Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы

1.

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней №2
Реабилитация больных с
заболеваниями нервной
системы.
к.м.н. ,асс.Осипов Евгений Викторович

2.

Острые нарушения мозгового
кровообращения.
• В России регистрируется более 300 000
случаев инсультов ежегодно.
• Летальность до 35% в остром периоде.
.
• Только 15% пациентов возвращаются к
прежней трудовой деятельности.
• Постинсультная инвалидизация занимает
1 место среди причин инвалидности.
• Около 80% перенесших инсульт
становятся инвалидами.

3.

Исходы инсульта
• Около 80% имеют двигательные
расстройства
• До 27% речевые нарушения
• До 38% депрессии
• До 70% когнитивные нарушения
• До 80% боли
• До 8% постинсультная эпилепсия
(Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2007)

4.

Последствия ОНМК.
• Повышение мышечного
тонуса
• Снижение мышечной силы
• Образование контрактур
• Ограничение активности
движений
• Атрофия мышц
• Нарушение контроля за
произвольными движениями
• Нарушения координации
• Нарушения
чувствительности
• Снижение корковых функций
• Ограничение или утрата
способности к уходу за собой
• Утрата и ограничение
рабочих навыков
• Нарушение процессов
общения

5.

Реабилитационный прогноз.
• Подчас самый сложный вопрос в
реабилитации: включает в себя как
оценку объективных параметров, так и
субъективных критериев (например
наличие мотивации у пациента).

6.

Постановка реабилитационного
диагноза.
• Этот диагноз отличается крайне
подробным описанием физического и
психологического состояния пациента,
как объективных, так и субъективных
симптомов, оценкой уровня бытовой и
социальной активности, перечислением
сопутствующих заболеваний.

7.

МКФ (ICF) 2001 г.
• Международная классификация
функционирования оценивает:
• Нарушение функции и структуры
организма
• Активность и участие
• Факторы окружающей среды

8.

Реабилитационные цели.
S- specific
M- measurable
A- achievable
R- realistic
T- timed
С- специфична
И- измеряема
До- достижима
Р- реалистична
Ов- Определена во
времени

9.

Реабилитационные цели
• Краткосрочные (на
1-2 недели)
• Долгосрочные ( на
несколько месяцев,
к моменту выписки)

10.

Индивидуальность программы.
• С учетом целей
• На основе стандарта
• С учетом особенностей каждого
пациента

11.

Междисциплинарная бригада.
• Состав:
Врач
реабилитолог
инструктор
ЛФК
медсестра
психиатр
Пациент и
родственники
кинезотерапевт
психолог
эрготерапевт
нейропсихолог
логопед

12.

Междисциплинарная бригада.
• Самостоятельно – первичная оценка
состояния
• Совместно – постановка целей,
организация ухода и лечения,
повторная оценка.

13.

• Применение междисциплинарного
подхода для реабилитации снижает
смертность и инвалидизацию больных
инсультом на 30%.
Э. Радд (2001)

14.

Принципы реабилитации
больных, перенесших инсульт.
• Раннее начало реабилитационных мероприятий уже в
реанимационном отделении.
• Реабилитация на всех этапах лечения.
• Системность и длительность
• Мультидисциплинарный принцип организации реабилитации.
• Адекватность.
• Активное участие больного.
• Социальная направленность.
• Контроль адекватности нагрузок и эффективности.

15.

Ранняя комплексная
реабилитация больного с ОНМК.
• Медикаментозная терапия (вторичная профилактика
инсульта: коррекция артериального давления и водноэлектролитного баланса, антиаритмические и
сахароснижающие препараты)
• Лечение положением, пассивно-активная
гимнастика, дыхательная гимнастика
• Ингаляционная терапия с муколитиками (ПАРИ
MacTep/Bopeati-F 400). На 3-5 день
низкоинтенсивное (80 Гц, 4-5 Вт) лазерное
излучение (Мустанг 2000/Узор 2КВТЛ 2000/Комби 500)

16.

• На 4 - 5 день на паретичные конечности
массаж "Hivamat-200" (160-200 Гц, 10-15 минут)
• Нейропсихологическая реабилитация,
направленная на восстановление высших
психических функций и коррекцию
эмоционапьно-личностной сферы
• Логопедические занятия, направленные на
преодоление афазии. При дисфагии и
дизартрии на 2-4 день - метод
нейромышечной стимуляции.
• «ВОКАСТИМ»
• При стабилизации жизненно – важных
показателей вертикализация на ЭРИГО

17.

Борьба со спастическими
параличами
• Лечение положением.
Спазмированные мышцы
должны быть растянуты
(ежедневно по 1,5 – 2 часа)
• Миорелаксанты (мидокалм)
• ЛФК и массаж
• Физиотерапия (тепловые
процедуры или криотерапия,
гидротерапия, вихревые
ванны,
магнитолазеротерапия,
вибростимуляция)

18.

Раннее и очень раннее начало
реабилитации.
Исследование
A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT)
Уже в первые сутки добавляли:
Перемещение в кровати
Вертикализация, стояние
Ходьба в пределах больничной палаты
(в зависимости от состояния пациента)

19.

A Very Early Rehabilitation Trial
(AVERT)
• В группе пациентов получавших очень раннюю реабилитацию
(ОРР) на 60% меньше отмечался летальный исход и случаи
инвалидности по сравнению с группой пациентов,
реабилитировавшихся по стандартной схеме.
• При контроле отдаленных результатов (через 3 месяца после
инсульта) в группе пациентов, получавших ОРР, также
отмечалось уменьшение случаев летального исхода и
инвалидности на 35%.
• Начало мобилизации очень рано после инсульта, интенсивное и
системное выполнение реабилитационных программ до
выписки пациента уменьшает степень инвалидности пациента и
затраты на дальнейшее лечение пациента, т.е. является
экономически обоснованной.

20.

Противопоказания к активной
реабилитации.
• Нестабильность жизненно важных
функций во время проведения
реабилитационных мероприятий.
• Активное противодействие со стороны
больного и родственников.
• Отсутствие финансирования.

21.

Строгий постельный режим.
(bed rest regimen)
• Предложен в 1862 г. Хирургом John Hilton как
физиологическая основа лечения болезней.
• К положительным свойствам относятся:
• Сохранение энергии
• Профилактика падений и экстубации
• Уменьшение повреждений легких при ИВЛ
• Облегчение мозгового кровообращения
• Уменьшение боли
• Уменьшение коронарного стресса

22.

Bed rest.
• Однако уже в 1944 г. Deitrick показал, что такой режим
оказывает отрицательное влияние на функционирование всех
органов.
• Кожа – пролежни
• Суставы – контрактуры ( 8ч.)
• Легкие – ателектазы и повышение риска пневмонии
• Сердце – снижение УО, тахикардия
• Кости – резорбция кости и гиперкальциемия ( 1% в неделю)
• Мышцы – снижение мышечной массы и силы ( с 1 суток)
• Кровь и сосуды – анемия ( за 1 месяц), склонность к ТЭЛА,
ортостатический коллапс
• ЖКТ – нарушение перистальтики и констипация
• Мочевыделение – уролитиаз и склонность к инфекциям

23.

Иммобилизационный синдром.
• Нарушение гравитационного градиента.
• Полимионейропатия.
• Сенсорно – когнитивная
деафферентация.
• Контрактуры.
• Пролежни.
• ТЭЛА.

24.

Гравитационный градиент и его
нарушение
• Гравитационный градиент
характеризует ряд приспособительных
реакций, выработавшихся в ответ на
воздействие гравитационных сил.
• Нарушение гравитационного градиента
– проблема, возникающая при
длительном пребывании на строгом
постельном режиме.

25.

Ортостатическая недостаточность - как
индикатор нарушения гравитационного
градиента
• Патологическое изменение общей и регионарной гемодинамики,
обусловленное недостаточностью приспособительных реакций
системы кровообращения на гравитационное
перераспределение крови в организма. Проявляется при смене
положения тела от горизонтального к вертикальному.
• Ортостатическая недостаточность ( по American Academy of
Neurology) - снижение систолического АД более 20 мм рт. ст.,
или (и) диастолического АД более, чем на 10 мм рт. ст. в
сочетании с признаками дисавтономии.
• Симптомы ортостатической недостаточности:
• Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение
зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения
• Диспноэ
• Тахикардия
• Повышение потоотделения
• Coat Hanger Pain (боль вешалки для одежды)- болезненный
спазм в мышцах плечевого пояса и шеи
• Олигурия

26.

Вертикализация
• — способ восстановления естественного гравитационного
градиента
• Когда можно вертикализировать пациента?
• Стабильная гемодинамика
• Колебания давления не более 20 мм. рт. ст.
• Доза вазопрессоров без изменений
При субарахноидальном кровоизлиянии:
после операции на аневризме
или не ранее 14 суток от кровоизлияния
Угол максимальной вертикализации соответствует точке
сохранения коэффициента овершута при тесте преходящей
гиперемии (транскраниальное УЗИ)
• Уровень сознания и условия ИВЛ не должны ограничивать
вертикализацию
• Требуются дальнейшие исследования реакции
церебральной гемодинамики

27.

Вертикализация.

28.

Полинейропатия критических
состояний (ПКС).
• Общая мышечная слабость пациентов ОРИТ по Eelco F.M.
Wijdiks 1996 г.
• M – medication
• U – undiagnosed
• S – spinal
• C – critical illness polyneuropathy
• L – loss of muscle mass
• E – electrolyte disorders
• S – systemic illness
• ПКС – мышечная слабость, приобретенная в отделении
реанимации и интенсивной терапии, мышечная слабость у
больного в критическом состоянии, для которой нет иной
причины, кроме критического состояния.

29.

• Каждый день строгого постельного
режима у здорового человека приводит
к потере одного процента мышечной
массы.
• Через 14 дней мышечная масса
снижается на 15 – 23 %.
• У тяжелобольных мышечная масса
снижается в день на 1,6 % (активация
протеолиза).

30.

Критерии диагноза.
• Критическое состояние.
• Мышечная слабость (или) затруднение
отключения от ИВЛ
• Нейрофизиологическое подтверждение
патологии нервов (или) мышц
• Отсутствие других причин нервномышечных нарушений.

31.

Профилактика и лечение.
Гигиенический уход
Вертикализация
Поэтапная мобилизация
Позиционирование и ортезирование
Кинезиотерапия
Нутриция
Респираторная тренировка
Электромиостимуляция
Транскараниальная магнитная стимуляция

32.

Вертикализатор с устроиством
мобилизации

33.

Сенсорно – когнитивная
деафферентация.
• Незнакомая среда.
• Обилие незнакомых звуков в АРО
• Отсутствие или затрудненность
вербального общения и способности
сообщить о дискомфорте
• Отсутствие знакомых и родных
• Нефизиологичный режим в АРО

34.

Логопед - афазиолог активный
участник реабилитации с первых
часов.
• Нормализует произношение, язык, речь.

35.

Нейропсихолог – эрготерапевт.
• Психостимулотерапия (воздействие на
больного с отсутствующей психической
деятельностью).
• Восстановление восприятия
(тактильного, зрительного, слухового).
• Восстановление ориентации в
личности, пространстве, времени,
месте.
• Бытовая адаптация.

36.

Нормализация режима в АРО.
• Отсутствие ночного кормления
больных.
• Приглушенный свет в ночное время или
маска на глаза.
• Формирование нормального сна
медикаментами.
• Фотостимуляция.

37.

38.

Реабилитационный центр.
• В здании и на прилегающей территории
должна осуществляться программа
безбарьерной среды. Это пандусы,
отсутствие порогов, лифты большой площади
с широкой дверью, выключатели,
продублированные на разной высоте,
широкие коридоры и двери в палаты и залы,
хорошее освещение, специально
оборудованные санитарные комнаты для
больных с неврологическим дефицитом.
• Это создает условия для того, чтобы больной
максимально обслуживал себя сам.

39.

40.

41.

В реабилитационном центре.
Зал кинезотерапии
Тренажерный зал
Зал механотерапии
Кабинет эрготерапии
Кабинет массажа
Кабинет когнитивного тренинга
Кабинеты логопеда и психолога
Кабинет мультидисциплинарной бригады

42.

кинезотерапия
• Проводится строго индивидуально
врачом кинезотерапевтом

43.

Механотерапия.
• Лечебная физкультура на аппаратах,
сконструированных специально для
развития движении при определенной
патологии.

44.

Тренажеры с биологической
обратной связью (БОС).
• БОС (biofeedback) – технология которая
посредством внешней цепи обратной связи
организованной преимущественно с
помощью компьютерной техники,
предъявляет человеку информацию о
состоянии и изменении тех или иных
собственных физиологических процессов.

45.

Эрготерапия.
• Восстановление утраченных
двигательных навыков.

46.

47.

Обучение ходьбе.
• У пациентов с гемипарезом, парезом нижних
конечностей (чаще при поражении спинного
мозга) и атаксией.
• Необходимыми компонентами являются
выработка чувства равновесия на балансплатформе и тренировки ходьбы на
тредмиле с частичной разгрузкой, аппаратах
gaittreiner и lokomat (подходят и для
пациентов с параплегиями).

48.

Обучение ходьбе
• Функциональная электростимуляция в
сочетании с тредмилом с частичной
разгрузкой дает дополнительные
преимущества. (Daly JJ et al. 2011)
• Дополнительное применение
ботулотоксина типа А ускоряет процесс
восстановления ходьбы. (Pittock SJ et
al. 2003, Foley N et al. 2010)

49.

Баланс платформа и тредмил.

50.

Lokomat.
• Формирует
стереотип ходьбы у
неходячих
пациентов. Может
сочетаться с БОС.

51.

Gait treiner.

52.

Восстановление гравитационного
градиента с помощью костюмов
аксиальной нагрузки

53.

Бионическая нога. Новый
тренажер при инсульте.

54.

Восстановление функции
верхних конечностей.
• ЛФК, в том числе с помощью
специальных систем
• Эрготерапия

55.

CI – терапия

56.

Хэнд тьютор с БОС - работа
кистью.

57.

В повседневной жизни.
• Создание безбарьерной среды в
населенных пунктах.

58.

Переоборудование квартир и
подъездов.

59.

• Доброжелательное отношение к
инвалидам окружающих

60.

• Выездная бригада реабилитации для
обучения инвалида и контроля за
процессом реабилитации.

61.

• Социальное обеспечение инвалида.

62.

Реабилитация при других
неврологических синдромах.
• Болевой корешковый синдром:
• В остром периоде – блокады и
обезболивание, лечение положением
• В подостром периоде – ЛФК (упражнения
лежа, сидя и на четвереньках)
• Массаж (осторожно)
• Вытяжение позвоночника (сухое тракционное
и подводное)
• PNF (proprioceptive neuromuscular fascilitation)
• Физиотерапия (УВЧ)

63.

64.

Вялые парезы и параличи.
ЛФК
Массаж
Гидротерапия
Физиотерапия
Эрготерапия
Механотерапия и ортезирование
Электро-, магнито-, ультразвуковая
миостимуляция

65.

• Янг Н.А. впервые предложил конструкцию
экзоскелета в 1889 г.
• Лурия А.Р. психолог с мировым именем,
основоположник нейропсихологии, во время
ВОВ возглавлял крупный эвакогоспиталь и
разработал инновационный метод
реабилитации раненных с травмами головы,
с использованием трудотерапии.