Суставной синдром

1. Суставной синдром

2.

Суставной синдром – клинический симптомокомплекс,
вызванный поражением анатомических структур суставов при
различных болезнях и патологических процессах (до 200
заболеваний и синдромов).
Суставной синдром может быть либо ведущим в клинической картине
заболевания, либо одним из проявлений болезни.
По данным ВОЗ, от болей в суставах страдает каждый 7-й житель
планеты.
В возрасте 40-70 лет заболевания суставов наблюдаются у 50%
людей и старше 70 лет − у 90%.
В зависимости от характера поражения суставов,
активности патологического процесса и стадии заболевания
клинические проявления наблюдаются в различных
сочетаниях, они, как правило, неспецифичны и
характеризуются:
1)болями,
2)местными
признаками
воспаления
(припухлость,
местная
гипертермия и гиперемия),
3)нарушением функции,
4)деформациями.

3.

Суставы – подвижные соединения костей скелета с наличием
щели между сочленяющимися костями, они выполняют
одновременно опорную и двигательную функции. Основными
элементами сустава являются:
1)суставные поверхности (концы, эпифизы) соединяющихся костей,
2)суставные сумки,
3)суставные полости.
Концы сочленяющихся костей являются твердой основой сустава,
выдерживают большие нагрузки.
Суставная поверхность кости покрыта гиалиновым (реже
волокнистым) суставным хрящом толщиной 0,2-0,5 миллиметра.
Хрящ прочно связан с костью и выполняет функцию амортизатора в
опорных суставах. Хрящ не обладает восстановительными
способностями кости, его повреждение является необратимым
процессом.
Причины дефекта или потери хряща:
1)механическая абразия (при остеоартрозе);
2)эрозирование, как следствие воспалительного синовита
3)(ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания

4.

Суставная капсула:
1)Образована соединительной тканью.
2)Окружает сочленяющиеся концы костей и на суставных поверхностях
переходит в надкостницу.
3)Имеет толстую наружную волокнистую фибринозную мембрану и
внутреннюю тонкую синовиальную мембрану, которая выделяет в
полость сустава синовиальную жидкость.
4)Частью капсулы являются:
а) связки (внесуставные и внутрисуставные), которые укрепляют
капсулу и способствуют движению сустава по определенным
направлениям;
б) мышцы;
в) сухожилия.
Суставная полость:
1)имеет вид щели;
2)содержит небольшое количество синовиальной жидкости
(вырабатывается синовиальной оболочкой − прозрачная тягучая
жидкость желтоватого цвета и служит смазкой суставных поверхностей,
уменьшая трение при движениях в суставах).

5.

Вспомогательный аппарат сустава (наряду со связками),
располагаясь между суставными концами костей или по краю
сустава, увеличивает площадь соприкосновения эпифизов и
играет большую роль в подвижности суставов −
внутрисуставные хрящи:
1)мениски,
2)диски,
3)суставная губа.
Классификацию суставов проводят по следующим принципам:
1)по числу суставных поверхностей;
2)по форме суставных поверхностей;
3)по функции.
По числу суставных поверхностей, образующих сустав,
различают:
1)простой сустав − 2 суставные поверхности, (межфаланговые
суставы);
2)сложный сустав − более двух сочленяющихся поверхностей,
(локтевой сустав), движения могут совершаться отдельно;
3)комплексный сустав − содержит внутрисуставной хрящ, который
разделяет сустав на 2 камеры (двухкамерный сустав).

6.

В зависимости от формы суставных поверхностей костей
(по типу геометрических фигур) различают суставы:
1)шаровидный,
2)эллипсоидный,
3)блоковидный,
4)седловидный,
5)цилиндрический и др.
Основные виды движений в суставах:
1)движение вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание;
2)движение вокруг сагиттальной оси — приведение и отведение;
3)движение вокруг вертикальной оси, то есть вращение: кнутри
(пронация) и кнаружи (супинация).
По виду сочленения костей суставы бывают:
1)синартрозы — неподвижные (фиксированные);
2)амфиартрозы (полусуставы) — частично подвижные;
3)диартрозы (истинные суставы) — подвижные. Большинство суставов
относится к подвижным сочленениям.

7.

Артроз – хроническое заболевание суставов дегенеративнодистрофического характера, при котором происходит разрушение
суставного хряща, капсулы сустава, деформация самой кости.
Артрозы – это группа заболеваний суставов, имеющих разное
происхождение и сходные механизмы развития.
Развитие артроза начинается с разрушения хряща, часто вследствие
нарушения кровообращения, что приводит к потере эластичности,
истончению, появлению трещин, снижению количества синовиальной
жидкости.
1)возникает боль при нагрузке, стихающая в покое,
2)ограничение подвижности и хруст в суставе,
3)напряжение мышц в области сустава,
4)уменьшение ширины суставной щели, периодическое появление
припухлости, образование по краям суставных поверхностей костных
шипов-остеофитов и постепенное развитие деформации сустава.
В отличие от артрита, артроз – это заболевание суставов,
сопровождающееся разрушением хрящей, а воспаление или
возникает позже, или носит непостоянный характер.

8.

Различают:
Первичный артроз – результат нарушения процессов регенерации
клеток хряща и усиления дегенерации в хрящевой ткани ранее
здорового сустава без изменений в организме.
Причиной могут быть наследственные нарушения:
1)генетические нарушения в составе хрящевой ткани сустава, ведущие
к ее ускоренному разрушению;
2)врожденные
дефекты
опорно-двигательного
аппарата
(гипермобильность суставов, дисплазии, плоскостопие и другие),
являющиеся причиной травматизации отдельных участков хрящевых
тканей сустава, и, как следствие, появлению артроза;
3)деформирующий
артроз
межфаланговых
суставов
верхних
конечностей передается по наследству по женской линии.

9.

Вторичный артроз − следствие повреждений и развивается в уже
пораженном суставе. Повреждающие факторы:
1)Механические
повреждения
суставов
(травмы
суставов,
внутрисуставные переломы, постоянные статические и динамические
нагрузки, ожирение, оперативное вмешательство).
2)Заболевания суставов (следствие острых и хронических артритов,
синовитов, первичного асептического некроза костной ткани и др.)
3)Нарушения обмена веществ, заболевания эндокринной системы,
дефицит минералов в организме.
4)Аутоиммунные
заболевания
(подагра,
хондрокальциноз,
гемохроматоз, псориаз, ревматоидный артрит), гормональные
нарушения, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин приводят
к изменениям в тканях суставов и постепенному их разрушению.
5)Сосудистые
заболевания
(атеросклероз
сосудов
нижних
конечностей, облитерирующий эндартериит, варикозная болезнь), а
также гиподинамия вызывают нарушения кровообращения в
околосуставных тканях, плохое кровоснабжение тканей сустава и в
результате – дистрофические изменения.

10.

Чаще всего встречаются артрозы крупных суставов
(тазобедренный, коленный, плечевой), артрозы мелких суставов
(межфаланговые суставы кистей с узелками Гебердена и Бушара,
пястно-фаланговые суставы больших пальцев кисти, первый
плюснефаланговый) встречаются реже.
В МКБ-10 выделяют следующие виды артрозов:
M15 Полиартроз (первичный и вторичный).
M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава].
M17 Гонартроз [артроз коленного сустава].
M18 Артроз первого запястно-пястного сустава.
M19 Другие артрозы.
Артропатия − вторичное разрушение суставов на фоне заболеваний
разной этиологии с характерной зависимостью суставного синдрома
от основной болезни, но не связанное с ревматической патологией.
Фон − аллергические реакции, инфекции, нарушения эндокринной
системы, патология внутренних органов хронического характера,
нарушения метаболизма.
Клинически: реактивный артрит или артралгия с незаметными
изменениями на КТ, рентгене, МРТ и общими особенностями – боль,
не симметричность поражения.

11.

К инфекционным артропатиям по МКБ-10 относятся:
M00
Пиогенный
артрит
стрептококковый и др.).
(стафилококковый,
пневмококковый,
M01* Прямое инфицирование сустава при инфекционных и
паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
(менингококковый артрит, туберкулезный артрит, артрит при болезни
Лайма, артрит при других бактериальных болезнях, артрит при
краснухе, артрит при других вирусных болезнях, артрит при микозах,
артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях).
M02 Реактивные артропатии (постдизентерийная артропатия,
постиммунизационная
артропатия,
болезнь
Рейтера,
другие
реактивные артропатии).
M03* Постинфекционные и реактивные артропатии при болезнях,
классифицированных
в
других
рубриках
(артрит
после
перенесенной
менингококковой
инфекции,
постинфекционная
артропатия при сифилисе, другие постинфекционные артропатии).

12.

Воспалительные полиартропатии включают:
M05 Серопозитивный ревматоидный артрит.
M06 Другие ревматоидные артриты.
M07* Псоаритические и энтеропатические артропатии (в т.ч.
болезнь Крона, язвенный колит).
M10 Подагра.
M11 Другие кристаллические артропатии.
M12 Другие специфические артропатии.
M13 Другие артриты.
M14* Артропатии при других болезнях, классифицированных в
других рубриках.
Артрит − воспаление сустава, имеющее травматическое,
инфекционное или дистрофическое происхождение:
1) боль (как при движении, так и в покое),
2) отечность,
3) гиперемия,
4) иногда – деформация, вплоть до полной неподвижности.

13.

•В зависимости от характера поражения выделяют: 1)
воспалительный артрит и 2) дегенеративный артрит.
1.
Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5
классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки,
простейшие, глисты).
Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями,
могут быть:
1)неспецифической
этиологии
(ревматический
полиартрит,
палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные
артриты и др.),
2)специфической
этиологии
(туберкулезный,
сифилитический,
гонорейный,
бруцеллезный,
дизентерийный,
токсоплазмозный,
менингококковый и др.).
3)Вирусные артропатии наблюдаются при: вирусном гепатите В,
краснухе,
натуральной оспе, ветряной оспе, инфекционном
мононуклеозе и др.
4)Кандидозные полиартриты наблюдаются при: споротрихозе (артрит
“садовника”), кандидозе и др.
2.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов:
деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии
(врожденная – болезнь Пертеса).

14.

3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные артропатии:
1) при заболевании крови (гемофилия, лейкозы,
капилляротоксикоз и др.),
2) при онкозаболеваниях (паранеопластический процесс),
3) при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы),
4) при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или
болезнь Иценко- Кушинга),
5) при заболеваниях кожи (псориаз),
6) при заболеваниях печени (агрессивный гепатит),
7) вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С
(скорбут),
8) при психических заболеваниях.
5. Травматические и посттравматические артриты.
6. Сочетанные формы.

15.

При проведении дифференциального диагноза заболеваний,
протекающих с наличием суставного синдрома, необходимо:
1) оценить его характер – локализация, число пораженных суставов,
течение, внесуставные проявления и др.
2) собрать
анамнез (анализ факторов риска, сопутствующих
заболеваний, аутоиммунных заболеваний у родственников, связь с
травмой, инфекцией),
3) клинически обследовать больного,
4) провести дополнительное исследование: инструментальные,
лабораторные и др.,
5) консультация смежных специалистов (при необходимости).

16.

Прежде всего, следует отличить суставную патологию от боли
внесуставного происхождения, обусловленной первичным
поражением периартикулярных тканей (мышечный, сухожильносвязочный аппарат), кожи, сосудов, периферических нервов, костных
структур и другими факторами.
К таким заболеваниям относят:
1) бурситы, 2) тендовагиниты (теносиновит) и лигаментиты, 3) фиброзиты, 4)
миозиты (миалгии), 5) синдром карпального канала, 6) фасциит, 7)
ревматические полимиалгии,
8) поражения кожи и подкожной клетчатки
(целлюлит, рожа, узловая эритема, флегмона мягких тканей); 9) тромбофлебит,
10) поражение костей (остеопороз, остеомаляция).
При отсутствии рентгенологических признаков артрита или
остеоартроза и лабораторных признаков воспаления оценивают
характер болевого синдрома.
Периартриты:
1)боли только при определенных движениях,
2)болезненные точки,
3)ограниченная припухлость,
4)отсутствие
местных
признаков
воспаления
(гиперемия,
местная
гипертермия),
5)ограничение пассивных движений (активные движения ограничиваются
избирательно).

17.

Результаты
исследования периартикулярная
Опрос
Боль при
движении
Только определенные движения
болезненны
Боль возникает при активных, и в
меньшей степени, пассивных движениях в
определенных направлениях (активные –
ограничиваются избирательно)
Боль
суставная
Все движения в суставе
болезненны
Одинаково при пассивных и
активных движениях.
Возникает при движении в
различных направлениях
отраженная
Боль не связана с
движением, без четкой
локализации, может быть
усилена путем трения.
Норма
Диапазон
движения
Активные
движения
могут
быть Могут
быть
одинаково
ограничены из-за боли. Пассивные ограничены и активные, и
движения в полном объеме
пассивные движения
Норма
Сопротивление Боль при определенных движениях
активным
движениям
Пальпация
Болезненность в области проекции
периартикулярного образования (в
отдалении от линии сустава). Точечная
или локальная болезненность при
пальпации.
Ограниченная припухлость. Отсутствие
местных признаков воспаления.
Нет
Болезненность над линией
сустава.
Местные признаки
воспаления (припухлость,
гипертермия, гиперемия).
Деформации.
Блокада сустава, крепитация
Нет
Норма

18.

С учетом длительности течения суставного синдрома
различают:
1)острый (до З мес) − подагрический артрит, ревматический полиартрит,
2)подострый (до 6 мес),
3)затяжной (до 9 мес),
4)хронический (свыше 9 мес).
Локализация суставного процесса, его симметричности и
число пораженных суставов.
Например: моноартрит 1-го плюснефалангового − при подагре;
крестцово-подвздошного сочленения
– при анкилозирующем
спондилоартрите или других серонегативных артритах; коленного
сустава – при туберкулезном гоните; возможно поражение двух-трех
суставов (олигоартрит) или более трех – полиартрит.
Хроническому процессу свойственны стойкие деформации
суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных
концов, подвывихов (при РА, остеоартрозе).

19.

При некоторых заболеваниях характерны внесуставные
проявления – это тофусы (подагра, ревматоидные узелки при
РА, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем
спондилоартрите и т.д.).
Анамнестические данные позволяют уточнить возможную связь
со стрессом, тяжелыми нагрузками, недавно перенесенными
заболеваниями (мочеполовые инфекции, кишечные и
носоглоточные инфекции), а также выявить хронические
инфекции (тонзиллит, пиелонефрит, синуситы и др.), травмы,
поражения кожи (псориаз), онкологические и аутоиммунные
процессы.
Проявления суставного синдрома подразделяют на:
1)субъективные (боли и нарушение (ограничение) подвижности);
2)объективные (покраснение кожи над суставом, припухлость сустава,
дефигурация сустава, деформация сустава, нарушение функции
сустава, ограничение объема движений в суставе).
При опросе выясняются параметры суставных болей – точная
локализация, характер, длительность, интенсивность, время
появления в течение суток.

20.

Механизм возникновения боли неодинаков. Боль при
суставном синдроме преимущественно ноцицептивная, т. е.
является следствием раздражения периферических болевых
рецепторов (ноцицепторов), которые находятся в
синовиальной оболочке, фиброзной капсуле суставов,
периосте костей, адвентиции микрососудов, связках и
сухожилиях; кроме хряща и менисков.
Раздражающие факторы:
1)Биологически активные вещества – тканевые протеазы, кинины,
простагландины, гистамин, серотонин, выделяющиеся при
механической перегрузке, растяжении сухожильно-связочного
аппарата, раздражении синовиальной оболочки, расстройствах
микроциркуляции, обменных нарушениях в костной ткани, развитии в
суставе воспалительных и дегенеративных изменений.
2) Продукты воспаления, иммунных реакций, токсинов, кристаллов
солей (например, уратов), остеофитов также приводит к развитию
болевого синдрома.
Ноцицептивная боль – это острая боль с быстрым регрессом
после прекращения действия повреждающего фактора и
лечения анальгетиками.

21.

1) Боль
при
ревматических
заболеваниях
обусловлена
диффузными воспалительными изменениями в суставной
капсуле и околосуставных мягких тканях, это активирует
ферментативные системы, а растяжение капсулы и смежных с
ней связок быстро накапливающимся внутрисуставным
выпотом
и рефлекторный спазм околосуставных мышц
усугубляют процесс.
2) При хроническом артрите формируется
фиброз участков
капсулы и связок, при движениях капсула растягивается,
нервные
окончания
сдавливаются,
возникает
нейропатическая боль.
3) Разрушение суставного хряща, изменения в субхондральной
кости,
снижение способности суставных поверхностей
переносить нагрузку, повышение давления на кость приводит к
возникновению боли при остеоартрозе.
4) Второй субъективный симптом суставного синдрома –
ограничение движений в суставах, степень его выраженности
прямо
пропорциональна
тяжести
органических
и
функциональных изменений в суставах.

22.

Клиническое обследование:
1)Осмотр кожных покровов (наличие гиперемии, припухлости и
гипертермии в области суставов – воспалительный характер процесса),
выявление эритемы, геморрагического синдрома, феномена Рейно,
тофусов, увеличенных лимфатических узлов.
2)Пальпация позволяет установить наличие или отсутствие синовита,
степень выраженности болевого синдрома.
3)Дефигурация сустава(-ов) – это изменение формы сустава за счет
гипертрофии и воспалительного отека синовиальной оболочки,
периартикулярных тканей, выпота в полость сустава и фиброзносклеротических изменений околосуставных тканей.
4)Деформация суставов – это стойкое изменение формы суставов за
счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.
5)Припухлость в области сустава может быть при обоих указанных
состояниях. Покраснение кожи над пораженными суставами
обусловлено локальным повышением кожной температуры и
свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.
6)Устанавливают ограничение объема активных и пассивных движений,
свойственных данному суставу.
7)Учитывают жалобы, анамнез и результаты обследования больного.

23.

Воспалительное
поражение суставов
Длительная (больше 1 часа),
провоцируемая продолжительным
отдыхом
Проходит после двигательной активности
и приема противо-воспалительных
препаратов
Общие признаки воспаления
(утомляемость, лихорадка, похудение).
Увеличение CОЭ и СРБ и других
воспалительных маркеров
Невоспалительное
поражение суставов
Появляется после короткого
отдыха, длится меньше часа
(20 минут)
Усиливается при физической
активности
Гипертермия
Боль при активных
движениях
Припухлость мягких
тканей
Синовиит
Костная крепитация,
образование остеофитов
Есть
Есть
Отсутствует
Отсутствует
Есть
Отсутствует
Выражен
Отсутствуют
Возможна
Выражены
Ослабление связочного
аппарата
Нестабильность
Отсутствует
Возможна
Отсутствует
Возможна
Признак
Утренняя скованность
Боль
Признаки воспаления
Боль не сопровождается
местными, общими и
лабораторными признаками
воспаления

24.

Особенности суставного синдрома при РА:
1)Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III
пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных суставов.
2)Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое,
подострое и доброкачественное течение.
3)Течение рецидивирующее и прогрессирующее с развитием фиброза,
костного анкилоза, атрофии мышц, деформации пальцев, девиации
кисти и пальцев ног, формированием в подколенной ямке кисты
Бейкера.
4)Висцеральные проявления с наличием ревматоидных гранулем во
всех тканях многообразны – ревматоидные узелки, дигитальный
артериит, гломерулонефрит, пиелонефрит, миокардит, перикардит,
эндокардит,
гепатоспленомегалия,
лимфоаденопатия,
легочный
фиброз, поражение нервной системы, глаз, крови.
5)Ревматоидный фактор может быть серопозитивным (у носителей
антигенов HLA - В27 и DR4) и серонегативным. Висцеральные
проявления чаще у сероположительных.

25.

Диагноз РА устанавливается с учетом предложенных 11-ти
критериев (при наличии 7-ми из 11-ти):
1) Артрит (с отечностью и выпотом) 3 суставов и более длительностью
более 3 мес. Суставные зоны: проксимальные межфаланговые,
пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные
и плюснефаланговые суставы.
2) Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из
следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы
или проксимальные межфаланговые суставы.
3) Боли при движении или болезненность хотя бы одного сустава.
4) Симметричный артрит мелких суставов. Двустороннее вовлечение
мелких суставов кистей рук и стопы может не быть абсолютно
симметричным.
5) Утренняя скованность (в суставах и вокруг них не менее 1 ч).
6) Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами, на
разгибательных поверхностях или вокруг суставов.
7) Ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше).
8) Рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной
остеопороз).
9) Характерные свойства синовиальной жидкости.
10)Характерные гистологические изменения синовиальной оболочки.
11)Характерная гистология ревматоидных узлов.

26.

При инфекционной патологии поражение опорно-двигательного
аппарата зависит от патогенетической основы и преобладания
интоксикации, инфекционно-аллергических или
воспалительных процессов различного генеза и протекает в
виде:
1)оссалгий,
2)артритов,
3)остеоартритов,
4)спондилоартритов,
5)синовитов,
6)миалгий,
7)фибромиалгий,
8)остеомиелитов (редко),
9)тендинитов,
10)бурситов,
11)фасцитов,
12)хондритов и др.

27.

Реактивные артриты − наличием инфекции вне полости
сустава.
1)Обусловлены иммунологически опосредованной реакцией суставов,
хотя иногда в тканях суставов удавалось обнаружить микробные
антигены.
2)Непосредственное попадание микроорганизма в сустав и выявление
его в синовиальной жидкости или в тканях сустава квалифицируется
как собственно инфекционный артрит.
3)Часто реактивные артриты:
4)формируются
после
энтероколитических
и
урогенитальных
заболеваний.
5)Отмечается наличие активного инфекционного очага.
6)У лиц, имеющих антиген гистосовместимости HLA-B 27.
7)Этиология:
иерсиния,
сальмонелла,
клебсиелла,
шигелла,
клостридия, кампилобактер, а также при НЯК, урогенитальные
заболевания (хламидиоз, уреоплазмоз), ВИЧ-СПИД инфекция.

28.

Синдром Рейтера, (особенно при хламидиозе) имеет следующие
критерии:
1) Возраст до 40 лет.
2) Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции).
3) Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно
поражение 1 и 5 пальцев кисти, локтевых, коленных, голеностопных
суставов, частое формирование “муляжных” пальцев (в виде
“сосисок”) и псевдоподагрическое изменение большого пальца стопы.
4) Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках),
подошвенный энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты),
формирование плоскостопия.
5) Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний).
6) Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5
месяца до суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у
мужчин: уретрит (1-2 дня), паренхиматозный простатит, баланит,
баланопостит. У женщин: цистит, вагинит или цервицит, хроническое
заболевание яичников.
7) Предшествующий половой контакт или острый энтероколит.
8) Преходящий конъюнктивит.

29.

9) Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно
увеличение паховых лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит
(возможен инфаркт миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия.
10) Поражение кожи (ладонная и подошвенная кератодермия).
11) Рентгенологические изменения напоминают деформирующий
остеоартроз (с эрозивно-деструктивными изменениями) и
тендопериоститами.
12) Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале
заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия,
увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).
13) Положительные бактериологические исследования: у женщин –
мазок с шейки матки, из уретры; у мужчин – из уретры; желательна
ДНК - диагностика хламидиаза. Положительные серологические
исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).
14) Суставной синдром обычно проходит бесследно в течение
нескольких месяцев, возможны рецидивы заболевания и в редких
случаях его хронизация.
15) Синдром Рейтера ассоциируется с наличием антигена В 27
системы HLA.

30.

При некоторых системных заболеваниях синдром Рейтера
сочетается с узловатой эритемой, локализующейся обычно
на нижних конечностях.
При инфекциях, протекающих с бактериемией (пневмония,
инфекционный эндокардит, менингит и другие) на фоне
иммунодефицита, микроорганизмы из очагов воспаления или из мест
их естественного обитания гематогенным путем проникают в
периартикулярные ткани, полость сустава и нередко поражают
костную ткань.
Этиологическим фактором этих гнойных артритов наиболее
часто являются:
1)грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки),
2)грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк),
3)другие бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, синегнойная и
гемофильные палочки),
4)клостридии и анаэробы.
5)инфицирование суставов микроорганизмами при проведении
внутрисуставных
диагностических
и
лечебных
манипуляций,
внутривенном введении наркотиков, протезах суставов.

31.

При этом:
1)Клинически чаще выявляется моноартрит коленного, тазобедренного,
голеностопного, лучезапястного, локтевого суставов, реже − мелких
суставов стоп и кистей с островоспалительной реакцией: боль в
суставе, гиперемия, отечность, ограничение движений, повышение
температуры с ознобом; в крови нейтрофильный лейкоцитоз и
повышенная СОЭ.
2)Артриты обычно не прогрессируют, проходят бесследно, не приводят
к деформации. Хроническое течение возможно при хламидийной
инфекции.
3)Для
этиологической
диагностики
необходимо
исследование
синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией
лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о
бактериальном
артрите),
посев
синовиальной
жидкости
на
чувствительность к антибиотикам, посев
крови на стерильность,
мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.
Суставной синдром является одним из характерных проявлений
при некоторых инфекционных заболеваниях (бруцеллез,
болезнь Лайма, иерсиниоз, псевдотуберкулез и др.).

32.

Критерии бруцеллезного артрита:
1)В анамнезе: контакт с больным животным или употребление некипяченого
молока. Профессия – доярки, скотники, работники молочно-товарных ферм.
2)Инкубационный период 3 недели.
3)Лихорадка, которая хорошо переносится больным. Выраженная потливость.
4)В подкожной клетчатке различных областей тела, особенно в поясничнокрестцовой области, выявляются
затвердения, иногда веретенообразной
формы (целлюлиты, фиброзиты).
5)Лимфаденопатия.
6)В острой стадии болезни "летучие" боли преимущественно в крупных
суставах (тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых) и особенно в
крестцово-подвздошном сочленении (сакроилеит).
7)При хроническом бруцеллезе боли в суставах более постоянны. Отмечаются
пери- и параартриты, синовиты, бурситы, остеоартриты, спондилоартриты.
8)На передневерхней поверхности тел позвонков, чаще поясничных,
образуются эрозии, которые склерозируются с
формированием грубых
остеофитов и развитием обызвествлений.
9)Скованность, движения в суставах ограничены из-за болезненности в них.
10)Суставы при бруцеллезе обычно не нагнаиваются.
11)Подтверждение диагноза: бактериологическое исследование синовиальной
жидкости, крови, костного мозга и серологическое исследование – повышение
титра антител к Brucella melitensis.

33.

Критерии поражения суставов при болезни Лайма:
1)Природноочаговое заболевание, передаваемое при укусах клещей,
вызывается боррелией (из рода спирохет).
2)Клиника: лихорадка, головная боль, скованность в шее, лимфоаденопатия.
3)На коже после укуса клеща: мигрирующая эритема с просветлением в центре
на туловище или конечностях (проходит через 3 недели).
4)В начале − мигрирующие артралгии, оссалгии и миалгии, без внешних
изменений со стороны суставов и носят кратковременный характер.
5)Поражение висцеральных органов: сердца (нарушение сердечной
проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных
нервов (корешковый синдром).
6)Полиартрит преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит)
характеризуется синовитом, выпотом в полость сустава, формированием кист
Бейкера, отеком периартикулярной ткани и мышц.
7)Хроническое поражение суставов − у небольшого числа больных, не
получавших своевременной адекватной А/Б терапии. Третья стадия
заболевания − на фоне персистирующей инфекции с эпизодическими атаками
асимметричного олигоартикулярного артрита крупных суставов, особенно
коленных. Со временем артрит приобретает персистирующее, хроническое
течение.
8)Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и
серологическое исследование крови на боррелиоз.

34.

Критерии иерсиниозного поражения суставов:
1) Иерсиниоз протекает в различных клинических формах –
гастроинтестинальная, аппендикулярная, септическая и др.
2) Артриты развиваются на фоне диареи (поражение
терминального отдела тонкого кишечника и толстого
кишечника),
мезаденита,
иногда
–
аппендицита,
гепатоспленомегалии.
3) Артриты возникают со 2-й недели болезни, носят инфекционноаллергический характер; поражаются крупные суставы
(припухлость, выпот, гиперемия кожи), симптомы сохраняются
несколько месяцев, проходят бесследно.
4) Возможно появление узловатой эритемы.
5) Диагноз подтверждается серологическими методами.

35.

•Критерии поражения суставов при краснухе:
1)Лихорадка, общая слабость, головная боль, типичные кожные высыпания, с
первого дня болезни, увеличение затылочных и шейных лимфоузлов.
2)Благодаря артротропности вируса, после исчезновения сыпи или через месяц
после вакцинации развиваются артриты.
3)Процесс в основном – в симметричных мелких суставах кисти и запястья,
сопровождается сильной внезапно возникающей болью в первом-третьем
пальцах, иррадиирующей до локтевого сустава, понижением кожной
чувствительности, лимфаденитом; возможно появление в полости суставов
серозного выпота.
4)Реже поражаются суставы нижних конечностей (стоп, голеностопные и
коленные); симптоматика
длится не более месяца, заканчиваясь
выздоровлением. Крайне редко – хроническое течение.
5)Поствакцинальный артрит – более легкий и чаще – в коленном суставе.
6)В ОАК – увеличение СОЭ и понижение лейкоцитов.
7)При исследовании иногда – ревматоидный фактор и повышение Ig М, также
определяют наличие специфических антител в сыворотке крови.
8)В синовиальной жидкости – повышение ее вязкости, увеличение количества
лейкоцитов и наличие вируса краснухи.
9)Вирус обнаруживается в отделяемом из носоглотки, в крови, моче.
10)Рентгенологическое исследование не выявляет костных изменений.
11)УЗИ – параартикулярный отек и увеличение внутрисуставной жидкости.

36.

Критерии поражения суставов при менингококковой
инфекции:
1)При генерализованных формах менингококковой инфекции (менингит,
менингококцемия); в МКБ-10 выделяют среди других менингококковых
инфекций
(А39.8)
менингококковый
артрит
(M01.0*),
постменингококковый артрит (M03.0*).
2)На фоне выраженного синдрома интоксикации, менингеального
синдрома, геморрагической звездчатой сыпи с некрозом и других
проявлений основного заболевания.
3)В виде синовитов или артритов − в 3-6% случаев, как правило,
развиваются в конце первой недели болезни (на 5-7 сутки). Чаще −
мелкие суставы пальцев рук, ног, реже – крупные суставы
(голеностопные и локтевые). Отмечается отечность, гиперемия,
ограничение движений из-за резкой болезненности; серозное
воспаление может быстро перейти в гнойное. Течение артритов
доброкачественное, функция суставов восстанавливается полностью.
4)Диагноз подтверждается бактериологическим, микроскопическим и
серологическим методом.

37.

Критерии поражения суставов при вирусном гепатите В:
1) Артралгии и/или артриты − в 10-25 % случаев.
2) Как правило − в преджелтушном периоде.
3) Характеризуются внезапным началом, симметричным поражением
с вовлечением в процесс все новых суставов, иногда носят
мигрирующий характер.
4) Страдают преимущественно мелкие суставы кистей и коленные
суставы, отмечается утренняя скованность и боли.
5) Симптомы сохраняются в течение 1-3 нед., затем проходят
самостоятельно, без повреждения суставов.
6) У больных с ХВГВ артралгии и/или артриты могут наблюдаться
постоянно или возникать через длительные промежутки времени –
самое частое внепеченочное проявление (отложение ЦИК в
синовиальной ткани суставов), активация биологических веществ
(цитокинов и других) с последующим повреждающим действием и
развитием вторичной неспецифической воспалительной реакции.
7) Могут появляться − узелковый полиартериит и
смешанная
эссенциальная криоглобулинемия.

38.

Критерии поражения суставов при ХВГС:
1) Частота встречаемости − 23-35%.
2) В виде ревматоидоподобного артрита с вовлечением мелких
суставов, развитием утренней скованности и выявлением
ревматоидного фактора или моно-олигоартрита с поражением
средних и крупных суставов и криоглобулинемией.
3) При наличии криоглобулинемии суставной синдром
преимущественно протекает в виде полиартрита с более
выраженными изменениями в суставах и периартикулярных тканях,
что выявляется на УЗИ.
4) Зависит от степени активности гепатита и генотипа (1в).
Критерии поражения суставов при эпидемическом паротите:
1) Редкое проявление − возникает через 1-3 нед. после исчезновения
клиники и протекает в виде мигрирующего полиартрита с
поражением преимущественно крупных суставов, реже – мелких.
2) Часто без ярких клинических проявлений основного заболевания.
3) Через 2 нед. − обычно полное выздоровление без остаточных
явлений.
4) У 20-30% мужчин развивается эпидидимит и орхит.

39.

Критерии поражения суставов при ЭВИ (Коксаки и ЕСНО):
1)Редко, артриты крупных и мелких суставов, проходящие без лечения.
2)Плеврит, миалгии, сыпи, фарингит, миокардит.
3)При Коксаки-инфекции − самостоятельная форма в виде эпидемической
миалгии (болезнь Борнхольма, эпидемическая плевродиния), головной боли и
лихорадки.
4)Боли в мышцах возникают приступообразно, носят спастический характер и
полностью исчезают между приступами.
Критерии поражения суставов при ВИЧ-инфекции:
Острое начало, малая продолжительность, повторные атаки, отсутствием
эрозивно-деструктивного процесса.
Наблюдаются следующие ревматологические синдромы:
•Поражение суставов:
1)Артралгии (имеют место
в 25-40 % случаев, могут возникать на любой
стадии заболевания).
2)Синдром Рейтера (у 0,5-3 % больных, наиболее часто проявляется
олигоартритом суставов нижних конечностей и уретритом).
3)Псориатический артрит (может протекать тяжело, с развитием эрозивного
процесса).
4)Недифференцированная спондилоартропатия.
5)Артрит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией.
6)Болевой суставной синдром.

40.

•Поражение мышц:
1) Миалгии.
2) Полимиозит/дерматомиозит.
3) Миопатия (например, кахексия при ВИЧ-инфекции, а также
миопатия, развивающаяся на фоне приема зидовудина).
4) Синдром Шегрена, ассоциированный со СПИД (с лимфоцитарной
инфильтрацией легких, желудочно-кишечного тракта и почек, в
составе клеточной инфильтрации преобладают CD8+ над CD4+).
Васкулиты.
Септические артриты.
Остеомиелиты.
Гнойные миозиты.
"Ревматизм мягких тканей" (синовиты, бурситы).
Фибромиалгия.
Асептические некрозы.
Гипертрофическая остеоартропатия.

41.

Критерии туберкулезного артрита:
1) Развивается при гематогенном проникновении микобактерий из
первичного туберкулезного очага (обычно в легком).
2) Деструктивный
моноартрит
крупных суставов (коленный,
тазобедренный, голеностопные). При поражении тазобедренного
сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и
шейки
бедра;
в
области
коленного
сустава
может
формироваться абсцесс (холодный натечник).
3) Гиперемия кожи в области сустава отсутствует, а сам
сустав
горячий на ощупь.
4) Длительное течение артрита без тенденции к деформации.
5) Преимущественное поражение синовиальной оболочки при
наличии небольшого поверхностного первичного костного очага.
Клинически − выпот в коленном суставе, утолщение синовиальной
оболочки и упорное течение.
6) Необходимо
квалифицированное
рентгеноомографическое
исследование.
7) В неясных ситуациях исследуют синовиальную жидкость с поиском
в ней микобактерий (в т.ч.ПЦР), проводят артроскопию, биопсию
синовиальной оболочки.

42.

8) При морфологическом исследовании синовии лимфоидногистиоцитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.
9) Образование костных каверн при длительном течении
заболевания (при томографии суставов).
10) Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны:
субфебрильная температура, похудание.
11) Рефрактерность к салицилатам.
12) При спондилите характерна триада: горб, натечный абсцесс над
пубертатной связкой, поражение спинного мозга.
13) Может носить параспецифический характер (туберкулезный
ревматизм Понсе) и проявляться артралгиями, полиартритом;
туберкулезные бугорки и микобактерии в ткани сустава при этой
форме отсутствуют. Обычно параспецифический артрит
свидетельствует о наличии активного туберкулезного процесса
(легкие, лимфоузлы, гениталии