Similar presentations:
Лейомиома матки
1. ЛЕЙОМИОМА МАТКИ
2. Миома матки (лейомиома, фибромиома) – доброкачественая опухоль, развивается в мышечной оболочке матки (миометрии) и
преимущественно состоит из элементовмышечной (80%) и соединительной ткани (15 –
20%).
Гистологическое название опухоли лейомиома. Миома относится к группе
мезенхимальных опухолей
2
3. Лейомиома матки
Выявляется у 20-25% женщинрепродуктивного возраста;
наблюдается у каждой 4-5-й женщины
старше 35 лет;
согласно данным патологоанатомических
исследований миома матки
обнаруживается у 30-50% женщин;
среди гинекологических больных
встречается в 10-27%;
70% миом протекают асимптомно.
3
4. Патогенез миомы матки – основные положения:
Рост миомы сопряжен с гиперплазиейкамбиальных элементов сосудов с
гипертрофией миоцитов миометрия;
морфология первичного зачатка не отличается
от дочерних зон роста;
выявляется высокая чувствительность тканей
миометрия к воздействию прогестерона и
эстрогенов;
развитие зон роста происходит на фоне явных
дегенеративно-дистрофических изменений в
тканевых структурах сосудистой и нервной
систем миометрия.
4
5. Патогенез миомы матки – основные положения:
миома матки имеет моноклональныйхарактер развития;
каждый узел имеет независимое
происхождение;
приблизительно в каждой второй миоме
обнаруживаются хромосомные изменения,
чаще всего в 7 хромосоме, но имеющиеся
хромосомные нарушения в миоме вторичны.
5
6. Патогенез миомы матки – основные положения:
миома матки может формироваться вответ на повреждения миометрия
воспалительными, эксплантными,
механическими и другими факторами;
промежуток времени от момента
воздействия фактора до роста миомы
может достигать 6-10 лет.
6
7. Каждый миоматозный узел состоит:
Стабильное ядроТот объём, который остаётся
после любого регрессионного
метода лечения (примерно 50%)
-
50%
Регрессируемая часть
Объём, который может
уменьшиться при лечении
-
7
8. Три этапа развития миомы:
I этап – вокруг тонкостенного сосудаобразование зон роста опухоли с
нарушением тканевого метаболизма;
II этап – рост опухоли без
морфологической дифференцировки;
III этап – морфологическая
дифференцировка – ядро опухоли
образуется из гладкомышечных элементов,
при дальнейшем развитии приобретает
смешанный характер роста.
8
9. Морфологическая классификация:
Простая лейомиома(митотическая активность
снижена);
Пролиферирующая
(митотическая активность
повышена);
пролиферирующие миомы
матки в два раза чаще
встречаются у больных с
быстрорастущими опухолями.
Предсаркома
9
10. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.
ПРОГЕСТЕРОН (А и В рецепторы):блокирует действие эстрогенов, угнетая
экспрессию их рецепторов;
влияет на лейомиому через свои рецепторы;
повышает экспрессию EGF в лейомиоме;
Совместно с эстрогенами подавляет
продукцию фактора хемотаксиса моноцитов,
обладающего противоопухолевым эффектом.
ПРОГЕСТЕРОН И ПРОГЕСТИНЫ:
стимулируют пролиферацию клеток
лейомиомы
10
11. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.
В клетках нормального миометрияпрогестероновые рецепторы А и В типов
экстрессируются в равном количестве.
На поверхности миоматозных узлов
было обнаружено больше рецепторов В
типа.
11
12. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.
ЭСТРОГЕНЫ:стимулируют экспрессию рецепторов
прогестерона и EGF (эпидермальный
фактор роста);
стимулируют синтез IGF - I и IGF – II
(инсулиноподобные факторы);
повышают содержание в клетке
коллагена I и III типа;
стимулируют локальную продукцию
паратгормон – подобного пептида.
12
13. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.
IGF - I и II – инсулиноподобные факторыроста, а также 6 классов связывающих их
протеинов:
являются посредниками действия эстрогенов
на миометрий и лейомиому, вызывая
пролиферацию этих тканей;
стимулируют митоз клеток лейомиомы в
отсутствии половых гормонов;
IGF - I способен повышать продукцию
пролактина лейомиомой по сравнению с
окружающим миометрием. Пролактин
стимулирует пролиферацию клеток
лейомиомы.
13
14. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.
EGF – эпидермальный фактор роста:является сильным митогеном для
лейомиомы и нормального
миометрия.
Его продукцию стимулирует
прогестерон, а экспрессия
рецепторов увеличивается под
воздейстием эстрогенов.
14
15. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.
FGF – основной фактор ростафибробластов:
регулирует пролиферацию и
дифференцировку клеток
мезодермального происхождения;
стимулирует ангиогенез;
является митогенным для миометрия
и лейомиомы;
15
16. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.
TGF-ß – трансформирующий факторроста бета.
в низких концентациях – стимулируют
пролиферацию клеток миометрия, а в
высоких – ингибирует. Подобный
эффект отсутствует у лейомиомы.
16
17. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.
PDGF – тромбоцитарный факторроста:
Способен стимулировать
пролиферацию клеток лейомиомы и
миометрия.
17
18. ПАТОГЕНЕЗ III. Гипофизарный гормон роста.
регулирует рост и дифференцировкуразличных органов-мишеней, включая
миометрий и лейомиому, посредством
связывания со своим специфичным
рецептором
У женщин с лейомиомой уровень ГР в
крови выше по сравнению с контролем.
18
19. ПАТОГЕНЕЗ IV. Апоптоз в лейомиоме.
Апоптоз – программированная клеточнаясмерть и как было выявлено, важную
роль в регуляции этого явления играет
ПРООНКОГЕН Bcl – 2. Повышение
экспрессии Bcl – 2 в клетке изменяет
нормальный ход апоптоза и тем самым
увеличивает длительность жизни данной
клетки.
Выявлено более высокое содержание Bcl
– 2 в лейомиоме по сравнению с
окружающим миометрием.
19
20. ПАТОГЕНЕЗ
V. Роль инфекции.В центре «зрелых» миоматозных узлов, в
сравнении с толщей окружающего миометрия,
эндометрия и серозного покрова, при
бактериологическом исследовании находится
большое количество полимикробной флоры
(Chlamidia trachomatis; Ureaplazma urealyticum;
Trichomonas vaginalis), даже при их отсутствии в
нижележащих отделах половых путей (при
обследовании проведенном до операции).
20
21. ПАТОГЕНЕЗ
Ряд специфических возбудителей (ИППП)длительное время может себя не
проявлять и не определятся
лабораторными методами, но
способствовать выработке коллагеназы
и протеаз, которые усугубляют
тканевую гипоксию и ведут процессы
репарации пораженных тканей по пути
субституции, особенно при повреждениях.
21
22. ПАТОГЕНЕЗ
Наличие у трихомонад специфическихрецепторов к эстрадиолу при
хронизации процесса может служить
вспомогательным фактором,
способствующим развитию
гиперпластических процессов в
гормонзависимых тканях.
22
23. ПАТОГЕНЕЗ
VI. Роль иммуного фактора.(угнетение Т-лимфоцитов и активации
В- лимфоидной системы).
VII. Наследственная
предрасположенность к развитию
миомы матки.
23
24. Факторы риска, связанные с развитием миомы:
Факторы риска, связанныеразвитием миомы:
с
УВЕЛИЧИВАЕТ:
Ранее менархе
Отсутствие родов в анамнезе
Возраст (поздний репродуктивный
период)
Ожирение
Афроамериканская расса
Прием тамоксифена
24
25. Факторы риска, связанные с развитием миомы:
Факторы риска, связанныеразвитием миомы:
с
СНИЖАЕТ:
Высокий паритет
Менопауза
Курение
25
26. Классификация лейомиомы матки (Д.25)
Д.25.0. Подслизистая(субмукозная) лейомиома
матки
Д.25.1. Интрамуральная
лейомиома матки
Д.25.2. Субсерозная
лейомиома матки
Д.25.9. Лейомиома матки
неуточненная
В 95% узлы расположены
типично (в теле матки),
в 5% узлы располагаются
атипично (в перешейке, шейке
матки и инралигаментарно)
26
27. Миома матки
2728. Миома матки
2829. Клиника лейомиомы:
1.2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
нарушение менструальной функции
(меноррагии, метроррагии);
болевой синдром;
ощущение тяжести и давления внизу
живота;
нарушение функции соседних органов;
анемия (постгеморрагическая и
железодефицитная), лейкоцитоз
нарушение гемостаза (при длительности
заболевания более 10 лет);
невынашивание;
бесплодие
29
30. Кровотечение при миоме матки
Нормальная менструальная кровопотерясоставляет 60-80 мл/сутки (кровопотеря
свыше 80 мл/сутки приводит к развитию
ЖДА);
Причины кровотечения: нарушение
сократительной способности матки;
возрастание площади эндометрия за счет
роста опухоли; изъязвление эндометрия при
подслизистой миоме; нарушение
кровообращения в толще мышечной
оболочки; нарушение отслойки эндометрия,
из-за дисгормональных нарушений.
30
31. Осложнения при миоме матки
лейомиосаркома - 0,1%;некроз узла (пельвиоперитонит) - 7%, чаще
возникают во время беременности;
прижатие шейки мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала к симфизу
иногда вызывает развитие ishurii paradoxa;
узлы опухоли могут сдавливать крестцовые
нервы и вызывать боль в пояснице с
иррадиацией в нижние конечности
(корешковые боли - вторичный ишиас).
31
32. Осложнения при миоме матки
развитие миоматозных узлов можетспособствовать тромбозу вен малого таза;
заполнение опухолью всего малого таза
может привести к развитию хронических
запоров;
интралигаментарное расположение узлов
приводит к сдавлению и смещению
мочеточников с выраженным их расширением
до области почечных лоханок (гидроуретера,
гидронефроз).
32
33. Диагностика:
1.2.
3.
4.
5.
6.
сбор анамнеза;
бимануальное влагалищное исследование;
ультразвуковое сканирование органов
малого таза (TA,TV);
определение гемоглобина, гематокрита,
системы гемостаза (CАСС).
гистероскопия (ГСС);
гистеросальпингография (ГСГ).
33
34. Диагностика:
7.исследование на инфекции, передающиеся
половым путём
мазок на флору;
бакпосев;
ИФА;
ПЦР Real-time (Фемофлор Скрин, Фемофлор 16)
8. биопсия эндометрия (раздельное диагностическое
выскабливание, мануальная аспирация);
9.
лапароскопия;
10. магнитно- резонансная томография;
11. пиелография, рентгенологическое исследование
толстой кишки.
34
35. Показания к хирургическому лечению:
1.2.
3.
4.
5.
6.
ОМК, приводящее к анемии;
хроническая тазовая боль, снижающая
качество жизни;
субмукозная или интерстициальная миома
с центрипетальным ростом;
межсвязочное и низкое (шеечное и
перешеечное);
увеличение миоматозной матки более
размеров соответствующих 12- недельному
сроку беременности;
быстрый рост (4 недели в год);
35
36. Показания к хирургическому лечению:
5. рост опухоли в постменопаузе;6. нарушение функции соседних органов;
7. нарушение репродуктивной функции;
8. бесплодие при отсутствиии других причин;
9. некроз и перекрут субсерозного узла;
10. сочетание миомы матки с опухолями
яичников, с аденомиозом, с патологией
эндометрия;
11. подозрение на перерождение в саркому.
36
37. Подходы к лечению миомы матки:
Радикальный – гистерэктомия.«Нет органа – нет проблемы».
Показания: наличие гигантских миом и
невозможность использования других методов.
37
38.
3839. Принцип: «нет органа – нет проблемы»
Большинство женщин стремятся во что бы то ни сталосохранить матку:
Подсознательно наличие матки является элементом
женственности, причастности к женскому полу
Наличие матки дает уверенность в том, что женщина может
родить ребенка и безвозвратное лишение этой функции м.б.
для нее недопустимым
Страх перед проблемами интимного характера.
В организме нет лишних органов!
Матка поддерживает естественное физиологическое
равновесие и удаление ее влечет за собой развитие
так называемого постгистерэктомического синдрома
39
40.
Синдром постгистерэктомииПосле гистерэктомии более чем у половины женщин
развиваются вегето-сосудистые, психоневрологические
и сексуальные расстройства
Через год после операции масса тела повышается на
4-6 кг у 30% женщин.
У 80% женщин к концу 3 года после операции
увеличивается масса тела от 5 до 21 кг.
У 70% женщин развивается дисгормональная
гиперплазия молочных желез и резко возрастает риск
развития рака молочных желез
Значительно повышается риск сердечно-сосудистых
заболеваний - повышение АД в 4,4 раза чаще у
больных перенесших гистерэктомию, чем у
аналогичных больных, не подвергшихся операции.
40
41. Подходы к лечению миомы матки:
Консервативно-пластический:миомэктомия.
Ограничением является отсутствие
технической возможности выполнить
подобную операцию.
Показания:
1.Привычное невынашивание
беременности
2. Миоматозные узлы с
центрипитальным ростом
3. Миома – причина бесплодия
4.Поздний репродуктивный возраст.
Виды хирургического лечения:
-
лапароскопическая
миомэктомия;
гистероскопическая
миомэктомия;
лапаротомическая
миомэктомия;
41
42.
4243.
4344.
4445. Подходы к лечению миомы матки:
Стабильно-регрессионный подходПрекращение кровоснабжения миоматозных узлов: ЭМА,
трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или
лапаротомическое лигирование маточных артерий.
Противопоказания:
гигантские узлы, пограничные или злокачественные процессы
в гениталиях.
45
46. Эмболизация маточных артерий
Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвямматочных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви,
снабжающие здоровую часть миометрия не страдают.
46
47. ЭМА
Эмболизация выполняется в специально оборудованнойрентгенооперационной, оснащенной ангиографическим
аппаратом.
Выполняют эмболизацию не гинекологи, а
эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что
методика эмболизации требует квалификации в области
сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для
оперирующих гинекологов.
Гинекологи отбирают, обследуют, подготавливают
пациенток, а также ведут в послеоперационном
периоде.
47
48. Технология MRgFUS
Технология неинвазивной деструкции тканейвысокоинтенсивным сфокусированным
ультразвуком под контролем магнитнорезонансной томографии.
В результате кратковременного дистанционного
воздействия энергии ультразвука,
сфокусированного в прицельном, посредством МРнавигации, патологическом участке внутри
организма, ткань, которая находится в фокусе USлуча, нагревается до температуры, необходимой
для ее термической деструкции, но при этом
ткани, окружающие фокус, остаются интактными.
48
49. Технология MRgFUS
Показания:Стандартные показания к лечению
симптомной миомы матки с целью
подготовки узлов к хирургическому
удалению (трансцервикальная
миомэктомия)
Профилактика клинических проявлений
миомы матки
49
50. Подходы к лечению миомы матки:
Временно-регрессивный подходСуть метода в уменьшении миоматозных узлов до
клинически незначительных размеров (15мм) с
последующей стабилизационным этапом или
наступлением менопаузы.
Индукторы регрессии (агонисты ГРГ, блокаторы
рецепторов к прогестерону) уменьшают размер
узла максимум до 50%. Их нецелесообразно
применять при узлах не более 3-4 см в
диаметре.
50
51. Показания к консервативному лечению:
1.2.
3.
4.
5.
6.
7.
размер матки до 12 недель;
размер миоматозных узлов до 2 см;
отсутствие нарушения функции соседних
органов;
умеренное проявление симптомов;
интрамуральное или субсерозное
расположение узлов;
отсутствие быстрого роста узлов;
отсутствие противопоказаний к
применению препаратов.
51
52. Консервативное лечение. Патогенетические препараты:
1.Агонисты гонадолиберинов
(клинический
протокол от 21.09.2015 г):
1.1. гозерелин - депо (Золадекс) по 3,6 мг,
подкожно в переднюю брюшную стенку 1
раз в 28 дней;
1.2. трипторелин (Диферилин) - 3,75 мг
внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение
6 месяцев, начиная с 1-го дня
менструального цикла.
1.3. бусерелин (Бусерелин-лонг 3,75 мг - 1 раз
в 28 дней в/м), в течение 6 месяцев,
начиная с 1-го дня менструального цикла.
52
53. Консервативное лечение
2. НПВС (снижают активность ЦОГ-2 ипростагландинов) – ацетилсалициловая кислота,
диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен,
индометацин, пироксикам, мелоксикам, целекоксиб
- Ибуклин – по 400 мг каждые 4 часа;
- Дексалгин (для инъекции 50 мг (1 амп. 2 мл) до 3-х раз в
сутки, суточная доза 150 мг, курс до 2-х дней), далее по 25
мг до 3 раз в сутки, 3-5 дней.
- Нимесил 1 саше 2 раза в сутки, до 15 дней
3. Антифибринолитики (транексамовая кислота) –
препарат 1 линии при АМК (транексам 3-4 г в сутки,
5 дней
53
54. Консервативное лечение
4. Прогестагены- Гинестрил (мифепристон) по 50 мг в течение
3-х месяцев (при отсутствии субмукозного
роста, ГПЭ, ПЭ) при величине узлов до 3 см в
диаметре
- Эсмия (улипристала ацетат) по 5 мг в течение
3-х месяцев (на этапе предоперационной
подготовки) при величине узлов более 3 см в
диаметре
- ВМС-ЛНГ (Мирена) при сочетанной патологии
эндометрия
54
55. Антигестагены (Гинестрил)
Блокирует рецепторы прогестеронаТормозит функцию яичников и синтез половых
стероидов без влияния на гипофиз
Подавляет факторы роста опухоли
(отсутствие эффектов прогестерона)
Ингибирует ангиогенез (снижение уровня
сосудистых факторов роста (СЭФР-А) в сыворотке
крови
Клинически:
Уменьшение размеров миоматозных узлов на 4050%
Выраженное снижение кровотока (поданным
допплерометрии)
Аменорея
55
56.
Гинестрил®ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
G03X блокатор прогестероновых рецепторов
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА:
таблетки
мифепристон – 50 мг.
Способ применения и дозы:*
внутрь, в разовой дозе 50 мг (1 таблетка),
однократно. Курс лечения – 3 месяца
Условия отпуска из аптек: по рецепту
ФОРМА ВЫПУСКА:
30 таблеток в упаковке (курс: 3-6 месяцев - 3-6
упаковок)
Доказана безопасность при применении в течение
12 мес.
Показания к применению:
Лечение лейомиомы матки
(размером до 12 недель беременности)
*Особенности приема препарата мифепристон назначается с 1 - 3 дни
менструального цикла в ранней
56
57. Эсмия
Улипристал, 5 мг, таблеткиТерапевтический класс:
Селективный Модулятор
Прогестероновых Рецепторов (СМПР)
Показания к применению:
Предоперационная терапия
умеренных и тяжелых симптомов миомы матки
Продолжительность лечения – 3 месяца.
57
58. Эсмия оказывает прямое действие на миоматозные узлы
Уменьшает размеры миома матки1. Подавляет клеточную
пролиферацию
2. Индуцирует апоптоз
58
59. Эсмия оказывает прямое действие на эндометрий
Останавливает маточныекровотечения
1. Обеспечивает быстрый и
устойчивый контроль над
маточными кровотечениями
2. Вызывает аменорею
2. Вызывает обратимые и
специфические изменения
эндометрия
«Изменения эндометрия,
Donnez
J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−20 (PEARL I)
ассоциированныеDonnez
с СМПР»
J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−32 (PEARL II)
59
60. Консервативное лечение
4. Левоноргестрел - рилизингсистема (ЛРС) – Мирена (20 мкг
левоноргестрела).
Использование прогестагенов при
миоме матки оправдано при
наличии ГПЭ, величине миомы до 8
недель; величине узлов до 2,0-2,5
см.
60
61. Консервативное лечение
Механизм действия Мирены:левоноргестрел приводит к
снижению количества рецепторов
эстрогенов и прогестерона, снижает
активность инсулиноподобного
фактора роста, являющихся одним
из основных индукторов
пролиферации и дифференцировки
клеток эндометрия.
61
62. Консервативное лечение
При использовании Мирены врепродуктивной системе происходит:
истончение эндометрия;
снижение менструальной кровопотери;
уменьшение продолжительности
менструации;
у 20% женщин - аменорея после 12
месяцев использования Мирены;
сохранение овуляции, в том числе у
женщин с аменореей;
нормальный уровень эндогенного
эстрадиола.
62
63. КОК !
Использование прогестагенов всоставе КОК снижает
симптоматику на 40-50%.
Препараты принимаются с целью
контрацепции до планируемой беременности
или менопаузы
63
64. Физиотерапия при миоме матки:
сочетаннаяфизикофармакотерапия
(электрофорез с йодистым
калием или цинком).
бальнеотерапия при миоме
матки (радоновые воды,
йодобромные воды).
64
65. Миома матки и беременность
I триместр:рост миомы;
угрожающий выкидыш;
неразвивающаяся беременность;
кровотечение;
гипоплазия хориона.
65
66. Миома матки и беременность
II триместр:быстрый рост и нарушение питания
миомы;
низкая плацентация;
ИЦН;
ПН
ПОНРП;
развитие преэклампсии.
66
67. Миома матки и беременность
III триместр:неправильное предлежание и
положение плода;
угрожающие ПР;
ПН
гипоксия и гипотрофия плода;
преэклампсия.
67
68. Тактика при наличии беременности и миомы матки
Индивидуальная.Показано назначение: курантила N;
антимикробная и антианемическая терапия
по показаниям.
Родоразрешение: оперативное (объем
операции может быть расширен) и per vias
naturalis.
Способ родоразрешения заранее
обсуждается с пациенткой и составляется
информированное согласие
68
69. Показания к операции кесарева сечения:
1.2.
3.
расположение миоматозных узлов
в области шейки матки;
наличие больших множественных
узлов;
расположение миоматозных узлов,
препятствующих нормальному
вставлению головки и
продвижению плода
(центрипетальный рост,
подслизистая локализация узла);
69
70. Показания к операции кесарева сечения при миоме матки:
перекрут субсерозного миоматозногоузла;
5. миома матки у пациенток,
перенесших ранее миомэктомию;
6. акушерские показания.
4.
70
71. Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:
Субсерозные узлы на тонком основании;Субсерозные узлы на широком
основании, исключая расположенные на
сосудистых пучках и в нижнем сегменте
матки;
Узлы миомы матки в области разреза на
матке при ОКС.
71