Геморрагический шок в гинекологии

1. Геморрагический шок

2. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Геморрагический шок
(гиповолемический шок) —
это общая неспецифическая
реакция организма на
острую, своевременно не
компенсированную потерю
крови, ведущую к
гиповолемии. Обычно для
развития геморрагического
шока характерно
уменьшение объема
циркулирующей крови
(ОЦК) более чем на 20%.

3. 2. КЛАССИФИКАЦИЯ

1) По объему кровопотери:
• легкой степени — снижение ОЦК на 20%;
• средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;
• тяжелой степени — снижение ОЦК более чем на
40%.
2) Решающее значение имеет скорость кровопотери.
Угрожающим жизни кровотечением считается
утрата:
• 50% — за 3 ч;
или
• 150 мл в 1 мин;
или
• 1,5 мл/кг/мин продолжительностью более 20 мин.

4.

3) По шоковому индексу Альговера
(ЧСС/систолическое АД, в норме менее 1):
• легкая степень шока — индекс 1,0–1,1;
• средняя степень — индекс 1,5;
• тяжелая степень — индекс 2;
• крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

5.

4) По клиническим признакам:
• Компенсированный геморрагический шок — умеренная
тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо
отсутствует. По объему кровопотери эта стадия
соответствует легкой степени первой классификации.
• Декомпенсированный обратимый геморрагический шок
— ЧСС 120–140 уда- ров в минуту, АД систолическое ниже
100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое
центральное венозное давление, одышка в покое,
олигоанурия, бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное
поведение. По объему кровопотери обычно соответствует
средней степени первой классификации.
• Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная
гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС выше
140 ударов в минуту, отрицательное центральное венозное
давление, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания.
Объем кровопотери — более 40% ОЦК.

6. 3. ЭТИОЛОГИЯ

В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит
прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы.
К развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические
состояния, такие как:
• апоплексия яичника;
• онкологические заболевания;
• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и
эрозированием сосудов;
• травмы половых органов.
Способствующими факторами служат:
• исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, повышенной температурой, применением лекарственных препаратов (диуретиков,
ганглиоблокаторов);
• неправильная оценка объема и скорости кровопотери,
• нарушение этапности оказания помощи, несвоевременный хирургический
гемостаз,
• запоздалая коррекция коагулопатии, несвоевременный выбор средств
остановки кровотечения;
• осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

7. 4. ПАТОГЕНЕЗ

1. Пусковой механизм геморрагического шока — острая невосполненная
кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 20% и более, т.е. вызывающая
гиповолемию, вследствие которой происходит уменьшение венозного
возврата и сердечно- го выброса.
2. В ответ на дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой
системы, приводящая к спазму емкостных сосудов (артериол и
прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца,
т.е.
происходит
централизация
кровообращения,
носящая
компенсаторный характер.
Развиваются процессы аутогемодилюции за счет перемещения жидкости
из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из
организма.
3. Гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
4. Формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое
увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки.
5. Перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их
массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных.

8. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Венозный
возврат↓↓↓
Сердечный
выброс ↓ ↓ ↓
ОЦК ↓↓↓
↓ Давление крови в капиллярах
↓Осмотическое давление
Увеличение тока жидкости из интерстиция
в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

9. 5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Значимые клинические проявления геморрагического шока можно
обнаружить
лишь
при
его
вступлении
во
вторую,
декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом
становится устойчивая артериальная гипотония как признак
гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий
о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за
счет централизации кровообращения.
При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионнотрансфузионной терапии, в условиях продолжающегося
кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости,
что приводит к развитию полиорганной и полисистемной
недостаточности с соответствующим симптомокомплексом.

10. 6. ДИАГНОСТИКА

• Максимально возможное уточнение количества потерянной крови соотнесение ее с
расчетным ОЦК (в процентах) и объемом проведенной инфузионной терапии;
• определение состояния центральной нервной деятельности, ее психической и
рефлекторной составляющих;
• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры, характера наполнения
центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;
• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и
кровообращения;
• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыхания,
насыщения крови кислородом;
• подсчет шокового индекса;
• измерение центрального венозного давления;
• контроль минутного и часового диуреза;
• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита.
• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития исходной и
приобретенной
(ятрогенной)
коагулопатии,
синдрома
диссеминированного
внутрисосудистого свертывания. Предпочтительный метод — тромбоэластография.
Из рутинных тестов фибриноген считается единственным, чувствительным при
массивной кровопотере к изменениям гемостаза;
• мониторинг кислотно-основного состояния, электролитного и газового состава
крови;
• ЭКГ-контроль, при возможности, эхокардиография;
• исследование биохимических параметров крови.

11.

Тромбоэластография
Тромбоэластограф

12. 7. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Катетеризация двух периферических
сосудов катетерами крупного диаметра,
установка катетера в мочевой пузырь.
При
невозможности
обеспечения
периферического
сосудистого
доступа
проводится катетеризация подключичной или
яремной вены, для улучшения визуализации
рекомендовано проводить катетеризацию под
контролем УЗИ.

13.

2. Восстановление адекватного транспорта
кислорода и включает основной компонент —
восстановление ОЦК, а также стабилизацию
гемодинамики, поступление кислорода в
достаточном количестве и увеличение
концентрации переносчика кислорода —
гемоглобина.
Восстановление
ОЦК
обеспечивается
сбалансированными
кристаллоидами,
синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или
модифицированный
желатин)
и/или
природными (альбумин) коллоидами.

14.

Инфузионная
терапия
плазмозаменителями
с
максимальной скоростью проводится для устранения
гиповолемии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг.
Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более
200% от предполагаемого объема кровопотери и в
отсутствие компонентов крови должна проводиться только
при мониторинге параметров гемодинамики (ударный
объем, минутный объем крови, сердечный индекс, общее
периферическое сопротивление сосудов), поскольку может
приводить к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью.
Применение
вазопрессоров
рекомендовано
при
гипотензии (АД менее 90/60 мм рт.ст.). Препарат
выбора — норадреналин.

15.

При массивной, угрожающей жизни кровопотере рекомендуется
раннее применение препаратов крови и факторов свертывания
(эритроцитов,
свежезамороженной
плазмы,
тромбоцитов,
криопреципитата и rFVIIa)и концентратов факторов свертывания
крови (концентрат протромбинового комплекса), антифибринолитиков (транексамовая кислота).
До
остановки
кровотечения
целесообразно
поддерживать
артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90–100 мм
рт.ст.), необходимо предотвращение гипотермии, ацидоза и
гипокальциемии.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при
уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются
индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине
более 100 г/л.
Метод выбора анестезиологического обеспечения при массивной
кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с
искусственной вентиляцией легких.

16.

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии
критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и
геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:
• отсутствует геморрагический
характера и интенсивности;
синдром
любой
локализации,
• систолическое АД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;
• уровень гемоглобина более 70 г/л;
• отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
• темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;
• сатурация смешанной венозной крови более 70%;
• восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.