Хобл

1.

ХОБЛ
профессор кафедры аллергологии и
иммунологии, д.м.н. Костина Елена Михайловна

2.

3.

4. Хроническая Обструктивная Болезнь Легких

- Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и
связано с абнормальным воспалительным ответом
дыхательных путей на вредные частицы или газы (чаще
всего курение). …
- ХОБЛ приводит к значимым системным эффектам
–ХОБЛ – это болезнь легких, для которой характерно
устойчивое ограничение воздушного потока
–ХОБЛ - это болезнь сопровождающаяся частыми обострениями
–ХОБЛ – это представляющая угрозу для жизни болезнь
легких, препятствующая нормальному дыханию, – это больше,
чем "кашель курильщика"

5. Механизмы развития ХОБЛ

Цитокины и хемотактические факторы
(TNF , IL-8, LTB4, etc)
вредные частицы или газы
(Сигаретный дым)
Нейтрофил
Альвеолярный
макрофаг
Сенсорный нерв
Нейтрофильная эластаза
И другие протеолитические ферменты
Бронхиальная гиперсекреция
(хронический бронхит)
Легкие
Деструкция альвеол
(эмфизема)
-–
1-антитрипсин

6. Механизмы развития ХОБЛ

Повреждающие частицы или газы
Воспаление
Бронхобронхиолит
Эмфизема
Ограничение воздушного потока
Presentation Title

7.

Диагноз ХОБЛ
Экспозиция
к факторам риска
Симптомы
диспное
кашель
мокрота
Возраст старше
40 лет
курение
профессия
внешние и домашние
поллютанты
Спирометрия

8. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ

Признаки
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная
болезнь легких
Начало
Часто в детском возрасте
Обычно в зрелом или пожилом
возрасте
Связь с курением
у курящих и некурящих
Почти
всегда
связана
курением, поллютантами
Прогрессирование
Симптомы
варьируют
с Симптоматика
течением
времени,
нет прогрессирует
прогрессирующего ухудшения
функции легких
с
медленно

9. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ

Признаки
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная
болезнь легких
Основные клетки
воспаления в
мокроте (БАЛЖ)
Эозинофилы,CD 4+
Нейтрофилы, CD8+
Функция
легких/обратимость
бронхиальной
обструкции
ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70% даже при
ОФВ1 <80% от должного;
прирост
ОФВ1
после
бронходилататора >200 мл и
>12%
Обратимость обструкции
Сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
и ОФВ1 <80%;
Прирост
ОФВ1
после
бронходилататора <12% и 200
мл –
неполная
обратимость
бронхиальной обструкции

10.

Классификация ХОБЛ по степени
тяжести
Стадия
I
Легкая
Характеристика
ОФВ1 > 80%
Средняя 50% < ОФВ1 < 80%
III
Тяжелая
30% < ОФВ1 < 50%
IV
Очень
тяжелая
ОФВ1 < 30% (ОФВ1 < 50%
плюс ХДН)
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
II
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

11. Обследование больных ХОБЛ

Исследование
Цель исследования
Оценка состояния
Опросник САТ
Одышка
Шкала MRC
Анамнез ингаляционного
воздействия
Курение, воздушные поллютанты
Семейный анамнез
Дефицит α1-антитрипсина
Физикальное исследование
Индекс массы тела (ИМТ), цианоз, вовлечение в акт
дыхания вспомогательной дыхательной
мускулатуры, признаки гиперинфляции, отеки, сухие
хрипы при аускультации легких
Спирометрия
Подтверждение диагноза, отрицательный тест с
бронхолитиком
Рентгенография ОГК, КТ
Исключение альтернативного диагноза и выявление
серьезных сопутствующих заболеваний

12. Обследование больных ХОБЛ

Исследование
Цель исследования
Исследование газов артериальной
крови
(если ОФВ1 < 40% от должных
величин)
Оценка гипоксемии и гиперкапнии
Тест с физической нагрузкой (6минутная шаговая проба)
Индивидуальная оценка и мониторирование
течения болезни
Цитологическое исследование
мокроты
Характер воспалительного процесса и его
выраженность
ЭКГ, эхокардиография
Оценка сердечной функции и легочной гипертензии
Костная денситометрия
Оценка остеопении или остеопороза
Психический статус
Оценка тревожно-депрессивного синдрома

13. Цели терапии ХОБЛ

Уменьшение симптомов ХОБЛ
Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ,
Улучшение функции легких
а так же увеличение периода до первого обострения и
сокращение госпитализаций связанных с обострениями
ХОБЛ
Увеличение переносимости физической нагрузки
Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ
Сочетание высокой эффективности и безопасности
Presentation Title

14. GOLD Оценка течения ХОБЛ основана на симптомах и риске будущих обострений 1

GOLD 2011
GOLD Оценка течения ХОБЛ основана на
симптомах и риске будущих обострений 1
Оценка симптомов
Тест оценки ХОБЛ(CAT)2
Модифицированная шкала одышки MRC
(mMRC)3
Оценка степени бронхиальной
обструкции
Концепция стадий ХОБЛ не применяется
Спирометрическая классификация
бронхиальной обструкции:
Оценка риска обострений
Количество обострений в анамнезе
Показатели спирометрии
ОФВ1 <50% или ≥2 обострений в
течение последних 2 лет
свидетельствуют о высоком
риске
Оценка сопутствующих
заболеваний
Сопутствующие заболевания
необходимо активно выявлять
и тщательно лечить
Наиболее частые
сопутствующие заболевания –
болезни сердечно-сосудистой
системы, депрессия и остеопороз
GOLD 1
(Легкая; ОФВ1 ≥80% от должного)
GOLD 2
(Средней тяжести; ОФВ1 <80% от
должного)
GOLD 3
(Тяжелая; ОФВ1 <50% от должного)
GOLD 4* (Крайне тяжелая; ОФВ1 <30% от
должного)
*В пересмотре GOLD 2011 нет указаний на дыхательную недостаточнсть
1.
2.
Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold summary 2011.html;
Jones et al. 2009; 3. Mahler et al. 2009

15. Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (mMRC) - шкала одышки

Степень
Тяжесть
Описание
0
нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
1
легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на
небольшое возвышение
2
средняя
Одышка приводит к более медленной ходьбе по
сравнению с другими людьми того же возраста, или
появляется необходимость делать остановки при
ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3
тяжелая
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на
расстояние около 100 м или через несколько минут
ходьбы по ровной поверхности
4
Крайнетяжелая
Одышка не позволяет выходить из дома или
появляется при одевании и раздевании

16. CAT (COPD Assessment Test) Вопросы:

CAT вопросник
• Пациент заполняет вопросник по восьми пунктам (кашель,
наличие мокроты, стеснение в груди, одышка, ограничение
активности, самочувствие, активность и сон), который
коррелирует по пяти бальной шкале со степенью тяжести
ХОБЛ
• Возможная сумма баллов – от 0 дo 40
– <10: низкая вероятность наличия ХОБЛ (ежедневное
благоприятное самочувствие; состояние здоровья
ограничивает в одном-двух действиях; кашель возникает
несколько дней в неделю)
– ≥10: от средней до высокой вероятности ХОБЛ

17. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

1.Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
2.2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

18. Высокий риск обострений при ХОБЛ:

Два и более обострений за
последний год
или ОФВ1< 50 % от должного
GOLD:
ДОБАВЛЕНО: одна и более госпитализаций по
поводу
обострения
ХОБЛ
может
быть
расценена как высокий риск (пациенты будут
отнесены в группу С или D)
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

19.

20. Формулировка диагноза ХОБЛ должна учитывать

Тяжесть течения заболевания (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ)
Выраженность симптомов (одышка - MRC, опросник –
САТ)
Частота обострений (более 2-х)
Фенотип ХОБЛ (эмфизематозный, бронхитический)
Обострение/ремиссия
Наличие осложнений (ДН, ЛГ)
Наличие сопутствующих заболеваний

21. GOLD: классификация ХОБЛ Взаимосвязь между симптомами, данными спирометрии и риском будущих обострений

GOLD 2011
GOLD: классификация ХОБЛ
Взаимосвязь между симптомами, данными спирометрии и риском будущих обострений
Пациентов классифицируют по группам A, B, C и D с оценкой тяжести заболевания,
которая базируется на комбинации следующих данных:
•ОФВ1: GOLD 1, 2, 3 и 4
•Оценка симптомов (шкала одышки MRC или опросник CAT)
•Количество обострений в год
GOLD 4
(C)
GOLD 3
Высокий риск,
скудные
симптомы
(D)
Высокий риск,
выраженные
симптомы
Количество обострений в
год
(A)
GOLD 2
GOLD 1
Низкий риск,
скудные
симптомы
≥2
(B)
Низкий риск,
выраженые
симптомы
<2
mMRC 0 1
mMRC 2+
CAT <10
CAT 10+
Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html

22. Бронхолитическая терапия- основа фармакологической терапии ХОБЛ

• Бронхолитики – основа
симптоматической терапии ХОБЛ
(Уровень доказательности А).
Они назначаются по потребности
или на постоянной основе для
предотвращения или снижения
симптомов и обострений.
•Основными бронхолитиками
являются β2-агонисты,
антихолинергические препараты и
метилксантины используемые по
отдельности или в комбинации
(Уровень доказательности А).
• Регулярное лечение длительно
действующими бронхолитиками более
эффективно и приемлемо чем лечение
коротко действующими
бронхолитиками (Уровень
доказательности А).
GOLD guidelines, 2014
www.goldcopd.org

23.

24. B2-адреномиметики длительного действия

Форматерол (Форадил)
Олодатерол
Индакатерол (Онбрез)
Вилантерол трифенатат

25. М-холинолитики длительного действия

• Тиотропия бромид (спирива, ПИ и
респимат)
• Гликопирроний (Сибри)
• Аклединиум
• Умеклидиум

26. Комбинированные бронхолитические препараты

• Гликопиррония бромид +индакатерол
(Ультибри)
• Тиотропия бромид +олодатерол (Спиолто,
респимат)
• Умеклидиум+вилантерола трифенатат
(Аноро Эллипта, ПИ)

27.

Критерии применения ИГКС при ХОБЛ
По фенотипам:
• С частыми обострениями (более 2 в год)
• Бронхитический фенотип (преобладание кашля с
мокротой, бронхита, бронхиолита)
• Сочетание астмы и ХОБЛ (ACOS синдром)
• У больных с ОФВ1 менее 50%
• С и D группы по выбору терапии

28.

Терапия обострения ХОБЛ
• Контролируемая О2-терапия
• Бронходилататоры
2-агонисты
Антихолинергики
Теофиллины (?)
• Кортикостероиды
• Антибиотики
• Респираторная поддержка
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

29. GOLD 2010 and GOLD 2011: Нефармакоглогическое лечение ХОБЛ

Легочная реабилитация показана большинству пациентов
GOLD
2010
Пациенты
GOLD
2011
Пациенты
Основные рекомендации
Дополнительные
рекомендации
Меры в зависимости
от локальных
рекомендаций
Стадия I
A
Отказ от курения, включая
фармакологические методы)
Физическая
активность
Вакцинация (вирусы
гриппа, пневмококк)
Стадии IIIV
B–D
Отказ от курения, включая
фармакологические методы)
Легочная реабилитация
Физическая
активность
Вакцинация (вирусы
гриппа, пневмококк)
Для всех пациентов, которые испытывают затруднение дыхания при
обычной физической нагрузке большую роль играет сохранение
физической активности и проведение реабилитационных мероприятий
1.
2.
GOLD 2010
Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html