Техники и Навыки 9. Поведенческие техники

1.

Техники и Навыки 9
Поведенческие техники
Ведущая: Дюкарева Юлия Алексеевна,
когнитивно-поведенческий психолог,
магистр психологии, куратор АКПП,
член Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП)

2.

Расписание
занятия
Теория: поведенческие техники
1
20 минут
Разбор демонстрационного
кейса
2
15 минут
Практическая
работа
3
70 минут
Обратная связь и вопросы
4
15 минут

3.

Поведенческие техники
Цель поведенческих техник в КПТ - изменить
дезадаптивное мышление человека.
Поведенческие
эксперименты
формируют
необходимый опыт клиента, опровергающий его
дисфункциональные идеи.
Например,
тревожный
клиент
получает
опыт,
опровергающий
прогнозируемые
катастрофичные
сценарии и неспособность проживать тревогу (не
избегая её). Депрессивный клиент получает опыт,
доказывающий
его
способность
нормально
функционировать.

4.

Поведенческие техники и их применение

5.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ
Могут отвечать на два вопроса:
1. «Верно ли, что…» – проверка как отдельных гипотез,
так и сравнение альтернативных.
Например,
▸ гипотеза А: «Если я не буду измерять пульс и
давление в течение двух недель, тревога будет постоянно
усиливаться»,
▸ гипотеза Б: «Если я не буду изменять пульс и
давление, тревога сначала усилиться, а затем пойдет
вниз».
2. «Что случится, если…» – поисковые эксперименты,
применяемые в случаях, когда у клиента нет четких
представлений или гипотез, относительного проблемы.
▸ Например, «Что будет происходить с тревогой, если я не
буду измерять пульс и давление в течение двух недель?»

6.

Разработка и планирование эксперимента
1. Выясните, понимает
эксперимент?
ли
клиент
для
чего
нужен
2. Определите целевые когниции и прогнозируемые
результаты. Оцените степень доверия к ним в %.
3. Оцените интенсивность прогнозируемых эмоций (и
связанных с ними телесных ощущений) в %.
4. Сформулируйте
целевым когниция.
точки
зрения,
альтернативные
5. Определите конкретные время, место и требуемые
ресурсы для проведения эксперимента.
6. Определите, какое поведение может подпитывать
дисфункциональные когниции (например, избегающее или
защитное поведение при тревоге)

7.

Разработка и планирование эксперимента
(продолжение)
7. Подумайте, какие проблемы могут возникнуть в процессе
эксперимента, и как их можно преодолеть?
8. Определите, как можно оценить воздействие
эксперимента (качественно, количественно). Подготовьте
средства для записи результата.
9. Выберите подходящий уровень сложности (трудный, но
управляемый).
10. Исследуйте страхи и сомнения клиента относительно
предстоящего эксперимента. Оцените его уверенность и
готовность в %.
11. Подумайте о безопасности клиента.

8.

9.

ЭКСПОЗИЦИЯ
это столкновение с реальностью
Суть этого метода сводится к тому, что в процессе терапии
создаются условия, при которых клиент конфронтирует с
ситуациями и стимулами, которые у него вызывают реакции страха;
при многократном повторении такого рода конфронтации
добиваются угасания реакции страха (полет на самолете,
публичное выступление, контакт с насекомым, вызывание
ощущений, похожих на панические реакции и т.д.).
Цель метода: преодолеть избегание, не просто снизить или убрать
тревогу, но переносить тревогу и развить более гибкие реакции.
Используют: при большом спектре тревожных расстройств
(паническое расстройство, ОКР, изолированные фобии, ПТСР и т.д.).

10.

Лежащие в основе экспозиции процессы
Ингибиторное научение: экспозиция опровергает пугающие
последствия и предоставляет новый опыт, который создает новые
убеждения и образы. Старые убеждения пугающих последствий не
стираются, но закладывается новый опыт.
Привыкание – просмотр страшного кино несколько раз провоцирует
меньшую тревогу.
Тревога обычно уменьшается со временем, точно также, как и в случае
избегания.

11.

Виды экспозиции
In-Vivo
• Состоит из класса
техник, общий
элемент которых помочь клиенту
противостоять
раздражителям ,
которых он боится и
которых избегает,
не смотря на то, что
эти раздражители
не являются
чрезвычайно
опасными.
Имагинативная
• Основывается на
способности
человека применять
свое воображение в
качестве экспозиций,
которые не могу быть
проведены в
реальной жизни с
точки зрения
сложности или
моральной этики.
• Также используется
качестве первого
шага in-vivo
экспозиции
Интероцептивная
• Намеренное
вызывание и
проживание
дискомфортных
ощущений, похожих
на паническую
реакцию
(учащение пульса,
сердцебиение,
одышка).

12.

Возможные мишени экспозиционной терапии
1. Конкретная пугающая ситуация при специфических фобиях
(например, живые существа, неодушевленные объекты или
ситуации);
2.
Обсессивные
расстройстве;
мысли
при
обсессивно-компульсивном
3. Руминации и беспокойства при Генерализованном тревожном
расстройстве (или у человека, который много беспокоится);
4. Социальные “промахи” или ошибки при социальном тревожном
расстройстве;
5. Нахождение в центре внимания или публичное выступление
при социальной тревоге и страхах публичных выступлений;
6. Собственное несовершенство или несовершенство других для
клиентов с перфекционистскими чертами;
7. Двусмысленность или неопределенность для клиентов с
высоким уровнем потребности в контроле;

13.

Возможные мишени экспозиционной терапии
(продолжение)
8. Возрастание эмоций для клиентов, которые боятся потери
эмоционального контроля;
9. Чувство гнева для клиентов, которые боятся потери контроля над
гневом или у которых проблемы с гневом;
10. Физиологические ощущения (например, головокружение,
учащенное сердцебиение) для клиентов с паническими симптомами;
11. Нахождение далеко от источников помощи для клиентов с
паническим расстройством с/без агорафобией (ПР/A);
12. Нахождение в ситуациях, из которых сложно сбежать для
клиентов с ПР/A или клаустрофобией;
13. Пугающие воспоминания или образы для
посттравматическим стрессовым расстройством;
клиентов
с
14. Проведение времени в одиночестве для тревожных, зависимых
клиентов.

14.

IN VIVO - ЭКСПОЗИЦИЯ В РЕАЛЬНОЙ ЖИЗНИ
Правила проведения экспозиции. Противопоказания
1. Исключить противопоказания. Перед выполнением экспозиции в реальности
необходимо пройти обследование, чтобы исключить органические заболевания
(например, при панических расстройствах – обследовать сердце).
Интероцептивную экспозицию запрещено использовать при эпилепсии, астме,
проблемах с сердцем и психозе.
А также при (Ван Миннен и соавторы (2012 г.) :
• Диссоциации
• Пограничном расстройстве личности
• Психозе
• Суицидальном и несуицидальном членовредительстве
• Расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ
• Клинической, тяжелой депрессии
2. Предлагать не сразу, а после установления доверительных
терапевтических отношений и после психообразования, включив
осознанность клиента и создав его мотивацию.
3. Не рекомендуется применять ее в опасных ситуациях.

15.

Этапы проведения экспозиции
1. Функциональная оценка: триггеры, избегание и охранительное
поведение.
2. Объяснение роли избегания, постановка целей.
3. Предоставление рационального обоснования экспозиции.
4. Разработка иерархии ситуаций для экспозиции. Для этого
вводится шкала СЕД), где 0 - клиент не чувствует никакого
дискомфорта, а 100 означает серьезный дистресс. Помогите клиенту
установить опорные точки (ситуации, соответствующие 0, 50 и 100
СЕД). Опираясь на собранную информацию, составьте список
ситуаций, вызывающих дискомфорт от меньшей к большей.
Обсудите возможные варианты экспозиций, соответствующих
данной иерархии.
5. Экспозиция. Процесс начинается с первого наиболее переносимого
этапа, начиная с 25\100 СЕД. Когда данный этап пройден, переходят
к следующему и так далее.
6. Обсуждение опыта, формулировка новых убеждений.

16.

Функциональная оценка
1. Соберите информацию о внешних раздражителях или
ситуациях, представляющих источник сильной тревоги или
дискомфорта.
2. Соберите информацию о внутренних раздражителях
(мыслях, образах или импульсах) представляющих источник
сильной тревоги или дискомфорта.
3. Соберите информацию
беспокоящих клиента.
о
телесных
ощущениях,
4. Составьте список ситуаций или объектов, которые избегает
клиент.
5. Составьте список защитного поведения. Что делает клиент
(дополнительно),
чтобы
справиться
с
тревогой,
предотвратить вред)?

17.

Форма для проведения функциональной оценки тревоги и страха
Информация о клиенте, имя, возраст, семейное положение, образование,
род деятельности, текущие жизненные условия:
Продолжительность симптомов:
1. Стимулы страха:
А. Внешние/ средовые ситуации и стимулы:
В. Внутренние триггеры: телесные симптомы, ощущения:
С. Навязчивые мысли, идеи, сомнения, образы и воспоминания:
2. Пугающие последствия экспозиции стимулами страха:
3. Охранительное поведение:
А. Пассивное избегание:
В. Проверка и поиск утешения:
С. Компульсивные ритуалы:
D. Короткие /скрытые (или ментальные ритуалы)
Е. Сигналы безопасности:

18.

Пример рационального обоснования экспозиции
Экспозиционная терапия означает, что вы помещаете себя в ситуации,
которые вызывают тревогу.
Потом вы можете доказать себе, что вы можете справляться с ними,
поскольку вашему телу становится более комфортно и вы привыкаете к
тому, чего вы боитесь.
Экспозиция означает контролируемые и планируемые риски. Для того,
чтобы она работала, необходимо в полной мере испытать некоторую
тревогу — слишком малая тревога не будет достаточной, чтобы
поставить вас в зону дискомфорта так, чтобы вы смогли доказать, что
ваши страхи ошибочны.
Слишком сильная тревога означает, что вы не можете обратить
внимание на то, что происходит в ситуации. Если вам слишком
некомфортно, может быть трудно попробовать тоже самое снова.
Ожидайте почувствовать некоторую тревогу и вы узнаете, что с вами
все будет в порядке.
Уход предоставит облегчение, но закрепит проблему.
Как только вам станет более комфортно в самой ситуации, вы
узнаете, что можете попробовать сделать другие шаги.

19.

Пример рационального обоснования экспозиции
(продолжение)
Хотя экспозиционная терапия хорошо работает, если она
структурирована и спланирована, она не всегда предсказуема или точно
соответствует вашим ожиданиям.
Иногда выполнение того, чего, вы думаете, вы будете бояться будет гораздо проще, чем вы думаете.
В других случаях, ситуации могут застать вас врасплох и вы будете
реагировать на них неожиданно. Эти реакции совершенно нормальны.
В целом, важно, чтобы вы по-прежнему контролировали ваш выбор
экспозиции и узнали, что вы можете справляться с тем, что пробуете
во время этих сессий.
Мы, конечно, не будем пробовать то, что вы не согласны делать, и я
буду вдохновлять вас быть храбрым и пробовать что-то новое, но я не
буду заставать вас врасплох.

20.

Пример иерархии дискомфортных ситуаций
Иерархия при страхе спускаться в метро
Войти и проехать одну остановку
90
Спуск по эскалатору, дойти до вагона
80
Дойти от входа до эскалатора
75
Войти и выйти
50
Находиться рядом с входом в метро
30
Дойти из дома до входа в метро
20

21.

Бланк для учета предсказаний и реального уровня тревоги
Дата
Ситуация,
деятельно
сть
Предсказания
Предсказан
ный
уровень
тревоги
Поведение
в
реальности
Реальный
уровень
тревоги
Охранител
ьное
поведение,
избегание
0-100
0-100
4.04
Задать
вопрос на
занятии
Я не смогу этого
сделать. Я
ничего не смогу
сказать.
Я выставлю
себя на
посмешище.
80
Встаю и
задаю
вопрос.
50
Тяну время.
Задаю
вопрос
самым
последним.
5.04
Рассказать
анекдот на
перемене
Я буду
выглядеть глупо.
Никому не будет
интересно.
80
Рассказываю
анекдот.
Некоторые
смеются.
40
Говорю
тихо, так
чтобы
услышали
только
близко
стоящие

22.

IN VITRO – ВООБРАЖАЕМАЯ (ИМАГИНАТИВНАЯ) ЭКСПОЗИЦИЯ
Инструкция для проведения:
1) Опишите ситуацию дескриптиво, как «наблюдатель со стороны».
2) Закройте глаза.
3) Представьте, что пугающее событие происходит прямо сейчас:
Испытывайте и проживайте чувства, которые вызывает эта ситуация.
Описывайте ситуацию в настоящем времени от первого лица.
Перечисляйте столько деталей, сколько сможете, в том числе,
подробности, мысли и чувства.
4) Повторяйте рассказ (столько раз, сколько необходимо в отведенное время).
5) Оцените динамику тревоги не выходя из воображаемой ситуации: ДО, ПИК,
ПОСЛЕ. (задавайте вопросы, помогая оценить тревогу).
6) Выйдите из ситуации (нормализуйте переживания клиента, поддержите его).
7) Обработайте опыт с помощью вопросов: «Каково это было для Вас?», «Что
Вам запомнилось лучше всего?», «Что Вы увидели в ином свете?»
8) Сделайте выводы и сформулируйте новые убеждения.
9) При необходимости проведите релаксацию.

23.

Выводы, которым способствует экспозиция:
Тревога предсказуема и в какой-то момент прекращает свое
действие.
Тревогу можно перенести.
Избегаемые ситуации обычно поддаются контролю.
Избегание – это не единственный способ достигнуть
облегчения.
Новый опыт столкновения с реальностью дает
доказательства, что я компетентен и способен к
адекватному самоконтролю, а ситуация переносима.

24.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА: проведение имагинативной экспозиции
1. Сформулируйте запрос. Для этого:
а) обсудите с клиентом ситуации, которые вызывают у него тревогу;
б) соберите информацию о внешних, внутренних триггерах, а также о пугающих
телесных ощущениях.
в) уточните избегает ли клиент чего-то в связи с тревогой или делает ли что-то
лишнее для «защиты».
г) проранжируйте триггеры по шкале СЕД и выберите ситуацию для экспозиции в
воображении. Подсказка: ориентируйтесь на исходный уровень тревоги 50-60%,
стремитесь снизить ее до 10-30%.
2. Сформулируйте предсказание (что произойдет и как будете реагировать) и
зафиксируйте предсказываемый уровень дискомфорта от 0 до 100.
3. Проведите несколько раз экспозицию (используйте бланки, этапы и инструкцию).
Оценивайте и фиксируйте динамику тревоги несколько раз во время и после
экспозиции, реальную реакцию и уровень тревоги.
4. Завершите экспозицию, обсудите новый опыт и сформулируйте новые
функциональные убеждения.

25.

Литература:

26.

Контакты
Юлия Дюкарева
Telegram: @Kurator_AKPP_Yuliya
Instagram: dyukareva_yuliya
email: [email protected]