Гинекологические проблемы «острого живота» в хирургической клинике

1. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ «ОСТРОГО ЖИВОТА» в хирургической клинике

Профессор С.Р.Галич
11 июля 2014 года
Измаил

2. «Острый живот»

клинический синдром, развивающийся
при повреждениях и острых
заболеваниях органов брюшной
полости и забрюшинного пространства
и требующий экстренной
хирургической помощи

3. Клиника:

• Боли в животе разного характера и
интенсивности,
• Напряжение мышц брюшной стенки
• Нарушения моторики кишечника

4. Гинекологические причины ОЖ:

• Эктопическая (внематочная)
беременность нарушенная
• Апоплексия яичника
• Нарушение питания (перекрут) ножки
опухоли яичника
• Нарушение питания миоматозного (ых)
узла (ов)
• Острое воспаление внутренних
половых органов

5. Псевдоабдоминальный синдром:

• Имитация клинической картины ОЖ
• Боли в животе обусловлены
заболеваниями органов брюшной
полости, не требующими экстренного
хирургического лечения (гастрит, колит),
или заболеваниями органов,
расположенных вне брюшной полости
(инфаркт миокарда, острая пневмония,
пиелонефрит).
• Эти заболевания, хотя и могут
сопровождаться рядом признаков ОЖ,
подлежат в основном консервативному
лечению

6. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

7. Диагностическая ценность при ОЖ:

•Клинического обследования - 52
%
•УЗИ — 68 %
•Осмотр брюшной полости

8. Клиническое обследование при остром животе

КЛИНИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ
ОСТРОМ ЖИВОТЕ

9. Гинекологическая патология, как причина «острого живота»:

Внематочная беременность
• трубный аборт
• разрыв трубы
• брюшная беременность
• Боль различной интенсивности и
характера
• Внутрибрюшное кровотечение

10. Катастрофы от яичника:

• Апоплексия яичника
Боль острая различной
интенсивности
Внутрибрюшное кровотечение
• Разрыв (перекрут) кисты яичника
Боль различной интенсивности

11. Катастрофы из объемных образований придатков:

• Пиосальпинкс, пиовар (разрыв,
перфорация)
• Перитонит

12. Классические клинические симптомы:

• Боль (дебют, степень
выраженности,
динамика)
• Гипотензия (иногда
после гипертензии)
• Тахикардия
• Бледность кожных
покровов
• Симптомы
раздражения
брюшины (+)
• Связь с МЦ
• Связь с половым
актом
• Характер боли
• Цикличность боли
• Наличие
хронической
гинекологической
патологии

13. Лабораторные данные – диф.диагностика:

• Анемия гипохромная
(динамика)
• Лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево
Если имеется клиника ГШ – не тратить время на лабораторную
диагностику!!!
При клинике ГШ – забор крови для анализов + пункция
периферической (их) вены (вен) с инфузионной терапией +
катетер в мочевой пузырь → ЛАПАРОТОМИЯ

14. Дополнительные методы диагностики:

• Лапароцентез (пункция
брюшной полости через
задний свод влагалища кровь, гной, транссудат)
• Лапароскопия
• УЗИ
• МРТ, КТ
• Диагностическая
лапаротомия
Используются при сомнительном диагнозе, отсутствии признаков ГШ

15. Полезные диагностические симптомы:

ПОЛЕЗНЫЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ:

16. Овуляторный синдром (Андерсона – Гольта)

Появляется на 10-14 день регулярного МЦ
Боль в виде «колик»
Длительность – 12-14 часов
Регулярность
Внезапность исчезновения
Чувство напряжения
Вздутие кишечника
Ощущение давления на прямую кишку
Вегетативные проявления (тахикардия)
ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

17. Характер боли:

• Эллеккера френикус-симптом – боль
в области левого плеча и лопатки
• Симптом Кера – сильная боль в левом
плече
• Симптом Данфорта – боль в области
плечевого сустава

18. Динамика боли:

• Лаффонта симптом боль в области таза –
светлый промежуток
– боль в
эпигастральной
области, спине,
лопатках, за грудиной

19. Общий осмотр:

• Виккера симптом - периодическое
зажмуривание глаз, закатывание глазных
яблок - ВБК
• Кукушкина симптом – бледность нижней
поверхности языка – массивное ВБК
• Куллена симптом - коричневый или синечерный цвет кожи в области пупка (желтокоричневый – при панкреатите) – массивное
ВБК
• Кушталова симптом - шафрановая окраска
кожи ладоней и подошв - ВБК

20. Симптом Бурштейна - шок

• Изменение цвета кожи при нажатии на
нее пальцем (кризис микроциркуляции
при ГШ или БШ)
• Положительный при БШ: синюшно –
серая кожа - медленное пятно
• Отрицательный при ГШ: бледная кожа –
пятно не появляется вообще

21. Реакция зрачка:

• Московского симптом – одностороннее
расширение зрачка
• Салмона симптом – расширение зрачка на
стороне поражения
• Парро симптом – расширение зрачка при
надавливании на больное место (исключение
симуляции)

22. Положение в постели:

• Розанова симптом
(«Ваньки-встаньки») больная лежит на
левом боку с
поджатыми ногами и
после попытки
повернуть ее –
возвращается в это
положение

23. Осмотр живота:

• Симптом Винтера –
брюшная стенка не участвует в
акте дыхания – перитонит
• Ко Туи симптом - смещение
белой линии живота, пупка в
больную сторону (сокращение
мышц передней брюшной
стенки)

24. Пальпация живота: поверхностная

• Брауде симптом - легкое напряжение
передней брюшной стенки (субдэфанс)
• Маккензи симптом - гиперестезия кожи
передней брюшной стенки - перитонит

25. Пальпация живота: глубокая

Симптом Щеткина-Блюмберга
• При медленном надавливании рукой на
живот больная НЕ ощущает боли
• Острая боль возникает при отнимании
руки от живота
• Мартолла симптом - усиление боли
при давлении на переднюю брюшную
стенку - перитонит

26. Перкуссия живота:

• Куленкампфа симптом – болезненность
при перкуссии живота

27. Симптомы, выявляемые путем надавливания:

• Мюсси симптом - болезненность в
левой надключичной или подключичной
области – раздражение левого
диафрагмального нерва скопившейся в
брюшной полости кровью

28. Бимануальное исследование:

• Болта симптом - выраженная
болезненность при смещении шейки
матки в стороны от центра расположения
• Дугласа симптом - сильная
острая боль при пальпации заднего
свода влагалища без изменения его
формы («крик Дугласа»)
• Симптом Промптова болезненность при смещении пальцем
матки кверху через влагалище или
прямую кишку

29. Ректальное исследование:

Куленкампфа
симптом болезненность при
ректальном
исследовании

30. ОСМОТР ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (МАЛОГО ТАЗА)

31. Лапароскопия (scopia) – осмотр органов брюшной полости

• Лапароцентез (в т.ч. пункция брюшной
полости через задний свод влагалища)
• Лапароскопия
• Лапаротомия
Метод зависит от уровня
учреждения

32. Наибольшая диагностическая ценность!

• Трансвагинальное УЗИ
• Лапаро (- скопия, -томия, -центез)
• Сокращает время дифференциальной диагностики
• Позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в
брюшной полости и перейти от диагностики к лечению
• При оказании экстренной хирургической помощи
лапароскопия показана во всех случаях, когда
дальнейшее обследование и лечение затруднено без
прямого осмотра органов малого таза
• Наличие в стационаре круглосуточной
эндоскопической службы позволяет своевременно
оказать адекватную экстренную специализированную
помощь и избежать тяжелых осложнений

33. Показания к применению экстренной лапаро(скопии):

• Подозрение на внутрибрюшное
кровотечение;
• Подозрение на внематочную
беременность;
• Клиническая картина перекрута
придатков
матки;
• Острые воспалительные
заболевания придатков матки;
• Подозрение на перфорацию
матки;
• Необходимость проведения
дифференциальной
диагностики
гинекологической
и хирургической
патологии
Учитывая
репродуктивные
намерения –
важен уровень
стационара!!!

34. NB!!!

Абсолютным
противопоказанием для
проведения экстренной
лапароскопии является
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ШОК!!!
Геморрагический шок → лапаротомия

35. Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются:

• Лапаротомия в анамнезе
(спаечный процесс III—IV степени)
• Ожирение III—IV степени
• Экстрагенитальная патология
• Кровопотеря более 1,5 л

36. Лапаротомия:

• Экстренная
остановка
кровотечения
(«закрыть кран») –
хирургический
гемостаз
• Удаление
септического очага
• Органосохраняющие
операции на
маточных трубах при
наличии
репродуктивных
намерений – менее
эффективны, чем
при
лапароскопическом
доступе

37. Эндоскопическим доступом при выявлении острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств:

Туботомию, тубэктомию, иссечение трубного угла
• Деторсию придатков матки, цистэктомию, аднексэктомию;
• Ушивание или эндокоагуляцию яичников;
• Консервативную миомэктомию,
• Ампутацию или экстирпацию матки;
• Ушивание перфоративного отверстия;
• Тупое и острое разделение спаек;
• Промывание брюшной полости;

38. Ранняя лапароскопия:

• В 83% наблюдений удается
произвести органосохраняющие
оперативные вмешательства

39. Новые технологии при ВБ:

• Лапароскопическая туботомия
• Системное введение метотрексата

40. Эксперты ВОЗ:

• Лапароскопическая операция - более
обоснована и менее дорогостояща, чем
открытая операция для лечения
трубной эктопической беременности
• Системное назначение метотрексата
является альтернативой
хирургическому лечению
НО

41. Условия для введения метотрексата:

• Диагноз трубной эктопической беременности
поставлен неинвазивным путём - вариант
полностью неинвазивного амбулаторного
лечения
• Стабильная гемодинамика
• Ненарушенная трубная эктопичеcкая
беременность без признаков кровотечения
• Изначально низкая концентрация
хорионического гонадотропина человека
(ХГЧ) в сыворотке крови

42. ВОЗ:

• Применение метотрексата оказывает
больше негативного влияния на
качество жизни и состояние здоровья,
чем лапараскопическая операция
• Частота последующих маточных
беременностей и повторных
эктопических беременностей одинакова (2)

43. Проблемы и трудности при ОЖ:

Диагностические ошибки
Тактические ошибки
Организационные погрешностиОтсутствие единых показаний к
госпитализации
• Нарушение правил транспортировки
• Отсутствием преемственности между
специалистами и мед.учреждениями

44. Недостатки оказания помощи при ОЖ:

• Догоспитальная длительность заболевания с
клиникой ОЖ до момента госпитализации - 26,3 дня
• Несвоевременная госпитализация больных с
острыми гинекологическими заболеваниями прогрессирование заболевания
• Поздние обращения пациенток за медицинской
помощью – отсутствие элементарных знаний о
функционировании репродуктивной системы и о
начальных клинических проявлениях острых
гинекологических заболеваний

45. Причины позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику:

• Неадекватная оценка тяжести острой
гинекологической патологии;
• Нерациональное использование
догоспитальных методов обследования;
• Отсутствие преемственности в работе
специалистов (хирург-гинеколог)

46. Причины несвоевременной госпитализации больных с острыми гинекологическими заболеваниями:

• Отсутствие специализированной
бригады скорой помощи
• Неадекватная оценка тяжести
состояния больной бригадой СМП
отказы в госпитализации и повторные
вызовы СМП
• Несвоевременный приезд бригады

47. Диагностические ошибки:

• Частота ДО - 26%
• Несоответствие
клинического
диагноза с
окончательным
хирургическим
диагнозом - 11%

48. Причины ДО:

• Полиморфизм клинической
симптоматики
• Преобладание стертых, атипичных
форм
• Стремительное прогрессирование
заболевания
• Отсутствие возможностей проведения
минимального и максимального уровней
обследования

49. Ошибки дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией:

дифференциальной
диагностики между
острыми
гинекологическими
заболеваниями и острой
хирургической патологией:
• Выжидательная тактика ведения больных с
неуточненным диагнозом;
• Симптоматическое лечение приводит к
прогрессированию заболевания и развитию ряда
осложнений;
• Субъективная трактовка признаков острых
заболеваний половых органов и острого
аппендицита провоцирует диагностические
ошибки и проведение необоснованной
лапаротомии

50. Своевременная лапароскопия:

• Позволяет правильно установить диагноз в
99,5% случаев
• Провести органосохраняющую операцию у
83% больных (при лапаротомии — у 16%)
• уменьшить операционную кровопотерю в
20—40 раз
• уменьшить количество койко-дней в 5,5 раза
(ранняя и быстрая реабилитация).

51. Имеющаяся практика:

• В ведущих гинекологических клиниках
мира частота использования ЛС при
острых гинекологических заболеваниях
- 70—95 %
• Точные данные по гинекологическим
стационарам Украины отсутствуют
• Выборочно – не более 3-10%

52. Диагностические ошибки:

• При выраженной клинической картине
внутрибрюшного кровотечения – трата
времени на дополнительные
диагностические методы (УЗИ, пункция
брюшной полости через задний свод
влагалища)
• Гипердиагностика необъемных
воспалительных процессов придатков матки

53. Информированное согласие на операцию:

• Получение пациенткой полной информации в
доступной форме
• Принятие решения пациенткой
• Оформление информированного согласия
• Четкая формулировка объема операции и условий
изменения объема
При отсутствии времени для предоставления информации,
обусловленное
состоянием пациентки - решение консилиума

54. ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ:

55. Типичные «хирургические» ошибки при ВБ:

• ВБ не нарушена – удаление трубы;
• ВБ не нарушена – удаление придатков
• Сальпинголизис второй трубы при
внутрибрюшном кровотечении,
воспалительном процессе
• При повторных ВБ – сохранение трубы
Современные подходы – не бороться за маточную трубу
Двусторонняя тубэктомия – показание для ВРТ

56. Общие тактические ошибки:

• Не проведение реинфузии крови при
внутрибрюшном кровотечении
• «Экономия» на дренажах
• Недооценка общего состояния

57. «Хирургические» ошибки при опухолях яичников:

• Операции при «функциональных» кистах
• Операции при лютеиновых кистах во время
беременности!
• Удаление яичника при возможности его
вылущивания (сохранить яичниковую
ткань!!!!)
• Грубая травматизация ткани яичника при
лапаротомных операциях
• Чрезмерное «выжигание» овариальной ткани
при лапароскопиях
• ПОМНИТЬ О НЕОБХОДИМОСТИ СОХРАНЕНИЯ
ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА!!!

58. ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

59. При хирургическом вмешательстве устраняется не причина, а следствие!

• Не предоставляются рекомендации по
реабилитации репродуктивной функции
• Не рекомендуется контрацепция
• Не проводится адекватная
тромбопрофилактика (короткий курс)

60. ЖИВОТ ОСТРЫЙ – проблемы хронические

61. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!