Дифференциальная диагностика лихорадок неясного происхождения

1. Дифференциальная диагностика лихорадок неясного происхождения

Мурзабаева Р.Т.

2. Длительная лихорадка неясного происхождения (ДЛНП)

o ДЛНП – это температура свыше 38,30С,
продолжительностью более 3 недель,
o при неясной клинической картине
o после недельного обследования в клинике
с использованием рутинных методов.

3. Уровни лихорадки

o субфебрилитет (37-37,90С),
o умеренная лихорадка (38-39,90С),
o высокая лихорадка (40-40,90) и
o гиперпирексия (410С и выше).
Длительность лихорадки
o острая - до 15 дней,
o подострая - 16-45 дней,
o хроническая- свыше 45 дней.

4. Позитивные и негативные стороны лихорадки

o
o
o
o
o
Повышение:
Продукция ИФН
Т- клеточной
пролиферации
Фагоцитарной активности
нейтрофилов
Цитотоксических эффектов
лимфоцитов
Снижение темпов роста и
вирулентности некоторых
видов микроорганизмов
o Повышение потребления
кислорода (13% на 10С)
o Стресс сердечнососудистой системы
o Повышение внутри черепного давления
o Повышение метаболизма
и отрицательный
азотистый баланс
o Склонность к развитию
фебрильных судорог

5. Типы температурной кривой (1)

o Постоянная лихорадка (суточные колебания менее
10) - тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф;
o Послабляющая лихорадка (суточные колебания от
1 до 20) – орнитоз и др;
o Перемежающая лихорадка (правильная смена
высокой и нормальной температуры) – малярия;
o Возвратная лихорадка (правильная смена высокой
и нормальной температуры по несколько дней) –
возвратный тиф;

6. Типы температурной кривой (2)

o Волнообразная лихорадка (повторные волны) –
висцеральный лейшманиоз, бруцеллез,
лимфогранулематоз;
o Гектическая лихорадка (длительная лихорадка с
большими суточными колебаниями (3-50) –
сепсис, генерализованные вирусные инфекции;
o Извращенная (неправильная) лихорадка
(утренняя температура выше, чем вечерняя).

7. Длительность лихорадки (1)

o Ряд заболеваний характеризуется
кратковременным повышением температуры тела
(герпангина, острая дизентерия и др.).
o Если лихорадка продолжается более 5 дней, то это
позволяет уже исключить такие часто
встречающиеся инфекционные болезни, как грипп
и другие ОРЗ, ангина.
o Длительная лихорадка (свыше месяца)
наблюдается относительно редко (бруцеллез,
токсоплазмоз, туберкулез и др.).

8. Длительность лихорадки (2)

o Для дифференциальной диагностики имеет
значение интервал между началом лихорадки и
появлением органных поражений:
А) При некоторых инфекциях этот период менее
24 ч (краснуха, скарлатина, герпетическая
инфекция, менингококковая инфекция),
Б) при других она длится до 3 суток (корь,
ветряная оспа) и более 3 суток (брюшной тиф,
вирусный гепатит).

9. Механизм формирования ДЛНП (1)

o Гипертермия (тепловой удар, гипертиреоз,
отравление некоторыми ядами);
o Лихорадка (инфекционные и неинфекционные
заболевания);
o Нормальные колебания (физическая перегрузка,
после еды, циркадные ритмы).
o Пирогенный механизм (95-97%) – сюда входят
инфекционные заболевания (35-40%),
злокачественные новообразования (25-30%),
иммунокомплексные заболевания (20-25%) и
заболевания смешанной природы (8-10%).

10. Механизм формирования ДЛНП (2)

o Нарушения терморегуляции (в 7%), включающие :
- гипоталамический синдром,
- функциональные расстройства терморегуляции, - органические поражения головного мозга
(травма, инсульты, воспаления, опухоль).
o Искусственная лихорадка (в 0,1-1%): ложная и
ятрогенная (например, в связи с применением
пирогенала и др.).

11. Патогенез ДЛНП

o В большинстве случаев ДЛНП связана с пирогенным
механизмом.
o Эндогенный пирогенал это белок лейкоцитарного
происхождения, реже – опухолевого. Он реализует себя
через биологически активные вещества, выполняющие
функцию медиаторной системы (простагландины,
циклические нуклеотиды и др.).
o Воздействуя на терморегуляторный центр (преоптическая
область переднего гипоталамуса), экзогенные пирогены
сами оказывают влияние на терморегуляторный центр, но
стимулируют продукцию эндогенного пирогена.
o К экзогенным пирогенам относятся антигены, входящие в
состав иммунных комплексов (бактериальные, вирусные,
пищевые, лекарственные, грибковые), различные токсины.

12. Причины ДЛНП

Под диагнозом «ДЛНП» в 75-85% случаев
хорошо замаскирована большая тройка:
o в 35-40% - инфекции;
o в 25-30% - злокачественные опухоли;
o в 15% - диффузные заболевания
соединительной ткани.

13. Дифференциально-диагностический поиск при ДЛНП (1)

o Необходимо исключить инфекционные заболевания,
при этом выясняются критерии ДЛНП:
истинность лихорадки, ее характеристика,
признаки и отличительные черты интоксикации,
особенности сопутствующей симптоматики (озноб,
потливость, переносимость лихорадки).
o Ознобы не характерны для туберкулеза, брюшного
тифа, сыпного тифа, вирусных заболеваний.
o Выраженная потливость без ознобов отмечается при
туберкулезе, лимфогранулематозе.

14. Дифференциально-диагностический поиск при ДЛНП (2)

o Лихорадка сравнительно хорошо переносится при
туберкулезе, бруцеллезе, ЛГМ, лекарственных
поражениях, нарушении терморегуляции.
o Сначала дифференцируют с зоонозами с учетом
следующих критериев:
а) эпиданамнез (бруцеллез, туляремия, лептоспироз и
др .);
б) склонность к генерализации процесса с вовлечением
разных органов, септический характер заболевания
(высокая температура, гепатолиенальный синдром,
лимфаденопатия, ускоренное СОЭ).

15. Лабораторные критерии дифференциальной диагностики ДЛНП

o
o
o
o
o
o
o
o
o
Исследование крови на реакцию Видаля, гемокультуру
(брюшной тиф),
РА Райта-Хеддльсона (бруцеллез),
АТ к ВИЧ, HbsAg,
«толстая капля» и мазок крови (малярия),
РСК с риккетсиями Провачека,
ИФА с орнитозным антигеном и другими хламидиями
(синдром Рейтера), РСК с микоплазменными антигенами,
ИФА с возбудителем псевдотуберкулеза и иерсиниоза,
биохимические анализы (АЛТ, билирубин).
Рентгенография ОГК, при необходимости - биопсия
лимфоузлов.

16. II этап диагностики-исключение туберкулеза

o Туберкулез легких обычно диагностируется рано.
o Внелегочные формы туберкулеза, особенно абдоминальная форма,
нередко выявляются с опозданием.
o В ОАК наблюдаются лимфоцитоз, иногда умеренная эозинофилия,
замедление СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов не характерна.
o Анализы мокроты, мочи, промывных вод желудка, кала на микобактерии
туберкулеза,
o Рентгенография, томография легких, средостения,
o Бронхоскопия с исследованием промывных вод на микобактерии,
o Пункционная биопсия лимфатических узлов.
o Рентгенография желудка с досмотром тонкой кишки (спайки между
петлями тонкой кишки как проявление специфического вялотекущего
перитонита);
o Ирригоскопия (илеотифлит), лапароскопия с прицельной биопсией
мезентериальных лимфоузлов.

17. Причины гиподиагностики туберкулеза

o Незнание терапевтами клиники внелегочного туберкулеза
o Нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном
туберкулезе
o Наличие параспецифических проявлений (суставной синдром,
кератоконъюнктивит, узловатая эритема и др.), ошибочно
трактуемых как иммунокомплексное системное заболевание;
o Недоучет возможности наличия туберкулеза как второго
конкурирующего заболевания у любого больного;
o Нивелирование клинической картины туберкулеза при
проведении неспецифической терапии рифампицином,
стрептомицином и другими туберкулостатическими
препаратами;
o необоснованно ранняя оценка результатов пробной терапии
(эффект учитывать не ранее, чем через 5-9 недель от начала
лечения).

18. III этап - диагностика неспецифических инфекций 1

o Неспецифическая гнойная инфекция может быть локализованной и генерализованной.
o При хирургическом сепсисе - у лиц пожилого возраста
гнойный очаг инфекции чаще в брюшной полости, у молодых
женщин– в гениталиях, у мужчин– в мочеполовой сфере.
o При лихорадке, интоксикации, эмболии и отсутствии
первичного очага необходимо исключить инфекционный
эндокардит (эхокардиография).
o Проводится неоднократное бактериологическое
исследование крови, мочи.
o Рентгенография ОГК, брюшной полости, придаточных пазух
носа, зубов, УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца,
иногда лапароскопия для выявления мелких множественных
абсцессов печени, поддиафрагмальный абсцесс (боли в
подреберье, связанные с дыханием, движением, глубокой

19. III этап - диагностика неспецифических инфекций 2

o пальпацией, иррадиация боли в спину или в поясницу,
ослабление дыхания в нижних отделах легкого,
рентгенологически – высокое стояние диафрагмы, выпот
в плевральную полость на стороне поражения (чаще
справа), наличие воздуха под диафрагмой.
o Исключается урологическая гнойная инфекция –
пиелонефрит, паранефрит, апостематозный нефрит.
Изменения в моче чаще скудные. Диагностике помогает
бимануальная пальпация живота, рентгенография,
эхография, КТ, внутривенная урография.
o Исключить остеомиелит (рентгенологические
исследования, сканирование костей в зоне локальной
болезненности).

20. IV этап диагностики – исключение заболеваний неинфекционной природы

o «Лихорадочные маски» нередко развиваются при
злокачественных опухолях почек, печени, желудка,
кишечника, легких, предстательной железы, также при
лимфопролиферативных заболеваниях.
o Проводится рентген. исследования легких, средостения, ЖКТ,
почек, селективная ангиография, УЗИ органов брюшной
полости и почек, эндоскопические исследования,
сканирование печени и селезенки, лапароскопия с
прицельной биопсией печени и лимфоузлов, стернальная
пункция, КТ и т.д.
o Нередко при ДЛНП подозревается ЛГМ (волнообразная
лихорадка, профузная потливость, зуд кожи, лейкопения,
эозинофилия, моноцитоз), подтверждается обнаружением
клеток Березовского – Штернберга в биоптатах лимфоузлов,
костномозговом пунктате, печени, селезенки.

21. V этап диагностики – исключение иммунокомплексных заболеваний

o Общеклинические исследования дополняются
определением титра ревматоидного фактора, LE – клеток,
антинуклеарных антител (АТ), ЦИК, комплемента и его
фракций.
o Среди больных ДЛНП в 5-7% случаев встречаются
лекарственная лихорадка, чаще на 7-9-й день лечения.
Диагностике способствуют отсутствие инфекционного или
соматического заболевания,
o Эозинофилия (умеренная) и макулопапулезная,
кореподобная симметричная сыпь, по времени
совпадающая с приемом лекарств, нормализация
температуры через 2-3 суток после отмены препаратов,
хорошая переносимость лихорадки.

22. VI этап диагностики – исключаются смешанные заболевания

o Источником ДЛНП может быть повторная эмболия мелких
ветвей легочной артерии,
o Подострый тиреоидит
o Лихорадка может быть обусловлена нарушением
терморегуляции, что ставится после исключения всех
других причин ДЛНП
o Она обычно длительная, чаще возникает по утрам, не
сопровождается изменением картины крови, сравнительно
хорошо переносится, не вызывает резкого потоотделения,
не уступает антипиретикам.
o Реакция на антипиретики может отсутствовать и при
органических заболеваниях мозга и тиреотоксикозе

23. Расстройства терморегуляции

o Конституционально обусловленная гипоталамопатия с
расстройством терморегуляции («привычная лихорадка»).
o Чаще встречается у молодых женщин, прослеживается по
материнской линии наследственная предрасположенность.
o На фоне вегето-сосудистой дистонии и постоянного
субфебрилитета отмечается подъем температуры до 3838,50С под влиянием эмоциональных или физических
нагрузок.
o Известны гипертермические варианты гипоталамических
кризов.
o Предполагать ложную (искусственную) лихорадку следует
только при исключении других ее причин у установочных
больных

24. Другие критерии диагностики ДЛНП

o Имеет значение характер и уровень инфекционной заболеваемости
(эпидемия гриппа, контакт с больным корью, скарлатиной,
краснухой и др.).
o Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода.
Имеют значение и другие эпидемиологические данные.
o Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение
температурной кривой под влиянием этиотропных препаратов
(малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе после приема тетрациклинов), результаты пробного лечения.
o Последовательная дифференциация лихорадочных болезней по
рассмотренным параметрам позволяет подразделить их на
относительно небольшие группы, внутри которых проводится
дифференц. диагностика по другим синдромам.
o Во многих случаях дифференц. диагностика лихорадок приводит к
установлению нозологической формы.

25.

Спасибо
за внимание!