COVID-19 и кардиометаболические заболевания

1.

COVID-19 и кардиометаболические
заболевания
Метельская В.А.
д.б.н., профессор

2.

В ЛЕКЦИИ БУДУТ РАССМОТРЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ:
1) Пандемия COVID-19
2) Коронавирус SARS-CoV-2: строение; механизмы инфицирования
3) Связь
новой
коронавирусной
инфекции
с
кардиометаболическими
заболеваниями:
- влияние СOVID-19 на течение и прогноз сердечно-сосудистых и других
хронических неинфекционных заболеваний
- влияние сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных
заболеваний на течение и прогноз СOVID-19
4) COVID-19 и воспаление
5) COVID-19 и дислипидемии
6) COVID-19 и сосудистый эндотелий
- биология сосудистого эндотелия;
- роль дисфункции эндотелия в патогенезе и течении COVID-19 у больных,
страдающих кардиометаболическими заболеваниями
7) Роль биомаркеров в диагностике COVID-19 и его осложнений
8) Вакцинация

3. Пандемия COVID-19

Пандемия COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019,
новая коронавирусная инфекция), вызванная
SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome
CoronaVirus 2, коронавирус 2, вызывающий
тяжелый острый респираторный дистресссиндром), является серьезным вызовом для
мировой медицинской науки и практического
здравоохранения

4. Первая страница газеты «Observer» за 15.08.1945 (вверху). Семейное фото (внизу слева). Страница газеты с призывом носить маски

во время эпидемии «Испанки» 1918 (внизу справа)
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab083

5. Основные причины смерти за последние 100 лет (данные на 7 апреля 2021)

Событие
Период/годы
Число фатальных
исходов, млн чел.
«Испанка» (вирус H1N1)
1918-19
50-100
Азиатский грипп (вирус H2N2)
1957-58
1-4
«Свиной грипп»
(вирус H1N1/09)
2009-10
18 449
СПИД (вирус ВИЧ)
1981-н/время
35
2-я мировая война
1939-45
75
Вьетнамская война
1955-75
5
ССЗ
2017
17.8
Рак
2018
9.6
Рак легких
2018
1,76
С 01.01.2020
по 23.08.2021
4 443 895
COVID-19 (вирус SARS-CoV-2 )

6.

Коронавирус SARS-CoV-2:
Строение вируса SARS-CoV-2
Механизмы инфицирования

7. Основные характеристики SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 относится к семейству коронавирусов линии β-coronavirus 2b.
Коронавирусы – это несегментированные РНК-вирусы, широко распространенные у людей и
млекопитающих
Геном коронавируса представлен одноцепочечной (+)РНК
Коронавирус состоит из 4 структурных белков: S-белок (спайк, шип), N-белок, или нуклеокапсидный
белок, М - мембранный белок и Е - белок оболочки
С помощью S-белка вирус проникает в клетку. Нуклеокапсид N-белок) окружён белковой
мембраной и липидсодержащей внешней оболочкой, от которой отходят булавовидные
шиповидные отростки (S-белки), напоминающие корону, за что семейство и получило своё
название

8.

Ключевая роль АПФ-2 в обеспечении проникновения
коронавируса в клетки, экспрессирующие АПФ-2
Для проникновения в клетку-мишень SARS-CoV-2 в
качестве рецептора использует АПФ2, который
экспрессируется во многих органах, включая
легкие сердце, почки, кишечник, а также клетки
сосудистого эндотелия
АПФ-2 ‒ это трансмембранная
металлокарбоксипептидаза типа I, гомологичная
АПФ
В отличие от АПФ, который превращает
ангиотензин (АТ) I в активный вазоконстриктор АТ
II, АПФ-2 разрушает АТ II до его метаболитов,
включая АТ-(1-9) и АТ-(1-7), которые являются
потенциальными вазодилататорами
Вирус соединяется с АПФ-2 через S-белок с
последующей активацией этого S-белка с
помощью трансмембранной сериновой протеазы
2 (TMPRSS2), что и обеспечивает попадание
вируса в клетку
Ингибиторы этой протеазы блокируют
проникновение вируса в клетку и могут служить
средством терапии

9.

Связь новой коронавирусной инфекции с
кардиометаболическими заболеваниями:
Влияние СOVID-19 на течение и прогноз
сердечно-сосудистых и других хронических
неинфекционных заболеваний
Влияние сердечно-сосудистых и других
хронических неинфекционных заболеваний
на течение и прогноз СOVID-19

10.

Влияние СOVID-19 на течение и прогноз
сердечно-сосудистых и других
хронических неинфекционных
заболеваний

11.

Пандемия COVID-19 привела к избыточной смертности, обусловленной как
непосредственно COVID-19, так и ростом ХНИЗ, включая ССЗ
Вклад пандемии COVID-19
в ССЗ
Рост
смертности
от ССЗ
Eur Heart J, Volume 42, Issue 15, 14 April 2021, Pages 1524–1527, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab097
1) Во многих странах пандемия
нарушила работу сердечнососудистых клиник
2) Риск госпитализации и смерти
от COVID-19 у больных ССЗ выше
3) COVID-19 вызывает ряд
острых сердечно-сосудистых
осложнений, в основном, это
тромбоэмболические события
(как венозные, так и
артериальные), повреждение
миокарда и нарушения
сердечного ритма
Приводит ли COVID-19 к
конкретным долгосрочным
сердечно-сосудистым
последствиям, остается неясным

12. Снижение поступлений в стационар по поводу острого ИМ в Италии: сравнительные данные 12-19.03.2019 и 12-19.03.2020

Eur Heart J, Volume 42, Issue 30, 7 August 2021, Pages 2876–2879, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab083

13.

COVID-19 и сердечно-сосудистая система –
основные проявления и гипотетические механизмы
SARS-CoV-2 связывается с АПФ-2 на пневмоцитах, макрофагах, клетках эндотелия, перицитах и кардиомиоцитах; результат - воспаление и
мультиорганное поражение. Инфицирование эндотелия и перицитов приводит к выраженной микро- и макрососудистой дисфункции. При
гиперактивации иммунной системы дестабилизируются атеросклеротические бляшки, что объясняет развитие острого коронарного
синдрома. При инфицирование дыхательных путей прогрессирует системное воспаление, активируется иммунная система, резко
возрастает продукция цитокинов и развивается «цитокиновый шторм». Активированные Т-клетки и макрофаги, проникая в
инфицированный миокард, индуцируют развитие молниеносного миокардита. Вирус может вызвать и непосредственное повреждение
кардиомиоцитов, что приводит к дисфункции миокарда и развитию аритмий

14. Ассоциация COVID-19 с ССЗ

Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) и лица с факторами
риска развития атеросклеротических ССЗ имеют повышенный риск
развития острого коронарного синдрома во время острых инфекций,
что было показано ранее в эпидемиологических и клинических
исследованиях по изучению гриппа и других острых воспалительных
состояний
Такие острые коронарные события могут быть результатом резкого
повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленного его
повреждением, вызванным инфекционными агентами
Кроме того, циркулирующие цитокины, высвобождающиеся во время
мощного системного воспалительного стресса, могут привести к
нестабильности и разрыву атеросклеротических бляшек
Таким образом, больные ССЗ, которые чаще встречаются у пожилых
людей, подвержены более высокому риску неблагоприятных
(фатальных) исходов при заболевании COVID-19, чем более молодые
люди, не страдающие ССЗ

15. Повреждение миокарда коронавирусом SARS-CoV-2

Поражение проводящей
системы: аритмии (как исход
миокардита)4
Тромбоэмболия легочной
артерии, в особенности мелких
ветвей, возможно, ведущая
причина дыхательной
недостаточности. Обсуждается
эмпирическое назначение
антикоагулянтов. Контроль Dдимера5
1.
2.
3.
4.
5.
Острое повреждение
миокарда: cTnT (+) у 46%
умерших vs 1%
выживших1
Миокардит2 (возможно, под маской
ИМ) – отсутствуют гистологические
доказательства, кардиотропность
вируса обсуждается
Сердечная
недостаточность: у 49%
умерших vs 3% выживших
(исходно <1%)3
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L,
Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B Lancet. 2020;395(10229):1054. Epub 2020 Mar 11.
Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang B, Huang
C JAMA Cardiol. 2020;
Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G, Ma K, Xu D, Yu H, Wang H, Wang T, Guo W, Chen J,
Ding C, Zhang X, Huang J, Han M, Li S, Luo X, Zhao J, Ning Q BMJ. 2020;368:m1091. Epub 2020 Mar 26.
Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology;
and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, Patton KK, Gluckman TJ, Turagam
M, Cheung J, Patel P, Sotomonte J, Lampert R, Han JK, Rajagopalan B, Eckhardt L, Joglar J, Sandau K, Olshansky B, Wan E, Noseworthy PA, Leal M, Kaufman E, Gutierrez A, Marine JM, Wang PJ, Russo
Circulation. 2020;
COVID-19 and Pulmonary Embolism: Frequently Asked Questions (Version 1.0; last updated April 9, 2020) https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-pulmonary-embolism

16.

Пациенты с COVID-19 также подвержены
повышенному риску венозной тромбоэмболии;
имеются данные об изменениях основных
параметров свертывания крови (повышенные
уровни D-димера, продукты распада фибрина),
особенно у пациентов с тяжелыми проявлениями
заболевания
Еще одним механизмом влияния COVID-19 на
сердечно-сосудистую систему является
тромбоцитарное звено гемостаза

17. Механизмы влияния COVID-19 на сердечно-сосудистую систему*

Дизайн
исследования
Механизмы
Результаты
Ретроспективное
Воспаление, эндотелиальная
дисфункция, вирусное
повреждение, гиперкоагуляция
Повышение риска
повреждения миокарда
Shi S, et al
(doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950)
Ретроспективное
Вирусное повреждение,
воспаление, гиперкоагуляция
Повышение риска
повреждения миокарда
Zhou F, et al
(doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3)
Ретроспективное
Вирусное повреждение,
воспаление, гипоксемия,
эндотелиальная дисфункция
Повышение риска
повреждения миокарда
Guo T, et al
(doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017)
Ретроспективное
Воспаление, гипоксемия,
гиперкоагуляция
Повышение риска
тромботических
осложнений
Klok F, et al
(doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013)
Ретроспективное
Воспаление, гипоксемия,
вирусное повреждение
Повышение риска
повреждения миокарда и
развития аритмии
Wang D, et al
(doi: 10.1001/jama.2020.1585)
Посмертное
Вирусное повреждение,
воспаление, вазоконстрикция
Эндотелит, вирусные
включения в эндотелии,
ишемия миокарда
Varga Z, et al
(doi.org/10.1016/S01406736(20)30937-5)
* Из работы Полонской ЯВ и соавт (Атеросклероз. 2020;16(2):73
Ссылка

18.

Влияние ССЗ и других ХНИЗ и их сочетания
(коморбидность) на течение и прогноз СOVID-19
Сердечно-сосудистые заболевания - маркер
повышенного риска и неблагоприятного
прогноза COVID-19

19.

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 наиболее
тяжело протекает и имеет наиболее неблагоприятный
прогноз у пациентов с различными
кардиометаболическими заболеваниями, включая
сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет,
артериальную гипертонию, а также у лиц с ожирением и
дислипидемией
Основными метаболическими нарушениями,
ассоциирующимися с COVID-19, являются дисфункция
сосудистого эндотелия, воспаление, нарушения в системе
транспорта липидов в составе липопротеинов крови,
нарушения в системе гемостаза, т.е. те нарушения, которые
считаются основными факторами риска хронических
неинфекционных заболеваний

20. Независимые предикторы смерти больных COVID-19 в стационаре

Фактор риска: возраст 65+, женский пол, ИБС, ХСН аритмия, ХОБЛ. Курение,
терапия иАПФ, терапия блокаторами АТII-рецептора, терапия статинами

21. Увеличивает ли коморбидность риск неблагоприятных исходов у пациентов с COVID-19

В настоящее время число пациентов с COVID-19 быстро возрастает,
но взаимосвязь между сопутствующей патологией и пациентами с
COVID-19 до сих пор не ясна
Основной вопрос: увеличивает ли наличие у пациента
сопутствующих заболеваний риск неблагоприятных/фатальных
исходов при инфицировании COVID-19?
Показано, что у пациентов с COVID-19 сопутствующая патология
может привести к плохому прогнозу. Определение наиболее важных
групп риска имеет важное значение при выборе тактики лечения
COVID-19
У лиц с бронхо-легочными заболеваниями, а также у курильщиков
имеет место ап-регуляция АПФ-2, что обусловливает повышенный
риск тяжелого течения COVID-19 в этой когорте

22. COVID-19: воспаление

Одним из механизмов, влияющих на сердечно-сосудистую систему и
другие системы организма во время пандемии COVID-19, является
острая системная воспалительная реакция, вызванная
неконтролируемым высвобождением провоспалительных цитокинов
В ряде исследований у пациентов с тяжелыми и критическими
проявлениями продемонстрировано наличие цитокинового шторма,
т.е. гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10, TNF-α)
Кроме того, системное воспаление, а также повышенное напряжение
сдвига сосудистой стенки на уровне коронарных артерий также
могут спровоцировать разрыв бляшки и последующий острый
инфаркт миокарда

23.

А. Инфицирование SARS-CoV-2 активирует
воспалительный ответ организма,
приводящий к высвобождению
медиаторов воспаления. Происходит
«активация» эндотелия и системы
гемостаза с увеличением фактора vW и
повышением тканевого фактора.
Воспалительная реакция на тяжелую
инфекцию характеризуется лимфопенией
и тромбоцитопенией. Повреждение
печени может привести к снижению
свертываемости крови и образованию
антитромбина
В. COVID-19 может быть связан с
нарушением гемостаза и повышенным
уровнем сердечных тропонинов
C. Протромботическое состояние
приводит к венозной тромбоэмболии,
ИМ или развитию синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания

24.

Генерализованное гипервоспаление и повреждение нескольких органов
являются признаком тяжелого COVID-19, чему способствует активация
иммунных клеток и высвобождение провоспалительных цитокинов [таких
как интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-альфа], а также Dдимер, ферритин и С-реактивный белок.
Последующая коагулопатия, нейтрофильные внеклеточные ловушки(NET)и
активация тромбоцитов приводят к широкому распространению
сосудистого воспаления и дисфункции во многих слоях.
Кроме того, SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать
эндотелиальные клетки через рецептор ACE2, вызывая повреждение
сосудов и апоптоз. Действительно, локализованный иммунотромбоз и
микроангиопатия являются повсеместной находкой при вскрытиях легких
COVID-19 и лежат в основе типичной картины диффузного повреждения
альвеол и гипоксии, а также поражения сердца, головного мозга, почек и
печени, наблюдаемого при тяжелых проявлениях

25.

COVID-19 и дислипидемии

26.

Механизмы участия ХС и статинов в осложнениях,
связанных с инфицированием SARS-CoV-2
А. При повышенном уровне ХС липидные рафты
(субдомены плазматической мембраны, богатые
ХС), служат докинг-участками для АПФ-2,
необходимого для прикрепления вируса через Sбелок, который затем захватывается клеткой через
клатрин. Кроме того, острое инфицирование SARSCoV-2 и действие макрофагов через паракринную
систему может вызвать нестабильность
атеросклеротической бляшки и эмболизацию,
приводя к окклюзии дистальных микрососудов
Б. Статины препятствуют связываю вируса с
липидными рафтами, снижают уровень ХС и
стабилизируют бляшки, оказывают антитромботическое и противовоспалительное действие

27.

Два варианта развития ССЗ у пациентов с семейной
Fig. 1
гиперхолестеринемией (FH) и COVID-19
Рассмотрим 2 хронических и 2 острых эффекта, связанных с COVID-19 у больных семейной ГХС (FH)
В совокупности факторы, характерные для этих состояний, вызывают эндотелиальную дисфункцию,
воспаление сосудов и прокоагулянтное состояние, что приводит к образованию тромбов как на
микрососудистом уровне, так и на макрососудистом (артерии) уровне (эрозия эндотелия или
разрыв бляшки)
У пациентов с FH и COVID-19 тромбоз внутрисердечных микрососудов или атеросклеротических
эпикардиальных коронарных артерий может привести к повреждению миокарда
У таких пациентов эндотелиальные клетки являются не только клеточной мишенью действия
факторов риска, но и мишенью для профилактических мер

28.

Потенциальные клинически значимые плейотропные эффекты статинов
при остром коронарном синдроме у пациентов с COVID-19
Возможные механизмы влияния
статинов на прогноз при COVID-19:
- Противовоспалительный эффект,
включая усиление экспрессии АПФ-2
- Антиагрегантный эффект
- Улучшение функции эндотелия
- Препятствие разрыву
атеросклеротической бляшки
- Обсуждаются
иммуномодулирующие эффекты и
противовирусная активность

29.

Больные с гиперлипидемией
Статины обладают
иммуномодулирующим эффектом
При подтверждении COVID-19 прием
статинов не прекращается
Если пациенты не принимали статины,
рекомендуется их назначение при
легком и среднетяжелом течении
Во время лечения инфекции необходим
контроль за печеночными ферментами
(АСТ, АЛТ) и риском рабдомиолиза
(КФК)

30. Статины снижают смертность среди госпитализированных с COVID-19

Ретроспективное исследование
(13 981 пациент)
1219 получали статины
28 дней до оценки конечных
точек
В группе получавших статины снижение риска смерти от всех
причин
Присоединение иАПФ или
сартанов не влияло на прогноз
Zhang et al., 2020, Cell Metabolism 32, 1–12
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2020.06.015

31.

COVID-19 и сосудистый эндотелий

32.

Одним из нарушений, ассоциирующихся с COVID-19, является
так называемая дисфункция эндотелия, свидетельствующая о
дисбалансе между вазоконстрикцией и вазодилатацией,
пролиферативной и антимитогенной активностью, коагуляцией
и фибринолизом, воспалением и антиоксидантной
активностью
Дисфункция эндотелия является первым этапом в континууме
ССЗ и может быть выявлена как с помощью клиникоинструментальных методов, так и посредством оценки
циркулирующих биохимических маркеров

33.

• Эндотелий представляет собой внутреннюю выстилку кровеносных и
лимфатических сосудов
• Помимо барьерной функции играет ключевую роль в поддержании
сосудистого гомеостаза: контролирует сосудистый тонус, гемостаз,
ангиогенез, захват иммунных клеток для обеспечения врожденного и
приобретенного иммунного ответа
• Эндотелиальные клетки, расположенные в разных участках
кровеносного русла и в сосудах, кровоснабжающих разные органы,
характеризуются выраженной структурной и функциональной
гетерогенностью, что связано как с различным окружением, так и с
эпигенетическими особенностями
• Очевидно, что понимание механизмов, обусловливающих
гетерогенность эндотелия, должно способствовать разработке
специфических подходов к терапии атеросклеротических поражений
сосудистой стенки

34. Биология сосудистого эндотелия

34
антитромбоз
• Вазодилатация
антиадгезия/миграция
выживание
эндотели
й
ГМК
угнетение роста ГМК
• Ингибирование роста ГМК
• Антитромбоз/
профибринолиз
• Антивоспалительное/
антиоксидантное действие
• Выживание
• Вазоконстрикция
протромбоз
адгезия/миграция
апоптоз
Рост ГМК
Атеросклер. поражение
• Потенциирование роста и
миграция ГМК
• Протромбоз/
антифибринолиз
• Провоспалительное/
прооксидантное действие
• Апоптоз

35.

35
ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ
Регуляция сосудистого тонуса
(Продукция вазоактивных соединений)
вазодилатация
(NO, PGI2, EDHF)
вазоконстрикция
(TXA2, PGH2, ET-1, AII)
Регуляция структуры сосудов
ингибирование
роста ГМК
(NO, PGI2, EDHF)
потенциирование роста
ГМК
(ET-1, AII, bFGF, PDGF)
Регуляция тромбообразования и
фибринолиза
антитромбоз
профибринолиз
(NO, PGI2, t-PA)
протромбоз
антифибринолиз
(TXA2, PAI-1)
Регуляция процессов воспаления
антивоспалительное
действие
Провоспалительное
действие (IL-6, TNF )
Регуляция иммунной защиты
нейтрализация ЦИК
нарушение иммунной
защиты
антиоксидантное
действие
прооксидантное действие
Регуляция окислительного стресса

36. Эндотелиальная дисфункция

Эндотелиальная дисфункция − ключевой биологический механизм,
посредством которого факторы сердечно-сосудистого риска реализуют
свой антиатерогенный эффект
Важно, что большинство, если не все, факторы сердечно-сосудистого
риска связаны с эндотелиальной дисфункцией, а их модификация
сопровождается улучшением функциональной активности сосудистого
эндотелия
Поскольку нарушение эндотелиальной функции было обнаружено не
только в коронарном русле, но и в периферических сосудах,
эндотелиальную дисфункцию можно рассматривать как системное
состояние

37. Возможные механизмы дисфункции эндотелия

Нарушение передачи внутриклеточного сигнала
Снижение доступности L-аргинина
Снижение экспрессии/активности eNOS
Снижение доступности кофакторов eNOS
Избыток супероксид-анионов
Биодоступность NO
Утолщение интимы артерии
Снижение ответа ГМК
Усиление продукции вазоконстрикторов
Продукц
ия NO
Деграда
ция NO
СНИЖЕНИЕ БИОДОСТУПНОСТИ NO
В клинических исследованиях было показано, что снижение ЭЗВД,
обусловленное, по крайне мере, частично, снижением биодоступности NO,
связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

38.

Нарушение функциональной активности сосудистого эндотелия
обнаруживают:
- у больных с артериальной гипертонией (АГ),
- у нормотензивных лиц, наследственно предрасположенных к
развитию АГ ,
- у курильщиков, включая пассивных курильщиков,
- у лиц с дислипидемией,
-у больных сахарным диабетом,
- у лиц с ожирением
- у лиц с гипергомоцистеинемией,
- у пожилых,
- у лиц низким содержанием внутриклеточного магния,
- у пациентов, страдающих воспалительными или инфекционными
заболеваниями.
Важно отметить, что влияние факторов риска ССЗ на эндотелий
обнаруживают уже у детей, начиная с 8 лет

39. Дисфункция эндотелия и атеросклероз

Сосудистый эндотелий при
атеросклерозе
Сахарный диабет и
атеросклероз
Артериальная гипертония и
атеросклероз
Курение и атеросклероз

40.

Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре
клинических форм с разными степенями тяжести, одной из
задач диагностики является своевременное выявление
пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью
может прогрессировать в тяжёлую форму
Для этих целей требуется определение соответствующих
биомаркеров
В зависимости от тяжести течения заболевания проводится
соответствующий рутинный анализ крови для ведения
пациента и своевременного реагирования на изменения его
состояния

41. Роль биомаркеров в диагностике COVID-19 и его осложнений

Проведен систематический обзор, основанный на анализе 34
статей, в которых рассматривались следующие биомаркеры:
- С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, ИЛ-6, ЛДГ,
соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, D-димер, сердечный
тропонин, почечные биомаркеры
- Количество лимфоцитов и тромбоцитов
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
Уровень практически всех биомаркеров (кроме двух) был
значительно выше у пациентов с тяжелыми осложнениями
инфекции COVID-19 по сравнению с нетяжелым течением.
Количество лимфоцитов и тромбоцитов было значительно ниже у
тяжелых пациентов по сравнению с нетяжелыми.
У пациентов с COVID‐19 соотношение нейтрофилов/лимфоцитов,
уровни креатинина и ЛДГ являются маркерами, определение
которых в крови может помочь идентифицировать пациентов с
высоким риском повреждения миокарда на ранней стадии

42. Биомаркеры влияния коронавируса на сердечно-сосудистую систему

Повреждение миокарда при COVID-19 может протекать бессимптомно и
обнаруживаться лишь с помощью лабораторных исследований
Маркеры повреждения миокарда:
- cTnI > 99% - 8-12% c COVID-19, 23-33% - у больных ССЗ, до 100% - в критическом
состоянии
- NTproBNP
- высокий уровень лейкоцитов и нейтрофилов
- повышен уровень D-димера, креатинкиназы, мочевины и креатинина
- снижено количество лимфоцитов
Уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, интерлейкин-6,
интерферон-γ, хемоаттрактантный белок-1, колониестимулирующий фактор
гранулоцитов, воспалительный белок-макрофагов 1α, фактор некроза опухоли-α)
значительно повышен у пациентов с COVID-19
Полагают, что нейтрофилия может быть связана с цитокиновым штормом, вызванным
вирусной инвазией, а активация свертывания крови – с длительной воспалительной
реакцией

43. Биомаркеры, выявляемые у больныхCOVID-19

У больных COVID-19, особенно у лиц с наличием ССЗ
или их факторов риска, выявляют:
повышенные уровни С-реактивного белка, интерлейкина-6,
высокочувствительного тропонина I, D-димера, ферритина,
билирубина;
диагностируют гипергликемию и инсулинорезистентность;
Можно полагать, что оценка профиля биомаркеров,
характеризующих эндотелиальную дисфункцию, позволит не только
выявлять ее на ранних стадиях коронавирусной инфекции, но и
прогнозировать течение заболевания и мониторировать эффективность
терапии, особенно у больных с отягощенным анамнезом.

44. Изменения уровня биомаркеров, наблюдаемые у больных с тяжелым течением COVID-19

Биомаркер
Изменение
С-реактивный белок
увеличен
Сывороточный амилоид А (SAA)
увеличен
Интерлейкин-6
увеличен
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
увеличен
WCC NLR
увеличен
Лимфоциты (кол-во)
D-димер
снижен
увеличен
Тромбоциты (кол-во)
снижен
Сердечный тропонин
увеличен
Мочевина и креатинин
увеличены

45. Вакцинация

• По состоянию на декабрь 2020 г. разрабатывается более
200 вакцин-кандидатов против COVID-19.
• Из них по меньшей мере 52 вакцины-кандидата проходят
исследования на людях

46. Снижение риска инфаркта миокарда у вакцинированных от гриппа

Вмешательство
Профилактик
а
Эффективность
вмешательства в
отношении развития ОИМ
(%)
Отказ от курения
Вторичная
32-43
Прием статинов
Вторичная
19-30
Прием антигипертензивных
препаратов
Вторичная
17-25
Вакционация против гриппа
Вторичная
15-45

47.

Зачем разрабатывать так много вакцин?
• Обычно многочисленные вакцины-кандидаты, прежде чем будут
признаны безопасными и эффективными, должны пройти
тщательные клинические исследования
• Например, из всех исследуемых и испытываемых в лаборатории
вакцин достаточно эффективными и безопасными для проведения
клинических испытаний на людях будут признаны примерно 7 из 100
• Из вакцин, достигающих стадии клинических исследований,
успешной оказывается только 1 из 5
• Наличие большого количества различных вакцин в разработке
повышает вероятность того, что одна или несколько вакцин будут
признаны безопасными и эффективными для иммунизации
приоритетных групп населения

48. Различные типы вакцин

49.

Инактивированная вакцина: Используются болезнетворный вирус, который инактивируют (убивают) с помощью химических
реагентов, тепла или радиации. Этот метод основан на технологиях, которые эффективно защищают человека и применяются
для изготовления вакцин против гриппа и полиомиелита; метод позволяет наладить масштабное производство вакцин. Но
для его применения требуются специальные лабораторные помещения, где можно безопасно выращивать вирус; цикл
производства может быть относительно длительным, а для иммунизации потребуется 2-3 дозы
Вакцина на основе живого ослабленного вируса: В живой вакцине используется ослабленный или очень похожий вирус.
Примеры: вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, вакцина против ветряной оспы, опоясывающего
лишая. Здесь используется технология, аналогичная получению инактивированной вакцины, и она может применяться при
массовом производстве. Однако вакцины этого типа могут оказаться неприемлемыми для лиц с ослабленным иммунитетом
Вирусная векторная вакцина: В этом виде вакцины используется безопасный вирус (аденовирус), который доставляет
специфические субэлементы (белки) соответствующего микроорганизма, благодаря чему вакцина способна активировать
иммунный ответ, не вызывая болезни. Для этого в безопасный вирус вводится код для формирования определенных частей
соответствующего патогена. Такой безопасный вирус затем используется в качестве платформы или вектора для доставки в
клетки организма белка, который активирует иммунный ответ. Примером таких вакцин, которые могут быть разработаны в
короткие сроки, является вакцина против Эболы

50.

В субъединичных вакцинах используются только специфические фрагменты
(субъединицы) вируса или бактерии, которые иммунная система должна распознать
Они не содержат цельных микроорганизмов или безопасных вирусов в качестве вектора
В качестве субъединиц могут использоваться белки или сахара
Большинство вакцин, применяемых в календаре детских прививок, являются
субъединичными и защищают от таких болезней, как коклюш, столбняк, дифтерия и
менингококковый менингит

51.

Вакцины на основе генетического материала (нуклеиновых кислот)
В отличие от вакцин на основе ослабленных или
нежизнеспособных цельных микроорганизмов или их
фрагментов, в вакцине на основе нуклеиновых кислот
используется участок генетической структуры, содержащий
программу для генерации специфических белков, а не
цельный микроорганизм. ДНК и РНК содержат код, который
используется клетками организма для выработки белков
Вакцина на основе нуклеиновой кислоты
доставляет в клетки нашего организма
определенный набор инструкций в виде ДНК
или мРНК, побуждая их синтезировать
нужный специфический белок, который
иммунная система организма должна
распознать и дать на него иммунный ответ
Технология с использованием генетического материала представляет собой новый способ получения вакцин. До
пандемии COVID-19 ни одна из них еще не прошла через все стадии процесса одобрения для введения человеку, хотя
некоторые ДНК-вакцины, в т. ч. для определенных видов рака, проходили исследования на человеке. Из-за пандемии
исследования в этой области продвигались очень быстро, и на некоторые вакцины против COVID-19 на основе мРНК
выдаются разрешения для использования в чрезвычайных ситуациях; а это означает, что теперь они могут вводиться
людям, а не только использоваться в клинических исследованиях