Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких

1. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

2. ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Дисфункция легких – распространенное
послеоперационное осложнение
Два наиболее достоверных фактора риска
легочных осложнений – тип хирургического
вмешательства и одышка в анамнезе
• Зависимость между курением и заболеванием
легких
• Операции на органах грудной полости и верхнем
этаже брюшной оказывают выраженное влияние
на функцию легких
• Общая анестезия неблагоприятно влияет на
функцию легких

3. ТАБЛИЦА: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ОРГАНАХ
ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ИЛИ ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
КУРЕНИЕ
ОЖИРЕНИЕ
ВОЗРАСТ > 60 ЛЕТ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ > 3 Ч

4. ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Бронхиальная астма, эмфизема, хронический
бронхит, муковисцидоз, бронхоэктазы,
бронхиолит
Отличительный признак - ↑ сопротивление
дыхательных путей потоку воздуха
ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ не превышают 75% от нормы
Повышенное сопротивление дыхательных путей
увеличивает работу дыхания
Сопротивление потоку возрастает в основном на
выдохе, возникает «воздушная ловушка»
Распространенный симптом – свистящее
дыхание
При тяжелой обструкции свистящее дыхание
может исчезать

5. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Общие сведения

Бронхиальной астмой страдает 3-5% населения
Особенность – гиперреактивность дыхательных
путей в ответ на различные стимулы
Обструкция дыхательных путей, обусловлена
сокращением гладкой мускулатуры бронхов,
отеком слизистой оболочки и ↑ секрецией слизи
Экзогенная астма (аллергическая) – воздействие
внешних факторов
Эндогенная (идиосинкразическая) астма – без
внешней провокации

6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Местное высвобождение в дыхательных путях различных
химических медиаторов, ↑ активность парасимпатической
НС
Антиген + IgE на поверхности тучных клеток → их
дегрануляция
Бронхоконстрикция – результат высвобождения гистамина,
брадикинина, лейкотриенов C,D и E, фактора активации
тромбоцитов, PGE2, PGE2α, PGD, фактор хемотаксиса
нейтрофилов и эозинофилов
Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к
бронхоконстрикции
Бронхоконстрикция, отек слизистой, секреция слизи ↑
сопротивление потоку воздуха на всех уровнях нижних
дыхательных путей
Нормальное или ↑ PaCO2 - предвестник угрожающей
дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс и
ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка –
свидетельствуют о значительной обструкции
дыхательных путей

7. ЛЕЧЕНИЕ

β – адреномиметики
Метилксантины
Кортикостероиды
Холиноблокаторы
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Симпатомиметики – эффективные при
бронхиальной астме, вызывают
дилатацию, стимулируя β2 –
адренорецепторы

8. ТАБЛИЦА: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ БРОНХОДИЛАТАТОРОВ

Препарат
Аллергическая
активность
β1
β2
Альбутерол
+
++++
Битольтерол
+
++++
Адреналин
++++
++
Изоэтарин
++
+++
++++
++
Метапротенерол
+
+
Пирбутерол
+
++++
Тербуталин
+
+++
Сальметарол
+
++++
Изопротеренол
+ - степень активности

9. АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период)

Ключевое значение – анамнез заболевания
Отсутствие обострения подтверждается
аускультацией грудной клетки
Рецидивирующий или хронический бронхоспазм
– лечение: β2-адреномиметики, теофиллин,
кортикосероиды
Для верификации – исследование ОФВ1, ПОС
Оксигенотерапия, аминофиллин и
кортикостероиды в/в, ингаляция β2адреномиметиков через небулизаторы – эти
мероприятия за несколько часов улучшают
функцию легких
Гипоксемия и гипокапния – симптомы обструкции
бронхов средней и тяжелой степени

10. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Продолжение)

Перед плановой операцией – легкая
седация
Препараты для премедикации –
бензодиазепины
Блокаторы Н2-рецепторов применять
нежелательно
Бронходилататоры не отменять до
начала операции

11. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Манипуляции на дыхательных путях наиболее
критический момент при общей анестезии
Высокая спинномозговая или эпидуральная
анестезия – усугубляет бронхоконстрикцию
Общая анестезия: гладкая индукция и
пробуждение, возможность управления глубиной
анестезии
Выбор препарата для индукции не столь
важен, как достижение достаточной глубины
анестезии перед интубацией и хирургической
стимуляцией
Интубация трахеи сопряжена с риском развития
рефлекторного бронхоспазма

12. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (продолжение)

• Для поддержания анестезии используют
ингаляционные анестетики
• Дыхательную смесь необходимо подогревать и
увлажнять
• Экспираторную обструкция выявляют с помощью
капнографии
Интраоперационный бронхоспазм проявляется
свистящим дыханием, ↑ пикового давления, ↓
экспираторного дыхательного объема, замедлением
подъема восходящего колена кривой концентрации
СО2 на капнограмме
• Исключение состояния, имитирующего бронхоспазм:
обструкция эндотрахеальной трубки вследствие
перегибания, закупорки мокротой или перераздувания
манжетки; интубацию бронха;попытки
самостоятельного дыхания при поверхностной
анестезии; отек легких или эмболию легочной
артерии; пневмоторакс

13. ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ (Общие сведения)

ХОЗЛ – распространенная форма патологии
легких
Заболеваемость ХОЗЛ увеличивается с
возрастом
Факторы риска:
1. Курение
2. Мужской пол (около 20%)
ХОЗЛ протекает бессимптомно
Прогрессирование заболевания изменяет
распределение вентиляции и легочного
кровотока
В структуре ХОЗЛ выделяют хронический
бронхит и эмфизему

14. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Критерий диагноза – продуктивный кашель
Этиология: курение, загрязнение воздуха,
профессиональный контакт с пылью,
рецидивирующие легочные инфекции,
наследственные факторы
Термин хронический астматический бронхит
применяется если основной компонент
заболевания – бронхоспазм
Хроническая гипоксемия вызывает :
эритроцитоз,
легочную недостаточность,
правожелудочковую недостаточность.
Больных с подобным симптомокомплексом из-за
внешнего вида называют «синими раздутыми»

15. ЭМФИЗЕМА

Эмфизема – патологическое состояние, при
котором возникают необратимое расширение
дыхательных путей
Тяжелая эмфизема почти всегда обусловлена
курением
Эмфизема возникает в молодом возрасте –
гомозиготный дефицит
α1 – антитрипсина
Характерно увеличение ОО, ФОЕ, ОЕЛ, и ОО/ОЕЛ
Иногда развиваются легочные буллы и кисты
Отличительное свойство – увеличение мертвого
пространства

16. ЛЕЧЕНИЕ

1. Прекращение курение
2. Если обструкция обратима, то длительное
лечение бронходилататорами (β2адреномиметики, ипратропиум)
3. Терапия антибиотиками ШСД при приступах
бронхита
4. При исходной задержке СО2 оксигенотерапия
может привести к опасному ↑ РаСО2, в этих
случаях ↑ РаСО2 выше 6о мм рт. ст. может
провоцировать возникновение дыхательной
недостаточности
5. Устранение стимулирующего влияния гипоксии
на дыхательный центр
6. Подавление гипоксической вазоконстрикции

17. АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период)

Особое внимание на одышку, свистящее
дыхание, характер мокроты
Предоперационная подготовка, имеющая целью
коррекцию гипоксии, устранение бронхоспазма,
↓ количества и улучшение дренирования
мокроты, лечение инфекции, позволяет ↓ риск
послеоперационных легочных осложнений
Прекращение курения за 6-8 недель до операции
При среднетяжелом и тяжелом течении
заболевания может возникнуть необходимость в
кортикостероидах

18. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Регионарная анестезия предпочтительнее общей,
но ↑ эпидуральная или спинномозговая
анестезия ↓ легочные объемы, активность
вспомогательных дыхательных мышц, также
подавляет кашель, что вызывает одышку и
препятствует отхождению мокроты
Преоксигенация предотвращает быстрое ↓ SaO2
Со среднетяжелым и тяжелым течением
заболевания анестетики вызывают депрессию
дыхания
Большие буллы и легочная гипертензия противопоказания к применению закиси азота

19. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (продолжение)

Анализ газов артериальной крови показан при
длительных операциях на конечностях, больших
операциях на органах брюшной полости и при
вмешательствах на органах грудной полости
При лечении гипертензии величина ЦВД в
большей степени отражает функцию правого
желудочка
Эндотрахеальная трубка удаляется исходя из
соотношения рисков возникновения
бронхоспазма и дыхательной недостаточности
При ОФВ1 < 50% высока вероятность перевода на
продленную ИВЛ, особенно после операции на
органах грудной полости и верхнем этаже
брюшной полости

20. РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Уменьшение растяжимости легких
Легочные объемы ниже нормы, тогда как
объемная скорость потока на выдохе не
уменьшена → ОФВ1 и ФЖЕЛ ↓, но величина
отношения нормальная
Рестриктивные болезни включают многие острые
и хронические патологические состояния легких,
плевры, грудной стенки, диафрагмы, нарушение
нервно-мышечной передачи

21. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

1. Отек легких
2. Респираторный дистресс-синдром
взрослых
3. Пневмония
4. Аспирационный пневмонит

22. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

↓ растяжимости легких → ↑ содержания в них
внесосудистой жидкости
Увеличение давления в легочной артерии
возникает вследствие левожелудочковой
недостаточности или при перегрузке
сосудистого русла жидкостью.
↑ проницаемости легочных капилляров
происходит при РДСВ

23. АНЕСТЕЗИИ (Предоперационный период)

Максимальной улучшение оксигенации и
вентиляции
При сердечной недостаточности –
вазодилататоры и инотропные препараты
Массивный плевральный выпот дренируют
При ↑ внутрибрюшном давлении вводят
назогастральный зонд или удаляют
асцитическую жидкость
При устойчивой гипоксемии может
потребоваться ИВЛ с ПДКВ

24. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Хирургическая патология + острое заболевание
легких – критическое состояние, анестезия –
продолжение предоперационной подготовки
Комбинация неингаляционных и ингаляционных
анестетиков и миорелаксантов
Давление в дыхательных путях не должно
превышать 40 см вод. ст.

25. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Эту группу патологических состояний
называют интерстициальными
болезнями легких (ИБЛ)
К ИБЛ относят:
1. Экзогенный аллергический альвеолит
2. Пневмонит
3. Лучевой пневмонит
4. Идиопатический легочный фиброз
5. Аутоимунные заболевания
6. Саркоидоз

26. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

• Жалобы на одышку при физической
нагрузке, непродуктивный кашель
• Выявляются сухие хрипы, признаки
правожелудочковой недостаточности
• В артериальной крови – гипоксемия,
нормокапния
• Дифффузная способность легких
снижается на 30-50%

27. АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период)

• Оценка степени нарушения функции
легких и тяжесть заболевания
• Исследование легочной функции и
анализа газов артериальной крови
• Рентгенография грудной клетки позволяет
оценить тяжесть заболевания

28. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

• Контроль вентиляции и при
необходимости изменение параметров
ИВЛ
• Выбор анестетика не играет существенной
роли
Поскольку у пациентов высок риск
гиперчувствительности к кислороду, то
фракционную концентрацию кислорода
во вдыхаемой смеси снижают до
минимума, позволяющего обеспечить
приемлемую оксигенацию.
• ↑ пиковое давление вдоха при ИВЛ ↑ риск
возникновения пневмоторакса

29. РЕСТРИКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВНЕЛЕГОЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Эти расстройства препятствуют ↑ объема
легких при вдохе:
1. Плевральный выпот
2. Пневмоторакс
3. Опухолевидные образования в средостении
4. Кифосколиоз
5. Деформации грудной клетки
6. Нервно-мышечные заболевания
7. Повышенное внутрибрюшное давление
Ожирение приводит к рестриктивным
нарушением вентиляции

30. ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (Общие сведения)

Этиология: попадание в легочную артерию
эмболов из вен большого круга
кровообращения
Эмболами могут быть:
1. Тромбы
2. Жир
3. Опухолевые клетки
4. Воздух
5. Амниотическая жидкость
6. Инородные частицы

31. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Закупорка эмболом приводит к ↑ мертвого
пространства
• Пораженный участок теряет сурфактант,
развивается ателектаз
• Инфаркт легкого наступает при закупорки
крупного сосуда
• Эмболия легочной артерии увеличивает легочное
сосудистое сопротивление
• Устойчивое повышение правожелудочковой
постнагрузки провоцирует острую
правожелудочковую недостаточность

32. ДИАГНОЗ

• Клинические проявления: внезапное тахипноэ,
одышка. Боль в грудной клетке и кровохарканье
• Кровохарканье признак – инфаркта легкого
• Незначительная гипоксемия и респираторный
алкалоз
• Тахикардия и расщепление 2-го тона
• Точный метод диагностики ангиопульмонография

33. ЛЕЧЕНИЕ

• Лучший метод лечения – это
профилактика
• Гепарин
• Через 1-2 недели гепаринотерапии
назначают варфарин
• Массивная ТЭЛА и депрессия
кровообращения – показания для
тромболитиков
• Установка зонтичного кавафильтра

34. АНЕСТЕЗИЯ (Предоперационный период)

• Пациентам с острой ТЭЛА
устанавливают кава-фильтр, реже
делают эмболэктомию
• Особое внимание профилактике новых
эпизодов ТЕЛА

35. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Регионарная анестезия снижает риск
возникновения послеоперационного тромбоза
глубоких вен
Регионарная анестезия противопоказана при
остаточном действии антикоагулянтов,
продленном времени кровотечения
Пациенты плохо переносят неблагоприятное
действие ИВЛ на кровообращение
До удаления тромба – инотропная поддержка
Использование низких доз наркотических
анальгетиков

36. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Воздушная эмболия часто встречается
Жировая эмболия характерна для ортопедических
вмешательств
Эмболия околоплодными водами встречается редко
Интраоперационная тромбоэмболия возникает во
время длительных хирургических вмешательств
Тромб может сформироваться до операции и
интраоперационно
Интраоперационная эмболия легочной артерии
проявляется необъяснимой внезапной
артериальной гипертонией, гипоксемией и
бронхоспазмом.
Снижается концентрация СО2 в конце выдоха, но
это изменение неспецифично