Аускультации сердца

1. АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА лекция для студентов 2 курса ИКМ

2.

3.

4.

5. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

1. В помещении должно быть тихо.
2. Стетофонендоскоп должен быть хорошего качества:
с колоколом и диафрагмой;
иметь умеренно жесткую резиновую трубку, которая лишь слегка поддается
сжатию при компрессии.
2. На основании предшествующего расспроса и физикальных методов исследования, врач
должен заранее представить те симптомы, которые он хочет выявить при аускультации.
3. Чтобы не опустить ничего важного аускультация в каждой точке должна проводится с
избирательно и последовательно в следующем порядке:
основные тоны сердца (SI и SII);
диастолические желудочковые тоны (SII и SIV);
систолические внеклапанные тоны;
диастолический тон открытия митрального клапана;
систолические и диастолические шумы.
4. При выявлении изменений аускультацию необходимо проводить не только в
установленных точках, но и по ходу звука в других областях.
5. Низкочастотные тоны лучше выслушивать с помощью колокола, высокочастотные – с
помощью диафрагмы (при выслушивании колоколом давление должно быть очень
небольшим, избыточное давление превращает подлежащую кожу в диафрагму и
устраняет низкочастотные тоны).
6. Аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении, при
спокойном дыхании и на задержке вдоха или выдоха, при необходимости – после
физической нагрузки.
7. После выявления звуковых явлений, необходимо определить их характеристики.

6. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

а) горизонтальное положение; б) вертикальное положение; в) пальпация
сонной артерии для синхронизации звуковых явлений с фазами сердечного
цикла.

7.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБРАЗОВАНИЯ ЗВУКОВЫХ ЯВЛЕНИЙ В СЕРДЦЕ
ВО ВРЕМЯ ДИАСТОЛЫ (ФАЗА ИЗОМЕТРИЧЕСКОГО РАССЛАБЛЕНИЯ)
ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДОЧКАХ СТАНОВИТСЯ НИЖЕ, ЧЕМ В ПРЕДСЕРДИЯХ →
ОТКРЫВАЮТСЯ АВ КЛАПАНЫ → ФАЗА БЫСТРОГО НАПОЛНЕНИЯ → ФАЗА
МЕДЛЕННОГО НАПОЛНЕНИЯ → СИСТОЛА ПРЕДСЕРДИЙ
ПОСЛЕ ИЗГНАНИЯ НАЧИНАЕТСЯ
РАССЛАБЛЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ И
ПОЛУЛУННЫЕ КЛАПАНЫ
ЗАКРЫВАЮТСЯ
ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДОЧКАХ СТАНОВИТСЯ
ВЫШЕ, ЧЕМ В АОРТЕ И ЛЕГОЧНОМ
СТВОЛЕ → ОТКРЫВАЮТСЯ ПОЛУЛУННЫЕ
КЛАПАНЫ → ФАЗА ИЗГНАНИЯ
ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДОЧКАХ ПОВЫШАЕТСЯ
→ СТВОРКИ АВ КЛАПАНОВ ЗАКРЫВАЮТСЯ
→ ФАЗА АСИНХРОННОГО СОКРАЩЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ (ДАВЛЕНИЕ НЕ ↑)
ФАЗА ИЗОМЕТРИЧЕСКОГО СОКРАЩЕНИЯ
→ ПОЛНОСТЬЮ ЗАКРЫВАЮТСЯ АВ
КЛАПАНЫ → ЗНАЧИТЕЛЬНО
ПОВЫШАЕТСЯ ДАВЛЕНИЕ
ВСЕ ЗВУКОВЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ОБРАЗУЮТСЯ ЗА СЧЕТ ФИЗИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ В КЛАПАНАХ, МИОКАРДЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ В ХОДЕ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА!

8. ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ И ТОЧКИ ИХ ВЫСЛУШИВАНИЯ

Левый АВ (митральный) клапан - слева от грудины в
области прикрепления III ребра.
Правый АВ (трехстворчатый) клапан — на грудине, на
середине расстояния между местом прикрепления к
грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
Клапан легочного ствола - проецируется во втором
межреберье слева от грудины.
Клапан аорты — посреди грудины на уровне хрящей III
ребер.
Митральный клапан — область верхушечного толчка
(колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого
желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе
всего подходит к передней грудной стенке);
Трехстворчатый клапан — нижний конец грудины, у
основания мечевидного отростка грудины (область
правого желудочка).
Клапан легочного ствола – место наилучшего
выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е.
располагается во втором межреберье слева от грудины.
Клапан аорты лучше выслушивается во втором
межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего
подходит к передней грудной стенке.
Звуковые явления, обусловленные деятельностью
аортального клапана или возникающие при некоторых
его поражениях, выявляются при аускультации слева от
грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в V точке
аускультации — точке Боткина - Эрба).

9. ПОРЯДОК ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Выслушивание сердца в
местах истинной
проекции клапанов при
таком их близком
расположении друг от
друга не позволяет
определить, какой из
клапанов поражен!
При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей
частоты их поражения.
Митральный клапан у верхушки сердца.
Клапан аорты во втором межреберье справа от грудины.
Клапан легочного ствола во втором межреберье слева от грудины.
Трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка грудины.
Снова аортальный клапан — в точке Боткина - Эрба.
При выявлении каких-либо изменений в этих точках тщательно выслушивают
всю область сердца!

10. Внимание !

Звуковые явления,
связанные с
деятельностью
митрального клапана,
лучше выслушивать в
положении больного на
левом боку, а
аортального клапана – в
вертикальном и
несколько наклоненном
вперед положении с
поднятыми вверх руками.

11. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ I ТОНА СЕРДЦА

КОМПОНЕНТЫ I ТОНА:
1-Й: ОЧЕНЬ СЛАБЫЕ КОЛЕБАНИЯ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АСИНХРОННЫМ
СОКРАЩЕНИЕМ МЫШЦЫ ЖЕЛУДОЧКОВ
ДО ЗАКРЫТИЯ АВ КЛАПАНОВ, В ЭТОТ
МОМЕНТ КРОВЬ ДВИЖЕТСЯ В СТОРОНУ
ПРЕДСЕРДИЙ, ВЫЗЫВАЯ ПЛОТНОЕ
СМЫКАНИЕ СТВОРОК, НЕСКОЛЬКО
РАСТЯГИВАЕТ ИХ И ПРОГИБАЕТ В СТОРОНУ
ПРЕДСЕРДИЙ.
2-Й: КОЛЕБАНИЕ ЭЛАСТИЧНЫХ СТВОРОК
КЛАПАНОВ ВО ВРЕМЯ ФАЗЫ
ИЗОМЕТРИЧЕСКОГО СОКРАЩЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ .
3-Й: ПРИ ПОПАДАНИИ В АОРТУ ПОСЛЕ
ОТКРЫТИЯ ПОЛУЛУННЫОГО КЛАПАНОВ
КРОВЬ ВСТРЕЧАЕТ СУЩЕСТВЕННОЕ
ИНЕРЦИОННОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ СТОЛБА
КРОВИ В АОРТЕ, ЭТО ВЫЗЫВАЕТ ЭФФЕКТ
ОТДАЧИ И ПОВТОРНОЕ КОЛЕБАНИЕ
КАРДИОГЕМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ (ЛЕВЫЙ
ЖЕЛУДОЧЕК, МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН,
КОРЕНЬ АОРТЫ, КРОВЬ).
Механизм образования тонов сердца
по Р. Рашмеру
4-Й: КОЛЕБАНИЯ СТЕНКИ АОРТЫ В НАЧАЛЕ
ВЫБРОСА КРОВИ ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
ЭТО ОЧЕНЬ СЛАБЫЕ, НЕСЛЫШИМЫЕ
КОЛЕБАНИЯ.

12.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ II И III ТОНОВ СЕРДЦА
КОМПОНЕНТЫ II ТОНА:
АОРТАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ: В НАЧАЛЕ РАССЛАБЛЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ДАВЛЕНИЕ В
НЕМ РЕЗКО ПАДАЕТ → КРОВЬ, НАХОДЯЩАЯСЯ В
КОРНЕ АОРТЫ, УСТРЕМЛЯЕТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ
ЖЕЛУДОЧКА → ЭТО ДВИЖЕНИЕ ПРЕРЫВАЕТСЯ
БЫСТРЫМ ЗАКРЫТИЕМ ПОЛУЛУННОГО КЛАПАНА
→ ИНЕРЦИЯ ДВИЖУЩЕЙСЯ КРОВИ РАСТЯГИВАЕТ
СТВОРКИ И НАЧАЛЬНЫЙ ОТРЕЗОК АОРТЫ, А СИЛА
ОТДАЧИ СОЗДАЕТ МОЩНУЮ ВИБРАЦИЮ
КЛАПАНА, СТЕНОК НАЧАЛЬНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ И
КРОВИ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В НЕЙ.
ПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ: ОБРАЗУЕТСЯ В
ЛЕГОЧНОМ СТВОЛЕ АНАЛОГИЧНО АОРТАЛЬНОМУ.
КОМПОНЕНТЫ IIA И IIP СЛИВАЮТСЯ В ОДИН ЗВУК
ИЛИ СЛЫШНЫ ОТДЕЛЬНО — РАСЩЕПЛЕНИЕ
ВТОРОГО ТОНА.
ТРЕТИЙ ТОН: РАССЛАБЛЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
ПРИВОДИТ К ПАДЕНИЮ В НИХ ДАВЛЕНИЯ → ОНО
СТАНОВИТСЯ НИЖЕ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОГО,
ОТКРЫВАЮТСЯ АВ КЛАПАНЫ, КРОВЬ
УСТРЕМЛЯЕТСЯ В ЖЕЛУДОЧКИ → ПРИТОК КРОВИ В
ЖЕЛУДОЧКИ ПРИОСТАНАВЛИВАЕТСЯ ИЗ-ЗА
НАЧАЛА ФАЗЫ МЕДЛЕННОГО НАПОЛНЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ → РЕЗКАЯ СМЕНА СКОРОСТИ
КРОВОТОКА ПРИ РАССЛАБЛЕННЫХ СТЕНКАХ
ЖЕЛУДОЧКОВ ДАЕТ НЕСКОЛЬКО СЛАБЫХ
НИЗКОЧАСТОТНЫХ КОЛЕБАНИЙ — ТРЕТИЙ ТОН.

13. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ IV ТОНА

В КОНЦЕ ДИАСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРЕДСЕРДИЯ СОКРАЩАЮТСЯ, НАЧИНАЯ НОВЫЙ ЦИКЛ РАБОТЫ
СЕРДЦА → СТЕНКИ ЖЕЛУДОЧКОВ МАКСИМАЛЬНО РАСТЯГИВАЮТСЯ ПОСТУПАЮЩЕЙ В НИХ КРОВЬЮ,
ЧТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ НЕБОЛЬШИМ ПОВЫШЕНИЕМ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ДАВЛЕНИЯ → ЭФФЕКТ
ОТДАЧИ РАСТЯНУТЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ ВЫЗЫВАЕТ СЛАБОЕ КОЛЕБАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ С
ЗАКЛЮЧЕННОЙ В НИХ КРОВЬЮ → НЕБОЛЬШАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ КОЛЕБАНИЙ ОБУСЛОВЛЕНА ТЕМ, ЧТО
НАПРЯЖЕННЫЕ ПРЕДСЕРДИЯ МАЛОМОЩНЫ, А МОЩНЫЕ ЖЕЛУДОЧКИ РАССЛАБЛЕНЫ.
ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН ВОЗНИКАЕТ ЧЕРЕЗ 0,09-0,12 С ОТ НАЧАЛА ЗУБЦА Р НА ЭКГ. У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ОН
ПОЧТИ НИКОГДА НЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ И ОБЫЧНО НЕ ВИДЕН НА ФКГ.
III и IV тоны у взрослых здоровых людей не выслушиваются, при патологии –
ритмы галопа

14. Характеристика тонов сердца Г р о м к о с т ь (сила) тонов. Т е м б р тонов. Ч и с л о тонов: расщепление (раздвоение) основных

тонов;
появление дополнительных тонов.
Ритм тонов.
Частота тонов.

15. ПРАВИЛА ОТЛИЧИЯ I ТОНА ОТ II

1. Место выслушивания: I тон выслушивается и характеризуется по качествам
на верхушке, II тон — на основании сердца.
2. Отношение тонов к аускультативным паузам, то есть, к фазам сердечной
деятельности: I следует после длинной аускультативной паузы (диастолы), II
— после короткой (систолы).
3. Громкость: I тон более громкий на верхушке, II тон — на основании сердца.
4. Высота звучания тонов: I тон более низкий, глухой, II тон более высокий,
звучный.
5. Продолжительность: I тон более продолжительный, II тон — более
короткий;
6. Совпадение с верхушечным толчком: I тон совпадаем с верхушечным
толчком, II тон не совпадает, он звучит в момент отсутствия верхушечного
толчка и пульса сонной артерии (В норме пульсация сонной артерии почти
совпадает с I тоном, запаздывая лишь на 0,1 с. Ориентироваться на
пульсацию лучевой артерии менее надежно, так как се запаздывание
увеличи-вается до 0,15—0,24 с).
При большой частоте сердечных сокращений (эмоциональная, физическая
нагрузка) нередко отличить I от II тона даже при использовании приема
пальпации верхушечного толчка и сонной артерии бывает трудно или даже
невозможно.

16. ИЗМЕНЕНИЕ ЗВУЧНОСТИ (ГРОМКОСТИ) ТОНОВ СЕРДЦА

По изменению громкости: усиление и ослабление.
По распространенности: изменение одного или обоих тонов.
По механизму: патологическое и физиологическое.
По причине:
1.
1)
2)
3)
4)
2.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Кардиальные
тип гемодинамики (гииеркинетический, гипокинетический, эукинетический);
острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
состояние перикарда (сращение листков, заполнение перикарда воздухом,
жидкостью);
состояние миокарда (гипертрофия, воспаление, дистрофия, кардиосклероз);
состояние клапанов (уплотнение, сращение створок, разрушение створок); состояние
магистральных сосудов (сужение, расширение).
Экстракардиальные
физическое состояние организма (длительный покой, физическая, эмоциональная
нагрузка);
утолщение или истончение грудной стенки;
состояние легких (вздутие, уплотнение, образование полости, сморщивание);
состояние плевры (заполнение плевральной полости жидкостью, воздухом);
состояние желудка (величина газового пузыря);
уровень стояния диафрагмы.

17. ГРОМКОСТЬ I ТОНА

ГРОМКОСТЬ 1 ТОНА ЗАВИСИТ ОТ:
1. От плотности смыкания АВ клапанов во
время изоволюметрического сокращения
и создания герметичности камеры
желудочков.
2. От скорости (не от силы) сокращения
желудочков в фазу изоволюметрического
сокращения, которая определяется:
сократительной способностью сердечной
мышцы;
перегрузки объемом;
массой сердечной мышцы и перегрузки
давлением.
3. От плотности структур, участвующих в
колебательных движениях.
4. От положения створок АВ клапана перед
началом фазу изоволюметрического
сокращения.

18.

ГРОМКОСТЬ II ТОНА
ГРОМКОСТЬ 1 ТОНА ЗАВИСИТ ОТ:
1. От герметичности закрытия
полулунных клапанов аорты и
легочной артерии.
2. От скорости закрытия и колебаний
полулунных клапанов аорты и
легочной артерии в течение
протодиастолического периода,
который зависит от:
уровня АД в магистральном сосуде;
скорости расслабления миокарда
желудочков.
3. От плотности структур, участвующих в
колебательных движениях
(полулунных клапанов и стенок
магистральных сосудов).
4. От положения створок полулунных
клапанов перед началом
протодиастолического периода.

19. ОСЛАБЛЕНИЕ I ТОНА

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
1) чрезмерное развитие подкожной жировой
клетчатки или мускулатуры грудной клетки;
2) эмфизема легких;
3) накоплении жидкости в левой плевральной
полости;
4) другие процессы, отдаляющие сердце от передней
грудной стенки.
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
1. Ослабление обоих тонов:
1) снижение сократительной способности сердечной
мышцы у больных с миокардитом, дистрофией
миокарда;
2) острый инфаркт миокарда, кардиосклероз;
3) скопление жидкости в полости перикарда.
2. Ослабление I тона у верхушки сердца:
недостаточность митрального клапана;
гипертрофия левого желудочка;
перегрузка объемом (аортальная недостаточность);
перегрузка давлением (артериальная гипертония);
снижение сократительной функции ЛЖ;
АВ-блокада.
3. Ослабление I тона у мечевидного отростка:
недостаточность трехстворчатого клапана
гипертрофия левого желудочка;
перегрузка объемом (аортальная недостаточность);
перегрузка давлением (артериальная гипертония).

20.

УСИЛЕНИЕ I ТОНА
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
1) улучшении условий проводимости звуковых
колебаний (тонкая грудная клетка, сморщивание
краев легких, приближение сердца к передней
грудной стенке за счет развития опухоли в заднем
средостении и др.);
2) резонанс при расположении вблизи ЛЖ больших
воздушных полостей (большая легочная каверна,
большой газовый пузырь желудка);
3) состав крови, протекающей через сердце: при
уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при
анемии, звучность тонов возрастает.
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
1. Усиление обоих тонов: повышение влияния
симпатической нервной системы на сердце. (при
тяжелой физической работе, волнениях, при
базедовой болезни).
2. Усиление I тона у верхушки сердца наблюдается при
уменьшении наполнения кровью левого желудочка во
время диастолы (к началу систолы мышца левого
желудочка оказывается менее растянутой, более
расслабленной, что дает ей возможность сокращаться
быстрее, вызывая усиление I тона).
3. Усиление I тона у мечевидного отростка – стеноз
трикуспидального клапана.
4. Экстрасистолия.

21.

ОСЛАБЛЕНИЕ И УСИЛЕНИЕ II ТОНА
ОСЛАБЛЕНИЕ II ТОНА НАД АОРТОЙ:
1) недостаточность аортального клапана
(период неполного смыкания створок);
2) значительное снижение артериального
давления.
ОСЛАБЛЕНИЕ II ТОНА НАД ЛЕГОЧНЫМ
СТВОЛОМ:
1) недостаточность клапана легочного
ствола (крайне редкий порок сердца);
2) снижение давления в малом круге
кровообращения.
УСИЛЕНИЕ II ТОНА НАД АОРТОЙ (АКЦЕНТ):
повышение давление в аорте (АД)
УСИЛЕНИЕ II ТОНА НАД ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИЕЙ (АКЦЕНТ):
повышение давления в малом круге
кровообращения, переполнении кровью
сосудов малого круга (при митральных
пороках сердца), затруднении
кровообращения в легких и сужении
русла легочной артерии (при эмфиземе
легких, пневмосклерозе и др.).

22.

РАЗДВОЕНИЕ (РАСЩЕПЛЕНИЕ) ТОНОВ
РАЗДВОЕНИЕ I ТОНА - НЕОДНОВРЕМЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ
Физиологическое:
во время очень глубокого вдоха или выдоха;
Патологическое:
1) нарушении внутрижелудочковой проводимости
(по ножкам пучка Гиса);
2) нарушение функции 1 из желудочков
(гипертрофия, ИМ и т.д.)
РАЗДВОЕНИЕ II ТОНА - НЕОДНОВРЕМЕННОЕ
ЗАКРЫТИЕ ПОЛУЛУННЫХ КЛАПАНОВ
Физиологическое раздвоение II тона: зависит от
фазы дыхательного цикла ( в норме на вдохе позже
закрывается правый полулунный клапан ).
Патологическое раздвоение II тона:
1) отставание захлопывания легочного клапана
при повышении давления в малом круге
кровообращения (при эмфиземе легких,
митральном стенозе и др.);
отставании сокращения одного из желудочков у
больных с блокадой ножки пучка Гиса;
недостаточности митрального клапана с
выраженной регургитацией;
дефекте межпредсердной перегородки
2) парадоксальное расщепление II тона
(аортальный стеноз, блокада ЛНПГ, ХСН и т.д.)

23.

Дополнительные тоны

24. СИСТОЛИЧЕСКИЕ ВНЕКЛАПАННЫЕ ТОНЫ И ЩЕЛЧОК ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Систолический тон изгнания (щелчок, клик) –
высокотональный звук , появляющийся сразу после I
тона вследствие патологического напряжения стенок
ЛЖ:
стеноз аорты;
врожденный стеноз легочной артерии;
тяжелая легочная гипертензия.
Среднесистолический высокочастотный тон возникает
при пролапсе атриовентрикулярных клапанов,
обусловлен чрезмерным напряжением хордальных
нитей и створок клапанов:
1) лучше выслушивается у левого края грудины в
нижней ее трети и в области верхушки сердца;
2) становится более громким при переходе в
вертикальное положение.
Щелчок открытия митрального клапана – один из
ключевых признаков митрального стеноза:
1) короткий высокочастотный тон;
2) лучше выслушивается диафрагмой на верхушке
сердца;
3) возникает в начале диастолы, после него
диастолический шум

25. Д и а с т о л и ч е с к и е дополнительные тоны: тон открытия митрального клапана (митральный щелчок) – при митральном стенозе

- «ритм перепела»;
III тон сердца (обусловлен ударом порции крови о стенку
желудочка в момент их быстрого наполнения):
физиологический III тон (выслушивается лучше в
горизонтальном положении, на выдохе, в области
верхушки сердца, нестабильный, тихий);
патологический III тон обусловлен:
- снижением тонуса миокарда при сердечной
недостаточности, инфаркте миокарда, миокардитах;
- объёмной перегрузкой желудочков при
недостаточности клапанов сердца;
Патологический III тон формирует
протодиастолический ритм галопа.

26. IV тон сердца (обусловлен ударом порции крови о верхний её слой, наполнивший желудочек, вследствие активного сокращения

предсердий в пресистоле):
физиологический IV тон – нестабильный, тихий;
патологический IV тон обусловлен увеличением
ригидности сердечной мышцы, что затрудняет наполнение
желудочков и ведёт к росту давления в предсердии и силе
его сокращения (инфаркт миокарда, артериальные
гипертензии);
патологический IV тон формирует пресистолический
ритм галопа.
Протодиастолический экстратон (перикард-тон) связан с
вибрацией сращений перикарда во время поступления крови
из предсердий в начале диастолы, наблюдается при
сдавливающем перикардите.

27. Ритм тонов сердца В норме ритм тонов правильный Неправильный ритм - при фибрилляции предсердий, экстрасистолии. Эмбриокардия

(маятникообразный ритм) –
систолическая и диастолическая пауза равны при пароксизмальных тахикардиях, поражении
миокарда, сердечной недостаточности).
Каниклокардия (кроличий ритм) исчезает II
тон– шок, коллапс.
Частота тонов сердца
Нормокардия (60-80 в минуту).
Брадикардия (менее 60 в минуту).
Тахикардия (более 80 в минуту).

28. СЕРДЕЧНЫЕ и ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

29. Шумом является любой звук, исходящий из сердца, кото-рый не является тоном и продолжается более 0.1 секунды. Шумы над областью

Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.
Шумы над областью сердца делятся на:
• Интракардиальные (клапанные и неклапанные)
• Физиологические (систолический, над легочной
артерией);
• Функциональные (в основном систолические, кроме
шума Грэхем-Стилла –диастолический),
• Органические (и систолические, и диастолические)
• Экстракардиальные
• Шум трения перикарда
• Плевроперикардиальные шумы

30. Когда возникают шумы сердца? Физические основы возникновения шумов сердца.

• Для возникновения шума необходимо возникновение
турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных
частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.
Обычно турбулентные потоки возникают:
1. При сужение путей тока крови, путей притока и оттока.
2. При нефизиологическом расширении путей тока крови.
3. При возникновении (врожденных или приобретенных)
нефизиологических соустий (отверстий) с разницей (градиентом)
давления крови.
4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости,
текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные
потоки могут формироваться при других нормальных параметрах
гемодинамики.

31. Сужение путей тока крови, путей притока и оттока. (проходя через узкое отверстие, кровь завихряется и шумит):

1.
Сужение путей тока крови, путей притока и оттока.
(проходя через узкое отверстие, кровь завихряется и
шумит):
• Стеноз устья аорты, легочной артерии
(систолические шумы изгнания),
• Стеноз митрального или трикуспидального
отверстия (диастолические шумы изгнания).
• Схожие механизмы образования шума и при
недостаточности клапанов (шумы
регургитации – и систолические и диастолические).
2. Возникновение по ходу тока крови патоло-
гических расширений, аневризм.
Кровь, входя в такую полость завихряется,
возникает шум.

32. 3. При возникновении нефизиологических соустий (отверстий) с разницей (градиентом) давления крови.

ДМПП,
ДМЖП,
ОАП и др.
• Другие причины возникновения шумов.
1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд,
клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины
составляют 3-5 % от всех причин.
2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0 % от
всех причин образования шума.

33. Схема анализа шумов сердца:

• 1. Определить отношение шума к фазам
сердечной деятельности
• 2. Определить силу шума
• 3. Определить отношение шума к тонам сердца
• 4. Определить форму шума.
• 5. Определить место наилучшего выслушивания
шума
• 6. Определить иррадиацию шума
• 7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на
характер шума
• 8. Определить, если надо, динамику шума в
течение времени: дней, недель, месяцев, лет.

34. КЛАССИФИКАЦИЯ ШУМОВ СЕРДЦА

ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ
По фазе сердечного цикла:
1) систолические;
2) диастолические
По наличию изменений в структурах сердца:
1) Органические:
клапанные (стенозы и недостаточность);
мышечные (дилатация полостей сердца и
расширение клапанного кольца при
миокардиодистрофии, кардиомиопатии).
2) Функциональные:
Скоростные (увеличение скорости крови –
тиреотоксикоз, лихорадка, нервное
возбуждение).
Анемические (уменьшение вязкости крови).
Дистонические (повышение тонуса
папиллярных мышц)
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ:
перикардиальные;
кардиопульмональные;
плеврокардиальные
При аускультации
необходимо определять:
1) отношение шума к
фазам сердечного
цикла;
2) свойства шума (сила,
длительность, тембр);
3) место наилучшего
выслушивания;
4) направление
проведения шума.

35. 1. Определить отношение шума к фазам сердечной деятельности: - Систолический - диастолический

• 2. Определить силу шума:
• - шум, который слышен лишь при тишине и напряженном внимании,
является слабым (тихим);
• - шум, который слышен сразу, без напряжения внимания, но
значительно слабее тонов сердца, является шумом средней силы;
• - шум, который равен или превышает силу тонов сердца, "поражает"
является сильным;
• - шум, который "бьет в ухо", заставляет ослабить прижатие олив
фонендоскопа, является очень сильным.
3. Определить отношение шума к тонам сердца.
Различают шумы, которые:
• деформируют тоны сердца, сливаются с ними и
• шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от
тонов.

36. 4. Определить форму шума.

По форме шумы бывают:
• - убывающие: начинается от тона и
убывают по слышимости к другому
тону;
• - нарастающие: возникает в недрах
фазы и нарастает к тону, сливаясь с
ним;
• - ромбовидные: возникает после тона,
достигает максимума к середине
фазы и вновь убывает по
направлению к другому тону;
• - лентовидные: шум занимает всю
фазу от одного тона до другого.

37. 5. Определить место наилучшего выслушивания шума последовательно аускультируя всю область сердца.

6. Определить иррадиацию шума: проводится ли
шум за контур сердца или нет, место проведения
шума.
7. Определить влияние фаз дыхания, нагрузки,
функциональных проб на характер шума.
8. Определить, если надо, динамику шума в
течение времени: дней, недель, месяцев, лет.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

Характер шума обычно определяется
описательными терминами:
• Музыкальный
• Мягкий, дующий, нежный
• Грубый – рокочущий, пилящий,
скребущий
• Шум писка (хордальный)
• Машинный шум (шум поезда, идущего
через тоннель)
• Шум скулящего щенка

44.

Физиологические шумы
При идеальной приспособленности сердца и сосудов
большинства здоровых людей к функции циркуляции крови, в
процессе их работы не возникают значимые турбулентные потоки
крови и, следовательно, шумы сердца не возникают.
В детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут
возникать временные диспропорции и чаще всего возникает
относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над
легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться
систолический шум:
-слабый или средней громкости
-шум не деформирует тоны сердца,
-веретенообразный,
-не проводится.
При этом, не определяется никаких признаков патологии
сердца и сосудов.
К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.

45. Функциональные шумы

К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие
вследствие:
- изменения функции сердца (при адренергической дисрегуляции
- тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии),
- реологических свойств крови (анемии).
1. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через
неизмененное сердце.
2. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет
изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий.
Некоторые кардиологи относят к функциональным шумам, возникающие
при относительной недостаточности клапанов вследствие6
- поражения мышцы сердца (миокардиты)
- его расширении (гипертрофия и дилатация).
К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты
пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь
значительной регургитации крови.

46. Наиболее важные различия функциональных шумов:

- функциональными могут быть только систолические шумы; *)
- функциональные шумы слабые или средней громкости;
- функциональные шумы не деформируют тоны сердца;
- функциональные шумы занимают, как правило, менее половины
систолы;
- функциональные шумы не проводятся за контур сердца;
- функциональные шумы лабильные, редко прогрессируют;
- И главное: нет признаков поражения клапанного аппарата сердца,
нет признаков сужения путей притока и оттока,
нет признаков нефизиологических соустий.
Из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся
исключения, одно из них - протодиастолический шум ГрехемаСтилла на легочной артерии, который может возникнуть при
митральном стенозе.

47. Органические шумы.

Органические шумы подразделяются на:
• - шумы регургитации;
• - шумы изгнания;
• - шумы при врожденных или приобретенных патологических
соустьях.
Шум регургитации - шум противоестественного потока крови,
причиной которого является недостаточность клапанов. Они
могут быть:
1) систолическими, связанными с недостаточностью
атриовентрикулярного клапана, левого или правого,
2) диастолическими, связанными с недостаточностью
полулунного клапана аорты или легочной артерии.

48. Органические систолические шумы

Стенотические
Шумы изгнания - вызваны стенозированием путей оттока
крови, то есть они связаны со стенозом отверстий:
1) систолические шумы изгнания – стеноз устья аорты или
легочной артерии
2) диастолические шумы - стеноз атриовентрикулярных
отверстий (митрального и трикуспидального)

49. Шумы патологических соустий

Патологические соустья возникают при некоторых
врожденных пороках сердца:
дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП),
дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП),
открытом артериальном протока (ОАП) и др.
Характеристика шумов:
1. Свойства шума, их фазовая структура при этом в
большей мере зависит от градиентов (разности)
давления в сообщающихся полостях;
2. От характера отверстия зависит в меньшей мере .
3. При ДМЖП, ДМПП шумы – систолические;
4. При ОАП шум - систоло-диастолический.

50. ОСНОВНЫЕ СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

51. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ:
Непостоянные, меняются
при изменении положения
тела больного.
Не проводятся от точки
максимального
выслушивания.
Короткие с мягким,
дующим оттенком.
Уменьшаются после
физической нагрузки.
ОРГАНИЧЕСКИЕ:
1) Постоянные, не зависят от положения тела
больного.
2) Проводятся по ходу сосудов.
3) Грубые.
4) Не изменяются после физической
нагрузки, перемене положения тела.
5) Подразделяются на шумы:
Изгнания (crescendo-decrescendo);
регургитации.
голосистолические (весь период систолы);
гансистолические.

52. ОСНОВНЫЕ ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

53. Диастолический функциональный шум Грехема Стилла

Относительная
недостаточность клапанов
легочной артерии
1 – высокое давление в ЛА;
2- неполное смыкание створок
клапанов;
3- турбулентный ток крови из ЛА в
ПЖ во время диастолы;
4 –функциональный диастолический
шум.

54. Диастолический функциональный шум Флинта

Относительный стеноз
митрального отверстия при
органической аортальной
недостаточности
1- струя крови, регургитирующая из Ао в
ЛЖ в диастолу;
2 – приподнимание створки митрального
клапана во время диастолы;
3 – турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ;
4 – систола ЛП;
5- органический диастолический шум
аортальной недостаточности;
6 – функциональный пресистолический
шум относительного стеноза митрального
отверстия.

55. Диастолический функциональный шум Кумбса

Относительный стеноз
митрального отверстия при
органической митральной
недостаточности
1- увеличенный объем ЛП;
2- отсутствие расширения фиброзного
кольца;
3 – турбулентный ток крови из ПЛП в ЛЖ
во время фазы быстрого наполнения;
4- систола; 5 – диастола;
6 – органический систолический шум
митральной недеостаточности;
7 – функциональный мезодиастолический
шум относительного митрального стеноза .

56. Дифференциация клапанных и неклапанных органических внутрисердечных шумов:

• Клапанные:
Неклапанные:
1. Органические изменения клапанов
- клапаны не изменены, имеются
изменения хорд, эндокарда, миокарда
– только систолические
2.Они и систолические и диастолические
3.Выслушиваются и в неактивной
фазе воспалительного процесса
4. Сопровождаются изменением
тонов
- не сопровож-ся изменением тонов,
тоны обычно не изменены
5. Грубые, громкие, скребущие
- чаще музыкальные(писк, визг)
6. При физической нагрузке усиваются
– могут исчезать или ослабевать
- только на фоне воспалительного
процесса

57. Дифференциация внутрисердечных и внесердечных шумов:

Внутрисердечные
1. Выслушивается в проекции
клапанов
2.Связаны с деятельностью сердца
Внесердечные
1.Выслушивается по границе
относительной тупости, или в области
абсолютной тупости
2. Не связаны с внутрисердечной
гемодинамикой
3.Проводятся по току крови и мышце
сердца (систолические) или только 3. Не проводятся по току крови и
по току крови (диастолические)
мышце сердца, проводятся по костям
4.Имеют p.maximum
4. Не имеют p.maximum
5. Усиливаются: систолические –лежа 5. При положении лежа и стоя не
диастолические – стоя
меняются
6. По характеру и тембру при систоле 6. Одинаковы при систоле и диастоле
и диастоле шумы разные.
по тембру и характеру

58. Дифференциация органических и неорганических шумов сердца

Органические
Есть органическое (воспаление, дистрофия,
атеросклероз) поражение мышцы сердца,
клапанного аппарата
Имеют точку максимума шума
Неорганические
Отсутствуют органические поражения сердца
Не имеют точку максимума
Тембр – грубый, рокочущий, царапающий,
дующий
Постоянные
Мягкий, дующий
Обладают проводимостью (по току крови,
мышце )
Под влиянием лечения не исчезают
Не обладают проводимостью
Сопровождаются «кошачьим мурлыканием»
Неустойчивы, лабильны
Ослабевают или исчезают
Не сопровождаются
Сопровождаются пальпаторными и перкуторными признаками поражения клапанов
сердца
Других признаков поражения сердца нет
Ест положение при котором лучше высл-ся
шум
А)систолический- лежа Б) диастолический стоя
Под влиянием нагрузки усиливается
Нет особого положения
При нагрузке ослабевают (или исчезают)

59. Экстракардиальные шумы

• Шум трения перикарда
• Плевроперикардиальный шум
• Кардиопульмональный

60. Шум трения перикарда

Механизм:
трение
неровных,
шероховатых листков перикарда
Причины:
-Сухой (фибринозный) перикардит
-Асептический
перикардит
инфаркте миокарда)
(при
-Уремический перикардит
-Туберкулезный перикардит
-Лейкозная инфильтрация в листках
перикарда

61. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ШУМЫ

Перикардиальный шум – шум трения плевры:
1) Возникает при сухом перикардите.
2) Грубый, скребущий.
3) Может выслушиваться то в систолу, то в диастолу.
4) Изменчив по локализации и времени.
5) Лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости
сердца и на основании.
6) Не проводится в другие области.
7) Усиливается при надавливание фонендоскопом,
может определятся пальпаторно.
Кардиопульмональный шум:
1) Возникает в участках легких, прилегающих к
сердцу и возникает во время систолы желудочков
в связи с уменьшением объема сердца.
2) Лучше выслушивается по левому контуру сердца
в систолу.
3) Усиливается на вдохе.
Плеврокардиальный шум:
1) Возникает при сухом плеврите в зоне прилегания
плевры к сердцу.
2) От шума трения перикарда отличается тем, что
усиливается во время вдоха.
3) Локализуется по левому контуру сердца.

62. Сосудистые шумы: механизм образования

63. В патологии

• При недостаточности аортального клапана над крупными артериями
(бедренная) вместо одного I тона выслушивается два тона, что носит
название двойного тона Траубе. Его появление обусловлено
регургитацией крови из аорты в левый желудочек в диастолу.
• При надавливании стетоскопом над бедренной артерией вместо
одного систолического шума может выслушиваться два – в систолу и
диастолу – двойной шум Виноградова-Дюразье.
• Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум это признак резкого сужения артерии: атеросклероз, врожденная
аномалия или сдавление снаружи.

64. Точки аускультации артерий

• Почечные артерии – при сужении развивается вазоренальная или
реноваскулярная почечная артериальная гипертензия. Выслушивается
систолический шум по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.
• Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.
• Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных
анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами
выслушивается шум волчка.
• Аускультация щитовидной железы. В норме шумы не выслушиваются. При
тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов,
неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении
скорости кровотока выслушивается систолический шум.

65.

Аускультация сердца и сосудов
Спасибо за внимание!