Similar presentations:
Основные характеристики ВИЧ - инфекции
1.
Основные характеристикиВИЧ - инфекции
ВИЧ - инфекция - длительно текущая
инфекционная болезнь, развивающаяся в
результате инфицирования вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ)
При ВИЧ- инфекции происходит прогрессирующее
поражение иммунной системы, приводящее к состоянию,
известному как “синдром приобретенного иммунного
дефицита” (СПИД), при котором у больного развиваются
“оппортунистические заболевания”: тяжелые формы
инфекций, вызванных условно - патогенными
возбудителями,
и некоторые
онкологические
заболевания
2. ПЕРВООТКРЫВАТЕЛИ ВИЧ
Основная опасность болезни, определяющая ее социальное значение, практически неизбежная гибель инфицированных людей в среднем через 1112 лет после заражения ВИЧ.3. Пути передачи ВИЧ
Передача ВИЧ происходит припереливании инфицированной крови и
ее препаратов, при использовании
контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария
при половых контактах
от инфицированной матери ребенку во
время беременности и родов,
во время грудного вскармливания от
инфицированной матери ребенку и от
инфицированного ребенка кормящей
матери
4.
Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в мирераспределяются по путям заражения следующим образом:
половым путем - 70-80%;
инъекционные наркотики - 5-10%;
профессиональное заражение медработников - менее
0,01%;
переливание зараженной крови - 3-5%;
от беременной или кормящей матери ребенку - 5-10%.
В разных странах и регионах преобладают различные пути
заражения (гомосексуальный, гетеросексуальный,
инъекционные наркотики)
В России, по данным Российского научно-методического
центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 1996-99
годах преобладал путь заражения через инъекционное
введение наркотиков (78,6% от всех известных случаев), в
настоящее время возрастает доля гетеросексуального.
5.
Риск заражения ВИЧ при травмах острыми инструментами,контаминированными
инфицированным материалом
Пациент, с биоматериалом
которого произошел контакт
Риск в расчете на один случай
травмы острым инструментом
ВИЧ-инфицированный
0, 03%
Носитель HBSAg
1-6%*
Больной вирусным гепатитом В
22-31%*
Больной вирусным гепатитом С
1,9%
* Для лиц, не вакцинированных против гепатита В
6. Внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции
• Передача ВИЧ при использовании тканей,органов и биологических жидкостей доноров
• При переливании крови и ее компонентов
• Передача ВИЧ при трансплантации органов,
использовании донорской спермы и грудного
молока
• При использовании препаратов факторов
свертывания крови
ФНМЦ ПБ СПИД
7. Количество людей, живущих с ВИЧ (установлено на конец 2005 г)
8.
Частота регистрации ВИЧ-инфекции в странах мира(доля серопозитивных лиц, среди обследованных групп населения)
Centers for Disease Control releases new national statistics
on HIV infections, World Health Organization
Time: January 30, 2008,
9.
Доля ВИЧ-серопозитивных лицна Африканском континенте с 1986 по 2003гг
10.
Данные региональных центров СПИД о заболеваемостиЗаболеваемость ВИЧ-инфекцией в
административных округах РФ
(на 100000 населения) на 01.09.2005
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в
Федеральных округах России на
31.12.03
11.
Свердловскаяобл.
ФНМЦ ПБ СПИД
Иркутская
обл
12.
В 2009 сохраняются существенные различия враспространенности ВИЧ-инфекции
Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Самарской, Иркутской;
Ленинградской; Оренбургская; Свердловской; Челябинской; Ульяновской;
Кемеровской; Калининградской; Тверской; Московской областях и г. СанктПетербург.
Умерло по разным причинам 73 959 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. за 2009
год - 13 990 ВИЧ-инфицированных.
Свыше 82% ВИЧ-инфицированных составляют лица в возрасте от 20 до
40 лет.
Доля ВИЧ-инфицированных выявленных в возрасте 15-20 снизилась с
24,7% в 2000г. до 2,9% в 2009г.
Ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции продолжает
оставаться парентеральное употребление наркотиков - 62% в среднем по
стране.
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Г.Г. Онищенко 12 марта 2010 года, селекторное совещание по вопросу "О
реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2009 - 2010 годах
по иммунизации населения, включая прививки по национальному календарю, и профилактике
ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению ВИЧ"
13.
В Российской Федерации проживает самое большоечисло ВИЧ-инфицированных людей в регионе
Восточной и центральной Европы, и, кроме того, на
Россию приходится около 70% всех случаев ВИЧинфекции, официально зарегистрированных в
Восточной Европе и Центральной Азии
Более 80% ВИЧ-положительных в России
моложе 30 лет
В Северной Америке и Западной Европе только 30%
людей с ВИЧ еще не достигли возраста 30 лет
14.
ФНМЦ ПБСПИД
Употребление
наркотиков
Заражение детей
от ВИЧинфицированных
матерей
Гетеросексуальный
контакт
15.
16.
ФНМЦ ПБ СПИДРастет доля женщин
среди ВИЧинфицированных
(с 13% в 1995г
до 42% в 2008г)
17.
Многолетняя динамика заболеваемости и распространенности ВИЧинфекции на территории г. Москвы (за период с 1999 по 2007 гг.)За последние два года (2006 и 2007 гг.) показатель заболеваемости в
г. Москве был в среднем на 12,7 % ниже, чем в Российской Федерации.
18.
19.
20.
21.
Группы населения наиболее значимые дляэпидпроцесса ВИЧ-инфекции в России
Мужчины имеющие секс с мужчинами
В\в потребители наркотиков
Сексуальные работники
Сексуальные партнеры потребителей
наркотиков
Клиенты коммерческих сексуальных
работников
22. Среди ВИЧ+ беременных с известным риском инфицирования заразились ВИЧ при половых контактах
• В 2004 г. – 79%• В 2003 г. – 72%
• В 2001 г. – 41%
23.
На 31.12.2008 в Российской Федерации выявлено504.537 ВИЧ-инфицированных
из них детей до 15 лет-3837
В 2008г жили с диагнозом СПИД:
6590 (0,3% населения, 0,6% среди лиц 15-49 лет))
Умерло с диагнозом СПИД:
5282
Всего умерло 34865 ВИЧ-инфицированных
От ВИЧ- инфицированных матерей рождено
2422 ребенка с подтвержденной ВИЧ- инфекцией
По итогам 2007г 0,46% беременных инфицировано ВИЧ
Всего рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и находящихся на
диспансерном учете до установления диагноза – 21.918 детей
По итогам 2008г пораженность населения России ВИЧ-инфекцией
выросла на 14% по сравнению с 2007г
24.
На 31.12. 2009 в Российской Федерации зарегистрированоболее 529 353 ВИЧ-инфицированных,
из них 4 568 детей в возрасте до 15 лет.
в 2007г - 44.444 новых случаев заражения ВИЧ,
в 2008г - 54.046
в 2009г - > 57 911, на 7,3% больше, чем в 2008г
Регионы, где количество новых случаев >1000 (2007-2008гг):
Свердловская обл. 4109 (4613)
Самарская обл. 3553 (4231)
Москва Санкт-Петербург Московская обл. -
2439 (3021)
3434 (4336)
3222 (2935)
Новосибирская обл. Иркутская обл.
Красноярский край
Ленинградская обл. Оренбургская обл.
Челябинская обл.
Пермский край Ханты-Мансийский АО-
1006 (2182)
2102 (2414)
(1434)
1962 (1321)
1490 (1517)
1728 (1767)
1362
1145
25. Основные характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции в России на современном этапе
Основные характеристики эпидемии ВИЧинфекции в России на современном этапе• Эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжает
развиваться
• Распространение ВИЧ среди потребителей
наркотиков продолжается
• Скорость распространения ВИЧ в России
снизилась
• Активизировалась передача ВИЧ
гетеросексуальным путем, преимущественно
инфицируются женщины
• Увеличивается количество детей, рожденных
от ВИЧ-позитивных матерей
• Количество нуждающихся в
антиретровирусной терапии возрастает
26. Патогенез ВИЧ - инфекции
• На основании связи прогрессированиязаболевания со снижением у больного
количества CD4-клеток считается, что
уменьшение количества этих клеток
является главной особенностью патогенеза
заболевания
• В результате сдвигов иммунитета снижается
сопротивляемость к вторичным инфекциям и
неоплазмам
• За счет цитопатического и опосредованного
действия ВИЧ возможно поражение ЦНС,
ССС, костно-мышечной и эндокринной
систем (полиорганное поражение,
разнообразие клинической симптоматики)
27.
СТРУКТУРАВИЧ-1
РНК-содержащий
вирус,
диаметр - 100-200
нм,
высокая
генетическая
изменчивость
Семейство
ретровирусов,
подсемейство
лентивирусов
(медленные
вирусы)
оболочка – оболочечные гликопротеины gp 120, gp41
матриксный слой – матричный белок p17/18
оболочка ядра – капсульный белок p24
ядро – р7/9, 2 молекулы РНК, комплекс ферментов:
обратная траскриптаза, интеграза, протеаза
28.
ВИЧ в электронном микроскопе29.
Лимфоцит, атакованный ВИЧ30.
Варианты корецепторов ВИЧ-1,М-тропные и Т-тропные штаммы ВИЧ
X4
(SI)
CD4
R5
(NSI)
CXCR4
T-клеточные
линии
Активированные
лимфоциты
CCR5
Моноциты/макрофаги
Большинство людей с дефектным геном ССR5 невосприимчивы к
ВИЧ-1, лимфоциты этих людей устойчивы к М-тропным штаммам
ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами.
По делеции гена CCR5 гетерозиготны 10—20% белых, гомозиготны
1% (выходцы из Северной Европы). У чернокожих и азиатов
делеции гена ССR5 не обнаружено
31.
Процесс проникновения ВИЧ в клетку мишень состоит из этапов:прикрепление ВИЧ к мембранному рецептору СD4
(мишень для ингибиторов прикрепления),
взаимодействие ВИЧ с корецепторами
(мишень для блокаторов корецепторов),
слияние ВИЧ с лимфоцитом
(мишень для ингибиторов слияния и фузии
CD4+
адгезия
BMS-488043
gp41
TNX-355
ВИЧ-клетка
фузия
Корецепторы
адгезии
gp120
V3 loop
CCR 5 антагонист
Maraviroc
Vicriviroc
CCR5mAb004
PRO140
CD4+
Мембрана клетки
CCR 5/CXCR 4
(R5/X4)
CXCR4 антагонист
AMD11070
Adapted from: Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:10598-10602.
Enfuvirtide
32.
ВИЧ- тропизм и прогрессиязаболевания
Dual/Mixed
X4
CXCR4тропный
ВИЧ
Вирусная
нагрузка
CD4+ уровень
R5
CCR5тропный ВИЧ
время
Courtesy of Demarest J, et al. 2005.
дуально-тропный
ВИЧ
33.
ВИЧ-1core
CD4
gp120
CCR5
gp41
CXCR4
клетка
Гликопротеид gp120 сначала связывается с определенными
эпитопами CD4 и претерпевает конформационные изменения,
обеспечивающие взаимодействие с корецептором.
Трансмембранный гликопротеид gp41 (часть гликопротеида внешней
оболочки вируса gp160) играет ключевую роль в слиянии внешней
оболочки вируса с клеточной мембраной подобно гемагглютинину
вируса гриппа – фрагмент gp41 внедряется в мембрану клеткимишени
Wu L, et al. Nature. 1996;384:179-183.
34.
Цикл репликации ВИЧ1. Связывание ВИЧ с рецептором
Т-хелпера
Свободный вирус
1. Присоединение и
фузия
2. Образование ДНК-копии
(провирус) РНК ВИЧ с помощью
обратной
транскриптазы
3. С помощью интегразы вирус
интегрирует в ядро Т-хелпера,
где идёт
синтез геномной РНК для новых
вирионов
4. Трансляция вирусных белков и
расщепление протеазой
вирусных
полипептидов (формирование
белков вируса)
5. Сборка новых вирионов
6. Выход новых вирионов из
клетки-мишени
(за 5 мин в 1 лимфоците –
5000 вирусных частиц)
2.Обратная транскрипция
3.Интеграция
4. Трансляция
синтез белков
и расщепление
5. Сборка вирионов
6. Выход
новых
вирионов
35. Роль интегразы ВИЧ в репродукции вируса
вход в ядроОболочка ядра
ДНК клетки
Собственно
интеграция
Провирус
Hazuda D, et al. Science. 2000;287:646-650.
36. Антиретровирусные препараты (точки приложения)
ВИЧИнгибиторы
присоединения
CCR5 ингибиторы
CXCR4 ингибиторы
Ингибиторы
интегразы
Ингибиторы
протеазы
Ингибиторы
обратной
транскриптазы
лимфоцит
37.
ДиагностикаДля подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции разработаны вирусологический,
серологический (ИФА, иммунный блоттинг) и молекулярно-генетический (ПЦР)
методы.
Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в России
является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их
специфичности в реакции иммунного блоттинга, позволяющей раздельно
констатировать присутствие антител к разным антигенам возбудителя
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 месяцев после
заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняется до 6 месяцев и более. Наиболее
ранний срок обнаружения антител – 2 недели от момента заражения
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа. На первом этапе
(скрининг) сыворотки крови обследуемых тестируют методом ИФА для определения
суммарных антител к антигенам ВИЧ. При выявлении положительного результата в
ИФА анализ проводят повторно (дважды) с использованием тест-систем разных
серий. Если при этом получен еще хотя бы один положительный результат, данная
сыворотка крови направляется в референс-лабораторию, где проводят второй этап
диагностики – верификацию результатов ИФА методом иммунного блоттинга,
определяя антитела к отдельным антигенным детерминантам ВИЧ
Результаты иммунного блоттинга могут быть оценены как положительные,
сомнительные и отрицательные
38.
ДиагностикаПоложительными считают результаты, при которых обнаруживают антитела к 2
или 3 гликопротеинам ВИЧ (41, 120 и 160 кд).
Отрицательными считают результаты, при которых в сыворотке крови не
выявлено антител ни к одному из антигенов ВИЧ.
Результаты, в которых выявляют антитела к одному гликопротеину ВИЧ
и/или каким-либо иным протеинам ВИЧ, считают сомнительными
(неопределенными или неинтерпретируемыми), требующими проведения
повторного исследования.
При получении неинтерпретируемого результата в иммунном блоттинге с
антигенами ВИЧ1 проводится исследование с антигенами ВИЧ2.
При получении положительного результата иммунного блоттинга делают
заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ.
При получении отрицательного результата выдают заключение об отсутствии
антител к ВИЧ.
При получении неопределенного результата проводят повторное
исследование через 3 месяца, а при сохранении неопределенного результата –
еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь
будут получены неопределенные результаты при отсутствии факторов
риска заражения и клинических симптомов ВИЧ-инфекции, результат
оценивают как ложноположительный. При наличии эпидемиологических и
клинических показаний серологические исследования повторяют.
39.
ДиагностикаВ диагностике ВИЧ-инфекции используют метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения генного
материала ВИЧ. Постановка количественного варианта ПЦР
позволяет определить концентрацию вируса в крови (вирусную
нагрузку) и таким образом оценить репликативную активность
ВИЧ и клиническую эффективность проводимой
антиретровирусной терапии.
Метод ПЦР может быть использован при обследовании
детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей.
Постановка этого теста в первое полугодие жизни
позволяет определить тактику ведения ребенка (например,
назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧ-инфекции).
Выделение и идентификация культуры ВИЧ
(вирусологический метод) - достоверный признак
инфицирования ВИЧ, но в силу сложности проведения данное
исследование используют лишь в научных и исключительно
трудных для диагностики случаях
40.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧинфицированными женщинами, имеет особенности,
т.к. у новорожденных детей обнаруживают
материнские антитела к ВИЧ. В связи с этим
клинический диагноз ВИЧ инфекции ставят лишь в
том случае, если обнаружены антитела к ВИЧ в
возрасте 18 и более месяцев.
Метод ПЦР может быть использован при обследовании
детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей.
Постановка этого теста в первое полугодие жизни
позволяет определить тактику ведения ребенка
(например, назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧинфекции).
41.
Основным клинико-лабораторным показателемдиагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных
является содержания CD4+ лимфоцитов:
уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм3 является
основным критерием постановки диагноза СПИД
Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с
количеством CD4+лимфоцитов 200 кл/мл и ниже
нуждаются как в противовирусной терапии, так и
профилактике пневмоцистной пневмонии
Несмотря на то, что у 1/3 ВИЧ-инфицированных с
количеством СD4 + лимфоцитов менее 200 кл/мм3
отсутствуют клинические проявления, опыт показал,
что у них симптомы развиваются в ближайшие 2
месяца, поэтому они все расцениваются как больные в
стадии СПИДа
42.
В США с 1993 года стала применяться, разработанная CDCклассификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение
случая СПИДа у взрослых и подростков.
Число (%)
CD4+
Т-лимфоцитов
в мкл
Клинические категории
A
Бессимптомна
я острая
(первичная)
или ГЛАП
B
Манифестная ни A ни C
C
СПИД индикаторн
ые
заболевания
> 500
(>29%)
A1
B1
C1*
2.
200-499
(14 - 28 %)
A2
B2
C2*
3.
< 200
( <14%) =
индикатор
СПИДа
A3*
B3*
C3*
1.
* Категории А3, В3, С1, С2, С3 являются определяющими для
случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом
• ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия
43.
Динамика лабораторных показателейпри ВИЧ-инфекции
Анти-ВИЧ
100 млн копий
РНК ВИЧ
CD 4
РНК ВИЧ
Контрольная точка
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ВИЧ
месяцы
2
4
6
годы
8
10
12
14
44.
Уровень вирусной нагрузки – предикторначала
иммуносупрессии
45.
Соотношение между исходной вирусной нагрузкой исредним сроком выживаемости
46.
Естественное течение ВИЧ-инфекцииIV А
IV Б
IV В
V
С
П
И
Д
47.
Естественное течение ВИЧ-инфекции500 кл IV А
350 кл IV Б
200 кл IV B
50 кл V
6-10
7-10
10-12
48. Российская классификация ВИЧ-нфекции (В.И.Покровский, 2001г)
1. Стадия инкубации – период от моментазаpаражения до появления реакции
организма в виде клинических проявлений
“острой инфекции “ и/или выработки
антител
Продолжительность – 3 недели – 3 месяца
Диагноз ВИЧ – инфекции на данной стадии
ставится на основании эпидемиологических
данных и лабораторно подтверждается
обнаружением в крови пациента РНК ВИЧ
49. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)
• Стадия 2. “Первичных проявлений”• 2А. “Бессимптомная” (определяются анти-ВИЧ)
• 2Б. “Острая ВИЧ-инфекция без вторичных
заболеваний” – у 50%-90% больных
• (лихорадка, высыпания на коже и слизистых,
увеличение л/у, фарингит, менингеальный синдром “мононуклеозо подобный и краснухоподобный
синдромы у 15-30% больных, у остальных 1-2
симтома в любых сочетаниях)
• 2В.”Острая ВИЧ-инфекция с вторичными
заболеваниями” –10-15% случаев
(ангина,бактериальная пневмония, кандидозы,
герпетическая инфекция)
50. Особенности острой ВИЧ- инфекции
Продолжительность клинических проявленийострой ВИЧ-инфекции – 2-3 недели
(увеличение л/у может сохраняться на всем
протяжении болезни)
Клинические проявления острой фазы могут
рецидивировать
Длительное (более 14 дн.) и тяжелое (вторичные
заболевания) течение острой фазы
прогностически неблагоприятно - вероятность
быстрого прогрессирования ВИЧ – инфекции
У большинства пациентов начальная стадия
(длительность 1 год) переходит в латентную, но
возможен минуя ее переход в стадию вторичных
заболеваний
51. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)
• 3. Латентная стадия (субклиническая) –продолжительность связана с сохранением уровня CD4-лимфоцитов более
0,5х 109/л
Фазу латентной инфекции нельзя называть бессимптомной, т.к. очень
частым, хотя и единственным типичным клиническим проявлением
ВИЧ-инфекции в этой стадии может быть увеличение лимфатических
узлов.
“Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия: увеличение не
менее двух л/у более чем до 1 см, в двух и более группах, кроме
переднешейных и паховых в течение не менее 3 мес”
НО!!! у большинства ВИЧ-инфицированных наблюдаются 1-3
увеличенных л/у преимущественно заднешейных, надключичных,
подмышечных, локтевых, затылочных, подколенных,переднешейных
и паховых.
Увеличение л/у свидетельствует лишь об активации иммунитета в
ответ на появление ВИЧ и в частности о значительной продукции
антител. Морфологически в лимфатических узлах увеличиваются
активные зоны фолликулов. Фолликулярные дендритические клетки
фильтруют и ловят свободный вирус и инфицированные клетки
В.В. Покровский 2003
52.
Российская классификация ВИЧ-инфекции(В.И.Покровский, 2001г)
4. Стадия вторичных заболеваний
4А обычно развивается через 6-10 лет от момента
заражения у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов
0,35-0,5х 109 /л.
потеря веса менее 10%;
грибковые, вирусные, бактериальные поражения
кожи и
слизистых опоясывающий лишай,
повторные фарингиты, синуситы
Фазы:
прогрессирование
на фоне отсутствия ПРВТ, на фоне ПРВТ;
ремиссия
спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ
Развитие у ВИЧ-инфицированного какого-либо заболевания, даже в
тяжелой форме , не означает, что эта болезнь как-то связана с ВИЧинфекцией и указывает на нее !!!!!!!!!!!
53. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)
• Стадия вторичных заболеваний4Б развивается через 7-10 лет после заражения. Уровень CD4
лимфоцитов 0,2-0,35х109/л. Все изменения носят более
глубокий характер, чем в предыдущей стадии и склонны к
затяжному течению
Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея, лихорадка
более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез
легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные,
грибковые, протозойные поражения внутренних органов;
повторный или диссеменированный опоясывающий лишай,
локализованная саркома Капоши
Фазы:
прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ;
на фоне ПРВТ
ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ)
54. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)
Стадия вторичных заболеваний4 В – развивается через 10-12 лет после заражения, уровень CD4 клеток
ниже 0,2х109/л. Характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни
оппортунистическими болезнями, их генерализованным течением,
поражением ЦНС (кахексия; генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания;
пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких;
внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы;
диссеменированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной
этиологии )
В это же время выявляются и различные опухоли, свойственные ВИЧинфекции. Переход болезни в стадию вторичных заболеваний
знаменуется прогрессирующим иммунодефицитом и ускорением
репликации вируса. Процесс может иметь еще обратимый характер
(спонтанно или под действием терапии). Поэтому в 4 стадии в каждом из
периодов выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.
Фазы:
прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ;
на фоне ПРВТ
ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ)
5. Терминальная стадия
55.
Врач общей практики должен как можнораньше выявить ВИЧ-инфицированного
больного,
провести адекватное обследование и
консультирование,
определить дальнейшую тактику ведения.
56.
Определенно индикаторные для СПИДа болезниКандидоз слизистых оболочек пищевода, трахеи,бронхов или легких
Внелегочный криптококкоз
Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес
Цитомегаловирусные поражения других органов, кроме печени, селезенки,
лимфатичяеских узлов, у детей старше 1 мес
Инфекции вирусом простого герпеса, вызывающим многоочаговые язвы,
незаживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонит или эзофагит любой
длительности.
Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет
Лимфома мозга (первичная) у больного моложе 60 лет
Инфекции возбудителями комплекса Mycobacterium avium-intracellulare
(MAK) или М. Kansasii диссеменированная (с локализацией поражений вне
легких, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов)
Пневмоцистная пневмония
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 мес
Без специфической диагностики ВИЧ-инфекции – допускается сообщение о случае
СПИДА (в случае подтверждения убедительными диагностическими методами)
57.
58.
59.
60.
Распределение ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом СПИД понаиболее распространенным индикаторным заболеваниям на 31.12.2008
Туберкулез
Кандидоз пищевода
Пневмоцистная пневмония
61.
Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией по данным аутопсийв ИКБ №2 г. Москвы за период 2005 – 2007 гг.
Годы
2005 г.
(число аутопсий n=290)
Причины смерти больных
ВИЧ-инфекцией
абс.
%
96
31,1
66
22,8
14
4,8
10
3,4
9
3,1
9
3,1
8
2,8
7
2,4
Туберкулёз
Цирроз печени
ЦМВ-инфекция
Инфекционный эндокардит
Токсоплазмоз
Опухоли (в т.ч.
лимфосаркома)
Бактериальная пневмония
Криптококкоз
Другие
11
3,8
2006 г.
(число аутопсий n=431)
абс.
2007 г.
(число аутопсий n=499)
абс.
%
%
38,7
175
30,7
14,1
52
10,4
11,2
67
11,8
5,5
28
4,9
30
6,6
34
5,9
20
4,4
20
3,5
177
61
51
25
23
7
62
5
-
-
1,5
13
2,3
13,6
181
31,7
Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в
абсолютно большем числе случаев циррозы были обусловлены
прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем
на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции
62.
Этиология вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией,умерших в Москве
в 2006 г. (430 чел.) и 2007 г. (499 чел.)
2006
2007
Туберкулёз
177 (41,2%)
175 (35,1%)
Вирусный цирроз печени
56 (13%)
47 (9,4%)
ЦМВ-инфекция
51 (11,9%)
67 (13,4%)
Токсоплазмоз
30 (7%)
34 (6,8%)
Пневмоцистная пневмония
23 (5,3%)
28 (5,6%)
Инфекционный эндокардит
20 (4,6%)
28 (5,6%)
Опухоли (лимфома,
астроцитома)
18 (4,2)
20 (4%)
Криптококкоз
7 (1,6%)
13 (2,6%)
Саркома Капоши
2 (0,5%)
0
Другие
46 (10,7%)
87 (17,4%)
Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в абсолютно большем
числе случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со
злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции
63.
64.
Целью лечения больного ВИЧ-инфекциейявляется максимальное продление жизни и
обеспечение сохранения ее качества.
Основными принципами терапии больных
ВИЧ-инфекцией являются:
Создание охранительного психологического
режима
Своевременное начало эффективной
этиотропной (противоретровирусной) терапии
и профилактики вторичных заболеваний
Тщательный выбор лекарственных препаратов
с подбором необходимого минимума
Своевременное лечение вторичных
заболеваний, для чего необходима их ранняя
диагностика.
65.
66. Задачи терапии ВИЧ-инфекции
• В стадии первичных проявлений добитьсяуменьшения выраженности и
продолжитель-ности клинических
проявлений и сократить период выраженной
вирусемии
• В латентной стадии и в фазе ремиссии на
стадии вторичных заболеваний отсрочить
развитие угрожающих жизни поражений и
сохранить качество жизни ВИЧинфицированных
• На стадии вторичных заболеваний в фазе
клинического прогрессирования добиться
ремиссии и возможно более длительного
сохранения жизни
67.
Течение ВИЧ-инфекции и маркерыпрогрессирования
•Вирусная нагрузка (концентрация ВИЧ в плазме)
- Прямо связана с прогрессированием болезни
•Количество CD4 T-клеток (CD4)
- Обратная связь с развитием оппортунистических
инфекций
ВН
CD4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Годы
Adapted from T. Coffin, CROI 1996
68. Когда начинать лечить?
ВНCD4
1
2
3
4
5
6
Годы
Адаптировано из работы T. Coffin, CROI 1996
7
•Любые симптомы СПИДа
•Симптомов нет, но кол-во
CD4 клеток < 300
8
9
•Симптомов нет, кол-во CD4
клеток > 300, но ВН > 100 000
Adapted from T. Coffin, CROI 1996
ВААРТ копий
в мл
69. Показания к началу противоретровирусной терапии (ПРВТ)
• Безусловным показанием к началу ПРВТявляются клинические показания – ВИЧинфекция в стадии первичных проявлений в
клинически выраженной форме (острая ВИЧинфекция, 2Б, 2В) и стадия вторичных
заболеваний (4Б,4В) в фазе клинического
прогрессирования
• Лабораторными показаниями к ПРВТ
является снижение уровня CD4-лимфоцитов
менее 350кл/мл или концентрация РНК ВИЧ
более 55000 копий на мл
70. СПИД – индикаторные заболевания, требующие стационарного лечения
Микобактериальная инфекцияМанифестная ЦМВИ
Токсоплазмоз головного мозга
Пневмоцистная пневмония
Висцеральный кандидоз
Саркома Капоши
Лимфопролиферативные заболевания
Криптококковый менингит
59%
21%
13%
11%
11%
6%
5%
2%
71.
Схемы ВААРТ первой линииРекомендации международного общества по изучению СПИДа, 2006 г
Hammer S,JAMA 2006
НИОТ
Тенофовир/эмтрицитабин
или
Зидовудин/ламивудин
или
Абакавир/ламивудин
ННИОТ
ИП
Инфавиренц Лопинавир/ритонавир
или
или
Саквинавир/ритонавир
Невирапин
или
Атазанавир/ритонавир
или
Фосампренавир/ритонавир
Рекомендованные схемы ВААРТ первой линии включают два препарата из
группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ)
и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной
транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или один препарат из группы ингибиторов
протеазы ВИЧ (ИП)
72.
Алгоритм действия медицинского работникав аварийных ситуациях
Аварийная ситуация
Составление акта о несчастном случае
(приложение 2)
Регистрация в журнале учета аварийных
ситуаций (приложение 3)
ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ
Результат отрицательный
Результат положительный
Информационное взаимодействие с МГЦ СПИД
Подтверждение положительного результата в МГЦ СПИД
по установленной схеме
Обращение медицинского работника в МГЦ СПИД
Проведение медикаментозной профилактики ВИЧинфекции
73.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции припроникновении инфицированного биоматериала под кожу
Контакт
ВИЧ-статус пациента, с биологической
жидкостью которого произошел контакт
Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+,
низкий риск*
высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
Незначительный:
Не инъекционная игла,
Поверхностный укол
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Значительный: игла с большим
диаметром отверстия, глубокий
укол, видимая кровь на
инструменте, травма иглой,
которой делали инъекцию в
артерию или вену пациента
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
Профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и
высокая вирусная нагрузка.
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по
ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.
74.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции припопадании инфицированного биоматериала на слизистые
оболочки или поврежденную кожу
Контакт
ВИЧ-статус пациента, с биологической
жидкостью которого произошел контакт
Пациент ВИЧ+,
низкий риск*
Пациент ВИЧ+,
высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
Незначительный:
небольшой объем (капли)
Можно назначить
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Значительный:
большой объем (капли)
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск:
симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.
*
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью произошел
контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от
неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.
75.
Ингибиторы слияния вируса ВИЧ и клетки.Создан лекарственный препарат этого класса - энфувиртид
(Фузеон), известный также как Т-20.
В марте 2003 г. управление по контролю за пищевыми
продуктами и лекарственными средствами США одобрило к
применению этот препарат для лечения ВИЧ/СПИДа.
Энфувертид.
Новый препарат, который в сочетании со стандартным
набором антивирусных лекарств в два с лишним раза
увеличивает эффективность антиретровирусной терапии без
дополнительных негативных эффектов.
Это первое лекарство, не просто замедляющее течение
болезни, а предупреждающее распространение вируса
иммунодефицита в организме человека.
76.
Резистентность к ВИЧ, механизмы развитияННИОТ механизм действия и резистентность
Гидрофобный карман около ВИЧ ОТ активационного сайта
ННИОТ
ННИОТ- конформационные измения, приводящие к резистентности
DNA
RT
RNA
DNA
RNA
DNA
RNA
RT
X
RT
ННИОТ-резистентный вирус
(мутация, ведущая к
конформационным
изменениям)
– ННИОТ не может
присоединиться к ОТ
Das K, et al. J Med Chem. 2004;47:2550-2560.
Deeks SG. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;26(suppl 1):S25-S33.
77.
Значение раннего подавление вируснойнагрузки
Вирус, чувствительный к препарату
Репликация ВГВ
Начало лечения
Время
Максимальное подавление репликации вируса значительно снижает
вероятность появления популяции , резистентной к препарату
78.
Возникновение вирусной резистентности: неполноеподавление репликации вируса может привести к
возникновению популяции вируса, резистентной к
антивирусному препарату
Репликация
Начало лечения
Вирус, чувствительный к препарату
Вирус, резистентный к препарату,
со сниженной способностью к
репликации
Вирус, резистентный к препарату, с
восстановленной способностью к
репликации
Время
Дополнительные
компенсаторные
мутации восстанавливают
способность вируса
к репликации
79. Мутации, ассоциирующиеся с резистентностью к ИП
Позиции в которых регистрируютсямутации гена протеазы ВИЧ
Мутации, ассоциирующиеся с
резистентностью к ИП
NFV
30N
48VM
50V
50L
82ATFS
84VAC
90M
46IL
47A
47V
53L
54VTAS
54ML
23I
24I
32I
73CSTA
76V
88S
88D
10IVFR
20MRIT
x
SQV
x
IDV
x
RTV
FPV
x
36IV
63P
71VTI
77I
Stanford HIV Drug Resistance Database. Available at:
http://hivdb.stanford.edu. Accessed July 24, 2006.
x
LPV
ATV
Высокий уровень
резистентности
x
Средний уровень
резистентности
Низкий уровень
резистентности
Способствуют
резистентности
Нет резистентности
x
x
Гипервосприимчивость
80. Время внедрения новых антиретровирусных препаратов
ИПННИОТ
CXCR4
ингибиторы
Ингибиторы входа
( anti-gp120, CCR5)
MK-0518
GS-9137
Ингибиторы созревания
Ингибиторы интегразы
2005
2006
CCR5
ингибиторы
2007
PA-457
2008
TMC278
Darunavir
Etravirine
Brecanavir
2009