Стеноз легочной артерии

1.

Стеноз легочной артерии

2.

Причины стеноза легочной артерии
Клапанный стеноз легочной артерии
Врожденный стеноз легочной артерии:
• Изолированный (часто)
• Синдром врожденной краснухи
Приобретенный стеноз легочной артерии:
• Ревматизм (редко)
• Карциноидный синдром.
Подклапанный стеноз легочной артерии
Изолированный стеноз ЛА
Сочетание с тетрадой Фалло
Надклапанный стеноз легочной артерии
Синдром Нунан
Сочетание с надклапанным аортальным стенозом

3.

Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по
короткой оси
При клапанном стенозе ЛА створки клапана ЛА утолщены и могут
быть кальцинированы. Отмечается систолическое выбухание
створок со снижением подвижности и ограничением их
раскрытия. Может выявляться постстенотическая дилатация ЛА.
Это связано с наличием высокоскоростного потока через
суженное отверстие клапана, ударяющегося в стенку ЛА.
При подклапанном стенозе ЛА ВТПЖ выглядит уже, чем ствол ЛА.
При другом варианте в ВТПЖ имеется дискретный мышечный
пучок. При этом створки клапана ЛА не изменены и обычно
постстенотическая дилатация ЛА отсутствует. При надклапанном
стенозе ЛА в легочной артерии может наблюдаться дискретный
уступообразный пучок. При другом варианте дистальнее
клапанов ЛА наблюдается длинная стенотическая
туннелеобразная область.

4.

М-режим ЭхоКГ, парастернальная позиция по
короткой оси, уровень клапанов ЛА
При клапанном стенозе ЛА, помимо утолщения
створок клапана ЛА, имеется заметный пик «а» на
графике движения клапанов ЛА. Это происходит изза выбухания створок. При подклапанном
(инфундибулярном) стенозе ЛА имеется
преждевременное закрытие клапана ЛА в середине
систолы с дрожанием их створок в течение
остальной части систолы. При надклапанном
стенозе ЛА сканирование на уровне клапанов ЛА не
выявляет какой-либо патологии.

5.

Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по
длинной оси
Влияние стеноза ЛА на ПЖ одинаково, независимо
от месторасположения обструкции – клапанного,
подклапанного или надклапанного. Имеются
признаки систолической перегрузки ПЖ давлением.
Это приводит к увеличению толщины свободной
стенки ПЖ > 5 мм в сочетании или без дилатации
ПЖ > 23 мм или с парадоксальным движением
МЖП.

6.

Цветное допплеровское картирование
При клапанном стенозе ЛА имеется цветовой
поток в проксимальной части ЛА. Ширина
потока приблизительно соответствует
диаметру раскрытия клапана ЛА. Поток
выявляется под или над уровнем клапана ЛА
при подклапанном или надклапанном
стенозе ЛА соответственно.

7.

Цветное допплеровское картирование стеноза ЛА в
парастернальной позиции по короткой оси, демонстрирующее
наличие потока в ЛА

8.

Допплер-эхокардиография
В норме максимальная систолическая скорость на
клапане ЛА варьирует от 0,5 до 1,0 м/с (в среднем
0,75 м/с). При стенозе ЛА она превышает 1 м/с. При
клапанном стенозе ЛА максимальная скорость
отражает градиент давления на клапане ЛА. При
подклапанном или надклапанном стенозе ЛА
макимальная скорость наблюдается под или над
клапаном ЛА, в зависимости от локализации места
сужения.

9.

Импульсное допплеровское исследование клапана ЛА в
парастернальной позиции по короткой оси,
демонстрирующее увеличение систолической скорости.

10.

Тяжесть стеноза легочной артерии
Тяжесть стеноза ЛА коррелирует с градиентом давления на
клапане и оцениваемой площадью отверстия клапана.
Тяжесть стеноза
ЛА
Незначительный
Умеренный
Значительный
Площадь
отверстия, см2
> 1,0
Градиент
давления,
мм рт.ст.
< 25
0,5-1,0
25-40
< 0,5
> 40

11.

Недостаточность клапана
легочной артерии

12.

Причины
Первичные причины
Недостаточность клапана ЛА вследствие первичных
причин встречается редко:
• ревматическая болезнь сердца
• эндокардит правых отделов сердца
• карциноидный синдром
Врожденные причины
Недостаточность клапана ЛА иногда является
врожденной:
• атрезия ЛА
• подклапанный стеноз ЛА

13.

Ятрогенные причины
Недостаточность клапана ЛА иногда возникает в
процессе вмешательства:
• хирургическая операция
• вальвотомия
• Ангиография
Вторичные причины
Недостаточность клапана ЛА наиболее часто
является вторичной по отношению к легочной
гипертензии.

14.

ЭхоКГ признаки. Двухмерная ЭхоКГ,
парастернальная позиция по длинной оси
Правый желудочек дилатирован и
гиперкинетичен в связи с перегрузкой
объемом. Отмечается гиперкинез свободной
стенки ПЖ. Размер ПЖ часто превышает 23
мм. Имеется парадоксальное движение
МЖП.

15.

Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по
короткой оси
Ллегочная артерия расширена, и ее диаметр
превышает диаметр аорты (20-37 мм). Створки
клапана ЛА утолщены и неподвижны при
ревматической болезни сердца и карциноидном
синдроме. При эндокардите наблюдаются
вегетации. При атрезии клапана ЛА его створки
заменены гребнем клапанной ткани.

16.

М-режим ЭхоКГ, уровень клапанов ЛА
При клапанном стенозе ЛА или недостаточности
клапанов ЛА имеется заметный пик «а» на графике
движения клапанов ЛА. При подклапанном стенозе
ЛА или недостаточности клапанов ЛА имеется
систолическое дрожание створок клапана ЛА. При
недостаточности клапанов ЛА вследствие легочной
гипертензии пик «а» небольшой или отсутствует.

17.

Цветное допплеровское картирование
Поток регургитации в ВТПЖ наблюдается прямо под
створками клапана ЛА.

18.

Отношение диастолического возврата к току крови в
систолу на уровне клапанов ЛА отражает тяжесть
недостаточности клапана ЛА.
Степень проникновения регургитирующего потока при
недостаточности клапанов ЛА в полость ПЖ также
свидетельствует о тяжести недостаточности клапанов ЛА.
Искажение («мозаичность») цветного допплеровского
изображения свидетельствует о наличии турбулентного
высокоскоростного потока и тяжелой недостаточности
клапанов ЛА.

19.

Оценка тяжести недостаточности клапана ЛА по
доле регургитации
Тяжесть недостаточности
клапана ЛА
Незначительная
Доля регургитации
< 40
Умеренная
40-55
Значительная
> 55

20.

Допплер-ЭхоКГ
При проведении постоянно-волнового допплеровского
исследования в ВТПЖ выявляется плотный и интенсивный сигнал.
Короткое время замедления (быстрое падение давления) с крутым
наклоном графика при проведении постоянно-волнового
допплеровского исследования коррелирует с тяжестью
недостаточности клапанов ЛА. При проведении постоянноволнового допплеровского исследования можно
непреднамеренно захватить сигнал потока в коронарном синусе
вследствие неспособности этой методики точно локализовать
сигнал от потока. При проведении импульсного допплеровского
исследования, перемещая контрольный объем глубже в ПЖ до тех
пор, пока поток регургитации перестанет регистрироваться, можно
оценить тяжесть недостаточности клапанов ЛА. Наличие потока,
проникающего далеко вглубь от клапана ЛА, свидетельствует о
наличии тяжелой недостаточности клапанов ЛА.

21.

Постоянно-волновое допплеровское исследование в
парастернальной позиции по короткой оси,
демонстрирующее «пулевидную» форму сигнала в ВТПЖ