Clinical examination in cardiology

1. Clinical examination in cardiology

3-d course
2020y.

2.

3. General inspection

Condition – variable
- Consiousness - variable
- Position: Orthopnoe position - severe LV heart failure
Position with an inclination forward or
knee-elbow position – exudative pericarditis.
- Body type
Hypersthenic type (more often AH)
Marfan syndrome appearance (MVP, aortic aneurysm,
vascular malformations)
- Anthropometry: BMI and waist !
-

4.

5.

6. Skin in cardiac patient

Acrocyanosis (peripheral cyanosis)
↓ SV → slowing blood flow → ↑ of O2 extraction from
blood → ↑ concentration of dezoxyhemoglobin
Central cyanosis (right-to-left shunt with CHD)
Yellowness of the skin (cardiac fibrosis of the liver)
Cold, moist skin (vasoconstriction in severe LV HF)
Xanthomas and xanthelasmas (deposition of cholesterol
in the skin (tendon) with dyslipidemia)
Petechiae (hemorrhage), Osler's nodules, Janeway
spots, splinter hemorrhage - IE.

7.

8. More findings

Mitral face or malar flush
Asymmetric face
Hypothyroid and hyperthyroid face
Neck veins distension
Fingers: clubbing, «smoker fingers»
Peripheral edema

9. Лицо (митральный румянец, акроцианоз)

10.

11. Ankle edema

RV HF
↓
↑ venous pressure in the big circle
↓
High capillar pressure
↓
Fluid diffusion to the tissue
↓
Edema

12. Edema of heart origin

symmetrical
Tends to low part of the body (l.e.)
appear or increase in the evening,
decrease by morning,
Soft
Visible after 3 L retention in the body

13. Respiratory system

Signs of pleural effusion (hydrothorax) HF
Fine crackles – LV insufficiency and
pulmonary circle congestion

14. Inspection and palpation of heart area

Apex beat
Location (displacement to left (hypertrophy)
or to the left down- dilatation of LV
Size (увеличение более 2 см – ДЛЖ, реже
ГФ ЛЖ))
Long lasting - aortic valve defects

15.

Pathological palpitations
Heart beat– 3-5 left i/s at the border of
sternum – RV dilatation
Epigastric palpitation - RV dilatation or
hypertrophy
2-d left i/s – PA pulsation
2-d right i/s – Aortic pulsation (aneurism)
Heart murmurs – palpable vibration cause
by intensive heart noise

16. Percusson

Ао
Ао
PA
LA
RA
LV
LMCL
AAL

17. Синдром поражения миокарда

Гипертрофия ЛЖ (ВТ усилен, длительный,
может быть разлитой)
Дилатация ЛЖ (ВТ смещен влево или влево и
вниз, разлитой, при объемной перегрузке
усилен; смещение л. границы влево)
Дилатация ЛП (смещение в. границы вверх,
сглаженная талия сердца)
Дилатация и гипертрофия ПЖ (сердечный
толчок, эпигастральная пульсация, смещение
пр. границы вправо)
Синдром поражения миокарда

18. Акроцианоз

19. Отеки при ХСН

20. Отек легких

21. Auscultation

22. Sounds

Heart sounds occur as a result of vibration
of heart structures and blood with a sharp
slowdown or acceleration of intracardiac
blood flow
Heart sounds represent a short sound

23. Origin

Закрытие АК
Открытие АК
Закрытие МК
Открытие МК
S1 ТИ
Систола
Период
изоволюмического
сокращения ЛЖ
Быстрое
наполнение
ЛЖ
Сокращение
ЛП
S2 ЩО S3
S4 S1
Диастола
Период
изоволюмического
расслабления ЛЖ

24.

25. I тон сердца

1.
2.
3.
На громкость I тона влияют:
Положение сворок перед их закрытием
Скорость и сила сокращения желудочков
Подвижность створок

26. II тон сердца

1.
2.
3.
На громкость II тона влияют:
Подвижность створок
Давление в аорте и ЛА
Изменение створок

27. II тон сердца

Акцент II тона на аорте (АГ)
I
II
I
2-е м/р справа
I
II
Акцент II тона на ЛА (ЛГ)
I
II
2-е м/р справа
I
II
I
II
I
II
2-е м/р слева
II
2-е м/р слева
I
II

28. II тон сердца

Ослабление II тона на
аорте
(↓ подвижности створок
АК при склерозе или
кальцинозе клапана,
АС, АН)
Ослабление II тона на
ЛА
(↓ подвижности створок
при стенозе клапана
ЛА)
I
II
I
II
2-е м/р справа
I
II
2-е м/р слева
I
II

29. Соотношение тонов сердца в норме

I
II
I II
2 - 2-е м/р справа
(АК)
I II
I II
3 - 2-е м/р слева (клапан ЛА)
5 - т. Боткина-Эрба (АК)
I
II
I II
4 - над МО (ТК)
I
II
I
1 - верхушка (МК)
II

30. Дополнительные тоны сердца во время систолы

Аортальный тон изгнания
(слышен сразу после I тона на
аорте, появляется при
дилатации аорты или
врожденном стенозе или
двухстворчатом АК)
Легочный тон изгнания
(дилатация ЛА, ЛГ, стеноз
ЛА)
Систолические щелчки
(выслушиваются на верхушке
из-за ПМК, могут
сопровождаться поздним
систолическим шумом)
I ТИ II
I ТИ II
2-е м/р справа
I
C II
Верхушка
I
C II

31. Дополнительные тоны сердца во время диастолы

Щелчок открытия МК (ТК)
(связан с открытием измененных клапанов при МС,
лучше выслушивается медиально от верхушки, ЩО
высокий, часто громкий и имеет щелкающий
характер)
часто усилен,
хлопающий
<100 мс
На верхушке
I
II ЩО
I
II ЩО

32. III тон сердца

Часто слышен у детей и отражает фазу быстрого наполнения
желудочков
III тон низкий, глухой, очень тихий
Стетоскоп без мембраны, не надавливать на стетоскоп
Патологический III тон выслушивается у взрослых
Причины: ↓ сократимости желудочков, объемная перегрузка
желудочков (МН или ТН), ↑ Р в предсердии, дилатация
желудочка
III тон ЛЖ выслушивается на верхушке (лежа на л. боку)
III тон ПЖ – под МО и вдоль л. края грудины (лежа на спине)
При тахикардии появляется ритм галопа (протодиастолический)
часто ослаблен
>120 мс
I
II
III
На верхушке
I
II
III

33. IV тон сердца

Появляется перед I тоном
IV тон низкий, глухой, но громче III тона
Стетоскоп без мембраны
Вызван колебаниями стенок желудочков во время
систолы предсердий (отражает ↑ предсердного
наполнения при ↓ расслабления миокарда
желудочков). При ФП IV тон исчезает.
Причины: IV тон ЛЖ при ГФ ЛЖ (АГ, АС), ИБС
IV тон ПЖ при ГФ ПЖ (ЛГ, стеноз ЛА)
При тахикардии появляется пресистолический ритм
галопа
На верхушке
IV I
II
IV I
II

34. Шумы в сердце

Шумы вызваны турбулентным
кровотоком и вибрацией
Шумы появляются и исчезают при
возникновении и прекращении
градиента давления между камерами
сердца или между камерами и
крупными сосудами.

35. Механизмы шумов

1.
2.
3.
4.
Кровоток через суженный участок (АС)
Ускорение кровотока через
нормальные структуры (↑ СВ при
анемии, ТТ)
Поступление крови в расширенный
участок (аневризма аорты)
Регургитация при недостаточности
клапана

36. Классификация и характеристики шумов

1. Фаза сердечного цикла и время возникновения
Систолические шумы (между I и II тонами)
Мезосистолические
Пансистолические
(шумы изгнания)
(шумы регургитации на АВ клапанах)
I
II
I
II
I
II
I
II
Диастолические шумы (между II и I тоном)
Ранние
Мезодиастолические Поздние
диастолические
диастолические
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

37.

2. Форма – определяется изменением интенсивности
шума
Нарастающий (крещендо)
Убывающий (диминуэндо)
Ромбовидный
Плато
3. Локализация - зона максимальной интенсивности шума
4. Иррадиация
5. Громкость (6-балльная оценка)
1 – очень слабый
2 – тихий
3 – умеренно громкий
4 – громкий (появляется дрожание)
5 – очень громкий (при неплотном прикладывании
стетоскопа)
6 – очень громкий (без прикладывания стетоскопа)
6. Высота (частота)
7. Характер

38. Мезосистолические шумы

Шумы в середине систолы (шумы изгнания,
мезосистолические) – наиболее частый тип шумов
Достигают пика в середине систолы и исчезают
перед II тоном
Выслушиваются на основании сердца
Могут быть функциональными

39. Патологические мезосистолические шумы

Аортальный стеноз
Локализация – 2-е м/р справа
Иррадиация – на шею и вниз по л.краю грудины
Интенсивность – чаще громкий шум (дрожание)
Высота – средняя
Характер – часто грубый
Лучше выслушивается при наклоне вперед
Изменение тонов: ослабление II тона на аорте при
тяжелом АС, IV тон на верхушке
I
II
I
II

40. Пансистолические шумы

Пансистолические шумы патологические
Появляются при токе крови из камеры с высоким
давлением в камеру с низким давлением через
отверстие, которое д.б. закрыто
Шум появляется одновременно с I тоном и
продолжается до появления II тона

41.

Митральная недостаточность
Локализация: верхушка
Иррадиация: в л. подмыш. область
Интенсивность: разная
Высота: средняя или высокая
I
II
I
Характер: дующий
Изменения тонов: I тон часто приглушен, III тон
Трикуспидальная недостаточность
Локализация: н. часть л. края грудины
Иррадиация: в область МО
Интенсивность: разная
Высота: средняя
Характер: дующий
На вдохе интенсивность шума ↑
Изменения тонов: ПЖ III тон
II

42. Диастолические шумы

Диастолические шумы всегда
патологические
Ранние ДШ диминуэндо появляются изза регургитации при недостаточности
полулунных клапанов
Средние и поздние ДШ появляются при
стенозе АВ клапанов

43.

Аортальная недостаточность
Локализация: т. Боткина-Эрба
Иррадиация: к верхушке
Интенсивность: 1-3 балла
Высота: высокий
Характер: дующий
Выслушивать при наклоне пациента вперед на выдохе
Изменения тонов: ослабление II тона, шум изгнания на
АК, III тон на верхушке
2-е м/р справа и т.
Боткина-Эрба
I
II
I
II

44.

Митральный стеноз
Локализация: верхушка
Иррадиация: нет
Интенсивность: 1-4
Высота: низкий (стетоскоп без мембраны!)
Характер: грубый
Выслушивать на л. боку, во время выдоха
Изменения тонов: I тон хлопающий, ЩО, акцент II тона
на ЛА
I
II ЩО
I
II ЩО

45. Функциональные и органические шумы

Патологические (органические) шумы появляются
вследствие поражения структур сердца и крупных
сосудов
Патологические шумы сопровождаются изменением
тонов и появлением дополнительных тонов,
изменением пульса и симптомами поражения ССС
Как правило, все диастолические шумы,
пансистолические, позднесистолические и
непрерывные шумы - патологические
Функциональные шумы выслушиваются при
отсутствии патологии сердца, обычно возникают при
изгнании крови через полулунные клапаны (чаще АК)
ФШ – это, в основном, шумы изгнания
(мезосистолические) с нормальным II тоном,
выслушиваются на основании, не иррадиируют,
негромкие (1-3 балла), не сопровождаются
дрожанием
ФШ выслушиваются у 70% детей и 50% взрослых

46. Правила аускультации сердца

Четкое определение I и II тонов
Выявление дополнительных тонов
Выслушивание систолических шумов
Выслушивание диастолических шумов
Выслушивание стетоскопом с мембраной (I и II тоны,
шум при АН, МН) и без мембраны (III, IV тоны, шум
при МС)
Выслушивание в фазы глубокого вдоха и выдоха
Выслушивание пациента в разных положениях
(лежа, лежа на левом боку (III и IV тоны, митральные
шумы), сидя с наклоном вперед на выдохе
(аортальные шумы), стоя)