Грипп у детей. Особенности гриппозной пневмонии у детей

1. Грипп у детей. Особенности гриппозной пневмонии у детей

НАО Медицинский Университет Астана
Кафедра детских болезней 3
ГРИПП У ДЕТЕЙ.
ОСОБЕННОСТИ ГРИППОЗНОЙ
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Подготовила: Амантаева М., 155 пульм.
Проверила: Старосветова Е.Н.
Нур-Султан 2020г.

2. Определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острые респираторные вирусные инфекции –
группа болезней, вызываемых различными вирусами,
передающимися воздушно-капельным путем и
характеризующимися лихорадкой, интоксикацией,
поражением различных отделов дыхательных путей и
высокой контагиозностью.
Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся
интоксикацией и поражением слизистой оболочки
верхних дыхательных путей с преобладанием явлений
трахеита
Протокол МЗ РК 2017

3. эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
источник - человек с клинически выраженными или стертыми формами болезни.
Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни и зависит от количества вирусов в
отделяемом верхних дыхательных путей и выраженности катарального синдрома.
Механизм передачи вируса - аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный, возможен
бытовой.
Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторяются каждые 2-3 года, в течение 11,5 месяцев заболевают 20-50 % населения. Каждые 10-30 лет возникают пандемии гриппа,
обусловленные появлением новых сероваров вируса А.
Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2-3 месяца и поражают не более
25 % населения. Эпидемии наблюдаются каждые 2 года.
Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.
Естественная восприимчивость людей к возбудителю высокая, особенно выражена к новым
серотипам вируса. По данным на первое полугодие 2007 года в России доля заболевших с диагнозом
грипп составила 1,8% (25 343 человека) или 243,3 случаев на 100 000 населения.
https://www.smed.ru/guides/64641

4. этиология

ЭТИОЛОГИЯ
РНК-вирус рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae.
три типа вирусов – А, В и С.
В наружной оболочке вириона содержится поверхностный Vантиген, в состав которого входят гемагглютинин (H) и
нейраминидаза (N), которые играют роль в формировании
иммунного ответа организма.
Особенностью вирусов гриппа является антигенная
изменчивость, которая реализуется за счет частичной
изменчивости антигенных детерминант (путем «дрейфа») или
полным замещением фрагмента генома (путем «шифта»).
Наибольшей изменчивостью антигенной структуры обладает
вирус гриппа типа А.
Вирусы гриппа устойчивы к воздействию низких температур,
неустойчивы к нагреванию, высушиванию, воздействию
ультрафиолетового облучения.
https://www.smed.ru/guides/64641

5. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
Входные воротами-эпителий респираторного тракта
Репликация и репродукция в эпителиальных клетках слизистой оболочки с
дегенерацией эпителиоцитов, развитием некроза и отторжением клеток
Бак.инф
екции
Вирусемия с характерными токсическими и токсико-аллергическими реакциями со
стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем
Повышение проницаемости сосудов, ломкость
их стенок, нарушение микроциркуляции
венозная гиперемия кожи и слизистых, застойное
полнокровие внутренних органов, нарушение
микроциркуляции и диапедезные кровоизлияниям, а в более
поздние сроки - тромбоз вен, капилляров и крупных сосудов.
Резкое падение тонуса сосудов
Падение тонуса мелких сосудов и повышение их
проницаемости
Нарушение проницаемости
сосудов и токсическое
влияние вируса на рецепторы
сосудистого сплетения мозга
носовые кровотечения, геморрагическая сыпь
на коже и слизистых, кровоизлияния во
внутренние органы.
отек легочной ткани и множественные
кровоизлияния в альвеолы и интерстиций легкого.
гиперсекреция
спинномозговой жидкости с
развитием циркуляторных
расстройств
внутричерепная гипертензия
и отек мозга.
https://www.smed.ru/guides/64641

6. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
область высокой
васкуляризации гипоталамус,
гипофиз
гемагглютинин вируса
поражение эритроцитов
функциональны
е расстройства нейровегетативн
ая,
нейроэндокринн
ая и
нейрогуморальн
ая регуляция.
активизацией
внутрисосудистого
тромбообразования
ДВС-синдром
распад клеток
Высвобождение биологически
активных веществ
(простагландины, серотонин,
гистамин)
нарушение реологических
свойств крови
Интоксикационный
синдром/токсикоаллергические реакции
инфекционно-токсический
шок
Выздоровлению способствуют процессы, протекающие на уровне слизистой оболочки
дыхательных путей, препятствующие дальнейшему распространению вируса:
синтез интерферона инфицированными клетками
накопление секреторных YgA и неспецифических термолабильных В-ингибиторов
Сопровождающая заболевание лихорадочная реакция, повышает активность синтеза
антител, интерферона, а также Т-киллеров, уничтожающих пораженные вирусом клетки.
https://www.smed.ru/guides/6464

7. Типичная клиника

ТИПИЧНАЯ КЛИНИКА
Инкубационный период - от нескольких часов до двух суток.
Интоксикационный синдром - ведущий.
Острое начало с повышения температуры тела в течение нескольких часов от
субфебрильных цифр до гипертермии.
Лихорадка сопровождается ознобом.
Появляется головная боль, в основном в лобно-орбитальной области, общая слабость,
разбитость, недомогание, часто миалгии.
Катаральный синдром .Развивается несколько позже, может быть выражен слабо или
отсутствовать, что зависит от степени тяжести гриппа. Проявляется чувством сухости
и першением в горле, заложенностью носа, саднением или болью за грудиной, сухим
кашлем.
Геморрагический синдром. Встречается в 5-10% случаев. Проявляется носовыми
кровотечениями, точечными кровоизлияниями в слизистую ротоглотки, в тяжелых
случаях - геморрагическим отеком легких
Период реконвалесценции – температура 2-5 дней, катар 7-10 дней, длительная
астенизация
https://www.smed.ru/guides/64641

8. Формы поражения ВДП при гриппе

ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВДП ПРИ
ГРИППЕ
катар верхних дыхательных путей, ринофарингит;
ларингиты, ларинготрахеиты с синдромом крупа;
бронхиты, с синдромом бронхообструкции;
сегментарный отек легких в результате циркуляторных расстройств в пределах одного
сегмента или доли;
первичная интерстициальная пневмония;
при гипертоксической форме — геморрагический отек легких, геморрагическая
пневмония;
очаговая пневмония вирусно-бактериального генеза;
гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая
геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой
оболочки зева;
при тяжелой форме: лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка,
геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса,
артериальная гипотензия, акроцианоз и цианоз.
Протокол МЗ РК 2017

9. Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ГРИППА И ОРВИ
Легкая степень
тяжести
повышение температуры тела не более 38°С с
умеренно выраженными симптомами
интоксикации;
Средняя степень
тяжести
температура тела в пределах 38,1–39°С с
выраженными симптомами интоксикации;
Тяжелая степень
тяжести
высокая температура (более 39°) с резко
выраженными симптомами интоксикации
(сильной головной болью, ломотой во всем
теле, бессонницей, бредом, анорексией,
тошнотой, рвотой, менингеальными
симптомами, иногда энцефалитическим
синдромом).
Протокол МЗ РК 2017

10. Критерии тяжести гриппа и ОРВИ по ДН

I степень
(компенсации)
учащение дыхания, инспираторная (при высокой обструкции) или
экспираторная (при низкой обструкции) одышка, тахикардия и повышение
артериального давления, возможна одышка без нарушения соотношения
между вдохом и выдохом.
II степень
(субкомпенсации)
цианоз, включение в процесс дыхания вспомогательных мышц.
III степень
(декомпенсации)
выраженная одышка, брадипноэ, аритмия дыхательных движений,
выраженное участие вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия,
снижение артериального давления, общий цианоз или акроцианоз на фоне
генерализованной бледности и мраморности кожи. Сознание при этом
затемнено, могут быть приступы судорог.
IV степень
(гипоксическая
кома)
дыхание редкое, судорожное, временами — апноэ, генерализованный
цианоз с землистым оттенком кожи или резкий акроцианоз, артериальное
давление падает до нуля, наступает резкое угнетение дыхательного центра
вплоть до его паралича. Шунто-диффузионная острая дыхательная
недостаточность проявляется клиникой отека легких — над всеми
отделами грудной клетки выслушивается большое количество влажных
мелко- и среднепузырчатых хрипов, из трахеи выделяется пенистая
розовая мокрота, нарастают одышка, тахикардия, цианоз.
Протокол МЗ РК 2017

11. Особенности гриппа у детей

ОСОБЕННОСТИ ГРИППА У ДЕТЕЙ
Для детей раннего возраста при гриппе характерно поражение
всех отделов дыхательных путей, что в совокупности с
несовершенством регуляторных механизмов создает условия для
раннего появления дыхательной недостаточности и склонности к
развитию пневмонии. Могут возникнуть явления ларингита,
обусловленные отеком и спазмом гортани.
Со стороны органов пищеварения отмечаются потеря аппетита,
обложенный и нередко сухой язык, тошнота, иногда рвота, запор. У
маленьких детей стул, наоборот, нередко становится жидким, они
быстро теряют в весе. Иногда в первые дни болезни появляется
абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся рвотой и
частым стулом при отсутствии явлений раздражения брюшины.
Вирус гриппа не является энтеротропным, причиной
возникновения диспепсического и болевого синдромов является
токсическое поражение вегетативных отделов нервной системы.
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

12.

Пособие для врачей рекомендовано ЦКМС ГОУ ВПО Амурская ГМА
Росздрава (протокол № 7 от 24.03.2016 г.)

13. Пневмонии при гриппе

ПНЕВМОНИИ ПРИ ГРИППЕ
Частота пневмоний колеблется от 15% при гриппе A (H1N1) до
26-30% при гриппе A (H3N2) и В.
Пневмонии протекают тяжелее обычной бактериальной
пневмонии и имеют высокую летальность при
несвоевременном лечении
В настоящее время при гриппе принято выделять три формы
пневмонии:
1 первичная вирусная пневмония;
2.вирусно–бактериальная пневмония;
3 вторичная бактериальная пневмония.
Пособие для врачей рекомендовано ЦКМС ГОУ ВПО Амурская ГМА
Росздрава (протокол № 7 от 24.03.2016 г.)

14. Ранние осложнения гриппа-пневмония

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ГРИППА-ПНЕВМОНИЯ
Интерстициальная пневмония
Морфологическая особенность вирусной пневмонии - поражение интерстиция в
виде воспалительно-токсического отека без строгой локализации, мало
выраженными инфильтративными изменениями преимущественно
мононуклеарами.
Клинически - слабая выраженность респираторного синдрома (либо присутствие
сухого навязчивого коклюшеподобного кашля),
Наличие одышки и тахикардии, не соответствующей лихорадке,
лейкопения (<4,0х109/л), тромбоцитопения, снижение сатурации крови
кислородом (SaO2 < 90%) и парциального давления кислорода (PaO 2< 60 мм
рт.ст.)!!!
При гипертоксической форме гриппа специфическим его осложнением является
токсический геморрагический отек легких в результате нарушения проницаемости
альвеолярно-капиллярной мембраны. Клинически он проявляется признаками
дыхательной недостаточности — одышкой, появлением в легких большого
количества влажных хрипов и пенистой кровянистой мокроты, тяжелой
гипоксемией, резистентной к кислородотерапии.
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

15. рентгенография

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
двусторонний интерстициальный отек без признаков консолидации
или двусторонние сливные инфильтраты, расходящиеся от корней
легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких.
Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой
выпот, характерных рентгенологических признаков нет.
Пособие для врачей рекомендовано ЦКМС ГОУ ВПО Амурская ГМА
Росздрава (протокол № 7 от 24.03.2016 г.)

16.

Гнойная кровянистая мокрота(нейтрофилы, бактерии)
Лейкоцитоз, м/б гранулоцитопения
ПЦР вируса
Диффузные инфильтративные затемнения, сходные с таковыми при первичной гриппозной
пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.
Пособие для врачей рекомендовано ЦКМС ГОУ ВПО Амурская ГМА
Росздрава (протокол № 7 от 24.03.2016 г.)

17. Поздние осложнения - пневмония

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЯ
Благодаря вторичному иммунодефициту наступает активация аутофлоры
пневмонии (80–90%) из осложнений
ЛОР-органы (гнойный ринит, синусит, отит, ангина и т. д.)
реже — гнойный менингит, пиелонефрит и другие заболевания внутренних
органов.
Трахеобронхит в первые дни заболевания гриппом является его основным
проявлением, но изменение характера мокроты на гнойный уже
свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции, и тогда
клинический диагноз зазвучит совсем по-другому, например: «Грипп, типичная
форма, средней тяжести, осложненный бактериальным трахеобронхитом».
Постгриппозная пневмония как осложнение имеет бактериальную
природу, развивается в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Ее
морфологической особенностью является локализованная инфильтрация
стенок альвеол с заполнением их просвета нейтрофильным или
фибринозным содержимым.
Клинически проявляется респираторным синдромом (кашель сухой,
переходящий во влажный), локальной симптоматикой в легких,
признаками дыхательной недостаточности. Двухволновая лихорадка
Кроме гнойного бронхита и пневмонии возможны любые нагноительные
заболевания легких — эмпиема плевры, абсцессы и гангрена, инфицированные
бронхоэктазы, особенно часто такое течение дает стафилококковая
инфекция.
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

18. диагностика

ДИАГНОСТИКА
ОАК – лейкопения,
нейтрофилез/лимфоци
тоз;
МФА – метод
флюоресцирующих
антител, выявление
антигена вирусов
группы ОРВИ.
коагулограмма – при
геморрагическом
синдроме;
ПЦР (мазки из носа и
зева, взятые в первые 3
дня и не позднее 5 дня
болезни) для
расшифровки
этиологии гриппа;
анализ ликвора – при
подозрении на
менингит и энцефалит;
рентгенография
органов грудной
клетки (при наличии
симптомов
пневмонии).
пульсоксиметрия – при дыхательной
недостаточности (измеряет периферическую
сатурацию гемоглобина кислородом артериальной
крови и частоту пульса в ударах минуту,
рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
Протокол МЗ РК 2017

19. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения – своевременное начало этиотропной
терапии (в первые часы заболевания),
патогенетической терапии (в первые двое суток от
начала заболевания), устранение интоксикации,
профилактика бактериальных осложнений, повышение
иммунологической реактивности организма,
профилактика осложнений со стороны органов
сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
https://www.smed.ru/guides/64641

20.

ТА КТИК А ЛЕЧ Е НИЯ НА
А М БУЛАТОРНОМ У Р ОВ Н Е
дети с легкой степенью
тяжести и со среднетяжелыми
формами ОРВИ (старше 5
лет).
Дети должны находиться в
теплом, хорошо
проветриваемом помещении.
Для смягчения боли в горле и
облегчения кашля
рекомендуется теплое питье.
Прочищать нос нужно чаще,
особенно перед кормлением и
сном.
Медицинский работник
должен обучить мать или
ухаживающего за ребенком в
возрасте до 5 лет
П ОК А ЗА Н ИЯ Д Л Я
ГОС П ИТАЛ ИЗАЦИИ
возраст до 5 лет с наличием
общих признаков опасности
(не может пить или сосать
грудь, рвота после каждого
приема пищи и питья,
судороги в анамнезе данного
заболевания и летаргичен или
без сознания);
дети со стенозом гортани II-IV
степени;
дети со стенозом гортани 1-ой
степени в возрасте до 1-го
года;
среднетяжелые (дети до 5 лет)
и тяжелые формы гриппа и
ОРВИ;
дети из закрытых учреждений
и из семей с
неблагоприятными
социально-бытовыми
условиями. Протокол МЗ РК 2017

21. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим на период лихорадки.
Молочно-растительную диету, обогащенную витаминами.
Обильное питье в виде горячего чая, настоя шиповника,
клюквенного или брусничного морса, щелочных
минеральных вод. Суточный объем жидкости для детей
раннего возраста должен составлять на период лихорадки
150 мл/кг массы тела, для детей старше 3 лет — 80 мл/кг
массы тела.
Жаропонижающие препараты в возрастных дозах при
38,5С и выше: парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не
менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum;
или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки
через рот
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

22. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Бронхолитическая терапия
Дегидратационная
Противоотечная
Противосудорожная
Антибактериальная
Противокашлевая
Муколитическая
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

23. Этиотропная терапия

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Тип
способ
доза
занамивир
АиВ
ингаляционно
5мг/доза
2инг * 2р/с старше 5 лет
осельтамивир
АиВ
внутрь
старше 12лет/40кг - 75 мг *2р/сут
Старше 1 года
15кг-30мг*2р/с
15-23кг-45мг*2р/с
23-40кг-60мг*2р/с
Ремантадин
А
внутрь
3-10лет - 50мг*2р/с
10лет и старше - 50мг*3р/с
Донорский
нормальный
иммуноглобулин
младше 2 лет - 1,5 мл
3 до 7 лет — 3 мл
старше 7 лет — 4,5 мл взрослым по 6
мл
Анаферон
грудной
Арбидол
3 -6 лет – по 50 мг
6 - 12 лет — по 100 мг
старше 12 лет — по 200 мг 4 р/с
https://www.lvrach.ru/2013/08/15435781/

24. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ВТОРИЧНЫХ (БАКТЕРИАЛЬНЫХ) ОСЛОЖНЕНИЙ

https://www.smed.ru/guides/64641