Неспецифические поражения легких. Дифференциальная диагностика пневмоний и туберкулеза

1.

Лекция
Неспецифические поражения
легких
Дифференциальная
диагностика пневмоний и
туберкулеза

2.

Пневмонии
острые инфекционные (преимущественно
бактериальные) болезни легких,
различные по этиологии, патогенезу и
морфологической характеристике,
характеризующиеся очаговым поражением
респираторных отделов с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации
в легких.

3.

Классификация ВОЗ
1. Первичная (коммунальная, домашняя)
2. Госпитальная (нозокомиальная).
3. Аспирационная.
4. Атипичная (вызываемая различными,
не типичными возбудителями)
Первичные пневмонии.
Эпидемиология
Заболеваемость в РФ – 5-6/1000
Смертность (амб.) – 1-5 %
Большинство случаев – клиничнеское
течение средней тяжести.

4.

Пневмонии в настоящее время,
в эру мощных антибиотиков,
занимают ведущее место в заболеваемости населения и
болезнями органов дыхания
(пример - в США более 500 000 человек госпитализируются
ежегодно с диагнозом пневмония при затратах на их лечение
более 15 млрд $)
Достоверно верифицируется диагноз пневмонии на основании
данных клинического, микробиологического и
иммунологического исследований больного, мокроты и крови.
Этиология заболевания лучевыми методами не определяется
Зарубежные исследователи используют термины
пневмония и пневмонит (как взаимозаменяемые).
Пневмонии различной этиологии и генеза – объект
№1 для дифференциальной диагностики
туберкулеза

5.

Этиология
Streptococcus
pneumonieae
Haemophillus
infiuens
Legionella
pneumophila
Clamydophila
(chlamydia)
pneumonia
Анамнестические данные
Средний возраст (годы)
65
62
63
63.3
Курение (%)
59
60
70
62
Сопутствующая ХОБЛ (%)
50
41
38
30
Алкоголизм (%)
36
42
44
29
Иммунодефицитные состояния**(%)
28
39
44
36
Симптомы (%)
Одышка
67
66
50
60
Кашель
94
100
79
76
Боли в груди
46
33
14
32
Экспекторация мокроты
74
87
75
62
Кровохарканье
17
8
13
20
Ознобы
58
35
42
53
Диарея
4
5
21
20
Боли в животе
4
16
17
0
Рвота
15
11
9
5
Головная боль
12
6
17
17
"Вирусная продрома"
27
39
29
37
Примечание:**-злокачественные новообразования (солидные опухоли,гемабластозы), нейтропения,длительный приём
системных глюкокортикоидов

6.

Внебольничная
(первичная) пневмония
острое заболевание, возникшее во
внебольничных условиях, с выраженными
симптомами инфекции нижних дыхательных
путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты,
возможно гнойной, боли в груди, одышка) и
признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений
(по данным лучевых методов исследования)
в легких при отсутствии диагностической
альтернативы.

7.

Нозокомиальные
(госпитальные, больничные)
пневмонии
внутрибольничные инфекции - клинически
распознаваемые микробные заболевания, возникающие
через 48 ч или более после поступления больного в
стационар.
уже имевшаяся инфекция или пребывание пациента в
инкубационном периоде к моменту госпитализации при
этом исключается.
внутрибольничной не считается инфекция, которая
связана с осложнением или затяжным течением уже
имевшейся у пациента инфекции при поступлении в
больницу, если смена микробного возбудителя или
симптомов строго не указывает на приобретение новой
инфекции.

8. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра

Рубрика
Нозологическая форма
J13
J14
J15
J15.0
J51
J15 2
J15.3
J15.4
J15.5
J15.6
J15.7
J15.8
J15.9
J16
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumomae
Пневмония, вызванная Haemophilus mfluenwe
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(исключены пневмония, вызванная Chlamydophila spp — J16.0 и «болезнь
легионеров» - А48.1)
Пневмония вызванная Klebsiella pneumomae
Пневмония вызванная Pseudomonas spp
Пневмония, вызванная Staphyloconusspp
Пневмония вызванная стрептококками группы В
Пневмония вызванная другими стрептококками
Пневмония, вызванная Eschenchia coil
Пневмония вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями
Пневмония вызванная Mycoplasma pneumomae
Другие бактериальные пневмонии
Бактериальная пневмония не уточненной этиологии
Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других
рубриках (исключены орнитоз—А70 пневмоцистная пневмония — В59)

9. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра

(продолжение)
Пневмония, вызванная Chlamydophila spp
J16.0
Пневмония вызванная другим и установленными возбудителями
J16.8
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
J17*
J17.0*
J17.I*
J17.2*
J17.3*
J17.8*
J18
рубриках
Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,
классифицированных в других рубриках (пневмония при
актиномикозе — А42.0, сибирской язве—А22.1 гонорее А54.8
нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А02.2 туляремии-А21.2
брюшном тифе – А01.0), коклюше - А37)
Пневмония при вирусных заболеваниях классифицированных в
других рубриках (пневмония при цитомегаловируснои болезни —
В25.0 кори — В05.2 краснухе - В06.8 ветряной оспе - В01.2)
Пневмония при микозах
Пневмония при паразитозах
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при орнитозе—А70, Ку-лихорадке—А78
острой ревмати ческой лихорадке - 100 спирохитозе - А69.8)
Пневмония без уточнения возбудителя
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
и не входящие в рубрику «Пневмония»

10.

ПНЕВМОНИИ С НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ
Б-й 60 лет. Случайно
выявленные изменения в правом
легком, сохраняющиеся без
динамики в течение 1,5 лет.
Б-я 48лет с минимальными
клиническими проявлениями,
стойкими изменениями в обоих
легких.

11.

БРОНХИОЛИТ
Больная 50 лет. Развитие бронхиолита на фоне эндоскопических
санаций по поводу левостороннего воспаления.
Обнаружены цилиндрические бронхоэктазы, перибронхиальные
«муфты» инфильтрации, симптом «ветки с почками» – заполнение
альвеол и альвеолярных ходов.

12.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Больной 25 лет с хронической интоксикацией, длительной лихорадкой,
снижением веса. Эозинофилия периферической крови 15. Безуспешное
антибактериальное лечение в течение месяца. Обследование в ЦНИИТ.
Разрешение инфильтрации при ГКТС терапии в течение месяца.

13.

ПНЕВМОНИИ С НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ
2000
2000
2003
Б-я 70 лет. Морфологическое подтверждение криптогенной пневмонии.
Сент.1995
Дек.1995
Б-я 68 лет. Динамика ВООР на кортикостероидной терапии.

14.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПРИКОРНЕВЫХ ПНЕВМОНИЙ
Больной 30 лет с банальной пневмонией. Выраженная реакция
лимфатических узлов левого корня обусловила подозрения в отношении
первичного ТВС.
Больной 50 лет с первичным ТВС правого легкого. Неспецифическая
антибактериальная терапия 2 месяца по поводу затяжной пневмонии.

15.

ПОЛУИНВАЗИВНЫЙ И ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Полуинвазивный аспергиллез,
развивается на фоне умеренной
иммуносупрессии, часто накладывается
на предшествующую патологию легких
или осложняет внелегочные заболевания.
Возбудитель занимает промежуточное
место между сапрофитом и агрессором.
Для этой формы характерны
ограниченные тканевые некрозы,
длительное течение. Отсутствие
выраженного иммунодефицита,
сосудистой инвазии и гематогенного
распространения отличают
полуинвазивный
аспергиллез
от
Ангиоинвазивный
аспергиллез
у больного
с нейтропенической лейкемией. Формирование
инвазивного.
мицетомы с секвестром.
Динамическое наблюдение Calliot D, Clinical Oncology, 2001

16.

Типичные возбудители ВП
►Streptococcus
заболевания)
►Haemophilus
pneumoniae (S. pneumoniae) (30-50% случаев
influence (Н. Influenzae) (1-3%).
Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные
микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до
25% случаев заболевания, хотя точно установить их
этиологическую значимость в настоящее время сложно:
►Chlamydophila
pneumoniae
►Mycoplasma pneumoniae
►Legionella pneumophila
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
►Staphylococcus
aureus
►Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут
быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом,
бронхоэктазами), Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii)
(у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами
иммунодефицита).

17. Летальность при ВП

Возбудитель
Летальность, %
S. Pneumoniae
12,3
Н. Influenzae
7,4
М. Pneumoniae
1,4
Legionellu spp.
14,7
S. Aureus
31,8
К. Pneumoniae
35,7
С. pneumoniae
9,8

18. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Условия возникновения
Алкоголизм
Хронический бронхит/курение
Декомпенсированный сахарный диабет
Пребывание в домах престарелых
Несанированная полость рта
Эпидемия гриппа
Предполагаемая массивная аспирация
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,
муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
Локальная бронхиальная обструкция
(например, бронхогенная карцинома)
Контакт с кондиционерами,
увлажнителями воздуха, системами
охлаждения воды
Вспышка заболевания в тесно
взаимодействующем коллективе
(например, школьники, военнослужащие)
Вероятные возбудители
S. рnеumоniае, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии
(чаще К. рneumoniae)
S. рnеumоniае, Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella
spp.
S. рnеumоniае, S. aureus
S. рnеumоniае, представители семейства
Enterobactenaceae, Н. influenzae, S. aureus,
С. рnеumоniае, анаэробы
Анаэробы
S. рnеumоniае, S. aureus, S. pyogenes, Н. Influenzae
Анаэробы
P. aerugmosa, В. cepacia, S. aureus
S. aureus, анаэробы
Анаэробы
L. Pneumophila
S. рnеumоniае, М. рnеumоniае, С. Рnеumоniае

19. Клинические и рентгенологические симптомы и признаки Nota bene !

С учетом результатов исследований редко удается определить
вероятную этиологию ВП. Следовательно, разделение ВП на
«типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную»
(микоплазменную или хламидийную) лишено особого
клинического значения.
Отдельные различные признаки ВП (остролихорадочное
начало, боли в груди и другие) могут отсутствовать, особенно
у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.
Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет
отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 5070% больных. Нередко клиническая симптоматика может быть
представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой,
анорексией, болями в животе, нарушениями сознания.

20.

При поздней диагностике и начале АБТ (более 8 ч)
ухудшается прогноз заболевания.
Плевральный выпот (даже ограниченный), осложняет течение
ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в
предсказании этиологии заболевания.
Образование полостей деструкции в легких не характерно для
пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний,
часто при стафилококковой инфекции, аэробных
грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов.
Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах
характерна для микоплазменной ВП (но в 20% случаев может
быть и полисегментарная очагово-сливная инфильтрация)

21. Диагностика пневмонии

Подозрение на пневмонию должно
возникать при наличии у больного
лихорадки в сочетании с жалобами на
кашель, одышку, отделение мокроты
и/или боли в груди. Больные,
переносящие пневмонию, часто жалуются
на немотивированную слабость,
утомляемость, сильное потоотделение по
ночам.

22.

«Золотой» диагностический стандарт
пневмонии
•Лихорадка
•Кашель с выделением мокроты
•Лейкоцитоз
•Боли в груди
•Инфильтрация в легких (по данным лучевых методов)

23.

СЕПТИКО-ЭМБОЛИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ
5мм
Крупнофокальная септическая пневмония в
динамике через 4 недели лечения.
Вторая «волна»
септических
микроабсцессов.

24. Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

Температура <37,5°С
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности
(частота дыхания < 20 в минуту)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов в крови
<10Х109/л, нейтрофилов <80%, юных
форм <6%
Отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме.

25. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфибрилитет (температура тела в
пределах 37,0-37,5ºС)
При отсутствии других признаков бактериальной
инфекции может быть проявлением
неинфекционного воспаления,
постинфекционной астении (вегетативной
дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на
рентгенограмме (инфильтрация, усиление
рисунка)
Могут сохраняться в течении 1-2 мес. после
перенесенной ВП
Сухой кашель
Может сохраняться в течении 1-2 мес. после
перенесенной ВП, особенно у курильщиков,
пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы могут сохраняться в течении 3-4
недель и более после перенесенной ВП и
отражают естественное течение заболевания
(локальный пневмосклероз на месте фокуса
воспаления)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель, не является
признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционной астении

26.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Динамика крупозной пневмококковой н/д пневмонии справа через
3 недели при своевременном и правильном лечении.

27. Качество медицинской помощи при пневмониях

Стандарты при НЗЛ – приказ МЗ РФ № 300.
Уровень знаний о тактике лечения П :
высокий – 17.2%.
средний – 47.6%
и низкий – 35.2%.
В том числе
применяли нерационально антибиотики
45.8%,
необосновано назначали в/в антибиотики
46.8%
не учитывали этиологию П> 20% случаев.

28. Факторы риска заболеваемости населения России неинфекционными заболеваниями (ФР НИЗ). Примечание: приведены данные (в %) о

количестве
потерянных годов здорового образа жизни
Психоэмоциональный стресс - ?
Курение (13,6)
Несбалансированное питание (6,9)
Злоупотребление алкоголем (15,4)
Артериальная гипертония (16,9)
Избыточная масса тела (8,9)
Нарушение углеводного обмена и сахарный
диабет (12,4)
► Дислипидемия (12,4).
► Низкая физическая активность (4,6)

29.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Больной 23 лет. Начальные признаки альвеолита.
Больной 49 лет. Прогрессирующая одышка и сухой кашель в течение
месяца. Наблюдение Общества Торакальной Диагностики Южной Кореи,
верифицированная десквамативная пневмония.

30. Индекс массы тела (ИМТ – тест Кетле) (Вес/рост)2

Дефицит массы
<18/5
Нормальная
18,5-24,9
Избыточная
25,0-29,9
Ожирение
30,0-34,9
Ожирение выражено 35,0-39,9
Ожирение морбидное >40?0

31.

При диагностике, наблюдении и лечении пневмоний
интенсивно используются лучевые методы,
что позволяет контролировать
клинические параметры и эффективность лечения.
С учетом динамики процесса возможно оценить
(предположить)
• Неправильный выбор антибиотика.
• Отсутствие контроля за приемом больным назначенных
лекарственных препаратов (не принимает или принимает
спорадически, что хуже вообще отказа от антибиотика изза возможного развития устойчивости микроорганизмов),
• Не исключены проблемы с всасыванием антибиотика.
• Резкое снижение иммунитета у больного
• Наличие патологии дыхательных путей (опухоль,
обструкция), что может затягивать разрешение пневмонии.
• Верифицирован ли диагноз пневмонии?

32.

При дифференциальной диагностике
пневмоний различной этиологии
фтизиатру достаточно часто
приходится использовать
(рассматривать)
как диагностический критерий
эффективность лечения
Ex juvantibus
Фтизиатр должен знать
алгоритм (стандарты) лечения
пневмоний

33.

Лечение нозокомиальных пневмоний
Форма легкая и средней тяжести,
без факторов риска.
Возбудители - Кишечная грамм-отрицательная флора (E.
Coli, Klebsiella, H. Influenza, S.Aureus, S. Pneumonia)
1. Цефалоспорины 2-3 поколения, цефуроксим 2-5
г, цефтриаксон 1-2 г
2. B-лактам+ингибитор В-лактамозы –
ампицилинн/сульбактам 4-8 г,
тикаруциллин/клавуланат 12-18 г.
3. При аллергиии к пенициллину – фторхинолон
или кландомицин – до 2 г.+монобактам до 3 г.

34.

3. Пневмония тяжелого течения.
Возбудители – Пневмококк, гемофильные палочки,
полимикробные возбудители, легионелла.
Антибиотики
1. АМО/КК, АМП/СБ,
2. спирамицин, кларитромицин,
3. цефалоспорины 3 генерации.
4. Пневмония тяжелого течения
(+факторы риска)
Имеется хотя бы один из признаков - ЧД больше 30 в мин.,
Тяжелая ОДН, Необходимость ИВЛ,
Рост проявлений пневмонии (по данным лучевых методов) за сутки
вдвое
Шок ( АД сист. менее 90 и АД диаст. менее 60 мм рт.ст.),
Диурез менее 20 мл/час и менее 80 мл. за 4 часа
Возбудители – Пневмококк, легионелла, грамотрицательные
палочки
Антибиотики Цефалоспорины 3 генерации+макролиды,
фторхинолоны, карбапенемы.

35. Лечение внебольничных (первичных) пневмоний

1. Пневмония у лиц моложе 60 лет без
предшествующих заболеваний
Возбудители – пневмококк, микоплазма,
хламидия
Антибиотики
- эритпромицин, спирамицин, рокситромицин,
- азитромицин, доксициллин.
2. Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне
сопутствующих заболеваний (течение
легкой и средней тяжести)
Возбудители – пневмококк, гемофильные
палочки.
Антибиотики
- ампициллин (амоксициллин), АМО/КК, АМП/СБ,
- цефалоспорины 3 генерации.

36. 3. Возбудители + факторы риска - Legionella +кортикостериидная терапия, эндемические вспышки, Ps. Aeroginosae+ИВЛ, ХОБЛ,

длительная АБТ S.Aureus+травмы, диабет,
ХПИ, грипп, наркомания., Анаэробы+полостные операции с
нагноением.
Клиндамицин + другой антибиотик, или п. 2
5. Ванкомицин до 2 г.
6. Макролиды (эритромицин ) до 4 г. в/в (возможно рифампицин до 12 г)
7. Возможно как при тяжелом течении.
4.
4. Тяжелая форма, возможно факторы
риска.
Возбудители S.Aureus, метицилин устойчивый, Acinebacter. Ps.
Aeroginosae, грибковая флора.
Аминогликозиды в/в, 3-6 мг/кг, в том числе амикацин до 15 мг/кг.
9. Фторхинолоны + антипсевдомонадный пенициллин или п.2, или п.1,
или цефалоспорины 4 поколения, или карбапенемы/монобактамы.
10. п8п.9+ванкомицин
11. Амфотерицин В, до 1мг/кг/сутки, флюконазол 200-400 мг, в/в.
8.

37.

Особенности лучевого обследования при пневмонии
у детей младше 2 лет (чаше вирусной этиологии)
вследствие обширных неоднородных отеков
стенок дыхательных путей с комочками слизи,
создаются перемежающиеся зоны ателектаза и вздутия.
На рентгенограммах отмечаются грубые тяжистые
затенения и генерализованное перерастяжение легких.
«Шаровидная" пневмония
(сферический легочный инфильтрат),
обычно вызывается пневмококками, чаще у детей.
Через несколько дней после начала
соответствующей антибактериальной терапии
границы инфильтрата размываются
и становятся более характерными для пневмонии.
При атипичной коревой пневмонии
отмечаются множественные легочные узелки.

38.

Дополнительное обследование обязательно при отсутствии
эффекта в прогнозируемые сроки
Фибробронхоскопия (исключить аспирированные инородного
тела или эндобронхиальной опухоли).
КТ (неинвазивно визуализировать дыхательные пути и выявить
вне- и внутрипросветные изменения)
Лабораторные тесты для уточнения этиологии пневмонии
Nota bene !
Изменения в легких, связанные с пневмонией и выявляемые
лучевыми методами,
исчезают позже клинического излечения (к 6 недели).
Бактериальная пневмония может не разрешиться к 6 недели
даже при правильном лечении чаще всего:
• у пожилых больных.
• при наличии ХОБЛ.
• у страдающих алкогольной интоксикацией

39. Клинические особенности пневмоний

1. Пневмококковая пневмония
(до 70 % всех пневмоний )
а) очаговая (редко) – чаще как бронхопневмония
часто клиника ХОБ,
приоритетное значение в верификации диагноза
– лучевая диагностика
б) крупозная
• золотой стандарт (Европейское респираторное общество) –
лихорадка, лейкоцитоз, кашель, мокрота, инфильтрация
(лучевыми методами, прежде всего рентгенографически)
• периоды (временный интервал = изменения клиники) –
критическое снижение температуры

40.

2. Параканкрозная пневмония
вследствие обструкции бронха
слущенные клетки, секрет и транссудат
накапливаются дистальнее места обструкции,
(рентгенографически - появляются затенения
так называемое легкое/доля «утопленника»)
Инфекция, как правило, отсутствует,
(показания к противовоспалительной терапии ?!)
при медленном развитии обструкции объем пораженной
доли или сегмента может
не изменяться или увеличиваться.
В случаях бронхиолоальвеолярного рака
(разновидность аденокарциномы легких)
пневмония имитируется за счет воздухоносных
пространств,
заполненных, вместо инфицированной отечной жидкости,
злокачественными клетками.

41.

3. Пневмоцистная пневмония
(наиболее частая причина заболеваемости
и смертности при СПИДе)
характеризуется :
двусторонними симметричными прикорневыми,
реже очаговыми затенениями воздушных пространств,
корневой и/или медиастинальной лимфаденопатией
(иногда с кальцификацией),
плевральным выпотом,
полостями и двусторонними кистами верхних долей
(обычно связаны с предшествующим профилактическим
применением аэрозольных форм пентамидина).

42.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТЕ
Пневмоцистная пневмония у
наркомана 35 лет.
Пневмоцистная пневмония у
70 летнего пациента, до и
после лечения.

43.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТЕ
стандарт
Пневмоцистная пневмония, ранние проявления –
интерстициально-альвеолярная инфильтрация по
типу сетчатого матового стекла, наиболее
наглядно проявляющегося на сканах с высоким
разрешением.

44.

4. Пневмония как осложнение может
обнаруживаться лучевыми методами при :
• аспирации инородных тел или жидкостей.
• легочном кровотечении.
• отеке легких (некардиогенный или кардиогенный может меняться очень быстро, зачастую появляясь и
исчезая в течение нескольких часов
• саркоидозе.
• липоидной пневмонии (медленно текущий процесс;
улучшение отмечается при назначении
глюкокортикоидов, но не антибиотиков)
• альвеолярным протеинозе (отсутствуют такие важные
клинические признаки как лейкоцитоз или лихорадка,
отличительная хронология развития процесса)

45.

При дифференциальной диагностике пневмонии
у детей младше 2 лет (чаше вирусной этиологии)
необходимо учитывать некоторые особенности результатов
лучевого обследования
1. Грубые тяжистые затенения и генерализованное
перерастяжение легких (вследствие обширных отеков
стенок дыхательных путей с комочками слизи,
перемежающихся зон ателектаза и вздутия).
2. «Шаровидная" (сферический легочный инфильтрат),
пневмония - через несколько дней после начала
соответствующей антибактериальной терапии
границы инфильтрата размываются
и становятся более характерными для пневмонии.
3. При атипичной коревой пневмонии отмечаются
множественные легочные узелки.

46.

5. Стафилококковая
быстрое развитие
полисегментарная инфильтрация
быстрый распад, образование полостей с
жидкостью, субплевральная локализация.
нередко сочетается с клиникой сепсиса
осложнения - СП, плеврит
высокая смертность (дети)
6. Фридлендеровская (клебсиелы)
• тяжелое, прогрессирующее течение
• абсцедирование, эмпиема плевры
• отсутствие эффекта АБТ

47.

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ ФРИДЛЕНДЕРА
Правосторонняя верхнедолевая инфильтрация с «сухими»
деструктивными полостями. Внутренние очертания полостей
бухтообразные, в наиболее крупной – секвестр. По медиальному краю
инфильтрации – воздушная бронхография. Отграниченный базальный
плеврит (стрелка). Состояние дифференцировалось между
микотическим и ТВС-поражением.

48.

7. Стрептококковая
как осложнение ОРЗ или ХОБЛ
строе начало, ознобы
кровохарканье
высокий лейкоцитоз, бактериемия
плеврит
8. Вызванная палочкой синезеленого гноя
(Pseudomones aerugenosa)
• нозокомиальная (после операций, неэффективной АБТ)
• склонность к диссеминации
• абсцедирование, СП
• бакподтверждение
При всех указанных пневмониях рентгенологически
ведущий симптом - инфильтрация, но она почти всегда
сочетается с изменениями интерстиция легких нечеткость контуров сосудов, бронхов, дорожки
лимфангитов

49.

9. Микоплазменные пневмонии
продром до 7 дней, температура 3-10 дней
интоксикация - боль в суставах, мышцах, рвота (до 40 %)
физикально – скудные данные
чаще очаговые изменения, интерстициальные – выраженные
10. Легионелез (болезнь легионеров)
• вспышка в 1976 г. среди членов американского легиона (заболело
183, умерло 23 (16 %),
• эпидемичность – пребывание в других странах, наличие в быту
кондиционеров
• возбудитель - граммотрицательные палочки
• очаговая (рентгенологически), плеврит
• температура 39-40, боли мышечные, в груди
• слабый лейкоцитоз
• прогрессирование на фоне АБТ
• нет патологической флоры в мокроте
• положтительные ИФА, РСК, РГА (серодиагностика).

50. 11. Грибковые пневмонии

1.Кандидозы
• возникают на фоне АБТ
• очаговая, "летучие" инфильтраты
• температура N, редко - резкий скачок
• возможные тонкостенные полости с быстрой динамикой
• обильная мокрота, кровохарканье
• признаки висцерального микоза
• серодиагностика
2. Аспергиллез
• аспергиллы во внешней среде (пример – тело Ленина)
• частая локализация в полостях - (погремушка)
• свищи, кровохарканье
• много мокроты, зеленоватой с друзами, без запаха
• серодиагностика, мокрота, посев
3. Актитномикоз
• на фоне снижения иммунитета
• специфическая гранулема - актиномикомы (полинуклеары,
• свищи, боли, сухой кашель
• абсцесс, при прорыве обильная мокрота слизисто-кровянистая
• • друзы в мокроте

51.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Хронический аллергический
бронхолегочный аспергиллез
обусловлен длительным воздействием
гриба на слизистую бронхов. Реакция
антиген-антитело заканчивается
развитием ограниченного или
распространенного воспаления с
локальными некрозами. Гиперсекреция
слизи приводит к обтурации
сегментарных и субсегментарных
бронхов. Постепенно нарушается
функция мукоцилиарного аппарата,
формируются прикорневые
бронхоэктазии и ретенционные кисты.

52.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ЛЕГКИХ ПРИ АСПЕРГИЛЛЕЗЕ
БА может стать первым клиническим признаком еще нераспознанного
аллергического аспергиллеза. Если заболеванию предшествуют «летучие»
эозинофильные инфильтраты в легких, альвеолиты, положительная реакция
на аспергиллез регистрируется у 90% пациентов

53. 12. Паразитарные

1. Амебиаз
• базальная пневмония, свищи, абсцессы
• болезненный кашель, одышка
• обильная "шоколадная" мокрота
• при заносе в легкие – инфильтрат (с быстрым распадом)
• внелегочные поражения
• длительное течение, неэффективность АБТ
• серодиагностика
2.Криптококкоз, бластомикоз, паракокцидиоз
• изменения лимфоузлов
• очаговость, ограниченные инфильтраты
• кровохарканье
• отсутствие эффекта от АБТ
• серодиагностика
сочетание с другими поражениями (менингит).

54.

3. Гистоплазмоз
• множественные инфильтраты
• как исход - множественная кальцификация в
легких
• двусторонний бронхоаденит
• серодиагностика
• поражение других органов
2. Другие
► аскароидоз,
► пневмоцистоз (пенистая мокрота) ,
► токсоплазмоз,
► шистозомоз,
► альвеококкоз,
► эхинококкоз.

55.

13. ТЭЛА (инфаркт – пневмония).
Патогенез: сосудистая патология (АГ, НЦД, осложнения при
сердечно-сосудистой патологии )
Триада Вирхова – замедление тока крови, повышение
свертываемости крови, повреждение сосуда.
Клиника:
боль в пораженной части грудной клетки,
падение АД,
цианоз, холодный пот,
изменение температуры тела, кашель, катаральные
явления – на 2-3-сутки,
Признаки при лучевой диагностике:
Синдром Вестмарка (поднятие купола диафрагмы,
расширение корня легкого, обеднение сосудистого рисунка
в участке поражения – S1,2,3),
«Шаровидная» пневмония.
ЭКГ – перегрузка правого сердца, отр. Т3, другие.

56. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА "АТИПИЧНЫХ" ПНЕВМОНИЙ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
"АТИПИЧНЫХ" ПНЕВМОНИЙ
Цели
Мycoplasma
pneumoniae
Clamydophila
pneumoniae
Legionella
pneumoniae
Выделение возбудителя
Выращивание на
средах,
содержащих
стеролы и
фосфолипиды, Ka
и Na
Заражение монослоя
культуры клеток
McCoy, Hela, La 229
Выращивание на средах
агар BCYE, легионеллобакт-агар
Обнаружение
антител в крови
ИФА, РСК, РНГА
РИФ, РСК, РНГА
Непрямая
Иммунофлюоресценция
Обнаружение
антигена в крови
РАГА, ИФА
РИФ, ИФА
(иммуноглобулины)
ИФА (в моче )
Обнаружение антигена
в клиническом
материале
РИФ (секреты
бронхов, смывы)
Обнаружение
специфических
нуклеотидных
последовательностей
ДНК-зонды, ПЦР
(гена 16 SрРНК)
РИФ
ДН-зонды, ПЦР
(гена16S рРНК )
ПрямаяИммунофлюорес
ценция
ДНК-зонды ,ПЦР(гена
16S рРНК)

57.

МЕТОДЫ ПРИ ВОЗБУДИТЕЛЯХ:
Цели
Выделение
возбудителя
Mycoplasma
pneumoniae
Выращивание на
средах,
содержащих стеролы
и
фосфолипиды, Ka и
Na
Обнаружение
антител в крови
ИФА, РСК, РНГА
Обнаружение
антигена в крови
РАГА, ИФА
Обнаружение
РИФ (секреты
антигена в
бронхов,
клинисмывы)
ческом материале
Обнаружение
ДНК-зонды, ПЦР
спе( гена 16 SрРНК или
цифических нук- специфические
леотитидных
последовательностей
Clamydophila
pneumoniae
Заражение монослоя
культуры клеток
McCoy, Hela, La 229
РИФ, РСК, РНГА
РИФ, ИФА ( иммуноглобулины)
РИФ
ДНК-зонды, ПЦР
(гена 16S рРНК или
Legionella
pneumoniae
Выращивание на средах
агар BCYE, легионеллобакт-агар
Непрямая
иммунофлюоресценция
ИФА ( в моче )
Прямая
иммунофлюоресценция
ДНК-зонды ,ПЦР
(гена 16S рРНК или

58.

Дискуссионный вопрос
Часто ли возникают бактериальные пневмонии у ВИЧположительных пациентов?
Первоначально внимание было сосредоточено
на высокой частоте и атипичном проявлении условнопатогенных легочных инфекций у ВИЧ-положительных
пациентов.
Со временем стало очевидно, что около 30 % легочных
инфекций у этих больных вызывается
обычными бактериями
— Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Legionellapneumophila и Mycoplasma pneumoniae.
Локальные затенения легочной ткани у ВИЧположительных пациентов, особенно амбулаторных,
должны трактоваться как бактериальная пневмония,
пока не доказано обратное.

59.

1
МИКОБАКТЕРИОЗЫ
«Микобактериозы» - заболевания, нередко не
отличающихся по клиническим признакам от туберкулеза.
Возбудитель (этиологический фактор), «нетуберкулезные
микобактерии» (НТМБ) – различного вида микобактерии,
кроме Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum,
условно M.microti. их принято называть «микобактериями,не
вызывающими туберкулез» или заболевания, вызванные ими
Первые сообщения о заболеваниях человека и
животных, обусловленных «неклассифицированными»
микобактериями - 60-е годы. К 1980 году уверенно
идентифицирован 41 вид атипичных микобактерий. С тех пор
описано еще несколько видов.
При совершенствовании методов диагностики
возбудителей микобактерозов отмечается рост частоты
заболеваний людей и животных, обусловленных НТМБ.

60.

2
Чехия - удельный вес больных микобактериозами
среди впервые заболевших туберкулезом
возрос с 3,7% в 1968 году до 33% в 1979 году.
Япония - рост с 1,1% в 1977 году до 3,3% в 1981 году.
В России изучение микобактериозов проводится
преимущественно в Северо-Западном регионе
(Санкт_петербургский НИИФТ).
По другим регионам страны данных пока нет.
Общепринятой классификации атипичных
микобактерий нет
Наиболее авторитетной на сегодня является
классификация Runyon (1959),
основной признак - особенности образования каротиноидных
пигментов и скорость роста. В соответствии с этой
классификацией выделяют следующие группы микобактерий

61.

Вид
микобак
терий
М. avium
complex
Препарат
Рифампин, этамбутол, кларитромицин (+/-),
стрептомицин; 2-я линия: ципрофлоксацин,
амикацин, этионамид, циклосерин,
клозфазамин
Длительно
сть,
мес
Ожидаемая
эффект
ивность
,%
15-18
50-75
15—18
90
М. Kansasii
Рифампин, этамбутол, изониазид (+/—),
стрептомицин
М. Chelonae
Цефокситин, амикацин (+/-), кларитромицин; 2я линия: ципрофлоксацин, имипенем,
микоциклин
Не
устано
влена
10-20
М. Fortutium
Кларитромицин, доксициклин (+/-), амикацин;
2-я линия: ципрофлоксацин имипенем
-"-
50-75
М, marinum
Кларитромицин, доксициклин или миноциклин;
2-я линия: рифампин, этамбутол
2-6
80—100
18-36
Незначител
ьная
М. xenopi
szylgai
maloens
e Simiae
Рифампин, этамбутол, кларитромицин (+/-),
стрептомицин; 2-я линия: амикацин,
ципрофлоксацин, этионамид, циклосерин,
клофазамин
Комментарии
При опасности для
жизни больше
АБП
Улучшение рецидив
Редкая
патологи
я

62.

Остропрогрессирующий туберкулез – КП?,Ч., 54 г.(1). Бомж.
Острейшее начало. Выявлен «сотоварищи».
Менее 5 месяцев контакт с больными в условиях УФСИН.

63.

Остропрогрессирующий туберкулез. КП.,Ч., 54 г.(2-Тг). Бомж.
Острейшее начало. Выявлен «сотоварищи». Менее 5 месяцев
контакт с больными в условиях УФСИН. Стойкое МБТ-

64.

Туберкулез (КП) - ? Ч., 54 г.(3). Бомж.
Лечение 15 дней - 1 режим АБТ. Стойкое МБТКлиническое улучшение. Громадная полость.

65.

Туберкулез (КП) - ? Ч., 54 г.(4-Тг). Бомж.
Лечение 15 дней - 1 режим АБТ. Стойкое МБТКлиническое улучшение. Громадная полость.
Множество полостей (в т.ч. справа)

66.

Спасибо за внимание!