Нарушения в менопаузе, пери- и постменопаузальном периодах. Менопаузальная гормональная терапия

1. НАРУШЕНИЯ В МЕНОПАУЗЕ, ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ. МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Российский университет дружбы народов
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
(зав. кафедрой – член-корр. РАН, проф. Радзинский В.Е.)
НАРУШЕНИЯ В МЕНОПАУЗЕ, ПЕРИ- И
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ.
МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

2.

Классификация
Код по МКБ-10
N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины

3. Периоды развития репродуктивной системы женщины

Внутриутробный
Период новорожденности
Детство
Пубертатный
Репродуктивный период
Переходный период
(пременопауза)
Менопауза
Постменопауза

4. Терминология

Менопауза – ключевая точка после последней
менструации (аменорея 12 месяцев).
Менопаузальный переход – начинается с появлением
вариабельной продолжительности менструального цикла
на фоне монотонно высокого ФСГ и заканчивается
менопаузой.
Перименопауза – менопаузальный переход плюс 24
месяца после последней менструации (год после
менопаузы).
Постменопауза – ранняя: (период «А») совпадает
с
менопаузой, (период «Б») – 4 года после нее; поздняя - до
окончания жизни.

5. Этиология

Период менопаузы характеризуется постепенным
снижением, а затем и «выключением» функции яичников
(в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках
обнаруживают лишь единичные фолликулы, в
последующем они полностью исчезают). Развившееся в
результате этого состояние гипергонадотропного
гипогонадизма характеризуется изменением функции
лимбической системы, нарушением секреции
нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических
процессов в репродуктивных и не репродуктивных
органах-мишенях .

6. Этиология

7. Менопаузальный синдром

симптомокомплекс, характеризующийся приливами,
гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, а
также различными психическими, поведенческими и
эмоционально-аффективными расстройствами на
фоне нарушения процессов адаптации к
эстрогендефицитному состоянию.

8. Менопаузальный синдром

9. Эпидемиология

Средний возраст наступления менопаузы во всем
мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3–49,2) со
значительными колебаниями этого показателя в
зависимости от географического региона проживания
женщин, в РФ он колеблется от 49 до 51 года.
Возрастная группа женщин в пери- и постменопаузе
в нашей стране составляет более 21 млн., при этом
женщины живут практически 1/3 своей жизни в
условии дефицита эстрогенов .

10. Типы менопаузы

• самопроизвольная (естественная) менопауза;
• ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в
результате двухсторонней овариоэктомии
(хирургическая менопауза), химио- или лучевой
терапии.
• преждевременная менопауза (до 40 лет);
• ранняя (40–44 года);
• своевременная (45–55 лет);
• поздняя (старше 55 лет).

11. STRAW+10

В 2001 г. впервые была разработана клиникогормональная характеристика этапов старения
репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging
Workshop — STRAW), пересмотренная в 2011 г. с
учетом результатов крупных когортных исследований,
проведенных в течение последующих 10 лет
(STRAW+10)

12. STRAW+10

Период менопаузального перехода характеризуется
вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с
наступлением менопаузы.
Менопауза — стойкое прекращение менструаций, это последняя
самостоятельная менструация, обусловленная возрастным
снижением гормональной и «выключением» репродуктивной
функции яичников. Дата оценивается ретроспективно: спустя 12
мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную
менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–45 лет), своевременную (46–54
года) и позднюю (старше 55 лет).
Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12
мес. после последней самостоятельной менструации.
Постменопауза — период после наступления менопаузы.

13. Окно терапевтических возможностей

Это период, объединяющий менопаузальный переход и
раннюю постменопаузу. Начало гормонотерапии
менопаузальных расстройств в этот период времени
способствует снижению на 20–50% риска развития в
дальнейшем ИБС,постменопаузального остеопороза и
старческой деменции

14. Менопаузальный синдром

Ранние симптомы
(совпадают с перименопаузой)
Средневременные
(1-5 лет после менопаузы)
Поздние обменные нарушения
(свыше 5 лет после менопаузы)

15. Ранние симптомы менопаузального синдрома

Вазомоторные
приливы жара, ознобы, гипергидроз, гипотония или
гипертензия, головные боли, сердцебиение
Эмоционально-психические
усталость, перепады настроения, возбудимость,
нервное истощение, тревожность, бессонница,
раздражительность, сонливость, уход в себя,
беспокойство, депрессия, забывчивость, слабость,
невнимательность, снижение либидо

16.

17. Средневременные симптомы менопаузального синдрома

Урогенитальные сухость во влагалище, зуд,
жжение, цисталгии, расстройства мочеиспускания,
рецидивирующие инфекции мочеполового тракта
Cексуальная дисфункция
Пролапс гениталий
Изменения кожи и ее придатков снижение
эластичности, сухость и пигментация кожи,
появление морщин, сухость и ломкость ногтей,
сухость слизистых оболочек, усиление роста волос

18. Цистоцеле

19. Ректоцеле

20. Поздневременные симптомы менопаузального синдрома

Постменопаузальный метаболический синдром:
- атеросклероз;
- артериальная гипертензия;
- дислипидемия;
- инсулинорезистентность.
Костно-мышечные симптомы:
- остеопороз;
- остеоартрит.
Неврологические симптомы:
- снижение когнитивной функции;
- снижение памяти, зрения, слуха.
Болезнь Альцгеймера.

21. Метаболический синдром

Инсулинорезистентность
Нарушение толерантности к углеводам (вплоть до
манифестации сахарного диабета)
Гиперинсулинемия
Повышение уровня холестерина, триглицеридов,
ЛПОНП
Снижение уровня ЛПВП
Артериальная гипертензия
«Верхний» (абдоминальный) тип ожирения

22. Остеопороз

«Системное заболевание скелета,
характеризующееся низкой костной массой и
микроструктурными изменениями, и, как результат
- увеличением хрупкости костей с
подверженностью переломам»*
При этом плотность костной массы снижена более
чем на 2,5 SD по сравнению с нормой**
* Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and
treatment of osteoporosis, Am J Med 1993;94:646.
** Kanis JA et al, J Bone Miner Res 1994;9:1137.

23. Структура костной ткани в норме и при остеопорозе

НОРМА
ОСТЕОПОРОЗ
J Bone Miner Res 1986; 1:15-21.
© 1986 by Massachusetts Medical Society.

24. Остеопороз - типично женская болезнь

каждая 3- я женщина в период беременности в 3
триместре имеет остеопенический синдром
в современных условиях остеопороз
диагностируется у каждой третьей женщины старше
45 лет
риск переломов бедра у женщин
(16%) более чем в 2,5 раза выше,
чем у мужчин (6%)
общий риск любых переломов
у женщин составляет 30-40%
(каждая третья после 65 лет)

25. Принципы лечения климактерических нарушений

немедикаментозная терапия (стабилизация режима
сна-бодрствования; ежедневные физические
упражнения;отказ от вредных привычек; коррекция
рациона; психотерапия; физиолечение;рефлексотерапия);
медикаментозная негормональная посиндромная
терапия (фитоэстрогены и растительные препараты;
тофизопам (грандаксин), пептиды, симптоматическое
лечение);
менопаузальная гормональная терапия (МГТ, син. —
гормонотерапия менопаузы; англ. — menopausal hormone
therapy, MHT) (патогенетически обоснованная).

26. Системная МГТ включает

эстрогензаместительную терапию,
лечение комбинацией эстрогенов с прогестагенами,
селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов,
тканеселективные активаторы эстрогеновых
рецепторов.

27.

28. Принципы МГТ

Определение показаний, противопоказаний, факторов
риска и индивидуальная оценка соотношения пользы и
риска перед назначением терапии.
Использование аналогов натуральных эстрогенов
(эстрадиол, эстриол, конъюгированные эстрогены).
Применение комбинации эстрогенов и прогестагенов у
женщин с интактной маткой (в том числе при наличии
культи после надвлагалищной ампутации, где могут
оставаться клетки эндометрия).
Индивидуальный подбор гормонального препарата и
режима его введения в зависимости от периода жизни и
исходного статуса женщины и профиля персонального
риска

29. Цель МГТ

Фармакологически заменить утраченную
гормональную функцию яичников (восполнить
дефицит половых гормонов)
Важно:
Достичь оптимальных концентраций гормонов в крови,
которые бы улучшили общее состояние, обеспечили
профилактику поздних обменных нарушений и не
вызывали побочных эффектов

30. Режимы МГТ

МГТ проводят в виде монотерапевтического
(только эстрогенами) или комбинированного
режима (эстроген и прогестаген).
Комбинированный режим может быть циклическим
(прогестаген добавляют на 12–14 дней в конце
каждого цикла) или непрерывным (прогестаген
добавляется ежедневно).

31. Препараты для МГТ

для монотерапии эстрогенами (эстрадиол) — таблетки
(прогинова♠, эстрофем♠); пластыри (Климара♠), гели
(Дивигель♠, Эстрожель♠) (Эстриол); Овестин♠ (Овинол
Клио♠) существует в форме таблеток и суппозиториев для
вагинального введения;
для циклической МГТ — Климонорм♠ (левоноргестрел +
эстрадиол), Цикло-прогинова♠ (норгестрел + эстрадиол),
Дивина♠ (медроксипрогестерон+ эстрадиол), Климен♠
(ципротерон + эстрадиол), Фемостон 1/10 и 2/10♠
дидрогестерон + эстрадиол); при их применении
возникаетменструальноподобная реакция.

32.

33. Препараты для МГТ

для монотерапии эстрогенами (эстрадиол) — таблетки
(прогинова♠, эстрофем♠); пластыри (Климара♠), гели
(Дивигель♠, Эстрожель♠) (Эстриол); Овестин♠ (Овинол Клио♠)
существует в форме таблеток и суппозиториев для вагинального
введения;
для циклической МГТ — Климонорм♠ (левоноргестрел +
эстрадиол), Цикло-прогинова♠ (норгестрел + эстрадиол),
Дивина♠ (медроксипрогестерон+ эстрадиол), Климен♠
(ципротерон + эстрадиол), Фемостон 1/10 и 2/10♠
дидрогестерон + эстрадиол); при их применении
возникаетменструальноподобная реакция.
для МГТ в непрерывном режиме — Климодиен♠ (диеногест
+ эстрадиол), Фемостон 1/5 конти♠ (дидрогестерон +
эстрадиол), Индивина♠ медроксипрогестерон+ эстрадиол),
Анжелик♠ (дроспиренон + эстрадиол).

34. Абсолютные противопоказания для МГТ

маточное кровотечение неустановленной этиологии;
рак молочной железы (после радикального удаления
опухоли возможны исключения);
рак эндометрия (после радикального удаления опухоли
возможны исключения);
острый тромбоз глубоких вен;
острая тромбоэмболия;
заболевания печени в активной стадии и/или
сопровождающиеся нарушением функциональных
показателей печени;
врожденные нарушения метаболизма липидов
(возможны исключения).