мозга
вместе
с
аксонами проводящего пути
проприоцептивной чувствительности !!!
В связи с этим при поражении одной половины
спинного мозга кожное чувство осязания и давления не
исчезает полностью,
как в случае10 с болевой
чувствительности, а только снижается.

11. ПРОПРИОЦЕПТИВНЫЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ tractus bulbjthalamicus

Аксон ТРЕТЬЕГО НЕЙРОНА в
заканчивается в коре
постцентральной извилины .
Аксон ВТОРОГО НЕЙРОНА в
составе волокон медиальной
петли проходит на
противоположную сторону в
таламус на дорсолатеральных
ядрах которого и заканчивается.
ПЕРВЫЙ НЕЙРОН
располагается в спинальном
ганглии, но его аксон проходит
не в задние рога , а в задние
канатики спинного мозга и
заканчивается в продолговатом
11
мозге в тоном и клиновидном
ядрах.

12. ЗАДНИЙ СПИННОМОЗЖЕЧКОВЫЙ ПУТЬ (прямой) tractus spinocerebellaris posterior

От клеток коры червя путь
продолжается в пробковидное
ядро и в кору мозжечка.
Аксон 2-го нейрона проходит в
заднюю часть бокового канатика
на своей стороне и в его составе
проходит через нижнюю
мозжечковую ножку к клеткам
коры червя.
1-й нейрон располагается в
спинальном ганглии. Его аксон
проходит в основание заднего
рога (ядро Кларка), на клетках
которого – 2-й нейрон,
12 он
заканчивается.

13. ПЕРЕДНИЙ СПИННОМОЗЖЕЧКОВЫЙ ПУТЬ tractus spinocerebellaris anterior

Аксон 2-го нейрона через переднюю
белую спайку переходит в переднюю
часть бокового канатика
противоположной стороны ,
поднимается до уровня перешейка
ромбовидного мозга и возвращается на
свою сторону. Далее через верхнюю
мозжечковую ножку проходит к
клеткам коры червя.
Далее через верхнюю мозжечковую
ножку проходит к клеткам коры червя
и шаровидному ядру.
1-й нейрон располагается в
спинальном ганглии. Его
аксон проходит в основание
заднего рога где
заканчивается на клетках
13
яра, расположенного
вблизи
грудного ядра – 2-й нейрон.

14. СПИННОМОЗЖЕЧКОВЫЕ ПУТИ tractus spinocerebellaris

14

15. ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ, tractus pyramidalis

ПЕРЕДНИЙ КОРТИКОСПИНАЛЬНЫЙ ТРАКТ.
Tractus corticospinalis anterior.
1-й нейрон также располагается в предцентральной
извилине. Пройдя через все структуры ствола его
аксон в проходит в переднем канатике спинного
мозга и совершает перекрест переходя на
противоположную сторону. Заканчивается на
клетках передних рогов спинного мозга - 2-й
нейрон.
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОРТИКОСПИНАЛЬНЫЙ ТРАКТ,
Tractus corticospinalis lateralis
1-й нейрон располагается в предцентральной
извилине. Его аксон проходит через
внутреннюю капсулу . В продолговатом мозге ,
в области олив, нейрон переходит на другую
сторону, а в спинном мозге проходит в
боковом канатике. Заканчивается на15клетках
передних рогов спинного мозга, где
располагается 2-й нейрон.

16. ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ, tractus pyramidalis

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОРТИКОСПИНАЛЬНЫЙ ТРАКТ,
Tractus corticospinalis lateralis
1-й нейрон располагается в предцентральной
извилине. Его аксон проходит через внутреннюю
капсулу . В продолговатом мозге , в области олив,
нейрон переходит на другую сторону, а в спинном
мозге проходит в боковом канатике.
Заканчивается на клетках передних рогов
спинного мозга, где располагается 2-й нейрон.
ПЕРЕДНИЙ КОРТИКОСПИНАЛЬНЫЙ ТРАКТ.
Tractus corticospinalis anterior.
1-й нейрон также располагается в
предцентральной извилине. Пройдя через
все структуры ствола его аксон в проходит в
переднем канатике спинного мозга и
совершает перекрест переходя на
противоположную сторону. Заканчивается
на
16
клетках передних рогов спинного мозга - 2-й
нейрон.

17. ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ, КОРКОВОЯДЕРНЫЙ tractus corticonuclearisalis

1-й нейрон располагается в
предцентральной извилине
В стволе мозга, на разных его уровнях
волокна пути совершают перекрест и
оканчиваются - на двигательных
ядрах черепных нервов - 2-й нейрон.
Аксоны последних направляются к
мышцам.
17

18. ПИРАМИДНЫЕ ПУТИ

18

19. КРАСНОЯДЕРНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ПУТЬ, tractus rubrospinalis

КРАСНОЯДЕРНОСПИННОМОЗГОВОЙ
ПУТЬ, tractus rubrospinalis
Кора большого мозга оказывает
влияние на двигательные функции
спинного мозга через систему мозжечок
– красные ядра, ретикулярную
формацию, через вестибулярные ядра.
Одной из функций красных ядер
является поддержание мышечного
тонуса, необходимого для удержания
тела в равновесии без усилия воли.
Этот путь берет начало от красных ядер
и совершая перекрест переходит на
противоположную сторону.
Далее он проходит в боковом канатике и
19
заканчивается на двигательных
клетках
спинного мозга.

20. Спинной мозг

Задний рог спинного мозга-является первым звеном,
воспринимающим афферентную информацию по А и С
волокнам и формирует поток восходящей информации уже
иного качества.
Здесь установлено наличие 9 пластин (Rexed,а), где
нейроны желатинозной субстанции, как в релейной станции,
модулируют поток ноцицептивной информации от первичных
афферентов и передают далее по нейронам
спиноталамического тракта.
Здесь предполагается участие таких трансмиттеров как :
субстанции Р, соматостатина, холецистокинина, серотонина,
энкефалина, ГАМК, ангиотензина и др.
07.03.2020

21. Восходящие пути боли

Восходящая афферентная стимуляция направляется по
Спиноталамическому и спиноретикулоталамическому тракту
к соматосенсорной коре головного мозга.
Аксоны спиноталамических нейронов после перекреста в
передней комиссуре спинного мозга достигают ТАЛАМУСА.,
где содержаться нейромедиаторы глутамат,холецистокинин,
энкефалин, динорфин, вазоактивный кишечный пептид.
Спиноретикулоталамический путь более древний передает
информацию в ретикулярную формацию, а отсюда к
таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и к
соматосенсорным центрам коры головного мозга.
07.03.2020

22. Нисходящая антиноцицептивная система

Формируется корой, подкорковыми структурами и
заканчивается в дорзальных рогах спинного мозга.
Нейротрансмиттерами нисходящей системы являются
моноамины (глицин, катехоламины, серотонин,
норадреналин, энкефалин, соматостатин, эндорфины,
кальциотонин,).
Острота боли может быть подавлена активацией высших
центров коры головного мозгат ( гипноз,
электроанальгезия, акупунктура, медитация и пр.).
В живом организме постоянно взаимодействуют болевая
и антиболевая системы !!
07.03.2020

23. Вторичные проявления острой боли

Респираторная система: болевой тормоз дыхания,
гиповентиляция, нарушение кашля, расстройство газообмена
Кардиоваскулярная система: гипердинамия, повышение
потребности миокарда в О2, риск ишемии миокарда
Пищеварительная система: снижение моторики ЖКТ, тошнота ,
рвота, парез к-ка, регургитация, аспирация
Мочевыделительная система: атония мочевого пузыря,
олигурия
Нейро-эндокринная система и метаболизм: выброс
катехоламинов, стресс-гормонов, ретенция воды, натрия,
белковый гиперкатаболизм, липолиз, метаболический ацидоз
07.03.2020

24. Методы обезболивания

Общая ингаляционная анестезия
(фторотан,этран,изофлюран,севофлюран,десфлюран, закись
азота, ксенон)
Внутривенная анестезия (барбитураты,бриэтал,
пропофол,дормикум, реланиум,)
Местная анестезия -контактная, инфильтрационная,
проводниковая) (спиномозговая, эпидуральная, сакральная,
регионарная)
Комбинированная (сочетанная) анестезия, как наиболее
надежная и перспективная
07.03.2020

25. Теории возникновения боли

теория Фрея (1895г) - теория специфичности –
болевые ощущения возникают при возбуждении
специфических рецепторов (ноцицепторов).
теория Гольдшейдера (1894г) - теория
интенсивности – болевые ощущения могут
возникать в любых рецепторах, но при
действии на них очень сильных раздражителей.
Воротная теория боли - 1965г. Ronald Melzack и
Patrick Wall: революция в понимании ноцицепции :
нервные импульсы, вызванные болевым стимулом,
контролируются в задних рогах спинного мозга.
Воротные механизмы представляют собой взаимосвязь
активности афферентных волокон большого диаметра,
тормозящих передачу импульсов и волокон малого
диаметра, облегчающих их передачу

26. Теории возникновения боли

Нейроматриксная теория боли
В 1999 г. R. Melzack - болевое
ощущение формируется паттерном
нервных импульсов в нейрональных
цепях ЦНС (лимбическая система).
Нейроматрикс представляет собой
сеть нейронов, образующих
функциональные петли между
таламусом и корой, корой и
лимбической системой.
паттерны нервных импульсов
запускаются как сенсорным
входом, так и центрально,
независимо от периферической
стимуляции.

27. Физиологическая ноцицепция (Катц Натаниэль, Ферранте Ф. Майкл, 1999)

Трансдукция – трансформация
повреждающего воздействия в электрическую
активность ноцицепторов
Трансмиссия - проведение возникших
импульсов по системе чувствительных нервных
волокон и путей в центральную нервную систему
Модуляция - процесс изменения
ноцицептивной информации нисходящими,
антиноцицептивными влияниями центральной
нервной системы
Перцепция - субъективное эмоциональное
ощущение, воспринимаемое как боль и
формирующееся под воздействием фоновых
генетически детерминированных свойств
центральной нервной системы и ситуационно
меняющихся раздражений с периферии

28. На нейроны РФ оказывают влияние различные фармакологические вещества: амфетамины, кофеин, LSD-25, морфин (опыт Эдисона).

На нейроны РФ оказывают влияние различные
фармакологические вещества: амфетамины, кофеин, LSD25, морфин (опыт Эдисона).
Гипоталамус - главный
координирующий и
регулирующий центр
вегетативной нервной системы

29.

30. Не забываем о Медиаторах воспаления при хирургических вмешательствах

31. ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

32. МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ - СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ
АНАЛГЕЗИЯ СОВРЕМЕННАЯ
КОНЦЕПЦИЯ
ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

33.

Наркоз
Мононаркоз
Многокомпонентный
наркоз (смешанный)
Классификация
Высокодозная
монокомпонентная
анестезия
Один метод, несколько
препаратов
Сочетанная анестезия
Общая анестезия +
Местная анестезия
Комбинированная
анестезия
Комбинация разных
методов общей
анестезии:
Внутривенная +
ингаляционная
Мультимодальная
анестезия
большие дозы
недостаточный эффект
нет выполнения
«анестезиологической триады»
большие или умеренные дозы
выполнение «анестезиологической
триады»
+ нивелирование отрицательных
эффектов одного препарата другим
(напр. Тилетамин/Золазепам
+ альфа -2-агонист)
выполнение «анестезиологической
триады»
Нет 100% уверенности в силе и
длительности МА
выполнение «анестезиологической
триады»
лучшая управляемость

34.

Сочетанная и комбинированная анестезия
1910г. – начало развития сочетанной анестезии
1950гг. – развитие комбинированной анестезии
К чему все стремились?
Синергизм действия анестетиков/анальгетиков
Снижение дозы каждого из анестетиков/анальгетиков
Получение необходимых эффектов
Нет достижения доз по каждому из анестетиков, способных вызвать
значимые побочные эффекты. Но! Отрицательные эффекты не
исключены.
мультимодальная анестезия

35.

Мультимодальная анестезия. Концепция.
Сочетанная + комбинированная анестезия
Защита пациента от хирургической травмы, не лишая его защитных
симпатоадреналовых реакций.
Многокомпонентный наркоз. В медицине априори включающий опиоиды
(так как они применяются рутинно). Однако наличие опиоидов не
определяет наркоз как мультимодальный. И их возможное
количественное снижение (и избежание побочных эффектов) – цель и
направление современной анестезиологии.
Мультимодальная анестезия < -- > мультимодальная анальгезия ???

36. Сон + амнезия

Неподвижность vs. Сон
Действие препаратов всегда центральное – ГМ
Барбитураты, бензодиазепины, пропофол, ИА
Тилетамин/Золазепам – ГАМК рецепторы
Пропофол – ГАМК рецепторы
Изофлюран, севофлюран – ГАМК, глициновые рецепторы

37. Медикаментозный сон

Вид анестезиологического пособия, используемый для
седации/иммобилизации пациента во время диагностических
или лечебных мероприятий. В отличие от наркоза,
медикаментозный сон является однокомпонентным.
• В/в – Пропофол – вначале нагрузочная доза (индукция), далее
2-6 мг/кг/час (в зависимости от премедикации)
• Ингаляционно – изофлюран, севофлюран – поддержание сна
1-2-2,5 об.% (в зависимости от преедикации и ИА)
• В/м – легкая седация – альфа -2–агонисты – Медетомидин (510мкг/кг), Дексмедетомидин (2-5 мкг/кг).
Продолжительность действия 40 мин.
• В/м – иммобилизация - Тилетамин/Золазепам – в
зависимости от комбинаций с др. препаратами

38. Медикаментозная «кома»

Крайняя мера, которая может использоваться для контроля ВЧГ, резистентной ко всем
другим мерам (терапия, хирургия). Нейрореанимация.
• «Барбитуровая»
• «Пропофоловая»
Как действует?
• Снижение МК
• Снижение метаболических потребностей ГМ («молчание» ЭЭГ)
Когда мы используем?
• ЧМТ
• после хирургии ГМ
Дозы: Пропофол – вначале нагрузочная доза (индукция), далее первые 2 часа – ок. 6-20 мг/кг/час,
последующие часы ок. 25-300 мкг/кг/мин, согласно состоянию пациента.
Не рекомендовано более 48 часов. Доказательства нейропротективной защиты спорные.

39. Анальгезия

Физиология боли – восходящий путь болевого импульса состоит из этапов
трансдукции, трансмиссии, модуляции, проекции и перцепции.
Периферический уровень воздействия –
трансдукция и трансмиссия
Спинальный уровень воздействия –
дорсальные рога СМ – модуляция
Супраспинальный уровень воздействия –
различные участки ГМ (таламус и кора) –
проекция и перцепция

40. Анальгезия

Анальгези
я
Торможение боли
Антиноцицептивная система
• Нисходящие пути торможения
боли (эндогенно-опиоидный,
серотонинэргический и
аренэргический механизм)
• «Теория воротного контроля»
(Melzack, Wall, 1965) –
«толстые» и «тонкие» волокна

41. Анальгезия

Прерывание пути болевого
импульса.
Периферический уровень воздействия –
трансдукция и трансмиссия – в основном
местные анестетики
Аппликации «местных» анестетиков
Инфильтрационная анестезия
Регионарная анестезия (периферические
Спинальный
уровень воздействия – дорсальные
блоки)
рога СМ – модуляция
• Эпидуральное введение местных анестетиков, альфа-2агонистов, анальгетиков (опиоиды – морфин,
неопиоиды – маропитант)
• При системном действии опиоидов, NMDA –
антагонистов, альфа-2-агонистов, «местных»
анестетиков
Супраспинальный уровень воздействия –
различные участки ГМ (таламус и кора) –
проекция и перцепция
• При системном действии опиоидов, NMDA –
антагонистов

42. Анальгезия

Анальгези
я
Drugs
Периферический
уровень
NMDA
Опиоиды
++
НПВС
++
Альфа-2-агонисты
Маропитант
Прерывание пути болевого
импульса.
Спинальный уровень
Супраспинальный уровень
+
+++
++++
++++
++
+
++
++
Местные анестетики +++
+++
Цель введения на спинальном уровне или внутривенно??? Локальное действие или переход из
локального в системное и наоборот???

43.

Анальгезия. NMDA-антагонисты
Кетамин, Тилетамин
Диссоциативная анестезия – искажение восприятия звуковых и
зрительных образов Дисфория (вот зачем нам нужен дополнительно
бензодиазепин)
Воздействуют на NMDA-рецепторы:
Локализованы в основном ГМ (кора, гипокамп, миндалевидное тело и пр.) и в
дорсальных рогах СМ.
В среднем мозге, стволе и СМ их плотность довольно низкая.
Медиатор – глутамат и глицин
Прочие влияние:
Холинолитические эффекты (периферические и центарльные) - ЧСС ,
расширение бронхов, дилирий.

44.

Анальгезия. Опиоиды
Морфин, фентанил, буторфанол, бупренорфин, метадон, …
Три основных типа рецепторов: мю, дельта, каппа
+ноцицептивный рецептор (NOP ORL1, отвечает за тревожность, депрессию и возможную
толерантность к некоторым опиоидам)
Рецептор
Локализация
Функция
Препараты, примеры
Мю
ГМ, СМ, ЖКТ, периферические
чувствит. нейроны
Анальгезия, эйфория,
ослабление перистальтики
ЖКТ, угнетение дыхания
Морфин*, Фентанил,
Метадон
Дельта
ГМ, периферические чувствит.
нейроны
Анальгезия
антидепрессантные
эффекты
Морфин
Каппа
ГМ, СМ, периферические чувствит.
нейроны
Анальгезия, седация, миоз
Буторфанол, Морфин
Эндогенные лиганды: эндорфин, энкефалин, динорфин

45.

Анальгезия. Опиоиды. Сродство к рецепторам
Вещество
Мю
Дельта
Каппа
Морфин
++
+
+
Фентанил
++
Буторфанол
--
Бупренорфин
+-
--
--
Налоксон
--
-
-
++
++ сильный агонист, + агонист, + - частичный агонист, - агонист, - - сильный антагонист

46.

47.

Анальгезия. Альфа-2-агонисты
Ксилазин, Медетомидин, Декcмедетомидин
Альфа-2-адреномиметики/Агонисты альфа-2-адренорецепторов
Мед. - Клонидин, Дексмедетомидин
Анальгезия – пресинаптические рецепторы дорсальных рогов СМ
Прочие эффекты:
Седация
Анксиолитический эффект
Стимуляция постсинаптических рецепторов ГМ (голубое пятно)

48.

Альфа-2-агонисты. Действие на ССС
2-х фазное действие:
Фаза 1:
Возрастание АД – вазоконстрикция и повышение сосудистого сопротивления –
активация постсинаптических рецепторов сосудов.
Повышение АД Возрастание активности барорецепторов.
Фаза 2:
Прохождение ГЭБ симпатолизис – активация медуллярного вазомоторного центра
- уменьшение количества НА брадикардия и снижение СВ гипотония
Сосудистое сопротивление остается по прежнему высоким, особенно в легких.
Постнагрузка повышается и возможна регургитация на МК.
При инфузии малых доз двухфазность выражена в меньшей степени.

49.

Анальгезия. НПВС
Кетопрофен, Карпрофен, Мелоксикам, аспирин …
Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ, COX)
ЦОГ участвует в синтезе простагландинов, простациклинов и тромбоксанов; отвечает на
воспаление, боль, лихорадку
ЦОГ-1 – работает постоянно, при ее блокировании – бронхоспазм, ульцерогенез, задержка воды,
нарушение ауторегуляции в почках.
ЦОГ-2 – индуцибельная, начинает функционировать во время воспаления, положителная обратная связь с
ПГ
ЦОГ-3 – не участвует в развитие воспаления, относят к ЦОГ-1
Неселективные – большинство НПВС
Селективные ЦОГ-2 ингибиторы – коксибы мелоксикам [карпрофен
(ЦОГ2>ЦОГ1)]

50.

Анальгезия.
Серения
Блокатор субстанции P
Субстанция Р (Substance P) – медиатор. В СМ, ГМ, коже,
внутренних органах.
Нейропептид.
Весомая роль в физиологии ЖКТ.
Открыта в 1931г.
Маропитант
Противорвотное средство, антагонист нейрокининовых рецепторов (NK1) и
ингибирует связывание субстанции Р, нейтропептида тахикининовой группы в
ЦНС.

51.

Анальгезия. Трамадол и Нефопам
Трамадол
Действует на ГМ и СМ
Усиливает действие других анальгетиков и анестетиков
Сродство к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее морфина
Акупан (нефопам)
Обладает центральным действием – на спинальном и супраспинальном уровнях
Ненаркотический анальгетик
Антиноцицептивную активность путем снижения высвобождения глутамата на
пресинаптическом уровне и подавления NMDA-рецепторов на постсинаптическом
уровне. Таким образом, можно говорить о кетаминоподобном действии.
Снимает послеоперационный озноб – снижает потребности организма в О2
Синергизм с НПВС

52.

Анальгезия. Местные анестетики
Лидокаин, Бупивакаин
Препятствуют возбуждению
чувствительных волокон и блокируют
проведение импульса.
Эфиры- кокаин, прокаин, тетракаин и пр. OLD
Амиды – бупивакаин, лидокаин и пр. - NEW

53.

Травма и «хирургический стресс»
2 типа пациентов:
Интактные по боли пациенты (плановая ОГЭ) – предупреждение
Пациенты с травмой и наличием боли до операции – купирование
имеющийся боли и предотвращение новой (хирургической)
«Хирургический стресс» запускается болезненной и травматической
операцией:
Парез кишечника
Послеоперационный панкреатит
Плохое заживление ран
Сепсис
Полиорганная недостаточность

54. Периоперационная анальгезия. Выбор протокола

*
www.criticalcare.ru

55.

Периоперационная анальгезия. Выбор протокола/типа введения
Системно:
Лидокаин – 10-20 мкг/кг/мин – не более 4 часов
Опиоиды – фентанил, морфин, … см. сл. слайд
Альфа-2-агонисты* - в/в или внутримышечно в премедикацию (40-60 минут
действия) см. сл. слайд
Локально:
Лидокаин регионарно/эпидурально (1-3 часа) – С 0,5-2 мг/кг , К 0,5-1,5
мг/кг
Бупивакаин регионарно/эпидурально (3-8 часов) – С 1-1,5мг/кг, К 1 мг/кг
Опиоиды – эпидурально (болюс – локальное действие, катетер и ИПС –
системное)
Альфа-2-агонисты – 5-10 мкг/кг – эпидурально
Дополнительно:
НПВС*, Маропитант, Трамадол, Акупан* – в премедикацию*
На выбор!
Или в сочетании!*

56. 3 компонента!!! ВСЕГДА!!! + потенцирующие компоненты

Альфа-2-агонисты
СОН (+Амнезия)
МИОРЕЛАКСАЦИЯ
ИА
Пропофол
Альфа-2-агонисты
АНАЛЬГЕЗИЯ
Тилетамин/Кетамин
Опиоиды
Местные анестетики
Трамадол
Альфа -2-агониты (дозозависимая)
Лидокаин
Маропитант (висцеральная боль и
кожа)
ИА (ксенон)
ИА
Регионарная анестезия
Эпидуральная анестезия
Пропофол
Альфа-2-агонисты
Миорелаксанты
(выбор Атракуриум)

57. VISCERAL PAIN BLOCK TECHNIQUES

Noxious pain impulses originating from abdominal viscera
can be blocked by the following regional anesthesia techniques
1. Spinal anesthesia extending to at least the level of T5
2. Epidural anesthesia covering T5 to Tl2 dermatomes
3. Paravertebral blocks comprising T5 to L2 spinal segments
4. Selective T5 to L2 sympathetic chain block
5. Celiac/splanchnic nerve block

58.

59.

Anatomy of the abdominal
sympathetic trunk.

60.

61.

62.

63.

64. Morning Two

НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЕЗБОЛИВАНИЮ НА
ПОЛЕ БОЯ И ПРИ ЭВАКУАЦИИ
Morning Two

65.

Australian and New Zealand College of
Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine
ACUTE PAIN
MANAGEMENT:
SCIENTIFIC
EVIDENCE
SECOND EDITION
Last update:
DECEMBER 2007
THIRD EDITION
Last update:
FEBRUARY 2016

66. АНАЛГЕЗИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1.Внутривенное
введение морфина, фентанила
и трамадола одинаково эффективно (N)
(Level II).
2.Закись азота эффективный аналгетик (N)
(Level IV).
3. Метоксифлуран в низких концентрациях
может обеспечивать эффективную аналгезию
и в госпитальных и в догоспитальных условиях
(N) (Level IV).
4. Кетамин - эффективный аналгетик (N) (Level
IV).

67. Пентрокс® (ингаляционный метоксифлуран)

• Вызывает сильный аналгетический эффект в очень
низких субанестетических концентрациях
• Показан при догоспитальной помощи, неотложных
ситуациях, ожогах, стоматологии, акушерстве,
косметической хирургии, болезненных процедурах
и небольших хирургических вмешательствах
• Подготовка пациента (голод) не требуется
• Нефроксичность зависит от дозы (анестезия - 40 60 мл (> 2,5 МАК/час), аналгезия 3 - 6 мл (0,3
МАК/час)
• Не отмечается при аналгетических дозах.

68. АНАЛГЕЗИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

5.На догоспитальном этапе у взрослых и детей
часто интенсивность боли от средней до
сильной (N) (Level IV).

69. Требования к идеальному аналгетику на догоспитальном этапе

6.Идеальный аналгетик для
догоспитальной помощи должен быть
простым в использовании, безопасным,
эффективным, не приводить к задержке
транспортировки, с быстрым развитием
эффекта и короткой длительностью,
может вводиться повторно, по
необходимости, титровать эффект у
каждого пациента. Следует
рассматривать и выбор препарата и
путь его введения (N).

70.

Современные принципы
оказания медицинской
помощи на поле боя (TCCC)

71. Современные изменения в оказании догоспитальной помощи на войне (Frank Butler - создатель TCCC)

1. В настоящее время помощь на поле
боя состоит из трех этапов:
Care under fire (помощь под огнем).
Tactical field care (помощь в полевых
условиях).
Combat casualty evacuation care, или
CASEVAC (помощь во время эвакуации).

72. Care under fire (помощь под огнем).

73. Care under fire (помощь под огнем).

В
этом периоде чрезвычайно
высока вероятность получения
дополнительных ранений.
Возможности оказания помощи
и время на нее резко
ограничены.

74. Tactical field care (помощь в полевых условиях)

75. Tactical field care (помощь в полевых условиях)

Опасность
огня противника
ликвидирована. Медицинское
оснащение все еще ограничено.
Время на оказание помощи от
нескольких минут до
нескольких часов.

76.

Эвакуация

77. Combat casualty evacuation care, или CASEVAC (помощь во время эвакуации)

Медицинская помощь в пути эвакуации.
Имеются большие возможности для
оказания помощи, дополнительный
подготовленный медицинский
персонал. Несмотря на то, что все эти
этапы составляют доврачебную помощь,
по объему оказываемой помощи она
приближается к первой врачебной

78. Современные изменения в оказании догоспитальной помощи на войне (Frank Butler)

2. Агрессивное использование жгутов.
3. Основным местным гемостатическим
средством стала повязка Combat Gauze.
4. Применение компрессирующих
устройств.
5. Активное использование игл для
декомпрессии плевральной полости при
напряженном пневмотораксе,
дренирование плевральной полости.

79. Современные изменения в оказании догоспитальной помощи на войне (Frank Butler)

6. Лечение открытого пневмоторакса
применением специальных наклеек.
7. Обеспечение проходимости
дыхательных путей, в т.ч.
коникотомия.
8. Гипотензивная реанимация с
использованием сбалансированных
коллоидных растворов.

80. Современные изменения в оказании догоспитальной помощи на войне (Frank Butler)

9. Внутривенная инфузия растворов
только по строгим показаниям. Если
требуется восполнение кровопотери,
то следует проводить инфузию
внутрикостно с использованием
специальных наборов.

81. Современные изменения в оказании догоспитальной помощи на войне (Frank Butler)

10. Использование кетамина интраназально в виде спрея
или внутривенно для аналгезии.
11. Предотвращение гипотермии активным согреванием
раненых.
12. Раннее введение антибиотиков.
13. Раннее введение транексамовой кислоты, начиная с
поле боя.
14. Введены новые карты догоспитальной помощи.

82. Проблемные вопросы устранения боли на передовой в современной войне

Какое
место наркотических аналгетиков?
Достаточно
Какова
Какие
ли моноаналгезии?
роль многокомпонентной аналгезии?
ее основные компоненты?
Вопросы
безопасности оказания помощи
Роль
адъювантых аналгетиков
Пути
введения!

83. Аналгезия на поле боя

3 цели:
сохранить
боеспособность раненого
добиться быстрого и
эффективного
обезболивания
снизить вероятность
развития побочных
эффектов.

84. Пероральные аналгетики

Обеспечивают обезболивание без изменения сознания
Многие боевые раны без повреждения костей
сопровождаются слабой-средней болью
Ненаркотические препараты предохраняют бойца от
катастрофы
Целебрекс 200 мг вместо Vioxx - новое решение
Комитета TCCC
Ацетаминофен 1000 мг каждые 6 часов

85. Аналгезия на поле боя

При
невыраженной боли
рекомендовано: 650 мг Тайленола
(Парацетамол) или 15 мг
Мелоксикама (НПВС) перорально.
При сильной боли, но отсутствии
шока или дыхательной
недостаточности: перорально цитрат
фентанила 800 мкг.

86. Полевой противораневой пакет

1000 мг Tylenol
200 мг Celebrex
400 мг Gatifloxin

87. Аналгезия на поле боя

У пациентов с шоком или
дыхательной недостаточностью
рекомендовано внутримышечное
или интраназальное введение 50
мг кетамина или медленное
внутривенное или внутрикостное
введение 20 мг кетамина.

88. Контроль боли (TCCC – 2012)

Все раненые с болью должны быть обезболены
Вид и путь введения медикации зависит от
наличия сознания, способности продолжать бой
и наличия в/в доступа.
CПОСОБЕН ПРОДОЛЖАТЬ БОЙ. Пероральная
медикация, не изменяющая уровень сознания.
Рекомендовано 15 мг мелоксикама (Mobic) 1 раз
в день 650 мг двухслойных таблеток
парацетамола (Tylenol). Они находятся в аптечке
бойца вместе с пероральным антибиотиком
который они должны принять при наличии
проникающей раны на полу боя.

89. Полевой противораневой пакет

Mobic 15mg
Tylenol ER 650mg, 2 caplets
Moxifloxacin 400mg

90. Tactical Field Care - Аналгезия на поле боя при необходимости

Способен сражаться – per os
Рофекоксиб
Не
(Vioxx) - 50 мг в день
угнетает функцию тромбоцитов
Нет
реакции на сульфаты
Ацетаминофен
- 1000 мг через 4 часа
НЕТ
СНИЖЕНИЯ МЕНТАЛЬНОГО
СТАТУСА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
•Целебрекс 200 мг замещается на Vioxx
Не принимать при наличии аллергии на сульфаты!

91. Предосторожность!

Не принимать
аспирин, ибупрофен
или подобные
препараты на поле
боя
Влияют на механизмы
свертывания
Риск фатального
кровотечения у
раненых

92. Контроль боли (TCCC – 2018)

НЕ
CПОСОБЕН ПРОДОЛЖАТЬ БОЙ. Необходимо
использование наркотических препаратов. Медики
должны быть тренированы в использовании
налоксона, который должен быть в наличии
перед использованием любого наркотического
препарата. Нужен тщательный мониторинг
респираторной депрессии. Четко и наглядно
регистрировать использование наркотиков для
избегания передозировки и нарушения дыхания.

93. МОРФИН

94. Tactical Field Care - Аналгезия на поле боя при необходимости

Не способен воевать
Морфин 5 мг IV/IO
Повторная оценка через 10 мин
Повторная доза каждые 10 мин при
необходимости для контроля сильной боли
Мониторинг респираторной депрессии
Прометазин 25 мг В/в/В/к/В/м каждые 4 часа

95. МОРФИН: в/м введение

В/в/В/к введение предпочтительно –
обезболивание через 5 минут в сравнении с
45 минутами
В/м альтернатива,если нет медиков
Начальная доза 8 мг (1 аутоинъектор)
До введения следующей дозы должно
пройти 45-60 минут
Присоединить аутоинъектор или нажать “M”
на крышке для введения дозы

96. Места для в/м ведения морфина

Трицепс
Передняя
Ягодицы
квадрант
поверхность бедра
– верхне-наружный

97. Особенности в/м введения

Очистить
место при визуализации
Сжать мышцу другой рукой
Отсоединить шприц для проверки
наличия крови
Удалить иглу и переколоть, если
кровь поступает в шприц, когда он
отсоединен от иглы
Вводить быстро

98. Противопоказания к введению морфина

Коматозное состояние
Гиповолемический шок при
сниженном уровне сознания
Травма головы
Респираторный дистресс

99. ФАКТОРЫ, ЛИМИТИРУЮЩИЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ:

увеличение дозы опиоидных аналгетиков приводит к
росту частоты побочных реакций: выраженной
седации, угнетению дыхания, тошноте, рвоте, парезу
ЖКТ, дисфункции желче - и мочевыводящих путей;
выраженный наркогенный потенциал, т.е. способность
вызывать пристрастие с синдромом зависимости;
формирование толерантности при длительном
применении.

100. Средства оказания само- и взаимопомощи (АИ-1,2,3,4)

101. Аналгезия в зоне АТО

Бойцам АТО заменили
обезболивающий препарат
«Бупренорфин», ранее входивший в
состав аптечки для бойцов,
изготавливался на заводе «Стирол» в
Горловке Донецкой области. Однако,
в настоящий момент работа
предприятия остановлена.

102. Аналгезия в зоне АТО

Бойцам АТО заменили обезболивающий препарат
Зарегистрирован новый обезболивающий
препарат – «Налбуфин», который также будет
расфасован в шприц-тюбики. На сегодняшний
день изготовлено 125 000 доз этого
лекарственного средства.
Сейчас «Налбуфин» проходит контроль
качества в Гослекслужбе, после чего этим
обезболивающим будут укомплектовывать
аптечки.
Источник: Комментарии. http://comments.ua/life/481313-boytsamato-zamenili-obezbolivayushchiy.html

103. Аптечка индивидуальная-1,2,3,4

104.

Вещество
Морфин
Метадон
Фентанил
Кодеин
Сродство к рецепторам
μ
δ
κ
++
++
++
±
±
±
±
+
+
Налорфин
++
+
−−
+
Налбуфин
++
Буторфанол
Пентазоцин
Бупренорфин
Налоксон
Налтрексон
−−
−−
−−
−
−
++ сильный агонист, +агонист, ± частичный агонист
− антагонист, −− сильный антагонист
−
−

105. Классификация опиоидов по их активности.

Агонисты
Классификация
- антагонисты
опиоидов Агонист
по их активности.
Фенантреновые алкалоиды
Полусинтетические опиоиды
-морфин
-бупренорфин
-кодеин
-налбуфин
-тебаин
Полусинтетические опиоиды
Синтетические опиоиды
-диацетилморфин (героин)
-безморфановые производные
-гидрокодон
пентазоцин
-гидроморфон
-оксикодон
-производные морфинана буторфанол
-оксиморфон
дезоцин
Синтетические опиоиды
-производные фенилпиперидина
меперидин
промедол
фентанил
суфентанил
алфентанил
ремифентанил
-производные дифенилпропилпиперидина
пиритрамид
-производные морфинана леворфанол
-производные пропиоанилида
метадон
пропоксифен
Частичный агонист
Трамадол
Антагонисты
Налоксон
Налтрексон

106. Идея агонистов/антагонистов

минимум
побочных эффектов
при длительной аналгезии
максимальный
аналгетический
эффект
низкий
наркогенный потенциал

107.

Сравнительная характеристика опиоидных аналгетиков
Свойства
Международное название
nalbuphine
morphine
butorphanol
buprenorphine
fentanyl
tramadol
µ-рецепторы
антагонист
агонист
антагонист
частичный
агонист
агонист
частичный
агонист
Κ-рецепторы
агонист
агонист
антагонист
10 мг
10 мг
2 мг
0,4 мг
0,1 мг
100 мг
Анальгетический
потенциал
1
1
10
30
90
0,1-0,3
Начало действия
2-15 мин
10-30 мин
10-30 мин
15-30 мин
3-15 мин
15-30 мин
Длительность
действия
6-8 часов
3-4 часа
2-4 часа
3-6 часов
15-30
мин
3-5 часов
+/-
++
+
++
++
+/-
Тошнота, рвота
-
++
+/-
+
++
+
Спазмогенный
эффект
-
++
+
+
++
+
Седация
+
++
+++
++
++
-
Брадикардия
-
+
-
+
+
+/-
Наркогенный
потенциал
-
+
+
+
+
+
Синдром отмены
-
+
+
+
+
+
Рецепт (Приказ
МОЗ №360)
Ф-1
Ф-3
Ф-3
Ф-3
Ф-3
Ф-3
Экв. доза
Угнетение
дыхания

108.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Препараты
Эквианальгетическая доза
Т1/2
МОРФИН
10 мг
2-3,5 ч
МЕПЕРИДИН
75 мг
3-4 ч
ПЕНТАЗОЦИН
60 мг
2-3 ч
НАЛБУФИН
10 мг
5ч
БУТОРФАНОЛ
2 мг
2,5-3,5 ч
0,4 мг
3-5 ч
БУПРЕНОРФИН

109. Механизм действия налбуфина

Опиоидный анальгетик - агонист каппарецепторов и антагонист мю-рецепторов.
Нарушает межнейронную передачу болевых
импульсов на разных уровнях ЦНС, воздействуя на
высшие отделы головного мозга.
Оказывает быстрый аналгетический эффект: при
внутривенном введении – через 2-3 мин,
при внутримышечном введении – через 10-15 мин.
Максимальный эффект – через 30-60 мин,
длительность действия - 3-6 часов.

110. НАЛБУФИН (Rusan)– возможность адекватной аналгезии

Профилактика п/о
депрессии дыхания,
тошноты и рвоты
Отсутствие влияния на
АД в "малом круге",
ЧСС и сердечный
выброс
Быстрое начало и длительное
действие
Высокий аналгетический
потенциал равный морфину
"
Потолочный эффект" увеличение дозы не
усугубляет
гиповениляцию
Алтернативный рецепторный
механизм аналгезии (к-рецепторы)
Низкий наркогенный потенциал

111. Наказ МОЗ №13 від 14.01.2009   «Про затвердження формулярного довідника із використання лікарських засобів у анестезіології та

Наказ МОЗ №13 від 14.01.2009
«Про затвердження формулярного довідника із використання
лікарських засобів у анестезіології та реаніматології».
При болевом синдроме (послеоперационная,
онкологическая боль) по 0,15-0,3 мг/кг (10-20 мг на 70 кг)
с интервалом 3-6 часов. Максимальная разовая доза – 20
мг, максимальная суточная доза – 160 мг.
Острый инфаркт миокарда – 20-30 мг внутривенно
медленно, при отсутствии динамики болевого синдрома 20
мг повторно через 30 мин.
Премедикация – 0,1-0,2 мг/кг.
При введении в наркоз – 0,3-3 мг/кг внутривенно в
течении 10-15 мин, для поддержания наркоза по 0,25-0,5
мг/кг внутривенно медленно каждые 30 мин.

112.

АНТАГОНИСТЫ NМDА-РЕЦЕПТОРОВ
1. Низкие дозы кетамина имеют опиоид-сберегающий
эффект при с КПА морфином, частота ПОТР
снижается (Level I [Cochrane Review])
2. NMDA-антагонисты могут проявлять превентивные
аналгетические эффекты (Level I).
3. Магнезия не снижает интенсивность ПОБ и
потребность в аналгетиках (Level I).
4. Кетамин улучшает аналгезию при выраженной
болью, устойчивой к опиоидам (Level II).
5. Кетамин снижает потребность в опиоидах у
пациентов с опиатной толерантностью (Level IV).
√ Кетамин может быть полезным дополнительным
препаратом в условиях аллодинии, гипералгезии и
опиатной толерантности.

113. Кетамин!!! (TCCC, 2018)

50-100
мг в/м повторять каждые 30-60 мин для
контроля сильной боли или до развития
нистагма
50 мг интраназально специальным
устройством. повторять каждые 30-60 мин для
контроля сильной боли или до развития
нистагма
При в/в (в/к) доступе 20 мг кетамина
медленно в течение 1 мин. Переоценка через
5-10 мин. Повторять каждые 5-10 мин до
контроля сильной боли или до развития
нистагма. Мониторинг респираторной депрессии
и возбуждения.

114. Заметки по выполнению обезболивания.

a. После применения цитрата фентанила или
кетамина возможно потребуется разоружить
раненого.
b. Перед введением опиоидов или кетамина
запишите данные скрининговой оценки
психического статуса раненого, используя метод
AVPU (акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в
сознании, реагирует на вопросы, реагирует на
боль, без сознания).
c. Раненых, которым были введены опиоиды или
кетамин, следует пристально наблюдать на
предмет возможного развития обструкции
дыхательных путей, нарушения дыхания и
кровообращения.

115. Заметки по выполнению обезболивания.

d.
Инструкция по применению цитрата
фентанила:
Рекомендуется
прикрепить леденец на палочке
к пальцу раненого в качестве дополнительной
меры безопасности ИЛИ прикрепить его к
одежде с помощью английской булавки или
резиновой ленты.
Повторная
оценка состояния через 15 минут
Поместите
второй леденец за другую щеку,
если сохраняется сильная боль
Следите
за возможным угнетением дыхания

116. Заметки по выполнению обезболивания

e. Внутривенное введение Морфина – это
альтернатива цитрату фентанила, если
выполнен венозный доступ. 5 мг в/в или
внутрикостно
Повторная
оценка через 10 минут.
Повторять
введение дозы каждые 10 минут
при сохранении сильной боли
Следите
за возможным угнетением дыхания.
f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен быть
доступен, если используются опиоидные
анальгетики.

117. Заметки по выполнению обезболивания

g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при
тяжелой ЧМТ. Фельдшер и санитар должны учитывать этот факт
при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый
жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая,
чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата
фентанила.
h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск
дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина
низок и не превышает положительного эффекта обезболивания
для выживания, если пациент в состоянии шока или
дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний
высок.
i. Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для
обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно вводить
кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат
фентанила. Вводить кетамин в/в следует в течение не менее 1
минуты.

118. Заметки по выполнению обезболивания

j. Если отмечено угнетение дыхания после введения
опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную
поддержку с помощью мешка Амбу или
дыханием рот‐маска‐рот.
k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно
каждые 6 часов может потребоваться при
возникновении тошноты или рвоты.
l. Оценить состояние раненого повторно еще, еще
и еще!!!
Источник: TAC-CAT Большая тактическая энциклопедия
http://vk.com/topic-69038931_29751530?offset=last&scroll=1

119. Выводы

Аналгезия
Выводы
на поле боя и при транспортировке
бойцов должна рассматриваться как
приоритетная задача!!!
Устранение боли на поле боя и траспортировке
осуществляется преимущественно НАЛБУФИНОМ.
Рассмотреть альтернативы налубуфину
(МОРФИН, ФЕНТАНИЛ и др. в разных формах).
Нужно рассмотреть использование безопасных
аналгетиков (ПАРАЦЕТАМОЛ, МЕЛОКСИКАМ) для
рутинного использования бойцами на
догоспитальном этапе и комплектование ими
аптечек индивидуальных.
КЕТАМИН высокоэффективный и безопасный
аналгетик даже при сильной боли при различных
путях введения