Суставной синдром в амбулаторно-поликлинической практике

1. Суставной синдром в амбулаторно-поликлинической практике

Доцент Кожанова Т.А.
Симферополь, 2022 г.

2. 2000-2010 годы обьявлены всемирной декадой костно-суставных заболеваний

Стратегические задания выполняли‫׃‬
120 стран мира
Более 750 международных
организаций (ООН, ВООЗ)
Цель-снижение тяжести патологии
путем профилактики и лечения.

3. План действий предусматривал

Повышение информативности
населения о росте заболеваний
суставов
Обучение врачей и населения
Поддержка пациентов с патологией
костей и суставов
Расширение исследований
Мониторинг тяжести костносуставной патологии на здоровье
населения

4.

Распространенность заболеваний костно-
мышечной системы – 363,9 на 1.000 населения.
Распространенность заболеваний сердечнососудистой системы – 373,9 на 1.000 населения.
После появления первых симптомов при ИБС к
врачу обращаются в течение 1 мес.
После появления первых симптомов при
ревматоидном артрите к врачу обращаются
через 8 мес.,
при остеоартрозе через 7 лет.

5.

•Широкая распространенность
•Склонность к хронизации и неуклонному
прогрессированию
•Высокая цена (прямые и непрямые затраты)
•Инвалидность, связанная с болезнями костномышечной системы (БКМС), занимает 5 место.
•56% - 1 и 2 группа, 46% - больные до 49 лет.
•Доля БКМС в структуре болезненности
составила 82,6%.

6. Классификация заболеваний суставов (МКБ)

АРТРОПАТИИ (M00-M25) - нарушения, поражающие
преимущественно периферические суставы (конечностей)
M00-M03
Артропатии, вызванные микробиологическими агентами.
а) прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы
инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются
микробные антигены;
б) непрямое инфицирование, которое может быть двух типов:
«реактивная артропатия» - инфицирование организма установлено,
но в суставе не выявлены ни микроорганизмы, ни антигены;
«постинфекционная артропатия» - микробный антиген в суставе
присутствует, выздоровление организма неокончательное, а
свидетельства локального размножения микроорганизма
отсутствуют.
M05-M14
M15-M19
"остеоартрит" использован как синоним термина "артроз" или
"остеоартроз»

7.

Воспалительные артропатии
• Ревматоидный артрит.
• Серонегативные спондилоартропатии
(анкилозирующий спондилоартрит - болезнь
Бехтерева, реакт. артриты и болезнь Рейтера,
псориатич. артрит, артрит на фоне НЯК/б-ни Крона).
•Воспалительные артропатии на фоне:
-Острая ревматическая лихорадка и ревматическая
болезнь сердца.
-Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ,
ССД, ДМ/ПМ, смешанное соед.-тк. заболевание).
-Системные васкулиты.
• Микрокристаллические артриты (подагра,
псевдоподагра).
Артрозы
• Остеоартроз (гонартроз, коксартроз).
• Болезни позвоночника (остеохондроз, спондилез)
• Остеопороз.

8.

Методы диагностики
1.Анамнез
•наследственность,
•начало и длительность заболевания,
•связь с инфекцией (урогенитальной,
кишечной), инсоляцией, стрессами,
механической нагрузкой и т.д).
2.Объективное обследование
•индекс боли, дефигурация, гиперемия,
гипертермия, деформация суставов
•определение количества болезненных суставов
и ограничения их подвижности
•степень функциональной недостаточности
(НФС)
•исследование других систем и органов.

9.

Лабораторные обследования
• общий анализ крови (СОЭ, лейк.формула)
• СРБ (количественное определение) и другие
острофазовые показатели
• Ревматоидный фактор, анти ЦЦП АТ, анти MCV
АТ, АНА, АТ к нДНК, АТ к хламидиям и др.
возбудителям
• мочевая кислота крови, КФК.
Лучевые методы
• Рентгенография в прямой и бок.проекции
•КТ
•МРТ
•УЗИ суставов
Инвазивные методы
• Пункция с анализом синовиальной ж-ти
• Артроскопия с биопсией

10.

11.

12.

ОСТЕОАРТРОЗ

13.

Хроническое заболевание суставов, различной
этиологии,
характеризующееся
первичной
дегенерацией суставного хряща с последующими
изменениями
суставных
поверхностей
и
развитием
краевых
остеофитов
и
сопровождающееся
явным
или
скрыто
протекающим реактивным синовиитом.

14.

ОА - гетерогенная группа заболеваний различной
этиологии
со
сходными
биологическими,
морфологическими, клиническими проявлениями и
исходом, в основе которых лежит поражение всех
компонентов сустава, в первую очередь хряща, а
также субхондральной кости, синовиальной
оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
(Общероссийская
общественная
организация
«Ассоциация
ревматологов России» - «Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и лечению остеоартроза», 2013)

15. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее
распространённое
заболевание
суставов, которым страдает 20% населения.
Обычно начинается в возрасте старше 40 лет, в
молодости может начинаться после перенесенных
травм суставов или воспалительных процессов.
Частота развития одинакова у мужчин и женщин,
за
исключением
остеоартрита
дистальных
межфаланговых суставов (у женщин – в 10 раз
чаще).

16.

ОСТЕОАРТРОЗ
Средняя распространенность в разных возрастных группах
(National Health Interview Survey в США)
70
60
Поширеність,%
50
40
30
20
10
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Вікові групи

17. Этиология

Факторы
генетические: женский пол, дефекты гена коллагена 2
типа, врождённые заболевания костей и суставов;
приобретённые: пожилой возраст, избыточная масса
тела, дефицит эстрогенов в постменопаузальном
периоде, дефицит витамина Д, приобретённые
заболевания костей и суставов, операции на суставах
(например менискэктомия);
факторы внешней среды: избыточная механическая
нагрузка на суставы, травмы
Наследственный фактор безусловно признан при 2-х формах
остеоартрита:
болезнь Келлгрена (полиостеоартроз, генерализованный ДОА) и
изолированном поражении дистальных межфаланговых
суставов (узелки Гебердена), в других случаях – спорный вопрос.

18. ПАТОГЕНЕЗ

В
норме
–
важнейшая
функция хрящевой ткани
заключается в адаптации
сустава
к
механической
нагрузке
амортизации.
Хрящ
сжимается
при
нагрузке и восстанавливается
при
прекращении
её
действия,
этим
обеспечивается
«гладкое»
движение в суставе
Суставной
хрящ
состоит
из
соединительнотканного
матрикса
–
это
коллагена, преимущественно 2 типа, и
протеогликаны + клеточные элементы (хондроциты).
макромолекулы
Именно протеогликаны, на 90% состоящий из аггрекана, обеспечивает
уникальные адаптационные свойства хряща. Аггрекан состоит из белкового ядра,
к которому прикреплены цепи хондроитин сульфата, кератан сульфат и
гиалуроновая кислота. Такая структура аггрекана обеспечивает очень высокую
гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью обеспечивает идеальное
противодействие механической нагрузке.

19. ПАТОГЕНЕЗ

Хондроциты поддерживают равновесие между
синтетическими (анаболическими) – это синтез
протеогиканов
и
деструктивными
(катаболическими)
процессами
(выработка
металлопротеиназ, вызывающих дегенерацию
коллагена и протеогликанов хряща).
При ОА равновесие сдвигается в сторону
катаболизма.
Происходит гиперпродукция хондроцитами циклооксигеназы -2 (ЦОГ-2),
которая индуцирует синтез простагландинов, принимающих участие в
воспалении. Нарушается метаболизм основного вещества хряща с потерей
его основной составляющей – протеогликанов (прежде всего хондроитин
сульфата), которые в результате уменьшения размеров легко покидают хрящ.
В результате хрящ делается сухим, теряет эластичность, происходит
его разволокнение, растрескивание, изъязвление с некрозом.
Субхондральная кость в результате потери амортизирующих свойств
хряща уплотняется (субхондральный остеосклероз).
По периферии происходит компенсаторное разрастание хряща с его
оссификацией (остеофиты).
Позднее развиваются фиброзно-склеротические
оболочки и капсулы сустава.
изменения
синовиальной

20. Классификация

основные формы остеоартрита
Первичный
Локализованный
Генерализованный
Вторичный
Посттравматический
Врождённые, приобретённые или эндемические
заболевания
Метаболические болезни
Эндокринные заболевания
Болезни отложения кальция
Невропатии
Другие заболевания

21. КОМОРБИДНОСТЬ С ССЗ

ОА и атеросклероз
ОА и метаболический синдром
ОА и ИБС
ОА и наруушения ритма сердца
ОА и ХСН

22. Клиника

Чаще
всего
в
патологический
процесс
вовлекаются
суставы,
подвергающиеся
наибольшей механической нагрузке (коленные,
тазобедренные),
мелкие
суставы
кистей
(дистальные и проксимальные межфаланговые
суставы, первый пястно-запястный сустав
кисти) и позвоночник.
Внесуставные проявления при остеоартрите не
наблюдаются.

23. Основные клинические проявления

боль
деформация
тугоподвижность суставов
Боль не связана с поражение хряща, там нет нервных окончаний. Она
появляется из-за поражения кости – остеофитов, воспаления
синовиальной оболочки и растяжения капсулы сустава, повреждения
околосуставных тканей – связок и мышечного спазма.
Характерна боль:
Механическая – возникает под влиянием дневной физической
нагрузки и стихает в течение ночи;
Непрерывная тупая ночная – в первой половине ночи, обусловлена
венозным стазом и повышением внутрикостного давления;
Стартовая – кратковременная 10-15 минут, возникает после
периодов покоя и проходит на фоне двигательной активности,
обусловлена трением суставных поверхностей;
Постоянная – рефлекторный спазм близлежащих мышц и развитие
реактивного синовиита.

24.

• Увеличение объёма суставов чаще
происходит за счёт пролиферативных
изменений (остеофитов), но может
быть
и
следствием
отёка
околосуставных тканей.
•Характерно образование узелков в
области
дистальных
–
узелки
Гебердена – и проксимальных –
узелки Бушара – межфаланговых
суставов.
Плотные,
обычно
множественные, чаще на пальцах
кисти.
• Характерный симптом остеоартрита
– крепитация (хруст, треск или
скрип) в суставах при движении.
Возникает вследствие нарушения
конгруэнтности,
ограничения
подвижности в суставе или блокады
«суставной мышью» - фрагменом
суставного хряща, свободно лежащего
в полости сустава.

25. Диагностика

Для
первичного
остеоартрита
изменение
стандартных
лабораторных показателей не характерно – заболевание
невоспалительной этиологии
кроме выраженного реактивного синовиита крупных суставов
или нескольких суставов.
При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительное помутнение
и повышение её вязкости; количество лейкоцитов – менее 2 тыс. в мл, из них
нейтрофилов менее 25%.
Ультразвуковое двухмерное сканирование суставов
используют для уточнения наличия признаков вторичного синовиита,
который
является
прогностически
неблагоприятным
фактором,
усугубляющим деструкцию хряща. Определяют толщину патологически
изменённой синовиальной оболочки, контуры суставных поверхностей.
Для получения более точной информации о состоянии всех
сустава, особенно при неэффективности
терапии, применяется артроскопия суставов, при
этом можно уточнить диагноз с помощью прицельной
биопсии.
структур

26. Рентгендиагностика

Стадии по I. Kellgren и I. Lawrence
0 – нет изменений
I – кистовидная перестройка костной
структуры, линейный остеосклероз в
субхондральных отделах, появление
маленьких краевых остеофитов
II – симптомы I стадии + более
выраженный остеосклероз и сужение
суставной щели
III – выраженный субхондральный
остеосклероз,
большие
краевые
остеофиты и значительное сужение
суставной щели
IV – грубые массивные остеофиты,
суставная щель прослеживается с
трудом, анкилоз, эпифизы костей
деформированы и резко уплотнены

27. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА

Существуют международные организации, занимающиеся вопросами
разработки клинических рекомендаций по лечению остеоартроза (ОА) с
позиций доказательной медицины. Наиболее известными являются:
Европейская антиревматическая лига (EULAR) и Международный союз
по исследованию ОА (OARSI).
Противовоспалительная и обезоливающая терапия
- ацетаминофен (парацетамол) до 2-3 г/сут – пероральный анальгетик с
которого начинают и продолжают неопределённо долго при условии его
эффективности, короткие курсы других ненаркотических анальгетиков;
- местные аппликации НПВС, капсаицина;
- НПВС – при не эффективности парацетамола, в минимально
эффективных дозах, непродолжительными курсами под прикрытием
ингибиторов протонной помпы;
- пролонгированные формы ГКС внутрисуставно, не более 3 инъекций
в год, только при неэффективности других средств.

28.

Трамадол - опиоидный анальгетик применяют в течение короткого периода (в первые дни по 50
мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут) для купирования сильной боли при
условии неэффективности парацетамола, анальгетиков или НПВП, а также невозможности
назначения их оптимальных доз.
Базисная терапия, улучшающая прогноз
Хондропротекторы
- хондроитинсульфат – 750 мг 2 раза в день в течение 3-4 недель
затем по 500 мг 2 раза в день
и глюкозамина сульфат 1,5 г/сут
- курсы по 2-3 месяца несколько раз в год или непрерывно до 6
месяцев;
- гиалуроновая кислота внутрисуставно 2-3 инъекции 1р/1-2
нед;
Стронция ранелат - уменьшает боль и улучшает функции сустава в дозе
2,0 в сутки и обладает структурно-модифицирующим действием в
дозах 1,0 и 2,0 в сутки при ОА коленных и тазобедренных суставов,
применяемых в течение 3-х лет. Применяют для уменьшения боли и
замедления прогрессирования ОА крупных суставов.

29.

Обучение
Уменьшение массы тела, коррекция питания
Ортопедический режим
Физические упражнения (ЛФК)
Физиотерапевтические методы (электрофорез,
ультразвуковая терапия - фонофорез, массаж,
бальнеотерапия, электромагнитная терапия,
электростимуляция, акупунктура, лазерная терапия,
гидротерапия).
Улучшение микроциркуляции:
пентоксифиллин (трентал, агапурин) – 300-600 мг в
сутки; дипиридамол (курантил) – 75-150 мг в сутки.
Хирургические
методы
лечения
–
артропластика, эндопротезирование суставов

30. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОА: ГОНАРТРОЗ, КОКСАРТРОЗ (РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ, EULAR)

1995
2000
2003, 2005
В/с ГКС (коленный)
Неопиоидные
анальгетики
(ацетаминофен)
Неопиоидные
анальгетики
(ацетаминофен)
Неопиоидные
анальгетики
(ацетаминофен)
ЦОГ-2 селективные НПВП
Ортопедические
мероприятия,
образовательные
программы
Локальные анальгетики
(мази, кремы, гели)
Неселективные НПВП
ЦОГ-2 селективные НПВП
НПВП
Опиоидные анальгетики
(трамадол, кодеин)
ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ
Опиоидные анальгетики
(кодеин, трамадол)
В/с ГКС (коленный)
В/с гиалуронан
В/с гиалуронан
Авокадо/соя,
Локальные анальгетики
(мази, кремы, гели)
Неселективные НПВП
В/с ГКС

31. Факторы риска развития первичной АГ у женщин

Вариационный относительный
риск гипертензии у женщин
Факторы риска развития первичной АГ
у женщин
Парацетамол >500 мг/сут
Принимающие НПВП (доза
ассоциируется с почти 2-кратным
увеличением риска АГ
среди женщин
эквивалентна
>400 мг/сут. ибупрофена)
ассоциируется с повышенным
(60% - 78%) риском АГ
p<0.001
1.93
(1.30-2.88)
2
p<0.001
1.99
(1.39-2.85)
p=0.01
1.78
(1.21-2.61)
p=0.04
1.60
(1.10-2.32)
1.5
1
1.0
(контроль)
1.0
(контроль)
0.5
0
Не принимающие Женщины Женщины
51─77
34─53
парацетамол
лет
лет
Женщин Женщины
ы
34─53
51─77
лет
лет
1. Адаптировано из Forman J et al. Hypertension 2005;46:500-507
Не принимающие
трНПВП

32. Клинически значимые гастро-интестинальные кровотечения

33. Необходимость и преимущества «базисной» терапии ходропротекторами доказаны многолетними исследованиями Уровни действия

гиалуронана в синовиальной жидкости
Макрогомеостаз: при введении
гиалуронана в сустав со сниженным в
результате синовиита содержанием
природной гиалуроновой кислоты или с
уменьшенной ее молекулярной массой и
деградацией вследствие нарушения
процессов синтеза - восстановление
вязкоэластичных свойств синовиальной
жидкости, стабилизация коллагеновых
волокон капсулы и лигаментарного
аппарата.

34. Уровни действия гиалуронана в синовиальной жидкости

Микрогомеостаз: восстановление
вязкоэластичного окружения клеточных
структур синовиальной оболочки,
ноцицепторов, угнетение миграции,
фагоцитоза и высвобождения
простагландинов под действием гиалуронана
и стимуляция выроботки собственной
гиалуроновой кислоты синовиоцитами

35.

36.

Распространенность ~ 1% взрослого населения
Начинается обычно между 30 и 50 годами
В 2-3 раза чаще встречается у женщин
Течет хронически, с прогрессированием и
приводит к инвалидизации
Приводит к сокращению продолжительности
жизни
(от 3 до 18 лет)

37. Этиология РА

Установлено значение:
генетических факторов аутоиммунных
нарушений (HLA DR4, DR1)
Подозреваются:
инфекционные агенты как триггерные
факторы
(Т-лимфотропные вирусы человека, вирус
Эпштейна-Барр, парвовирус В19, Proteus
mirabilis)

38.

Патогенез РА
Ревматоидный
фактор
В-клетки
Т-клетки
HLA-DR
ФНО-α и ИЛ-1
МАКРОФАГИ
Р-рим. факторы и
прямой контакт
Иммунные комплексы,
ИЛ-1, ФНО- , продукты
деградации
ФНО- и ИЛ-1
АГ-презент.
клетки
Синовиоциты
Хондроциты
Паннус
РАЗРУШЕНИЕ
СУСТАВНОГО ХРЯЩА
Выработка
коллагеназы и других
металлопротеиназ

39. Воспалительный каскад

Активация Т-клеток
индуцирует серию
межклеточных
реакций1
B клетка
Макрофаг
T клетка
Лимфоциты и
макрофаги
освобождают
провоспалительные
цитокины1,2
Паннус
Цитокины
индуцируют
синовиальную
пролиферацию и
освобождение
деструктивных
энзимов1,2
IL-1
Хрящ
TNF

40.

41.

42. Клинические проявления РА

43.

Частота поражения различных суставов
при РА (%)
Пястно-фаланговые
90-95
Лучезапястные
80-90
Проксимальные межфаланговые
65-90
Коленные
60-80
50-90
Плюснефаланговые
Плечевые
50-60
Голеностопные/таранно-пяточные
50-80
Суставы шейного отдела позвоночника (особенно СI - II ) 40-50
40-50
Тазобедренные
40-50
Локтевые
20-30
Височно-нижнечелюстные

44. РА: поражение II-III пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов

45.

Типичные деформации кистей при РА
- Веретенообразные пальцы
Ульнарная девиация пальцев и кисти («ласты моржа»)
Деформация типа «шеи лебедя»
Деформация типа «пуговичной петли»
«Суставы исключения РА» (в дебюте
болезни)
Дистальные межфаланговые
Крестцово-подвздошные
Тораколюмбальный отдел позвоночника

46. РА: веретонообразные пальцы

47. РА: ульнарная девиация пальцев и кистей

48. РА: ульнарная девиация пальцев, амиотрофия

49. РА: деформации пальцев типа “шеи лебедя”

50. РА: деформация пальцев типа “пуговичной петли”

51. РА: молоточкообразные деформации пальцев

52. Внесуставные проявления РА

Ревматоидные узелки (25%)
Лимфаденопатия (25-30%)
Амиотрофии, миозиты
Ревматоидний васкулит: дигитальный артериит,
язвы голени, синдром Рейно
Поражение легких: интерстициальная
пневмония(пневмонит), фиброзирующий альвеолит,
легочный артериит
Поражение сердца: миокардит, эндомиокардит, коронариит
Поражение почек: нефрит, амилоидоз
Серозиты: перикардит, плеврит, асцит
Периферические нейропатии
Поражение глаз (эписклерит)
Синдром Шегрена

53. РА: ревматоидный узелок

54. РА: дигитальный артериит

55.

РА: дигитальный артериит

56. РА: дигитальный артериит и гангрена

57. РА: язвы голеней

58. РА: ревматоидные узелки, ульнарная девиация, подвывихи, амиотрофия

59. Эписклерит

60. Алгоритм ранней диагностики РА ("клиническое подозрение на РА") для направления к врачу- ревматологу (достаточно одного из

3 распухших суставов
Вовлечение пястно / плюснефаланговых суставов
Положительный тест
сжатия
Утренняя скованность 30
мин.

61. РА: образование эрозий в пястно-фаланговом суставе в динамике наблюдения

62. РА: ІV R-стадия

63. Диагностические критерии РА (ARA)

1. Утренняя скованность на протяжении не меньше 1 часа*.
2. Артрит (отек мягких тканей и выпот) 3 суставных зон – полиартрит
3. Артрит суставов кисти: лучезапястных, пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых*.
4. Симметричный артрит: одновременное вовлечение одних и тех же
суставных зон с обеих сторон (билатеральное поражение учитывается без
абсолютной симметрии) *.
5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки на костных выступах,
разгибательных поверхностях или около суставов (устанавливаются
врачом).
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (А/ЦЦП АТ)
( выявленный в патологическом количестве любым методом, который дает
положительный результат менее чем у 5% здоровых людей. –ИФА и т.д. )
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА, на рентгенограммах
кисти и запястья в прямой проекции: эрозии, четкий остеопороз костей
пораженного сустава и прилегающих к нему костей (артрозные изменения
не учитываются).
* Критерии 1-4 должны наблюдатся не менее 6 недель.
Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев.

64. Низкая диагностическая ценность традиционных лабораторных показателей при раннем РА

В первые 2-3 месяца заболевания
повышение СОЭ, С-РБ, белковых
фракций отмечается не более чем у 50%
больных
Чувствительность РФ в первые 6 месяцев
болезни составляет 15-43%
Специфичность РФ низкая (не более
70%)
Нестабильность уровня РФ:
позитивизация в ходе развития
заболевания, негативизация под
влиянием лечения

65. Специфичность РФ далеко не абсолютна

Ревматоидный фактор выявляется у:
5% здоровых людей
5-25% лиц пожилого возраста
30-35% больных с СКВ и ССД
20% больных с дерматомиозитом, узелковым
полиартериитом и болезнью Бехтерева
10-15% больных с псориатическим артритом,
болезнью Рейтера, сифилисом, туберкулезом,
хроническим активным гепатитом
при наличии суставного синдрома - у 25-50%
больных с инфекционным эндокардитом
45-70% с первичным билиарным циррозом печени
20-75% больных с гепатитом В или С

66. Новый маркер для диагностики РА – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)

Анти-ЦЦП выявляются в крови больных РА
задолго до появления первых проявлений
болезни, а определенный титр антител
остается неизменным на протяжении, по
крайней мере, первых 3-5 лет заболевания
Чувствительность анти-ЦЦП при РА - 70-
80%
Специфичность - 98-99%
При раннем РА чувствительность – до 70%
Специфичность при раннем РА - 86%

67.

Антитела к цитруллинированному белку виментину (антиМСV) – следующий шаг в усовершенствовании лабораторной
диагностики РА
Как и РФ, анти-ЦЦП антитела
предвещают более агрессивное
течение заболевания и более
выраженное рентгенологическое
прогрессирование
Антитела к цитруллинированному белку
виментину (анти-МСV) – следующий шаг в
усовершенствовании лабораторной диагностики
РА

68. Антитела к цитруллинированному белку виментину (анти-МСV) – следующий шаг в усовершенствовании лабораторной диагностики РА

Антитела к цитруллинированному белку виментину (антиМСV) – следующий шаг в усовершенствовании лабораторной
диагностики РА
В отличие от синтетического белка ЦЦП,
виментин является естественным
человеческим белком с известной
структурой, обнаруженным в синовиальной
ткани при РА. Виментин является белком
цитоскелета различных типов клеток, таких
как клетки мезенхимы и остеоциты, и
секретируется макрофагами
MCV - Mutated Citrullinated Vimentin (модифицированный цитруллинированный виментин)

69. Диагностическая ценность анти-МСV и анти-ЦЦП при РА

Анти- АнтиMCV
ЦЦП
Чувствительность
Специфичность
82%
98%
72%
96%

70. Инструментальные исследования при РА

Рентгенография кистей и стоп
Рентгенологические стадии РА:
І – периартикулярный (эпифизарный) остеопороз
ІІ – то же + сужение суставной щели, возможны единичные
узуры
ІІІ – то же + множественные узуры
ІV – то же + костные анкилозы
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов
Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов
Преимущества УЗИ и МРТ: возможность выявления
синовита, тендовагинита, паннуса, ревматоидных
узелков, а также более ранняя визуализация деградации
хряща и костных эрозий

71. РА: эрозии в локтевом суставе (МРТ)

72.

Алгоритм диагностики РА на ранних стадиях
Артрит, подозрительный на РА
(с или без повышения СОЭ и СРБ)
Определение РФ
Высокий титр РФ
Низкий титр РФ
Отрицательный РФ
Определение анти-ЦЦП АТ
Высоко вероятный РА
Высокий риск агрессивного
течения заболевания
Неотложное назначение высоко
эффективных базисных препаратов или
их комбинации
Результат
положительный
УЗИ суставов
Выявление паннуса, эрозий, верификация
синовита, тендовагинита, ревматоидных
узелков
Высоко вероятный РА
Неотложное назначение базисных препаратов
Результат
отрицательный
МРТ суставов
Отсутствие диагностически
значимых изменений
Низкая вероятность РА
Дальнейшее наблюдение

73.

74.

Диагноз
Основной: Ревматоидный артрит:
полиартрит, серопозитивный, а/фаза, 2 ст.
активности, с системными поражениями:
миокардит с нарушением ритма по типу
суправентрикулярной экстрасистолии,
нефрит, R ст. I I.
Осложнения: ФНС I I. ХСН I ст-ФК 2. ХПН О.

75. Схема ведения больных РА

Раннее установление диагноза
Базовое клиническое,
лабораторное (ОАК – СОЭ, нормохр. анемия, острофазовые показатели, РФ –
до 70%, А/ЦЦП – до 80 %)
инструментальное обследование (Р-графия кистей в прямой проекции, КТ,
МРТ кистей и др. пораженных суставов)
с оценкой степени активности заболевания и повреждения суставов
Определение прогноза
Начальное лечение
- обучение пациента
- назначение НПВП
- по необходимости применение ГК локально или в низких дозах системно
- лечебная физкультура, физиотерапия
Периодическая оценка активности заболевания и ответа на лечение
(каждые 3 месяца, с заменой базисного препарата при сохранении
активности процесса и плохой переносимости или применении
комбинации базисных пр-в)

76.

О неблагоприятном прогнозе течения РА
свидетельствуют:
1.Генерализованный полиартрит с
поражением крупных и мелких суставов
(более 10).
2.Наличие внесуставных проявлений РА
(ревматоидные узелки, васкулиты и т.д.)
3.Постоянно ускоренная СОЭ (более 20 мм/час)
в сочетании с активным синовитом.
4.Наличие РФ.
5.Выявление при Rt-обследовании костных
эрозий в течение пер- вых 2 лет болезни.
6.Наличие HLA DR4.
7.Образование менее 11 классов.

77.

Классификация препаратов для лечения РА
• Симптоматические противовоспалительные
препараты:
- НПВП
- Глюкокортикостероиды
• Модифицирующие течение заболевания
препараты:
- аминохинолиновые,
- цитостатики,
- лефлунамид
- сульфасалазин
- соли золота
• Препараты контролирующие болезнь (DCART)
- препараты, способные улучшить функцию и
замедлить прогрессирование РА
– антицитокиновые МАБы

78.

Зависимость ответа на базисную терапию
от длительности РА
Воспаление
Нарушение
функции
Базисная терапия
Время

79.

Принципы базисной
терапии РА
Базисные препараты необходимо назначать не позднее 3 мес.
с момента установления диагноза всем больным с активным РА, у
которых, несмотря на лечение НПВП, прогрессирует или стойко
сохраняется активный воспалительный процесс в суставах
Основными базисными препаратами для лечения РА являются:
метотрексат, лефлунамид, плаквенил, сульфасалазин,
инфликсимаб/адалимумаб
Неэффективное на протяжении 1,5-3 мес. лечение должно быть
изменено: заменить базисный препарат или использовать их
комбинацию и назначить низкие дозы ГКС

80.

Репарация костной эрозии у больного с ремиссией
РА (на фоне Аравы)
До лечения
Через 18 месяцев лечения Аравой

81.

Новые фармпрепараты на основе моноклональных антител
Название
Инфликсимаб (ремикейд)
(химерное)
Адалимумаб (Хумира)
(гуманизированное)
Мишень
ОНФ
ОНФ
Этанерцепт, онерцепт
R1-ОНФ
Даклизумаб, базиликсимаб
СД25 (ИЛ-2рецептор)
Алемтузумаб
СД52
Алефацепт
СД2 (Тлф)
Эфализумаб
СД11а (LFA-1)-Тлф
Натализумаб
VLA-4
Ритуксимаб
СД20 (В-лф)
Эпратузумаб
СД22 (В-лф)
hОКТ3 I ala-ala
СД3 (Т-лф)
ОКТ-cdr4a
СД4 (Т-хелперы)
Глютаример ацетат
(копаксон)
ТАР-МНС взаимодействие
(пептид)

82. Терапевтические мишени ХУМИРЫ у больных с РА

Деструкция
Воспаление
РА
Функциональные
нарушения

83. Эффективность ХУМИРЫ

Уменьшение
выраженности
симптомов
Замедление
прогрессирования
рентгенологических
изменений
Деструкция
Воспаление
РА
Функциональные
нарушения
Улучшает функциональный статус

84.

Контроль воспаления
Контроль рентгенографических признаков
заболевания и замедление/прекращение
прогрессирования заболевания (по
рентгенологическим данным)
Сохранение функциональной активности
Поддержание работоспособности

85. ХУМИРА Способ применения и дозы

в режиме монотерапии
40 мг подкожно
один раз в две недели
в комбинации с
метотрексатом или
другими базисными
препаратами

86. ARMADA: Клиническая эффективность

% Ответивших пациентов
Улучшение ответа по критериям ACR 20/50/70 к 24 неделе
67,2*
70
55,2*
60
50
40
26,9*
30
20
14,5
8,1
10
4,8
0
Плацебо+МТК
*P<0.001 vs плацебо
Weinblatt ME, et al. Arthritis Rheum. 2003;48:35–45
Адалимумаб 40 мг 1
раз в 2 недели
ACR20
ACR50
ACR70

87. ARMADA: Резюме

Комбинация Адалимумаба (ХУМИРЫ) в дозе 40 мг 1
раз в 2 недели и метотрексата
эффективна у пациентов, резистентных к
традиционным БПВП
действует быстрее, чем монотерапия МТК (группа
плацебо+МТК) – значимое улучшение к концу 1
недели
поддерживает достигнутые результаты в течение
длительного периода времени – на протяжении 4
лет

88. МАБТЕРА (ритуксимаб) - анти-CD20 моноклональные антитела

МАБТЕРА
– первый и единственный препарат
для В-клеточной терапии РА,
который, воздействуя
на В-лимфоциты,
сразу же после первого курса лечения
обеспечивает:
- достижение устойчивой ремиссии
- замедление прогрессии структурных
изменений в суставах в течение 1 года
и более
- отсутствие серьезных побочных
эффектов в отличие от ингибиторов
ФНО-альфа
88

89. ГИПЕРУРИКЕМИЯ И ПОДАГРА

90. ПОДАГРА

Хроническое
прогрессирующее заболевание, связанное с
нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением
содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и
отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и
внутренних органах кристаллов уратов в виде моноурата натрия
или мочевой кислоты с развитием острого артрита и образованием
подагрических тофусов.
Термин «подагра» (от греческого «podos» и «agra»)
означает «нога в капкане».
Подагру относят к метаболическим артропатиям –
заболеваниям, обусловленным нарушениями обмена веществ; в эту
группу микрокристаллических артритов, при которых происходит
выпадение различных кристаллов в синовиальную полость,
пропитывание ими суставных и внесуставных тканей и возникновение
реактивных синовиитов. относятся также пирофофатная и
гидроксиаппатитная «псевдоподагра»

91. ПОДАГРА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Женщины болеют в 20 раз реже, чем мужчины
Полинезия, Филлипины, Новая Зеландия - до
10 - 15%
Япония - 0,05%
Европа - 0,5 - 3,5%
Россия - 0,1%
США - с 1967 по 1992 гг. увеличилась в 7 раз

92.

Впервые патологическое состояние, напоминающее подагру, было
описано Гиппократом в V ст. до н.э., он называл это заболевание
«болезнью богатых людей». Первый случай семейной подагры описал
Сенека в I ст. до н.э., а в III ст. Гален впервые описывает тофусы. Сам
термин «подагра» был предложен Вильгардуеном в XIII ст. С давних
времён известны и др. названия подагры: «болезнь королей» и
«болезнь гениев».
Классическое клиническое описание подагры относится к 1685 г.
Английский врач E. Orowan (1956) пытался пояснить развитие подагры
у гениев, поскольку издавна известно, что подагрой страдают великие
полководцы, правители, учёные и художники (Александр
Македонский, Пётр I, Микеланджело, Рубенс, Рембрант, Стендаль,
Галилей, Дарвин, Ньютон, Лейбниц, Ренуар).
Связь между достижениями гениев и подагрою объясняли тем, что
мочевая кислота по своей химической структуре близка к
стимуляторам умственной деятельности - кофеина и теобромина,
потому накопление мочевой кислоты в крови (гиперурикемия)
способствует улучшению работы мозга человека.

93.

Какие механизмы лежат в основе гиперурикемии?
•Повышение образования мочевой кислоты (гиперпродукция)
-при увеличении образования эндогенных пуринов или избыточном
поступлении экзогенных пуринов с пищей.
•Недостаточное выделение мочевой кислоты(гипоэкскреция)нарушение выведения уратов почками.
•Сочетание обоих механизмов (смешанный тип гиперурикемии).
Э Т И О Л О Г И Я - НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
первичная подагра - генетические дефекты повышение синтеза
уратов (10%) и специфические ферментативные дефекты
либо нарушение различных фаз выведения мочевой кислоты :
снижение секреции , повышение реабсорбции , алкоголь,
употребление богатых пуринами продуктов , повышенная масса тела
“партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия”
вторичная подагра - повышенное образование мочевой кислоты
(острый и хронический лейкозы лимфома, миеломная болезнь,
гиперпаратиреоз, псориаз, гемоглобинопатии) или замедление
выведения мочевой кислоты (ХПН, прием салицилатов,
циклоспорина а, саркоидоз, гипотиреоз)

94. Патогенез

В
результате
длительной
гиперурикемии
возникает
ряд
приспособительных реакций, направленных на снижение уровня МК
в крови в виде увеличения выведения её почками и отложения уратов
в тканях (избирательно откладываются в суставах, влагалищах
мышц, сухожилиях, бурсах, коже, почках).
Повышение содержания уратов в синовиальной жидкости ведёт к
выпадению МК в виде кристаллов с последующим их
проникновением в хрящ и синовиальную оболочку. Под влиянием
уратных кристаллов стимулируется выработка синовиальными
клетками, фагоцитами
провоспалительных медиаторов –
циклооксигеназных и липооксигеназных метаболитов арахидоновой
кислоты, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов – 1, -6, -8.
Развиваются системные проявления, характерные для острого
подагрического артрита.
В дальнейшем МК проникает в субхондральную кость, где образует
тофусы, вызывающие разрушение костной ткани («пробойники»).

95.

Острый подагрический артрит
Обычно
развивается через несколько лет бессимптомной
гиперурикемии, под воздействием провоцирующих факторов (чаще
всего – приём алкоголя и голодание, иногда тяжёлый физический
труд, стресс, приём лекарств, реже – приём пищи жирной и богатой
пуринами).
Поражается чаще I плюснефаланговый сустав с припухлостью,
резкой болью, гиперемией с элементами синюшности с последующим
шелушением кожи.
Очень быстрое нарастание симптомов (максимум – за несколько
часов), может сопровождаться лихорадкой (до 40), ознобом,
лейкоцитозом, повышением СОЭ.
Симптомы через 5-6 дней
ослабевают и через 10-12 дней полностью проходят.
Может начинаться с атипичной локализации – голеностопный или
коленный сустав. У женщин в начале заболевания чаще развивается
олиго – полиартрит, чаще поражаются суставы кистей.
Характерная особенность острого подагрического артрита – полное
спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между
приступами до развития хронического подагрического артрита.

96.

Подагрический артрит - «надводная часть айсберга»
соматических страданий пациента.
Поражение почек (нефропатия , мочекаменная
болезнь, поликистоз, артериальная гипертензия,
ХПН)
Тофусные поражения (внутрикостные тофусы,
поражения позвоночника, сердца, глаз, гортани)
Метаболический синдром (ожирение, нарушение
толерантности к глюкозе, гиперлипидемия,
артериальная гипертензия, ИБС)

97.

Стадии подагрического артрита
•Бессимптомная гиперурикемия.
•Острый подагрический артрит.
• Межприступный период.
•Хронический подагрический олиго-,
полиартрит.
•Хроническая тофусная подагра.

98.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1. Гиперурикемия - мочевая кислота в крови
более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36
ммоль/л у женщин
2. Наличие подагрических узелков (тофусов)
3. Обнаружение кристаллов уратов в
синовиальной жидкости или тканях
4. Наличие в анамнезе острого артрита,
сопровождавшегося сильной болью,
начавшегося внезапно и стихнувшего за 1 - 7
дней
5. Поражение сустава большого пальца ноги
6. Наблюдение быстрого эффекта колхицина
(24-48 часов от начала терапии)

99.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ПОДАГРЫ :
РЕВМАТОИДНОПОДОБНАЯ
ПСЕВДОФЛЕГМОНОЗНАЯ
ПОЛИАРТРИТИЧЕСКАЯ (МИГРИРУЮЩАЯ)
ПОДОСТРАЯ ФОРМА
АСТЕНИЧЕСКАЯ
ПЕРИАРТРИТИЧЕСКАЯ ФОРМА С
ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В СУХОЖИЛИЯХ И БУРСАХ

100.

Пил Рей Джеймс. Подагра. 1799.
Национальная галерея. Лондон

101. Течение подагры

Итак,
2-ая стадия развития подагры – межприступная
«интервальная» подагра. В период ремиссии создаётся иллюзия
выздоровления. При отсутствии лечения повторный приступ
развивается в течение первого года.
Происходит плавный переход в 3-ю стадию
- хронический
рецидивирующий подагрический артрит. Межприступные периоды
становятся короче, приступы – более тяжёлыми и затяжными,
поражается больше суставов. Может поражаться позвоночник.
4-ая стадия – хроническая тофусная подагра – характеризуется
развитием тофусов, часто множественных, поражением почек,
мочекаменной болезнью.
Тофусы представляют собой депозиты кристаллов мочевой кислоты.
Появляются в среднем через 6 лет после первого приступа, иногда
через 2-3 года. Локализация: ушные раковины, околосуставные ткани
- чаще всего локти, колени, большой палец ноги, тыл стопы, пятка и
др. У женщин тофусы нередко располагаются в области образования
узелков Гебердена. Могут образовываться практически на любых
участках тела и во внутренних органах. Образуют свищи, которые
могут инфицироваться.

102.

103. Рентгенологические изменения

Кисты (тофусы) вблизи сустава и эрозии суставных поверхностей,
уплотнение мягких тканей, иногда с кальцификатами.

104. Лечение

На
сегодняшний день отсутствует единое мнение
экспертов о необходимости лечения «асимптомной»
гиперурикемии. Согласно рекомендациям Европейской
противоревматической лиги (EULAR) относительно
лечения подагры, показанием к снижению уровня МК в
плазме крови являются рецидивирующие суставные атаки,
наличие
артропатии,
тофусов
или
типичных
рентгенологических изменений в костях.
Диета:
ограничение
продуктов богатых пуринами
(мясо, рыба, бобовые, зелёных горошек,
цветная капуста);
прекращение употребления алкоголя (особенно
красных вин), крепкого чая, кофе;
увеличение объёма выпиваемой жидкости (до
2-3 л в день).

105.

Базисная терапия подагры включает использование:
урикодепрессивных средств (угнетающих синтез МК)
- аллопуринол и его аналоги (милурит и тиопуринол) -
назначается в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим
увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые 2-4 недели При
наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута
коррекции.
- фебуксостат по 80 мг/сут
урикозурические средства: показаны только больным с нарушением
выведения уратов почками. Способствуют осаждению мочевой
кислоты в мочевых путях, поэтому их применение нежелательно у
больных с почечнокаменной болезнью.
- пробенецид – 250 мг 2 раза в сутки, в сочетании с обильным
щелочным питьём, этамид, антуран.
уриколитические
средства
(препараты,
повышающие
растворимость мочевой кислоты в моче) при наличии уролитиаза: магурлит, уралит.

106.

Серонегативные спондилоартропатии
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит)
Болеет в различных странах 0,5-2% населения. Болеют
в основном молодые (15-30 лет, очень редко после 50)
мужчины (9/1).
Процесс начинается с крестцово-подвздошных
сочленений, затем распространяется на
межпозвонковые и рёберно-позвонковые суставы.
Поражаются также межпозвоночные диски, тела
позвонков и связки, особенно места прикрепления
суставных связок к телам позвонков (энтезопатия).
При этом связки склерозируются и оссифицируются.

107.

Классификация.
Формы.
•Центральная (только позвоночник).
•Ризомиелическая (позвоночник + корневые суставы – плечевые,
тазобедренные).
•Периферическая (позвоночник + периферические суставы –
коленные, локтевые, голеностопные).
•Скандинавская (позвоночник + мелкие суставы кистей и стоп)
Висцеральная (любая из предыдущих форм + поражение внутренних органов
– аортит, иридоциклит, нефропатия)
•Течение.
•Медленно прогрессирующее;
•Медленно прогрессирующее с периодами обострений;
•Быстро прогрессирующее.
•Стадии.
•Начальная (ранняя);
•Стадия умеренных повреждений;
•Поздняя.
•Степени активности
•I (минимальная);
•II (умеренная);
•III (максимальная).

108.

Клиника
Чаще всего начинается с периодических неинтенсивных
артралгий периферических суставов, на которую обычно
больные обращают мало внимания.
Вместе с ней присоединяется боль в крестце и позвоночнике
(пояснично-крестцовый отдел), с иррадиацией, характерной
для сакроилеита (ягодицы, бедро). Эта боль является
длительной, тупой.
Усиливается во второй половине ночи (воспалительный
ритм боли) – в 3-5 часов больной просыпается от боли.
Характерна утренняя тугоподвижность позвоночника
В редких случаях может начинаться с лихорадочного
синдрома с ознобами, потом, похуданием, трофическими
нарушениями, резким повышением СОЭ (суставной синдром
появляется через 2-3 недели) и/или внесуставными
проявлениями (ирит, иридоциклит, аортит, кардит)
В большинстве случаев процесс распространяется снизу
вверх, редко одновременное поражение всех отделов.
Полный анкилоз обычно развивается через 15-20 лет

109.

Лечение
•НПВС (мелоксикам 15-22,5 мг 1 раз в сутки; нимесулид
100 мг 2 раза в сутки; целикоксиб 200 мг 2 раза в сутки;
диклофенак 150 мг в сутки; индометацин 150 мг в сутки);
•Сульфасалазин по 2 г в сутки – базисный препарат;
• антицитокиновые антитела (инфликсимаб, адалимумаб)
•Глюкокортикоиды:
•при недостаточной эффективности НПВС - преднизолон
15-20 мг в сутки – низкие дозы;
•внутрисуставно – депо-медрол или кеналог по 0,1-40 мг);
•при неэффективности других препаратов и очень высокой
активности процесса возможна пульс-терапия: в/в по 1000 мг
метилпреднизолона в сутки в течение 3 дней;
•ликвидация мышечного спазма – мидокалм по 1 т. 2-3
раза в день или скутамил-С, сирдалуд по 1 т. 3 раза в
день;
•ЛФК;
•Физиотерапия.

110.

Реактивные артриты
HLA В-27 ассоциированные
Иерсинии:
Y. Enterokolitika
Y. Pseudotuberculosis
Сальмонеллы:
Виды групп B, C, D.
Шигеллы:
S. Flexnery
S. Disenteriae
Campilobacter jejuni
Clamidia trachomatis (серотип Д-К) – это пусковые этиологические
факторы
Патогенез – чрезмерный иммунный ответ на
микроорганизмы, находящиеся вне сустава, с
формированием избытка ЦИК, отложением их в
суставах и развитием там иммунного воспаления у
генетически склонных склонных к иммунным
реакциям лиц – носители антигена HLA B27

111.

1. Типичное поражение суставов (периферическое,
асимметричное, олигоартикулярное, чаще нижние
конечности, особенно колени и голеностопные
суставы).
2. Типичный анамнез (диарея, уретрит) и/или типичные
клинические проявления инфекции.
3. Прямое обнаружение возбудителя инфекции
(например, хламидии в соскобе из уретры).
4. Обнаружение специфических антител к возбудителям
с достоверным повышением титров.
5. Наличия HLA В-27 антигена.
6. Обнаружение субстрата возбудителя при помощи ПЦР
или специфических моноклинальных антител.
7. + при синдроме Рейтера – сакроилеит, пяточные
шпоры - периоститы, поражение Ахиллова сухожилия
–тендиниты, кератодермия, энантема.
Достоверный реактивный артрит – 1 + 3, или 4, или 6.
Вероятный реактивный артрит – 1 + 2 и/или 5.

112.

Лечение
•Этиотропная терапия: антибиотики (хламидии – макролиды,
тетрациклины, фторхинолоны), противовирусные или
противогрибковые препараты.
•Противовоспалительная терапия.
•НПВС (мелоксикам 7,5-15 мг 1 раз в сутки; нимесулид 100 мг
2 раза в сутки; целикоксиб 100-200 мг 1-2 раза в сутки;
диклофенак 150 мг в сутки; индометацин 150 мг в сутки);
•Глюкокортикоиды – при неэффективности других
препаратов – часто при синдроме Рейтера и при тяжёлом
течении (преднизолон 20-40 мг в сутки; внутрисуставно –
депо-медрол 0,1-40 мг, дипроспан, и местно);
•Сульфасалазин, лефлуномид, метотрексат (при
хронизации процесса – синдром Рейтера, появлении костных
эррозий) многомесячно.