Модуляция сердечной сократимости

1. Модуляция сердечной сократимости Использование Оптимайзера у пациентов с сердечной недостаточностью Ганеева Ольга Николаевна,

к.м.н.

2. Немедикаментозные электрофизиологические методы лечения ХСН

Электрокардиостимуляция
Имплантации кардиовертера–дефибриллятора
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Модуляция сердечной сократимости

3. Основные рекомендации по применению СРТ-P / СРТ-Д у больных ХСН

Основные рекомендации по применению
СРТ-P / СРТ-Д у больных ХСН
ХСН III–IV ФК
ФВ ЛЖ <35%
Желудочковая диссинхрония с длительностью комплекса
QRS, равной или более 150 мс

4. ХСН и длительность QRS

2/3 пациентов с ХСН имеют
нормальную длительность QRS
Lund et al European Heart J 2012

5.

Модуляция сердечной сократимости

6. Optimizer – устройство, меняющее мировоззрение аритмолога

1. Стимуляция в абсолютный рефрактерный
период;
2. Отсутствие возможности брадистимуляции
3. Единственное устройство, влияющее на
сократимость миокарда;
4. Бесконтактная зарядка устройства пациентом;
5. Весьма необычный вид ЭКГ
6

7.

Программатор OMNI
OPTIMIZER
Устройство для модуляции сердечной
сократимости
Беспроводное зарядное
устройство

8. Пациент с симптомной ХСН несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

Нормальная
морфология QRS?
Нет
Да
СРТ-Д
Да
СРТ
МСС
ФВ<35%?
25%<ФВ<35%?
Нет
СРТ-П
Да
МСС+ИКД
Нет
МСС

9. Показания:

Симптомная ХСН с умеренно или выраженно
сниженной ФВ (25-45%) несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию на
фоне нормальной длительности комплекса
QRS (<130мсек)
Ограничение применения: у пациентов с обширным
рубцовым поражением миокарда, с плохо
контролируемой тахисистолией, частой желудочковой
экстрасистолией, чередованием спонтанного и
навязанного ритмов 50/50 (при наличии ИЭУ)

10. Противопоказания

• Механический протез трикуспидального клапана.
• Затруднение сосудистого доступа.
Пациенты в активном листе трансплантации сердца, либо пациенты после трансплантации
сердца, терминальная сердечная недостаточность.
Острые заболевания (в настоящее время), либо наличие системной инфекции, либо сепсис.
Обратимые причины ХСН, например, заболевания щитовидной железы, острая алкогольная
интоксикация, недавнее крупное хирургическое вмешательство или травма.
Недавние сердечные события, включая инфаркт миокарда, чрескожное коронарное
вмешательство, либо операция на сердце (протезирование или реконструкция клапанов
сердца; коронарное шунтирование) в течение предыдущих 3 месяцев.
Декомпенсация сердечной недостаточности.
Острый миокардит.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
Стенокардия IV ф.к. или застойная сердечная недостаточность IV ф.к. (NYHA).
Медицинские состояния, ограничивающие ожидаемое выживание до < 1 года.

11.

11

12.

Упоминание о кардиомодулирующей терапии
в отечественных рекомендациях отсутствует.
Выполняется уже второй протокол КА.
Общее число имплантированных устройств в
России свыше 600.

13. RT системы +ИКД

14.

Общая концепция
Импульсы МСС на МЖП
наносятся в абсолютном
рефрактерном периоде
желудочков
Спайки МСС визуализируются
на ЭКГ
1. Продолжительность потенциала действия
2. Амплитуда потенциала действия
3. Вход Са+ в клетку и в саркоплазматический
ретикулум
4. Электромеханическая сопряженность
Положительное инотропное действие без
повышения потребности миокарда в кислороде

15.

Импульсы МСС на МЖП
наносятся в абсолютном
рефрактерном периоде
желудочков
Спайки МСС визуализируются
на ЭКГ

16.

Действие МСС:
- На молекулярном уровне воздействует на ДНК,
внутриклеточные белки и процесс фосфорелирования,
что приводит к улучшению обмена кальция и
повышению сократительной функции кардиомиоцитов
- Улучшение сердечной сократимости
- Снижение нагрузки на миокард
- Обратное ремоделирование ЛЖ
- Повышается толерантность к физической нагрузке,
улучшается качество жизни и снижается ФК СН по
NYHA
Статистические функции Excel

17.

Патогенез хронической сердечной недостаточности
роль нарушений клеточных механизмов регуляции сердечной сократимости
Рецепторы ВНС
детектируют
снижение
функции сердца
Избыточная
симпатоадреналовая
стимуляция
Нарушение
фосфорилирования
Са-каналов и
фосфоламбана
Систолическая
дисфункция и
ремоделирование
Нарушение входа
Са2+ в клетку
Снижение
сократимости
кардиомиоцитов

18.

Патогенез хронической сердечной недостаточности
роль нарушений клеточных механизмов регуляции сердечной сократимости
Рецепторы ВНС
детектируют
снижение
функции сердца
Избыточная
симпатоадреналовая
стимуляция
Нарушение
фосфорилирования
Са-каналов и
фосфоламбана
Модуляция
сердечной сократимости
Систолическая
дисфункция и
ремоделирование
Нарушение входа
Са2+ в клетку
Снижение
сократимости
кардиомиоцитов

19. Механизм действия

Электрический ток как раздражающий фактор воздействует на ДНК, внутриклеточные
белки и процесс фосфорелирования, что приводит к улучшению обмена кальция и
повышению сократительной функции кардиомиоцитов

20.

Модуляция сердечной сократимости
Механизм и эффекты МСС
100
80
60
PLB-P = Phosphorylated Phospholamban (Western Blotting)
Сигналы
МСС (Western
вызывают
быстрый
PLB
= Total Phospholamban
Blotting)
% Change
40
20
запуск процесса фосфорилирования
регуляторных белков – фосфоламбанов
0
NL – в норме
-20
HF – при сердечной недостаточности
HF+ССМ – при сердечной недостаточности
на фоне МСС
BL
Группа 1 (On first)
3M
6M
Группа 2 (Off first)
Сигналы МСС переключают процессы фосфорилирования регуляторных белков при
включении или отключении устройства у пациентов с ХСН (активизация SERCA2a и
фосфорилирование фосфоламбана)
Imai JACC, 2007

21.

Патогенез хронической сердечной недостаточности
роль вегетативной нервной системы (ВНС)
Усиление
симпатического
влияния
Рецепторы ВНС
детектируют
снижение
функции сердца
Ослабление
вагусного
влияния
START
Кратковременный
положительный
инотропный
эффект
Повреждение
кардиомиоцитов
Снижение
сократительной
функции
Активация
апоптоза

22.

Направленность и механизм современной терапии ХСН
Усиление
симпатического
влияния
Рецепторы ВНС
детектируют
снижение
функции сердца
Ослабление
вагусного
влияния
Снижение
сократительной
функции
Кратковременный
положительный
инотропный
эффект
Повреждение
кардиомиоцитов
Активация
апоптоза
β-блокаторы снижают
избыточный эффект
симпатического воздействия
• иАПФ и блокаторы АТ
рецепторов подавляют
периферическую
вазоконстрикцию
• Антагонисты альдостерона
снижают первичный и
рефлекторный рост
преднагрузки
• Стимуляция блуждающего
нерва активирует
парасимпатический ответ

23.

24.

25.

Модуляция сердечной сократимости
Механизм и эффекты МСС
Секунды
Нормализация
локальной
активности
ключевых
регуляторных
пептидов
Часы - недели
Вовлечение
удаленных зон
миокарда ЛЖ
Месяцы
Регистрируемое
обратное
ремоделирование

26.

Рандомизированные контролируемые исследования
FIX-CHF-4
FIX-HF-5 I
США
FIX-HF-5 II
США
n=164
n=50
n=428
Рандомизированное
контролируемое
двойное слепое
Рандомизированное
контролируемое
двойное слепое с
экономической оценкой
Мультицентровое
рандомизированное
контролируемое
УЛУЧШЕНИЕ
СНИЖЕНИЕ
смертности и
госпитализаций
УЛУЧШЕНИЕ
Европа
переносимости
нагрузок и качества
жизни
переносимости
нагрузок и качества
жизни

27. Подтверждающее исследование FIX-HF-5C (США)

• Включено 160 пациентов с ФВ 25-45%,
– для статистической обработки включены
пациенты с ФВ 25-45% из исследования FIX-HF-5
• Первичная конечная точка- увеличение
пикового VO2
• Вторичные конечные точки:
– улучшение качества жизни по Миннесотскому
опроснику
– снижение функционального класса ХСН по NYHA

28. Результаты:

Увеличение пикового VO2
Снижение смертности и госпитализаций
Улучшение качества жизни
Улучшение ФК ХСН по NYCA

29.

Liu M et al. (International Journal of
Cardiology 206 (2016) 122–126)
29

30.

Модуляция сердечной сократимости в России

31. Клиническая апробация метода модуляции сердечной сократимости для лечения ХСН (2016-2017г)

Клиническая апробация метода модуляции
сердечной сократимости для лечения ХСН (20162017г)
Цель: лечение пациентов с хронической сердечной
недостаточностью (ХСН), рефрактерной к стандартной
терапии.
Задачи:
Оценить безопасность имплантации системы модуляции
сердечной сократимости пациентов с сердечной
недостаточностью.
Оценить эффективность кардиомодулирующей терапии у
пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

32. Клиники, участвующие в клинической апробации

1
Санкт-Петербург
СЗФМИЦ им. Алмазова
Москва
2
Институт Хирургии им. Вишневского
НМИЦ Кардиологии (отд кардиохирургии)
3
4
5
6
НМИЦ Кардиологии (отд аритмологии)
ГНИЦ ПМ
НЦССХ им.Бакулева
Новосибирск
НИИПК им. Мешалкина

33.

Протокол №2018-9-18
Модуляция сердечной сократимости у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью на фоне
различных форм фибрилляции предсердий

34. Клиники, участвующие в клинической апробации

Москва
7
НМИЦ Кардиологии
ГНИЦ ПМ
ИХ им. Вишневского
ЭНЦ
НИИ трансплантологии
1 ММУ им. Сеченова
ЛРЦ
8
НЦССХ им.Бакулева
1
2
3
4
5
6
Санкт-Петербург
9
10
11
СЗФМИЦ им. Алмазова
1 СПГМУ им. Павлова
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Новосибирск
12
НИИПК им. Мешалкина
Волгоград
13
ВГМУ
Уфа
14
БГМУ

35.

Усредненный клинический статус кандидата на МСС
o
Симптоматичная ХСН несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию
o Дилатационная / ишемическая кардиомиопатия
o Нет имплантированных устройств / либо
имплантированный ИКД (особенно однокамерный
ИКД)
o ФВ 20-40% / систолическая дисфункция ЛЖ
o Синусовый ритм/ любая форма ФП
o II-III функциональный класс по NYHA
o Узкие комплексы QRS ≤ 130 мс
o Задержка жидкости, одышка, апноэ во время сна
o Возможны сопутствующие заболевания: диабет, ХОБЛ,
почечная недостаточность

36. Общая информация по имплантации

• Имплантация сходна с установкой обычного ЭКС
• Электроды:
o ПЖ перегородка: два электрода
o Нет необходимости в имплантации ПП электрода
• Формируется отдельное ложе для устройства и для
петель электродов.
• Продолжительность: примерно 1 час
• Возможна имплантация у пациентов с ЭКС, ИКД или
СРТ, а так же у пациентов без ИЭУ.

37. При имплантации устройства

1. Необходимость достижения адекватных параметров Rволны с обоих электродов (максимально возможная
чувствительность в устройстве – 1.3мВ)
2. После имплантации обоих электродов – обязательная
проверка с подключением и программированием
терапии с тестового устройства
3. При болезненности терапии -> репозиция одного или
двух электродов
4. Тест на перекрестный сенсинг с ИКД

38.

Распределение периодов терапии в течение
суток
По умолчанию терапевтическое воздействие
наносится 7 часов в день в соответствие с циклом:
• старт в 00:00
• 7 эпизодов воздействия МСС длительностью 1 час
каждый с интервалами в 2 ч 25 мин
• окончание в 23:59

39.

Еженедельный заряд устройства
• Выполняется пациентом;
• Индукционный принцип;
• 40-50 мин;
• Простота использования;
• Беспроводной опрос
устройства;
• Оповещение через зарядное
устройства о важных событиях
39

40.

Результаты первой клинической
апробации
Длительность наблюдения – 1 год
Демонстрируется с разрешения НМИЦ
им. Алмазова, СПБ
40

41.

41

42.

42

43.

43

44.

44

45.

45

46.

46

47.

47

48.

48

49.

49

50.

Проведение дальнейших исследований
определит группу пациентов, которым мы
сможем помочь наиболее оптимально.
Задумайтесь о кардиомодулирующей
терапии раньше, чем пациент станет
кандидатом на трансплантацию сердца.
50