Covid-19 и сахарный диабет

1. COVID-19 и САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

2.

Определение Сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний,
Характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом
Нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением,
Дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек,
нервов, сердца и кровеносных сосудов.

3.

Классификация СД
СД 1 типа:
1. Иммуноопосредованный
2. Идиопатический
СД 2 типа:
Деструкция β-клеток поджелудочной
железы, обычно приводящая к
абсолютной инсулиновой
недостаточности
1. С преимущественной
инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой
недостаточностью или
2. С преимущественным
нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без
неё.

4. Диагностика сахарного диабета

5.

6.

• Пациенты
с
СД
входят
в
группу
высокого
риска
инфицирования, тяжелого и труднокурабельного течения
COVID-19.
• СД является фактором риска развития тяжелой пневмонии,
острого
респираторного
дистресс-синдрома
(ОРДС),
инфекционно-токсического шока с развитием полиорганной
недостаточности, повышением риска тромбоэмболических
осложнений, острой дыхательной недостаточности и смерти.

7. ВНЕДРЕНИЕ ВИРУСА SARS-CoV2 В КЛЕТКИ ЧЕРЕЗ РЕЦЕПТОР АПФ2

Вирус связывается с
трансмембранным белком
АПФ-2 и вместе с ним
попадает в клетку, сливается с
мембраной, вирус выходит из
эндосомы и размножается.

8.

9. ВОЗМОЖНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ КОВИД-19 И ДИАБЕТА

• SARS-COV-2 (вирус, вызывающий ковид-19, связывается с рецепторами
ангиотензин-превращающего фермента 2(АПФ2), которые находятся на ключевых
органах и тканях, участвующих в метаболизме:
бета-клетках поджелудочной железы, жировой ткани, тонком кишечнике и почках
• Следовательно, предположительно SARS-COV-2 может вызывать плейотропные
нарушения обмена глюкозы, либо усиливающие декомпенсацию уже имеющегося
сахарного диабета, либо провоцирующие возникновение диабета
• Другие коронавирусы, которые связываются с рецепторами АПФ2, могут вызывать
развитие диабета со склонностью к кетозу ( близкого к СД 1 типа)
• Другой коронавирус –MERS- воздействует на фермент дипептидилпептидазу – 4,
участвующую в углеводном обмене
• Среди больных пневмонией, вызванной другим коронавирусом - SARS-COV-1,
гипергликемия натощак и впервые выявленные сахарный диабет развиваются
чаще, чем при не-коронавирусных пневмониях.

10. COVID-19 – АССОЦИИРОВАННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

11. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КОВИД-19 И НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

CFR=2.3%
Летальность при COVID-19 + другие заболевания
ИБС: 10,5%
Диабет: 7,3%
ХОБЛ: 6,3%
АГ: 6,0%
Онко: 5,6%
Летальность от COVID-19 + диабет: от 7 до 20%

12. COVID 19 И СД – УРОКИ «ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ» И «REAL-LIFE» НАБЛЮДЕНИЙ

• Оба типа СД существенно повышают риск смерти при Covid 19, более сильная связь
при СД 1
• Высокая частота манифестации СД и развития ДКА
• Факторы, ассоциирующиеся с высоким риском смерти при СД: пожилой возраст,
азиатская раса, ИМТ менее 20 и более 40 кг/кв м и заболевания почек
• Сам факт гипергликемии достоверно повышает риск развития ОРДС и необходим
жесткий контроль гликемии со своевременным подключением внутривенной инфузии
инсулина
• Целевые значения гликемии 4-9 ммоль/л без гипогликемий
• Расширение возможности использования непрерывного мониторинга гликемии для
контроля показателей гликемии
• Возможность использования инсулиновых дозаторов, если персонал обучен работе с
дозаторами
• Обязательный частый контроль гликемии у пациентов, которым назначаются
стероиды, своевременное назначение инсулина, в том числе в виде внутривенной
инфузии, для предупреждения развития неконторлируемой гипергликемии

13. ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ВЫЗЫВАЮЩИХ ГИПЕРГЛИКЕМИЮ, ПРИ ЛЕЧЕНИИ COVID 19

• Recovery Trial: оценка эффективности лопинавира/ритонавира; гидроксихлорохина;
азитромицина; низких доз DEXA; тоцилизумаба, конвалесцентной плазмы.
• 2104 pts Dexa 6 мг per os или внутривенно в течение 10 дней
• 4321 pts обычное лечение: 28-дневная смертность 41% в группе нуждавшихся в
вентиляции, 25% в группе нуждавшихся в кислороде и 13% в группе не нуждавшихся
в кислородной поддержке
• Dexa cнижал смертность на 1/3 в группе ИВЛ (OR 0.66 (95% Сl 0.67-0.96, p=0.0021);
не влиял на пациентов, которым требовалась респираторная поддержка

14. ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ С СД2 И ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ ОТ COVID-19 В РАЗНЫХ СТРАНАХ МИРА

15. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ СД2 ТИПА ОТ COVID-19

16. COVID-19: ЧАСТОТА КЕТОАЦИДОЗА

17. COVID-19: ВЛИЯНИЕ НА ЧАСТОТУ АМПУТАЦИЙ И ГАНГРЕН

18. Показаниями к экстренной госпитализации пациентов с СД вне зависимости от подозрения на коронавирусную инфекцию являются:

• Показаниями к экстренной госпитализации пациентов с СД вне зависимости от
подозрения на коронавирусную инфекцию являются:
• - гликемия выше 13,0-15,0 ммоль/л;
• -появление кетонов в моче;
• - тяжелая гипогликемия;
• - синдром диабетической стопы: развивающаяся гангрена пальца, стопы,
флегмона и наличие прогрессирующих некротических и/или
гнойнонекротических изменений;
• - критическая ишемия нижних конечностей и болевая нейропатия,
• - диабетическая ретинопатия: острое нарушение зрения, болевой синдром, диабетическая нефропатия: олиго- или анурия,
• - острые сердечно-сосудистые заболевания;
• - острые хирургические заболевания.
При поступлении в приемное отделение всем пациентам показана диагностика
COVID-19 для дальнейшей маршрутизации.

19.

• СД является фактором риска тяжелого течения вирусной
инфекции и высокой летальности.
• Эпидемиологические данные показали, что новая коронавирусная
инфекция повышает риск развития СД 2 типа у лиц с ожирением,
нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией
натощак, а также у пациентов пожилого возраста.

20.

• У пациентов с СД инфицированность COVID-19:
- повышает риск развития гипергликемии, вплоть до острых
осложнений, таких как кетоацидотическая, лактатацидотическая
комы;
- повышает риск развития эугликемического кетоацидотического
состояния; -повышает риск развития гипогликемии (до 10%
случаев);
- ассоциируется с аномальной вариабельностью гликемии и
выраженной инсулинорезистентностью;
- повышает риск развития гиперкоагуляционного синдрома;
- повышает риск присоединения вторичной бактериальной инфекции
и сепсиса (особенно для пациентов с СД 1 типа);
- повышает риск и скорость прогрессирования тяжелого течения
ОРДС и полиорганной недостаточности.

21.

• В дебюте COVID -19 пациенты с СД имеют более легкую форму
COVID-19, у 50% пациентов диагностируется бессимптомное
течение. Такие симптомы как лихорадка, озноб и чувство сдавления
в груди скрыты и проявляются у меньшего числа пациентов.
• Условно легкое течение приводит к тому, что пациентам уделяется
менее пристальное внимание. Уровень гликемии - единственный
устойчивый и наиболее ранний индикатор прогноза. Вираж
гликемии может являться первым симптомом заболевания.

22.

• Для пациента с СД характерен ряд симптомов, требующих
отдельной оценки:
1)
Повышение температуры тела;
2)
Гипергликемия выше 13,0 ммоль/л;
3)
Быстрое снижение веса;
4)
Жажда, тошнота, рвота;
5)
Частое дыхание со специфическим запахом;
6)
Появление кетонов в моче.
• При появлении данных симптомов пациенту показана
госпитализация в стационар и экстренная лабораторная диагностика
для верификации вирусной инфекции.

23.

Пациентам с СД требуется поддержание оптимального
гликемического контроля, более частый мониторинг уровня
глюкозы в крови и своевременная коррекция сахароснижающей
терапии с назначением инсулина. Применение специфической
противовирусной медикаментозной терапии также изменяет
показатели гликемического профиля, что требует дополнительного
контроля со стороны врача.

24. ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ COVID-19

• При легком течении коронавирусной инфекции пациент с СД изолируется и продолжает лечение
амбулаторно.
• Особенности лечения в амбулаторных условиях:
1) Целевая гликемия соответствует утвержденным индивидуальным показателям согласно
правилам общепринятой клинической практики;
• 2) Рекомендовано чаще проводить самоконтроль гликемии, кратность контроля составляет
каждые 4-6 часов с оценкой интервалов приема пищи;
• 3) Показано расширить питьевой режим до 2 литров в сутки с учетом сопутствующих
заболеваний, не менее 100 мл жидкости каждый час;
• 4) Показано рационализировать и сбалансировать питание, необходимо достаточное потребление
калорий, дробное употребление углеводов. Не ограничивать пациента в белковых продуктах (за
исключением рекомендаций при тяжелой нефропатии);
5) Рекомендовано регулярно контактировать с врачом посредством телемедицинских
консультаций, телефонных консультации;
• 6) Рекомендовано назначение симптоматической терапии, при невыраженной интоксикации и при
диспепсических явлениях добавить энтеросорбенты, профилактические дозы антикоагулянтов;
• 7) Продолжение ранее назначенного лечения СД с учетом профиля безопасности принимаемых
препаратов;
• 8) Необходимо информировать пациента, что нельзя корректировать и/или отменять
самостоятельно компоненты сахароснижающей терапии;
9) При повышении гликемии выше 13-15 ммоль/л показано добавление к лечению инсулина
изофан-человеческий генноинженерный или аналога инсулина длительного действия, контроль
кетонов в моче, телефонная консультация при невозможности самостоятельной коррекции
гликемии. 2.

25. СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОЕ И ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ СOVID-19

• Госпитализация показана всем пациентам с СД, имеющим среднетяжелое и
тяжелое течение COVID-19.
• 1) Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением
заболевания. При среднетяжелом течении COVID-19 госпитальная целевая гликемия
может соответствовать показателям 6,1-10,0 ммоль/л;
• 2) Контроль гликемии проводится каждые 2-4 часа;
• 3) Контроль кетонов в моче 1-2 раза в день;
• 4) Контроль электролитов крови, газообмена, РН и лактата 1 раз в день (при
отсутствии показаний или стабилизации состояния не проводится);
• 5) Показано расширить питьевой режим до 2-3 литров в сутки, инфузионная
дезинтоксикационная терапия проводится только по показаниям: высокая
гипертермия, диарея, затруднения приема жидкости per os.
• 6) Всем госпитализированным пациентам рекомендовано назначение
антикоагулянтной терапии в профилактических дозах, по показаниям симптоматической, антибактериальной терапии .
• 7) При среднетяжелом течении COVID-19 необходимо отменить прием следующих
сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении СД 2 типа: метформина,
агонистов рецепторов (аГПП-1), ингибиторов натрийглюкозного контраспортера 2
типа (иНГЛТ2). Возможно использование препаратов сульфонилмочевины и ДПП-4 с
учетом профиля безопасности и коррекции дозы .
• 8) При гипергликемии выше 13,0-15,0 ммоль/л показан перевод на инсулинотерапию.
• 9) С учетом назначения специфической терапии COVID-19 (противовирусной,
иммуномодулирующей), а также антибактериальной при присоединении вторичной
инфекции необходимо учитывать их побочные эффекты и влияние на течение СД, а
также на особенности гликемического контроля.

26. ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ COVID-19

• Особенности лечения пациента с СД при
тяжелом течении COVID-19: характеризуется
прогрессированием дыхательной, а в
дальнейшем и полиорганной недостаточности.
Пациенту проводится лечение в условиях
отделений реанимаций и интенсивной терапии с
респираторной, нутритивной и вазопрессорной
поддержкой.

27. НЕИНСУЛИНОВАЯ САХАРОСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С COVID-19

Сахароснижающие
препараты
Риски применения в
условиях АРО
Тактика ведения
Метформин
Может повышать уровень молочной
кислоты-риск развития лактатацидоза, особенно при наличии
гипоксии (коронавирусная
пневмония –контроль сатурации!)
или ХПН, ОПН, ХСН.
При наличии указанных состояний
метформин должен быть отменен
вне зависимости от уровня глюкозы
и больной переведен на инсулин
Препараты сульфонилмочевины
(глибенкламид, глимепирид,
гликлазид)
Повышены риск гипогликемии,
особенно если пациент не получает
достаточно углеводов на фоне
острой инфекции и плохого
самочувствия
У больных, госпитализированных с
низкой сатурацией и/или гликемией
выше 13 ммоль/л, отменяются
(перевод на инсулин)
Агонисты рецепторов ГПП1
(лираглутид, дулаглутид,
семаглутид, эксенатид)
Амбулаторное применение можно
продолжить при гликемии не выше
13 ммоль/л
Побочные эффекты в виде тошноты
и рвоты дифференцировать с
появлением кетоацидоза!
Есть данные о безопасном
краткосрочном применении в
условиях отделения реанимации, но
пока не при коронавирусной
инфекции. Поэтому в такой
ситуации –отменить и провести на
инсулин

28. НЕИНСУЛИНОВАЯ САХАРОСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С COVID-19 (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспартера 2 (НГЛТ2, глифлозины)
Форсига (дапаглифлозин), Джарндинс (эмпаглифлозин), Инвокана (канаглифозин), Суглат
(ипраглифлозин)
• Больные СД 2 с ковид-19 имеют повышенный риск анорексии, дегидратации и быстрого
ухудшения состояния с развитием гиповолемии
• При гликемии выше 13-15 ммоль/л или при появлении ацетона в моче в сочетании с любой
гликемией, даже нормальной, - отменить!
• В случае госпитализации с острой инфекцией и нахождения в отделении реанимации – всегда
отмена и перевод на инсулин
Дапаглифлозин и другие ингибиторы НГЛТ2следует применять с осторожностью у пациентов
не только с острыми инфекциями, но и с другими предрасполагающими факторами
диабетического кетоацидоза:
Травмы, хирургические вмешательства
инсулина
Злоупотребление алкоголем
Необоснованное снижение дозы
Недостаточное питание или прием жидкости

29. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СД

30.

31. ВИДЫ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ В ОРИТ

1. Уже известный сахарный диабет
Сахарный диабет диагностированный еще до госпитализации – как правило, декомпенсируется
во время пребывания в ОРИТ
Гипергликемия, впервые выявленная во время госпитализации
2. Впервые выявленный сахарный диабет
Глюкоза венозной плазмы натощак более 6,9 ммоль/л или в случайной точке более 11 ммоль/л
впервые обнаружена во время пребывания в стационаре и стойко сохраняется после выписки
3. Стрессовая (госпитальная) гипергликемия
Глюкоза венозной плазмы натощак более 6,9 ммоль/л или в случайной точке более 11 ммоль/л
впервые обнаружена во время пребывания в стационаре на фоне тяжелого биологического стресса и
исчезает после выписки

32. ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ГЛИКЕМИИ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРИТ

Поддержание целевых значений гликемии с помощью
инсулинотерапии уменьшает описанные выше эффекты гипергликемии,
положительно влияя:
• Метаболизм и состояние питания
• Состояние миокарда и эндотелия
• Системное воспаление и механизмы иммунной защиты
• Систему гемостаза
• Механизмы репарации тканей (ускорение заживления ран)

33. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ В ОРИТ

• Применение пероральных сахароснижающих препаратов в ОРИТ ограничено ( чащепротивопоказано), так как они не позволяют управлять гликемией на фоне ее резких
колебаний
• Подкожное и внутримышечное введение инсулина в условиях нарушения
микроциркуляции при артериальной гипотонии, введении вазопрессоров, отеках или
тучности не обеспечивает адекватного управления гликемией.
• Подкожное введение инсулина допустимо у пациентов с уже известным СД,
получавших пероральные сахаросниажющие препараты и после их отмены имеющие
гликемию не выше 13-15 ммоль/л

34.

Если инсулинотерапия проводится п/к:
а) инсулин продленного действия 1-2 раза в сутки + инсулин
короткого/ультракороткого действия не менее 3 раз в сутки
ИЛИ
б) инсулин короткого/ультракороткого действия каждые 4 часа
• Непрерывная внутривенная инфузия инсулина ( НВИИ) –
единственное средство
хорошего контроля
гликемии у
большинства больных с гипергликемией в периоперационном
периоде и других пациентов ОРИТ.

35. ОСНОВНОЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ В ОРИТ – СОБЛЮДЕНИЕ РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЧАСТОТЫ ИЗМЕРЕНИЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

• Если пациент находится на подкожной инсулинотерапии:
Перед каждой подкожной инъекцией инсулина (1 раз в 4 часа)
• Если проводится непрерывная внутривенная инфузия инсулина:
- Экспресс анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы до 13
ммоль/л
- Затем, при условии стабильности гликемии, - 1 раз в 3 часа
• Анализ мочи или сыворотки крови на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые
2 суток, затем 1 раз в сутки

36. ИСТОЧНИКИ ОШИБОК ПРИ ИЗМЕРЕНИИ ГЛИКЕМИИ ГЛЮКОМЕТРОМ

• Низкий и высокий гематокрит: соответственно ложное повышение или
занижение величины гликемии
• Шок, дегидратация и гипоксия: ложное занижение или завышение, в
зависимости от типа глюкометра
• Гипербилирубинемия и резко выраженная дислипидемия: ложное завышение
• Лекарственные средства: аскорбиновая кислота, допамин, меннитол,
салицилаты, парацетамол (ложное занижение или завышение, в зависимости
от типа глюкометра)
Определение концентрации глюкозы в артериальной или венозной
крови/плазме у больных в ОРИТ более надежно, чем в капиллярной крови
Необходимо регулярно сверять результаты, полученные с помощью
глюкометра, с результатами лаборатории
Кровь для определения глюкозы предварительно брать из отдельного
периферического катетера

37. ПРАВИЛА НЕПРЕРЫВНОЙ ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА (НВИИ) В ОРИТ

• Раствор с концентрацией инсулина 1 ед/мл на 0,9% раствор натрия хлорида через
отдельный инфузомат
• У больных с уже известном СД НВИИ начинают при гликемии более 6,7 ммоль/л
Если гипергликемия выявлена в ОРИТ впервые, то инсулинотерапию начинают при
гликемии 10 ммоль/л
• Одновременно в НВИИ у пациентов с гликемией ниже 13-14 ммоль/л необходимо
проводить медленную инфузию 5-10% глюкозы в количестве 5 г в час для
профилактики гипогликемии, «голодного» кетоза и протеолиза

38.

• Если исходная гликемия у пациента 14-15 ммоль/л, глюкозу не
вводят
• ВАЖНО: инсулин и глюкозу вводят раздельно (через разные
инфузионные системы), так как для поддержания целевой гликемии
требуется коррекция скорости инфузии двух растворов по
отдельности
• Стандартный протокол НВИИ и глюкозы, в сравнении с введением
инсулина «на усмотрение врача», позволяет быстрее достичь
целевых цифр гликемии и длительно удерживать их, при очень
низкой частоте гипогликемий.

39. НАЧАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ НЕПРЕРЫВНОЙ ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА В ОРИТ ЗАВИСИТ ОТ:

• Исходной гипогликемии
Группы больных СД
Начальная скорость инфузии инсулина
Уже находящиеся на целевом
диапазоне гликемии 7,8-10 ммоль/л
Взрослые
Дети
Декомпенсированные пациенты
0,5 – 1 ед/час
0.1 ед/кг массы тела в час
(но не более 15 ед в час)
0,3 – 0,4 ед/час
0,05 – 0.1 ед/кг массы тела в час
• Сопутствующих заболевания и состояний:
Более низкая начальная скорость используется при:
- дефиците массы тела
- почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточности
Более высокая начальная скорость используется при:
- очень высокой гипергликемии
- высокой потребности в инсулине в ОРИТ
- инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.)

40. КОРРЕКЦИЯ СКОРОСТИ НЕПРЕРЫВНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА В ОРИТ

• Важно: НВИИ должна проводиться 24 часа в сутки!
• Скорость снижение гликемии – 3- 4 ммоль/ч ( если больше – повышение риска
некардиогенного отека легких м отека мозга за счет обратного осмотического
градиента)
• Если пациент поступил с выраженной гипергликемией, то в первые сутки следует не
снижать ее до уровня менее 13-15 ммоль/л.
Динамика гликемии
Коррекция дозы/скорости инфузии инсулина
Если в первые 2-3 часа ГП не снижается
минимум на 3 ммоль/л от исходной
Удвоить следующую дозу ИКД ( т.е. увеличить
скорость инфузии в 2 раза на 1 час)
Если ГП снижается на 3-4 ммоль/л/ч, но еще
выше 14 ммоль/л
Продолжать в той же дозе
Если скорость снижения ГП более 4, но менее 5
ммоль/л/ч
При скорости снижения ГП до 13-14 ммоль/л
Следующую дозу ИКД уменьшить вдвое
Если скорость снижения ГП более 5 ммоль/л
Следующую дозу ИКД пропустить
• Продолжить ежечасное определение
гликемии

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52. ГИПОГЛИКЕМИЯ В ОРИТ

Риск гипогликемии повышен у следующей категории пациентов:
-Старше 75 лет
- Рвота
-Сеспис
- Злокачественные новообразования
-Недостаточность питания
недостаточность
- Печеночная, почечная или сердечная
-Низкое суммарное поступление углеводов ( энтеральное+парентеральное)
-Резкая отмена или снижение дозы кортикостероидов
-Выбор слишком низкого целевого диапазона гликемии
При отсутствии частого контроля гликемии и коррекции дозы инсулина

53.

При гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л): остановить НВИИ и
внутривенно болюсно ввести:
- 30 мл 40% раствора глюкозы, если пациент в сознании
- 60 мл 40% раствора глюкозы, если пациент без сознания
В дальнейшем определять гликемию каждые 20 минут
- При уровне вновь менее 3,3 ммоль/л вводить 30 мл 40% раствора
глюкозы
- Возобновить НВИИ с меньшей скоростью после повышения
гликемии до ≥ 3,9 ммоль/л ( повторить определение дважды)
Гипогликемия на фоне НВИИ чаще очень кратковременная, так
как при внутривенном введении инсулина нет его депо в подкожной
жировой клетчатке, а период полувыведения – короткий

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61. ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА И ПИТАНИЕ

• Полное парентеральное ( ППП) или энтеральное зондовое питание больного
СД принципиально не отличается от питания больного без СД
• Средняя суточная потребность таких больных в углеводах составляет не
менее 200
• Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной
концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВВИ
• Применять только безуглеводные смеси для питания совершенно неверно и
может спровоцировать «голодный» кетоз и ухудшение состояния больного
• ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень глюкозы, чем
энтеральное питание

62.

• Потребность в инсулина при ППП может быть довольно
высокой ( в среднем 100 ± 8 ед/сут).
• В связи с этим полное парентеральное питание проводят на фоне
НВВИ по описанным выше правилам.
• При энтеральном болюсном питании – 1 ед инсулина на каждые
10-15 г углеводов подкожно в дополнение к НВВИ или активная
коррекция скорости НВВИ
• НВВИ продолжают до начала самостоятельного приема пищи и
перевода на подкожную инсулинотерапию
• Перед прекращением НВВИ необходимо ввести инсулин
подкожно: за 1-2 ч для инсулина короткого действия или за 2-3 ч
для инсулина продленного действия

63. КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА ПАЦИЕНТОВ С СД:

• нормальная температура тела в течение 3 дней;
• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• уменьшение уровня СРБ до уровня менее 2-х норм, уровень лейкоцитов выше
3,0 х 109 /л.
• достижение целевых показателей гликемии;
• отрицательный результат теста ПЦР.
• Показано продолжить назначенную инсулинотерапию в течение не менее 2
недель под контролем эндокринолога по месту жительства.
• Возобновление приема метформина, арГПП-1 и иНГЛТ2 показано через 2
недели в случае полной реконвалесценции пациента.
• Продолжить прием антикоагулянтов в случае сохраняющейся
гиперфибриногенемии при выписке, а также в случае показаний к приему по
сопутствующим заболеваниям.
• Продолжить прием муколитических препаратов в течение 7-10 дней
• Рекомендован контроль глюкозы крови натощак через 3-6 месяцев после
полной реконвалесценции в связи с повышенным риском манифестации
нарушений углеводного обмена

64. ВАРИАНТЫ ДИНАМИКИ ГЛИКЕМИИ ВО ВРЕМЯ КОВИД И ПОСЛЕ НЕГО

Сахарного диабета не было
Сохраняется нормальный
уровень глюкозы
Стрессовая гипергликемия
Сахарный диабет был
СД впервые
- В остром периоде инфекции
диф.диагноз не возможен
Как правило декомпенсация,
- Принципы ведения –
требующая усиления контроля
одинаковые
и коррекции сахароснижающей
терапии
- Нормализация или
Вести по обычным
Специального
-Персистирование (СД)
для СД принципам
наблюдения не
-Необходим регулярный контроль
требуется
для своевременного назначения лечения
Как правило, возврат
на предыдущую терапию

65. Спасибо за внимание!