Similar presentations:
Противомикробные средства
1. Противомикробные средства
Тюменский государственный медицинский университетКафедра клинической фармакологии
к.м.н., доц., врач высшей категории
Вешкурцева И.М.
2.
3.
Достижения в борьбе с инфекциямиUSA Survey, 2000
Заболевание
К-во смертей на
100,000 в 1920
К-во смертей на
100,000 в 1997
К-во спасенных
жизней в год
Пневмония
15
<1
37,500
Сифилис
17
<1
42,500
Коклюш
13
<1
32,500
Дифтерия
15
<1
37,500
Корь
8.5
<1
21,250
Туберкулез
118
<1
295,000
3
Ю.Б.Белоусов,2005
4. Противомикробные лекарственные средства (ПМЛС)
ПМЛС – препараты, подавляющие рост иразмножение или вызывающие гибель различных
видов микроорганизмов (бактерии, грибы,
вирусы, простейшие и т.д.)
2 группы:
1. Не обладающие избирательностью противомикробного эффекта (антисептики и др.)
2. Избирательно действующие ПМЛС
(антибактериальные, п/грибковые, п/вирусные и
др. средства)
5. ПМЛС избирательного действия. Классификация.
Классификация № 1:- ПМЛС, подавляющие рост и размножение
микроорганизмов, – Статики
- ПМЛС, вызывающие гибель микроорганизмов, цидные
Классификация № 2:
- Антибактериальные ЛС
- Противовирусные ЛС
- Противогрибковые ЛС
- Противопротозойные ЛС
- Противоглистные ЛС
6. Антибактериальные средства (АБС)
АБ - от древнегреческого ἀντί — против+ βίος — жизнь
Бактерии – самая древняя группа
организмов из ныне существующих на
Земле. Первые бактерии появились,
вероятно, более 3,5 млрд лет назад и на
протяжении почти миллиарда лет были
единственными живыми существами на
нашей планете.
7. Антибиотики (АБ) являются чудом современной медицины.
1928 г.- бактериолог А. Флеминг открылпенициллин
1940г. - стабилизирован пенициллин
1943 г. – стрептомицин (туберкулез и чума) открыт
американским ученым Зельманом Ваксманом
Уникальность АБ заключается в том, что со
временем их активность снижается
С 1983 по 2007 гг. количество одобренных АБ
уменьшилось на 75%.
8. НОВЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ FDA
9.
…К 2050 году, если их устойчивость будетнарастать такими же темпами, как в
настоящее время, ежегодно только от
устойчивых к антибиотикам инфекций будут
погибать 10 миллионов человек. В целом от
инфекций, устойчивых к антибиотикам,
будут умирать чаще, чем от онкологии….
В.Скворцова. 2016 г.
10.
Факторы влияюшие на резистентность1. Неправильная диагностика;
2. Не качественные (подделные) лекарства;
3. Неправильное назначение и безрецептурный
отпуск антибиотиков ;
4. Чрезмерное употребление антибиотиков в
сельском хозяйстве.
50%
50%
11. Классификация АБ
По химической структуре (единый механизмдействия, схожие побочные эффекты):
1.
В-лактамные АБ
2.
Макролиды
3.
Аминогликозиды
4.
Линкосамиды
5.
Фторхинолоны
6.
Тетрациклины и др.
12. Механизм действия антмбактериальных средств
Фторхинолоны13. Классификация АБ по механизму действия
В-лактамы бактерицидные АБПенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Монобактамы
14. В-лактамы - бактерицидные АБ
ПенициллиныПриродные
• Пенициллин
• Бициллин-1
• Феноксиметилпенициллин
• Оксациллин
• Ампициллин
Полусинтетические
• Амоксициллин
15. Пенициллины
Природные пенициллиныПенициллин
Феноксиметилпенициллин – ФАУпенициллин
Пролонгированные пенициллины:
Бициллин-1 (Ретарпен, Экстенциллин)
Узкий спектр действия (Грам «+» флора)
Тонзилофарингит, рожа, скарлатина,
стрептодермия, болезнь Лайма, сифилис,
профилактика ревматизма
16. Природные пенициллины
Полусинтетические пенициллиныОксациллин – узкий спектр действия –
только стафилококк!
Инфекции кожи и мягких тканей
Остеомиелит
Инфекционные артриты
При приеме через рот - не создает
достаточных концентрации в тканях –
только в/в или в/м
Гепатотоксичен
17. Полусинтетические пенициллины
Аминопенициллины: Ампициллин*,Амоксициллин** – широкий спектр
действия (Грам «+» и Грам «-» флора)
Инфекции дыхательных путей у редко
болеющих пациентов
*Инфекции желчевыводящих путей,
бактериальный эндокардит, менингит –в/в,
в/м
**Язвенная болезнь и обострение
хронического гастродуоденита;
18. Полусинтетические пенициллины
Основные отличияАмпициллин
Активность в отношении
возбудителей инфекций
дыхательных путей
Амоксициллин
++
+++
Поступление в кровоток при
приеме через рот
40%
90%
Концентрации в мокроте
Ниже
Выше
Диарея
Часто
Редко
19. Основные отличия
Комбинированные препаратыАмоксициллин + клавулановая
кислота (Амоксиклав,
аугментин, флемоклав,
панклав)
Амоксициллин + сульбактам
(трифамокс)
Ампициллин + сульбактам
(сультасин, амписид)
20. Комбинированные препараты
Клавулановаякислота
Сульбактам
Блокируют фермент,
разрушающий Влактамное кольцо
антибиотика
Повышают
активность
ампициллина,
амоксициллина
21. Комбинированные препараты
Показания к комбинированным АБИнфекции верхних и нижних дыхательных
путей (острые – у часто болеющих пациентов,
обострение хронических)
Инфекции мочевых путей - пиелонефрит, цистит
Инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. и после
укусов животными и человеком), костей и
суставов
Инфекции ротовой полости
Гинекологические инфекции
22. Показания к комбинированным АБ
Клавуланатсодержащие антибиотикиГепатотоксичность – 1323% всех лекарственных
поражений печени
Минимальный гепатит с
длительным холестазом.
Проявляется чаще через
несколько недель после
окончания лечения
Выше риск диарейного
синдрома (в 3 раза)
23. Клавуланатсодержащие антибиотики
Цефалоспорины1 поколение –
внебольничные
инфекции
2 поколение –
внебольничные
инфекции
4 поколение -
внутрибольничные
инфекции
3 поколение –
внебольничные
инфекции;
внутрибольничные
инфекции
5 поколение -
внутрибольничны
е инфекции
24. Цефалоспорины
ПоколениеФорма
Препараты
выпуска
Спектр действия
I
Табл.
Цефалексин
Фл.
Цефазолин
Похожи на
пенициллин +
оксациллин
Показание
Инфекции кожи и мягких тканей, костей,
суставов,
ангина,
скарлатина,
маститы,
25. Цефалоспорины
ПоколениеФорма
выпуска
Препараты
Спектр действия
II
Табл.
Цефуроксим
аксетил
Фл.
Цефуроксим
Широкий, похожи на
ампициллин,
амоксициллин, но
сильнее
Показания
Инфекции кожи и мягких тканей, костей,
суставов, ангина, скарлатина, маститы,
инфекции дыхательных путей, мочевых путей,
инфекции ЦНС, гинекологические инфекции
26. Цефалоспорины
ПоколениеПрепараты
Спектр действия
III А
Цефотаксим - фл
Цефтриаксон¹ - фл
Широкий спектр
действия, сильнее
ЦС-2 поколения
Показания
Инфекции дыхательных путей, мочевых путей,
инфекции ЦНС, гинекологические инфекции
¹Гонорея
¹Болезненность в/м инъекций,
псевдохолелитиаз, м.б. холестатическая
желтуха, гепатит,
27. Цефалоспорины
ПоколениеПрепараты
Спектр действия
Широкий спектр, но
сильнее на Грам «-»
флору
III А
Таблетированные
препараты:
Цефиксим (супракс)
Цефтибутен (цедекс)
Показания
Инфекции мочевых путей, кишечные
инфекции, ХОБЛ, гинекологические
инфекции, гонорея,
III А
Таблетированные
Широкий спектр,
препараты:
но ВЫБОРОЧНО
Цефдиторен (спектрацеф)
Показания
Инфекции дыхательных путей, неосложненные
инфекции кожи и мягких тканей
28. Цефалоспорины
ПоколениеIII Б
Препараты
Цефоперазон
Цефтазидим
Цефоперазон/сульбактам
Показания
Спектр действия
Преимущественно
грам «-», в т.ч.
Внутрибольничная
флора
²+ анаэробы, слабо
на стафилококки
Инфекции любой локализации, вызванные
внутрибольничной флорой
29. Цефалоспорины
ПоколениеПрепараты
Спектр действия
IV
Цефепим
Широкий спектр, в
т.ч.
Внутрибольничная
флора
При
внутрибольничных
инфекциях любой
локализации
V
Цефтобипрол (зинфоро)
С 18 лет
Преимущественно Грам
«+» флора. При
внутрибольничных
инфекциях
30. Цефалоспорины
КарбапенемыВысокая активность в отношении большинства
бактерий
Препараты выбора при тяжелых септических
процессах, жизне-угрожаемых инфекциях
Эртапенем –внебольничного происхождения
Имипенем-циластатин
Меропенем
внутрибольничного происхождения
31. Карбапенемы
МакролидыПреимущественно бактериостатическое действие
Активны против грам+ кокков – препараты резерва при
ЛОР-патологии, инфекциях дыхательных путей,
инфекциях кожи и мягких тканей
Действуют на внутриклеточно расположенных
возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы) –
препараты выбора при урогенитальных инфекциях
Плохо сочетаются (эритромицин, кларитромицин) с
другими лекарственными средствами (теофиллины,
варфарин, сердечные гликозиды, статины и др.).
Низкая токсичность
32. Макролиды
«Слабые» места эритромицинаПри инфекциях средней тяжести
Всасывание - 30%, выведение с желчью
Ингибитор микросомальных ферментов
Гастрокинетическое действие
Гепатотоксичность – за счет образования токсических
метаболитов
Хорошее проникновение в грудное молоко
При назначении в 3 триместре беременности – >> риск
развития пилоростеноза у новорожденных
33. «Слабые» места эритромицина
Современные макролиды- Лучше
всасываются
- Более активное поступление в ткани
- Длительно действует
- Не выражены НЭ эритромицина
- Min лекарственные взаимодействия
34. Современные макролиды
МакролидыКларитромицин
Препарат выбора при
язвенной болезни
Различные лекарственные
формы
Суспензия разрешена с 0
месяцев
Выводится и печенью, и
почками
Противопоказан при
беременности
Азитромицин
Различные лекарственные
формы
Суспензия разрешена с 6
месяцев
Выводится только
печенью
Удобство применения –
короткие курсы (3; 5 дней)
Препарат резерва при
гонорее
Можно использовать при
беременности*
35. Макролиды
при беременности-
При назначении в 3
триместре беременности
эритромицина,
азитромицина → риск
развития пилоростеноза у
новорожденных
Ebery et al. [abstract G-993]. Presented at: 54th
ICAAC; 2014
Стеноз привратника
36. Макролиды при беременности
Что лучше: оригинал или генерик?Количество примесей в генериках А в 3,1 - 5,2
раза > чем в оригинале, в т.ч. неизвестных! – в 2 3,4 раза
Копии А уступают оригиналу по показателю
растворения
Р.Панюшин, 2003
Клин.эффективность оригинала А при ВП – 80%,
генериков – 55-70%
Стоимость терапии оригиналом А на 10% < чем
генериком
И.В.Смоленов и др., 2003; О.И.Карпов 1997
37. Что лучше: оригинал или генерик?
МакролидыСпирамицин
С 1953 г. официально
разрешен к применению у
беременных - безопасен на
любом сроке беременности
Эффективен при лечении и
профилактике
токсоплазмоза
Джозамицин
Более активен в
сравнении с другими
макролидами
Разрешен в любые сроки
беременности
38. Макролиды
Неантибактериальные эффектымакролидов
Обладают иммуномодулирующими
свойствами
Max эти эффекты проявляются у
эритромицина, кларитромицина,
азитромицина
V.N.Hend, D.L.Hend, 2002
39. Неантибактериальные эффекты макролидов
«Своеобразная доставка макролидов к местуинфекции»
М
М
М М
М М
М
М
М
Абсорбция
фагоцитами
Миграция
нейтрофилов к
месту инфекции
М М
М М
Высвобождение из
фагоцитов в месте
инфекции
V.N.Hend, D.L.Hend, 2002
40.
Неантибактериальные эффекты макролидовОбладают противовоспалительными свойствами
Этот эффект развивается быстрее, чем
антибактериальный
Мукорегулирующие свойства
Снижают выраженность бронхообструкции
41. Неантибактериальные эффекты макролидов
Аминогликозиды – бактерицидные АБI поколение
Стрептомицин¹
Канамицин¹
II поколение
Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин
III поколение
Амикацин¹,²
Действуют преимущественно
на грам «-» флору
¹действуют на возбудителей
туберкулеза (+ к другим АБ)
(+ к другим АБ)
²действует на
внутрибольничные
возбудители (+ к другим АБ)
42. Аминогликозиды – бактерицидные АБ
Побочные эффекты аминогликозидовОтотоксичность (нарушение слуха
необратимые) – в 5-15% случаев (амикацин)
Нефротоксичность (постепенно
восстанавливается) – в 10-25% случаев
(гентамицин)
Нервно-мышечная блокада – мышечная
слабость (меры помощи – введение СаСL2)
43. Побочные эффекты аминогликозидов
Правила назначения аминогликозидов1.
До назначения оценить функцию слуха и почек
2.
Дозы рассчитываются на кг массы тела
(долженствующий вес)
3.
Можно вводить суточную дозу однократно
4.
Контроль функции слуха и почек через 3 дня
5.
Курс лечения не должен превышать 10 дней
6.
Повторный курс разрешается через 4-6 недель.
44. Правила назначения аминогликозидов
ЛинкосамидыБактериостатики
Линкомицин
Клиндамицин
Рассматриваются как препараты 2 ряда и
назначаются при непереносимости β-лактамных
АБ:
при ангине, инфекциях кожи и мягких тканей.
инфекциях костей и суставов, инфекциях
ротовой полости, гинекологических инфекциях
Токсичность - псевдомембранозный колит
45. Линкосамиды
Псевдомембранозный колитПодавление N-микрофлоры кишечника
Избыточный рост клостридий в кишечнике
Частота развития – 3 – 29%
McFarland L.V., 1993
Причины:
1. Линкосамиды (чаще клиндамицин)
2. Цефалоспорины (2-3 поколения)
3. Амнопенициллины, в т.ч.
клавуланатсодержащие
46. Псевдомембранозный колит
Факторы риска псевдомембранозного колитаВозраст: < 6 лет и > 65 лет
Хронические ЖК-заболевания
Иммунодефицитное состояние
Большая продолжительность АБТ
Предшествующая АБТ
Комбинация нескольких АБС
АБ, выводящиеся желчью
Терапия гипосекреторными препаратами
47. Факторы риска псевдомембранозного колита
Псевдомембранозный колитДиарея
Язвы в слизистой кишечника
Прободение → перитонит
Меры помощи: отмена АБ
Метронидазол внутрь 0,25 х 4 р/сут 10-14
дней
Пробиотики (S boulardii – Энтерол – уровень 1А,
лактобактерии – уровень доказательности 1В)
Противопоказаны а/диарейные препараты
48. Псевдомембранозный колит
Группа хинолонов/фторхинолоновПоколение
Препараты
1
Налидиксовая
кислота
2
Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
Пефлоксацин
Офлоксацин
Спектр действия
Грам «-» флора – инфекции
мочевых путей
Малоэффективна
Преимущественно: грам «-»
флора - инфекции мочевых
путей, гинекологические
инфекции, кишечные
инфекции, инфекции
брюшной полости
внутриклеточные микробы
– урогенитальные
инфекции (хламидиоз,
уреаплазмоз)
49. Группа хинолонов/фторхинолонов
Поколение3
Препараты
Левофлоксацин
Спектр действия
Широкий спектр действия инфекции дыхательных путей,
инфекции мочевых путей,
гинекологические инфекции,
кишечные инфекции,
инфекции брюшной полости
внутриклеточные микробы
4
Моксифлоксацин
Широкий спектр действия
внутриклеточные микробы
Показания – см.выше, кроме
мочевых путей
50. Группа хинолонов/фторхинолонов
ПЭ фторхинолоновЦНС – сонливость, тремор, судороги
ЖКТ – диспепсия, диарея
Фотосенсибилизация,
Аллергические реакции
Кардиотоксичность – аритмии
Транзиторный нефрит
Артропатия, тендовагинит
51. ПЭ фторхинолонов
Группа хинолонов/фторхинолоновПротивопоказания:
1)
Беременность
2)
Кормление грудью
3)
Детский возраст!
4)
Аллергические реакции
Нельзя!
52. Группа хинолонов/фторхинолонов
ТетрациклиныБактериостатики
Высокая устойчивость микроорганизмов
Препарат выбора - доксициклин
Показания: урогенитальные инфекции
Угревая сыпь (акне)
Стоматология
Холера
Язвенная болезнь (тетрациклин – препарат
второй линии)
ПЭ: Кандидоз, гепатотоксичность, нарушения
обмена Са, катаболизм, синдром «псевдоопухоли
гол.мозга», дисколорация зубов, дефекты эмали
53. Тетрациклины
Хлорамфеникол (левомицетин)1.
2.
3.
Флаконы – сняты с производства
Таблетки – осторожно!
Токсичность!
Угнетение костно-мозгового кроветворения
Обратимый вариант
Необратимый вариант (генетический деффект) –
1 случай на 25-40 тыс.пациентов – даже после
отмены препарата, после однократного или
местного применения препарата. Прогноз
неблагоприятный
Невриты. Спутанность сознания. Диспепсия
54. Хлорамфеникол (левомицетин)
Разных группФосфомицин (Монурал) - высокие
концентрации в мочевых путях
Цистит (о. и рецидивирующий)
Бактериурия у беременных
Разрешен у детей с 5 лет
ПЭ: ГТ, диспепсия, АР, головная боль
55. Разных групп
НитрофураныНарушают процесс клеточного дыхания
бактерий
Блокируют синтез белка микробов
Бактерицидный или
бактериостатический эффекты
Широкий спектр действия
Быстрое развитие устойчивости у
микробов
56. Нитрофураны
Нитрофурал (фурацилин) – устойчивы многие видымикроорганизмов, поэтому как антисептик он
малоэффективен.
Нитрофурантоин (фурадонин) – создает высокие
концентрации в моче и низкие в почках - цистит!
Фуразидин (фурагин, фурамаг) – лучше переносится
– цистит!
Нифуроксазид (энтерофурил, эрсефурил) - Высокие
концентрации в просвете кишечника – кишечные
инфекции.
57. Нитрофураны
Фуразолидон – не создает терапевтическихконцентраций в моче! Высокие концентрации
в просвете кишечника – кишечные инфекции.
Активен в отношении некоторых простейших –
лямблии, трихомонады
Нифурател (макмирор) - Высокие концентрации в
просвете кишечника – кишечные инфекции.
Активен в отношении некоторых простейших –
лямблии, трихомонады, амебы; грибы рода
Candida
58. Нитрофураны
Побочные эффекты:ЖКТ – диспепсия, диарея
ЦНС – нарушение координации движений,
нарушение сознания, судороги,
эпилептические припадки
Аллергические реакции
Кровь – снижение уровня лейкоцитов
59. Нитрофураны
Сульфаниламиды (СА)Первый класс ПМЛС
Бактериостатики
Блокируют переход фолиевой кислоты
микроба в активную форму → нарушается
жизнедеятельность микроорганизма
Активность СА снижается в гнойных очагах
и очагах некроза
Высокая устойчивость микробов
Ограниченное использование
60. Сульфаниламиды (СА)
Сульфацил натрияКо-тримаксозол (бисептол) – комбинированный
препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) –
бактерицидный эффект
Выбор - При пневмоцистной пневмонии у
иммунодефицитных пациентов (ВИЧ, глубоко
недоношенные дети, при пересадке органов и др.
Резерв - при инфекции мочевых путей, инфекциях
кожи и мягких тканей
Токсичны!
61. Сульфаниламиды (СА)
СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА ИЛАЙЕЛЛА
Относительный риск развития синдрома СтивенсаДжонсона и Лайелла
при назначении ко-тримоксазола в 12 раз выше,
чем при использовании цефалоспоринов,
и в 16 раз выше,
чем при лечении фторхинолонами
Mockenhaupt M., XVI th International Congress of Allergology and Clinical Immunology,
Cancun, Mexico, 1997. P. 352-360.
62.
СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА И ЛАЙЕЛЛА63.
Сульфаниламиды (СА)Побочные эффекты:
Кровь – снижение всех ростков
Печень – гепатит, токсическая дистрофия
ЦНС – спутанность сознания, эйфория,
депрессия
Почки – нефрит, кристаллурия,
гематурия
Фотосенсибилизация
Нарушение функции щитовидной железы
64. Сульфаниламиды (СА)
Классификация противовирусныхсредств (ПВС)
Противогриппозные
Противогерпетические
Противоцитомегаловирусные
Препараты расширенного действия
Антиретровирусные (ВИЧ-инфекция)
65. Классификация противовирусных средств (ПВС)
Этапы синтеза вирионов и механизм действия ПВС1. Внеклеточные вирионы – оксолиновая кислота
2. Адсорбция - арбидол
3. Проникновение в клетку
4. «Раздевание» вириона – Ремантадин, Амантадин
5. Синтез вирусных нуклеиновых кислот –
ацикловир, рибавирин, фамцикловир
6. Синтез вирусных белков – Интерфероны,
интерфероногены
7. Сборка новых вирионов
8. Выход потомства вирионов – Ингибиторы
нейроминидазы
66. Этапы синтеза вирионов и механизм действия ПВС
ПВСОксолиновая кислота – иннактивирует вирусы (гриппа,
герпеса, аденовирусы) при соприкосновении с ними
- В клинической практике – с 1997 г
- Нет Доказательной базы
Арбидол – ингибирует адсорбцию вириона
- Блокирует слияние липидной оболочки vir с клеточными
мембранами
- Действует на vir гриппа А и В; РС- vir; аденокорона- vir; vir парагриппа;
- Иммуномодулирующее действие - ↑ выработку ИФН,
фагоцитоз, ↑ гуморального и клеточного иммунитета
67. ПВС
Российское исследование АРБИТР (Эпид.сезоны 2011-2012 и 2012-2013 г.г.)(включено в реестр (ClinicalTrials.gov.)
68.
Умифеновир (Арбидол) включен в«Рекомендации по диагностике и лечению гриппа
и ОРВИ взрослых больных (с моделями
пациентов)», МЗ РФ, 2015 г;
«Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острый респираторных заболеваний
(ОРЗ); лечению пневмонии у детей», 2014 г.
«Федеральные рекомендации по оказанию
медицинской помощи детям с острой
респираторной вирусной инфекцией (острый
назофарингит)», 2015 г.
Разрешен при беременности. МЗ РФ от 2.02.2016 г.
69. Умифеновир (Арбидол) включен в
ПВСАмантадин
Римантадин (Альгирем) – основной!
Блокируя специфические М2-каналы
вириона – нарушают высвобождение
вирусного генома и ранние стадии
репликации вируса
Активны в отношении вируса гриппа А,
вируса клещевого энцефалита
Резистентность – до 60-90%
В США из-за резистентности запрещен
д/профилактики и лечения
70. ПВС
– Блокаторы синтеза вирусныхнуклеиновых кислот
Ацикловир, фамцикловир, валцикловир –
Показания:
Герпес кожи и слизистых, офтальмогерпес,
герпетический энцефалит, неонатальный
герпес
Ветряная оспа, опоясывающий лишай,
Профилактика ЦМВ-инфекции после
трансплантации почек
Р.С.Козлов, А.В.Дехнич , 2013; Razonable R.R., 2011
71. ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот
РибавиринТерапия хронического гепатита С (в
сочетании с ИФН)
Терапия респираторно-синцитиальной инфекций
Высокая токсичность: анемия, лейкопения,
астения, брадикардия, ↓ АД, диспепсия
72. ПВС – Блокаторы синтеза вирусных нуклеиновых кислот
Противовирусные средстваИнозин пранобекс (изопринозин) – угнетает
синтез вирусной РНК и ДНК → угнетение
репликации вируса (грипп А и В, ЦМВ, ВПГ,
РС-вирус, парагриппа)
Противовоспалительное
Анаболическое
А/гипоксическое
Иммуномодулирующее – стимулирует синтез
а/т, ↑ активность макрофагов, нейтрофилов
Разрешен у Д с 3-х лет
73. Противовирусные средства
Интерфероны (ИФН) – блокаторысинтеза вирусных белков
Альфа
для свободной
Бета
действует
локально
циркуляции
противоворусное действие
Эффект неспецифический
Гамма
стимулирует активность
Т- и В-лимфоцитов,
MF, NF
широкий спектр
иммунорегуляторных
функций
74.
Эффекты ИФНДополнительно:
Обеспечивают невосприимчивость окружающих
здоровых клеток к вирусам.
Стимулируют фагоцитирующую функцию
нейтрофилов, активность Т-лимфоцитов
ИФНa-2в – назальные капли, спрей, суппозитории
Кипферон - + Ig (УГИ, дисбактериоз)
Надежная доказательная база эффективности при
ОРВИ отсутствует
75. Эффекты ИФН
Побочные эффекты ИФНГриппоподобный синдром (миалгия, лихорадка, озноб, головная боль,
недомогание, артралгии, боли в спине);
Пищеварительная система (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея,
изменение вкусовых ощущений, «металлический» привкус во рту,
сухость во рту, боли в животе, уменьшение массы тела, редко - язвенный
стоматит, запоры, метеоризм, изжога, усиление перистальтики, синдром
цитолиза);
Кроветворная система (анемия, транзиторная лейкопения,
тромбоцитопения);
Сердечно-сосудистая система (лабильность АД, суправентрикулярные
нарушения ритма, боли в грудной клетке);
Нервная система (головокружение, когнитивные нарушения, снижение
концентрации внимания, беспокойный сон, сомнолепсия, спутанность
сознания, тревожность, парестезии, онемение конечностей или лица,
судороги икроножных мышц);
Органы зрения («пелена» перед глазами, ишемическая ретинопатия,
нарушение зрения);
Кожа (крапивница, зуд, жжение, сухость, герпес, фурункулез, сыпи,
аллопеция, гипергидроз);
Аллергические реакции (кожная сыпь);
Нарушение функции щитовидной железы.
Отдаленные эффекты (эндокринные нарушения - гиперандрогения,
бесплодие и др.)
76. Побочные эффекты ИФН
Противопоказания к приему препаратов ИФН:Гиперчувствительность,
Аутоиммунные заболевания (в т.ч. - в анамнезе),
Хроническая сердечная недостаточность,
Острый инфаркт миокарда,
Сахарный диабет с кетоацидозом,
Заболевания легких,
Ветряная оспа, Varicella zoster,
Печеночная и/или почечная недостаточность,
Хронический гепатит (в том числе, у лиц, получающих получавших
терапию иммунодепрессантами),
Цирроз печени,
Тяжелые психические нарушения (в т.ч., в анамнезе),
Эпилепсия и/или нарушение функции центральной нервной системы,
Лактация,
Заболевания щитовидной железы, течение которых невозможно
контролировать с помощью традиционного лечения.
C осторожностью:
аритмии, ПИКС, простой герпес (в т.ч. в анамнезе), депрессия
кроветворения, беременность, детский возраст.
77. Противопоказания к приему препаратов ИФН:
ПВСИнгавирин – стимулятор рецепторов к эндогенному
интерферону
Активен в отношении вирусов гриппа А и В (в т.ч. Н5N1;
сезонного Н3N2; пандемического Н1N1) , аденовирусов, РСвирусов, вирусов парагриппа
Стимулирует выработку эндогенного ИФН
Снижает выраженность и продолжительность инфекции
По 90 мг/сут – 5-7 дней, не позднее 36 часов от начала
инфекции
По 60 мг/сут – Д с 7 лет (только д/лечения)
Включен в «Стандарт специализированной медицинской помощи при ОРВИ тяжелой
степени тяжести», 2012 г .
«Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе тяжелой степени
тяжести», 2012 г
«Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени
тяжести», 2012 г
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сезонного
гриппа: клиника, диагностика, лечение. 2014 год
Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. 2016 год
78. ПВС
ИФН-гены (индукторы ИФН)Химическая природа
Синтетические
соединения
Препараты
Флуореноны
Амиксин
Акридононы
Циклоферон,
Неовир
Пуриновые
производные
Изопринозин
Природные
соединения
Полифенолы
Кагоцел, Мегосин
Двуспиральные
РНК
Ларифан, Ридостин
Релиз-активные
антитела к ИФН
ИФН - гамма
Эргоферон,
Анаферон
79. ИФН-гены (индукторы ИФН)
Особенности индукторов интерферона(при наличии собственных функциональных резервов)
нет антигенных воздействий
сбалансированный синтез эндогенных интерферонов
(отсутствуют побочные эффекты введения избыточных доз
экзогенных интерферонов);
низкая токсичность, широкий спектр биологической
активности, хорошая растворимость в биологических
жидкостях и способность легко выводиться из организма;
иммунотропные эффекты могут иметь широкий спектр за
счет регуляции выработки иммунокомпетентными клетками
других цитокинов,
При частом использовании – истощение ИФНпродуцирующих клеток
80. Особенности индукторов интерферона (при наличии собственных функциональных резервов)
Противовирусные средстваКагоцел (госсипол* +
карбоксиметилглюкоза)
Индуктор ИФН
Госсипол* – запрещен во всем мире
из-за риска развития мужского
бесплодия
*Природный полифенол из хлопчатника. Испытывался в Китае в
качестве мужского контрацептива
81. Противовирусные средства
Ингибиторы нейраминидазы – блокируют выходпотомства вирионов из зараженной клетки
• Одобрены ВОЗ и включен в стандарты МЗ РФ по
лечению гриппа и пневмонии тяжелой степени
(гриппозной этиологии).
Тамифлю®
82. Ингибиторы нейраминидазы – блокируют выход потомства вирионов из зараженной клетки
Ингибиторы нейроаминидазыАктивны в отношении вируса гриппа А и В
Резистентность – увеличение резистентности вируса гриппа А/H1N1 (в
Норвегии - до 64% и Франции – до 39%, а также в США – до 9%, Гонконге и в
Австралии
Осельтамивир (Тамифлю, Флустоп*, Номидес**) –
перорально –с 1 года, *с 12 лет; **с 3-х лет
-
-
Профилактика – 0,075/сут – 7-10 дней*
Лечение – 0,075-0,15 х 2 р/сут – 5 дней**
Занамивир (Реленза) – ингаляционно
Профилактика – 2 ингаляции/сут – 7-10 дней*
Лечение – 2 ингаляции х 2 р/сут – 5 дней**
* При вспышке в домах длительного ухода – min 2 недели,
** При тяжелом течении возможно увеличение продолжительности до 10 дней и более
83. Ингибиторы нейроаминидазы
Клиническая фармакология ИНПараметр
Осельтамивир
Занамивир
Форма выпуска
Внутрь (пролекарство)
Ингаляционно
Б/доступность
75%
4 - 20%
Т½, час.
7-8
2,6 - 5
K в слизистой ДП
Высокая
Высокая
Элиминация
Почки
Почки в неизмененном
виде
Возрастные ограничения
Возраст до 1 года
Возраст до 5 лет
84. Клиническая фармакология ИН
Противогрибковые средстваАнтимикотики – ЛС, подавляющие
жизнедеятельность патогенных грибов
Статики
Классификация:
1. по способу использования
- Системного действия
- Местного действия
85. Показания к назначению ингибиторов нейроминидазы при гриппе
Системные антимикотики. Классификация похимической структуре
Полиены:
Амфотерицин В
Аллиламины:
Тербинафин,
нафтифин
Азолы:
Флуконазол,
итраконазол,
вориконазол
Эхинокандины:
Каспофунгин
Микафунгин
86. Показания к профилактическому применению ингибиторов нейроаминидазы
Активность антимикотиков в отношениивозбудителей системных микозов
Грибы/
Препараты
Полиены
Азолы
Эхинокандины
Аллиламины
Дерматомицеты
+++
++
-
+++
Дрожжи
+++
+++
+++
++
Плесень
+++
++/-
+++
+
87. Показания к профилактическому применению ПВП
Антимикотики1. Полиены – широкий спектр
Нарушают целостность мембраны грибов
Не всасываются в кишечнике
Амфотерецин В – в/в,
Токсичен:
Нефротоксичность,
Гепатотоксичность,
Снижение АД,
Лихорадка, озноб,
Снижение К+ - аритмии.
88. Противовирусные средства
Антимикотики2. Азолы – Нарушают целостность мембраны
грибов
1 пок. Флуконазол – «эталонный» препарат, внутрь,
в/в. Хорошо - в органы и ткани
ПЭ – в 5-7% случаев
- Итраконазол – только внутрь,
- Более широкий спектр
- Плохо в органы и ткани
- Более токсичен (7-12%): сердечная
недостаточность, ↑ АД, гепатотоксичность
89. Противогрибковые средства
Антимикотики2 пок. – Вориконазол – самый эффективный,
внутрь, в/в
Более широкий спектр
Хорошо – в органы и ткани
ПЭ – Диспепсия, аллергические реакции,
головная боль, судороги
Более дорогой:
Таб. Вифенд 0,2 № 14 – 21180 – 30080 руб
Таб. Вориконазол Канон 0,2 № 14 – 26350 руб
90. Системные антимикотики. Классификация по химической структуре
Антимикотики3. Эхинокандины – нарушение клеточной стенки
Каспофунгин, Микафунгин – в/в,
плесень, дрожжи, пневмоцисты
Нет перекрестной устойчивости
ПЭ: лихорадка (3-26%), головная боль (4-15%)
Дорогостоящие: Кансидас фл.0,05 – 12800 руб
Микамин фл.0,05 – 9676 - 14516 руб
91. Активность антимикотиков в отношении возбудителей системных микозов
Антимикотики4. Аллиламины – Тербинафин – внутрь, местно
дерматомикозы,
микроспория,
Кандидоз
Побочные эффекты в 10-11 % случаев:
Зуд. Эритема.
Головокружение. Головная боль. Сонливость.
Тошнота и рвота. Потеря аппетита.
Расстройства вкуса.
92. Антимикотики
Местные антимикотики. Классификация похимической структуре
Полиены:
Нистатин
Аллиламины:
Тербинафин,
нафтифин
Азолы:
Бифоназол,
клотримазол,
миконазол
Разные группы:
Аморолфин (лоцерил),
Циклопирокс
(батрафен)
93. Антимикотики
Противопротозойные средстваПроизводные нитроимидазола:
- Метронидазол* (Клион, трихопол)
- Тинидазол* (Фазижин)
- Орнидазол (Тиберал)
- Ниморазол (Наксоджин)
Показания: - трихомониаз, лямблиоз, амебиаз
Дополнительно:
- Язвенная болезнь
- Псевдомембранозный колит
- Инфекции полости рта, малого таза
94. Антимикотики
Переносимость нитроимидазоловДиспепсия
Головная боль, головокружение,
судороги
АР
Металлический привкус, сухость во рту,
вкусовые нарушения (метронидазол)
Антабусоподобный эффект(кроме
орнидазола)
95. Антимикотики
Антабусоподобный эффект-
Замедляют реакцию превращения ацетальдегида,
образуемого из алкоголя, в уксусную кислоту.
Накопление в организме человека ацетальдегида
(яд),
Развивитие так называемой антабусоподобной
реакция:
покраснение кожных покровов,
шум в голове,
учащенное сердцебиение и падение АД,
сдавленность в груди,
тошнота и рвота.
Могут возникать судороги, необоснованное чувство страха
и даже психозы.
96. Антимикотики
АнтисептикиА – п/микробные ЛС, лишенные
избирательности действия (бактерии,
грибы, простейшие)
Основные требования к а/септикам:
- Отсутствие местного раздражающего
действия на ткани
- Min всасываемость с места их нанесения
- Низкая токсичность
97. Местные антимикотики. Классификация по химической структуре
Антисептики-
-
Механизм действия: денатурация белка,
нарушение проницаемости плазматической
мембраны, торможение жизнедеятельности
микроорганизма
Дополнительно: п/воспалительное, вяжущее
действие
Галогеносодержащие
Препараты I2 и CL - йодинол, повидон-йод,
хлоргексидин (себедин), мирамистин и др.
Препараты Cl – хлорамин Б
98. Противопротозойные средства
АнтисептикиОкислители (калия перманганат, перикись
водорода, гидроперит) – окисляют
компоненты протоплазмы микроорганизма.
Механическое очищение раны
Группа фенола – сильно всасывается с
поверхности – токсичен
Группа спиртов и альдегидов
(формальдегид, этиловый спирт)
99. Переносимость нитроимидазолов
АнтисептикиСлабые кислоты – борная кислота
Слабые щелочи – натрия тетраборат
Красители – бриллиантовый зеленый,
метиленовый синий
Соединения тяжелых металлов – цинка
оксид, протаргол, колларгол, серебра
нитрат
Катионные детергенты – мирамистин,
хлоргексидин,
100. Антабусоподобный эффект
АнтисептикиРастительного происхождения –
- Эвкалипт (хлорофиллипт, эвкалимин);
- Календула
Разных хим.групп
- Гексэтидин – гексорал
- Пародонтоцид (+ анальгизирующее,
п/воспалительное действие)
101. Антисептики
Антисептики. ПЭАллергические реакции – все
Раздражение тканей, дерматит –
галогенсодержащие препараты
Чувство жжения – мирамистин
Окрашивание зубов, спинки языка,
отложение зубного камня - хлоргексидин