tsirroz_pecheni

1. Лекция на тему: «Цирроз печени»

2. Определение

Цирроз печени — диффузный процесс,
характеризующийся фиброзом и
перестройкой нормальной архитектоники
печени, что приводит к образованию
структурно аномальных узлов.

3.

Печеночная недостаточность — состояние, возникающее
вследствие стойкого снижения или полной потери одной,
нескольких или всех функций печени, что приводит к
нарушению жизнедеятельности организма.
Печеночная кома — экстремальное состояние организма,
возникающее как исход печеночной недостаточности и
печеночной энцефалопатии, характеризующееся потерей
сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных
функций органов.
Желтушный синдром характеризуется избыточным содержанием
в крови и интерстициальной жидкости компонентов желчи
(включая желчные пигменты), а также окрашиванием в желтый
цвет кожи, слизистых оболочек и мочи.

4.

Здоровая печень
Цирроз печени

5.

Этиология
1. Вирусный гепатит
2. Хронический алкоголизм
3. Аутоиммунный гепатит
4. Нарушения метаболизма
5. Недостаточность α1-антитрипсина
6. Гликогеноз типа IV, галактоземия
7. Заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей
8. Обструкция венозного оттока из печени
9. Хроническая недостаточность кровообращения
10. Токсины и лекарственные вещества
11. Шунтирующие операции на кишечнике
12.Прочие
(саркоидоз,
врожденная
геморрагическая
телеангиэктазия – болезнь Рандю-Ослера, паразитарные,
инфекционные
болезни
–
эхинококкоз,
шистозомиаз,
бруцеллез, описторхоз, токсоплазмоз)

6. Этиологические факторы цирроза печени

Вирусы гепатитов В, С, D, E, F, TTV, Эбштейна-Бара,
цитоммегаловирус, Коксаки, герпеса
Токсические (соли тяжелых металлов, тринитротолуол,
четыреххлористый углерод, афлотоксины, грибной яд)
Лекарственные (допегит, тубазид, цитостатики, анаболики, НПВС,
ноотропил)
Алкогольный
Аутоиммунный
Наследственный (гемохроматоз, болезнь Вильсоеа-Коновалова,
дефицит 1-антитрипсина)
Заболевания желчных путей (склерозирующий холангит, ПБЦ)
Стеатоз печени (метаболический синдром)
Сердечная недостаточность
В 20% - криптогенный ЦП
AASLD, 2020

7.

Классификация
По этиологии:
1.Вирусный.
2. Алкогольный.
3. Аутоиммунный.
4. Токсический.
5. Генетический.
6. Кардиальный.
7.Вследствие внутри- и внепеченочного
холестаза.
8. Криптогенный.

8.

По морфологии:
1.Макронодулярный.
2. Микронодулярный.
3. Смешанный.
4. Неполная септальная форма.
5. Билиарный.
По активности воспалительного процесса:
1. Активная фаза (минимальная, умеренная,
выраженная).
2. Неактивная фаза.

9.

По течению:
1. Подострый цирроз
2. Быстропрогрессирующий
3. Медленнопрогрессирующий
4. Вялотекущий
5. Латентный
Стадии синдрома портальной гипертензии:
1. Компенсированная
2. Начальной декомпенсации
3. Выраженной декомпенсации
Стадии синдрома печеночно-клеточной
недостаточности:
1. Компенсированная
2. Субкомпенсированная
3. Декомпенсированная

10.

Осложнения цирроза печени:
- печеночная кома
- кровотечения из варикозно расширенных
вен
- тромбоз воротной вены
- присоединение вторичной бактериальной
инфекции
- прогрессирующая печеночно-почечная
недостаточность
- трансформация цирроза печени в циррозрак

11.

Жалобы
на
слабость,
повышенную
утомляемость,
раздражительность, снижение работоспособности
и аппетита, носовые кровотечения, боли или
чувство тяжести в правом подреберье и
подложечной области, усиливающиеся после еды
(особенно после приема острой, жирной пищи),
физической нагрузки, тошноту, периодически
рвоту (иногда с примесью крови при кровотечении
из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка), горечь и сухость во рту, кожный зуд (при
холестазе и накоплении в крови большого
количества желчных кислот), вздутие живота,
неустойчивый стул, похудание

12.

При осмотре
похудание, атрофия мускулатуры верхних и нижних
конечностей, желтушность кожи, склер и видимых
слизистых оболочек.
Желтуха → на склерах, нижней поверхности языка,
небе, → на лице, ладонях, подошвах → вся кожа.
Желтуха → кожа оранжево-желтая →зеленоватожелтый цвет → коричневато-бронзовую окраску
В
области
верхних
век
–
ксантелазмы.
На передней брюшной стенке – расширение
поверхностных вен (голова медузы).
На коже может быть геморрагическая сыпь.

13. Асцит при циррозе печени

14.

«печеночные знаки»:
– «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии на
коже верхней половины туловища
– малинового цвета лакированный язык
– эритема в области thenar или hypothenar
(«печеночные ладони»)
– ангиомы на лице (у края носа, в углу глаз)
– красная окраска слизистой оболочки полости рта и
губ
– гинекомастия у мужчин
– атрофия половых органов
–уменьшение выраженности вторичных половых
признаков (снижение выраженности оволосения в
подмышечных впадинах, в области лобка)
– асцит

15. Малинового цвета лакированный язык

16. Сосудистые звездочки

17. «Печеночные ладони»

18.

Портальная гипертензия при циррозе печени
возникает вследствие редукции кровотока по
синусоидам. Это обусловлено следующими
факторами:
1. сдавление мелких печеночных вен узлами
регенерирующих гепатоцитов;
2. редукция конечных и более крупных ветвей
портальной вены и печеночной артерии в
результате воспалительного процесса в печени;
3. сужение просвета синусоидов пролиферирующими эндотелиальными клетками и воспалительными инфильтратами.

19.

Симптомы портальной
гипертензии:
тошнота,
● привкус горечи во рту,
● отрыжка после еды,
● непереносимость
жирной, жареной пищи,
вздутие живота,
● частый жидкий стул,
● варикозно расширенные вены пищевода и
желудка,
● спленомегалия,
● асцит,
● олигурия,
● caput medusae,
● желудочные и геморроидальные кровотечения.

20.

Синдром печеночно - клеточной
недостаточности
является
следствием
прогрессирующего
уменьшения функционирующей паренхимы печени в
результате некроза и дистрофии гепатоцитов и
гемодинамических расстройств в печени (развитие
портокавальных
анастомозов). Это приводит к
накоплению в крови токсических продуктов эндо- и
экзогенного происхождения, биологически активных
веществ, нейротрансмиттеров и гормонов.
Церебротоксические продукты:
– аммиак,
– меркаптаны,
– фенолы,
– низкомолекулярные жирные кислоты.

21.

Клинические проявления ПКН:
►синдром нарушенного питания
►синдром лихорадки
►синдром желтухи
►синдром эндокринных расстройств
►специфический печеночный запах
►синдром геморрагического диатеза

22.

Компенсированная
(начальная)
стадия
1.состояние больного удовлетворительное;
2. возможны небольшие боли в
правом подреберье и эпигастрии;
3. горечь во рту, метеоризм;
4. снижения массы тела и желтухи нет;
5. печень увеличена, плотная, поверхность ее
неровная, край острый;
6. может быть увеличена селезенка;
7. показатели функционального состояния печени
изменены незначительно;
8. клинически выраженных проявлений печеночной
недостаточности нет.

23.

Субкомпенсированная стадия:
►слабость, боли в правом подреберье, метеоризм,
тошнота, рвота, горечь во рту, поносы, снижение аппетита,
носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожный зуд,
головные боли, бессонница;
►снижение массы тела;
►желтушность кожи и склер;
►присутствуют «малые признаки» («печеночные знаки»)
цирроза печени;
►гепатомегалия, спленомегалия;
►общий анализ крови – панцитопения как проявление
гиперспленизма:
снижение количества эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов;
►при биохимическом анализе крови: увеличение уровня
билирубина в 2,5 раза, АЛТ – в 1,5-2 раза, тимоловая проба
повышена до 10 ед, содержание альбумина в крови снижено
до 40%, сулемовая проба – до 1,4 мл.

24.

Стадия выраженной декомпенсации:
►выраженная слабость, желтуха, кожный зуд;
►резкое похудание;
►геморрагический
синдром
в
виде
кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода, желудка и геморроидальных вен;
►асцит, отеки на нижних конечностях;
►сильный печеночный запах изо рта;
►симптомы печеночной энцефалопатии;
►биохимический анализ крови : увеличение
уровня билирубина в 3 и более раз, АЛТ – более,
чем в 2-3 раза; уровень протромбина меньше 60 %,
общего белка – меньше 65 г/л, альбумина ниже 4030 %; холестерина — меньше 2,9 мкмоль/л.

25.

Накопление асцитической жидкости:
При небольших асцитах (не более 1-1,5 л):
1. чувство полноты в животе,
2. периодическое вздутие,
3. тесной становится одежда в талии,
4.перкуссия и пальпация при начальной
стадии асцита часто неэффективна.
Асцит средних и больших размеров (3-6 и
более л):
1. отрицательный диурез,

26.

(продолжение)
2. появление притупления перкуторного звука в левом
и правом флангах подвздошных областей и в нижней
половине живота,
3. при обзорной рентгенограмме: контуры органов
брюшной полости нечеткие, высокое стояние куполов
диафрагмы,
4. расхождение прямых мышц живота,
5. набухание шейных вен,
6. появление осложнений (гепаторенальный синдром,
спонтанный бактериальный перитонит, пупочная
грыжа, плевральный выпот).

27.

Стадия 1 (предвестники комы или продромальная):
♦ снижение активности и способности к концентрации
внимания,
♦ апатия,
♦ замедление психических реакций и речи,
♦ периоды оцепенения с фиксацией взгляда или
эйфория при сохранении ориентации и критики,
♦ снижение умственной способности,
♦ расстройство сна (бессонница ночью и сонливость
днем).

28.

Стадия II (прекома):
Более
глубокие
неврологические
психические нарушения.
и
Больной совершает стереотипные движения,
бессмысленные
поступки,
становится
неопрятным,
агрессивным,
отмечается
оглушенность.
Характерен
симптом
(хлопающего тремора).
астериксиса

29.

Стадия III (сопор):
►выраженные нарушения сознания (ступор)
►недержание мочи
►нарушения зрачковых рефлексов
►скрип зубов, тризм, подергивания и судороги мышц
►снижение чувствительности или гиперрефлексия,
мышечная слабость
►пирамидные
знаки:
костно-сухожильная
гилеррефлексия, клонус коленной чашечки и стопы,
двусторонний симптом Бабинского
► экстрапирамидные знаки: мышечная гипертония
конечностей с миалгиями, ригидность скелетной
мускулатуры,
маскообразность
лица,
замедление
движений,
дизартрия,
нарушение
координации
движений.
►печеночный запах изо рта

30.

Стадия IV (собственно печеночная кома):
В начальной фазе:
кома неглубокая, с периодами ясного сознания или
возбуждение, зрачки умеренно сужены, глубокие
сухожильные рефлексы угнетены, реакции на
болевые раздражители сохранены, ригидность мышц
и астериксис исчезают.
По мере нарастания комы:
прогрессирующая артериальная гипотония, тахипноэ,
дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, мидриаз и
oтсутствие реакции зрачков на свет.
В конечной фазе необратимой комы:
исчезают рефлексы, болевая чувствительность и
периоды возбуждения.

31.

Обязательные инструментальные
исследования
■УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, селезенки и сосудов портальной
системы
■Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
(по показаниям)
■ Гистологическое исследование биоптата
■ Медь крови
■Церулоплазмин
■Антигладкомышечные, антимитохондриалыные
и антинуклеарные антитела

32.

(продолжение)
■ α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
■ Парацетамол и другие токсические вещества в крови
по показаниям
■ Коагулограмма
■ Иммуноглобулины крови
■Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости
■ Чрескожная или прицельная (лапароскопическая)
биопсия печени
■ Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям:
окулиста, хирурга, гинеколога, уролога

33.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦП
Витаминотерапия
–
Поливитаминные
и
минералсодержащие
комплексы: «Мульти-табс с ß-каротином», «Вкомплекс
Мульти-табс»,
альвитил,
юникап,
триовит, триви плюс, таксофит: по 1-2 таб (драже,
капс.) 2-3 раза в день 2-3 мес.
Парентерально (10-20 дней):
- Тиамин (В1) до 100 мг в сут
- Пиридоксин (В6) до 30 мг в сут
- Кокарбоксилаза: 50-100 мг в сут
- Ретинол (А) 1000 ЕД
- Эргокальциферол (D) 1000 ЕД
- Токоферол (Е) 100 мг
- Викасол (К) 5 мг

34.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦП
– Аскорбиновая кислота: парентерально 5 % 10 мл в сут
– Липоевая кислота: внутрь по 0,025-0,05 г 3
раза в день 1 мес или парентерально по 2-4
мл в сут
– Фолиевая кислота: внутрь по 3 мг 3 раза в
день

35.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гепатопротекторы
– Гептрал (адеметионин) в/в капельно по 400 мг 2-3
нед, затем по 400-800 мг в таб 2-4 нед.
– Намацит (содержит цинк, натрий, марганец, магний):
1-2 таб 3 раза в день 1-2 мес.
– Хофитол 5-10 мл в/в капельно 10 дней
Эссенциальные фосфолипиды:
–
Эссенциале
Н
(полиненасыщенный
фосфадитилхолин): по 5 мл в/в на собственной крови
№ 10-20 в сочетании с капсулами по 1-2 капс. 3 раза в
день 2-3 мес.
– Ливолин (полимер эссенциальных фосфолипидов +
витамины гр.В + α-токоферол): 1-2 капс 3 раза в день 2
мес.
- Фосфоглив 10 мл 2 раза в день, 10 дней, затем по 1-2
капс. 3-4 раза в день 2 мес.

36.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антиоксиданты, содержащие силимарин:
– Легалон, симепар, карсил, гепарсил, дарсил: внутрь
по 1-2 таб 3 раза в день 1-2 мес.
– Гепабене (экстракт плодов расторопши пятнистой
+экстракт травы дымянки аптечной): 1 капс 3 раза в
день 1 мес.
– Гепатофальк-планта (экстракт куркумы и чистотела):
1-2 таб 3 раза в день 3-4 нед.
– Фламикар (полиэкстракт из плодов рябины): 1-2 капс
3 раза в день 1-2 мес.

37.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
– 5% раствор глюкозы по 200-400 мл с инсулином
в день, витаминов С, В6 и растворов электролитов
(3,75% р-р калия хлорида, панангина, 10% раствор
кальция глюконата)
– 5% раствор мексидола 2 мл в/в капельно на 0,9
% физ. растворе
– потеря массы тела: раствор белкового
гидролизата или аминокислотных смесей (аминон,
полиамин, мориамин, альвезин).
– при отсутствии холестаза: анаболические
стероиды — 1 мл 5% р-ра ретаболила в/м 1 раз в 2
нед.; всего 3 инъекции на курс.
- при холестазе: урсодезоксихолевая кислота
(урсофальк, урсосан): 10-15 мг/кг/сутки

38.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для нормализации деятельности ЖКТ:
Ферменты: креон, панцитрат,
микрозим, эрмиталь, панкреатин,
панкурмент, мезим-форте,
панкреофлат,
Пробиотики: лактобаланс, бак-сет,
бифиформ, бифидумбактерин,
линэкс, энтерол
Пребиотики: хилак-форте,
лактулоза

39.

Глюкокортикоиды показаны при аутоиммунном ЦП, в
активную фазу вирусного ЦП, при синдроме
гиперспленизма, при активном алкогольном
гепатите
1. Преднизолон в среднем по 20-40 мг/сут.,
снижая на 1-2 таб. (5-10 мг) каждые 7-10 дней,
поддерживающая терапия 5-10 мг от 2 до 6
мес + азатиоприн (при аутоиммунном ЦП)
100-150 мг; поддерживающая доза – 50 мг
2. Будесонид (буденофальк) 3 мг 3 раза в день

40.

Лечение отечно-асцитического синдрома
При асцитах средних размеров (увеличение
массы тела не более 5 кг):
- Полупостельный режим, поваренная соль
до 500 мг/день, жидкость до 1000-1200 мл/сут
- Верошпирон по 50 мг 2 раза/день
При больших асцитах:
- Верошпирон повышают каждый 3-4 день на
50-100 мг до 300 мг/сут
Положительный диурез – не более 500-600
мл/сут

41.

-
При осложненном или напряженном
асците:
Верошпирон 225 мг/день (по 3 таб 3
раза)
Если за 3-4 дня нет (+) диурезе - + 75
мг
Если за 3-4 дня нет (+) диурезе - + 75
мг
Фуросемид одновременно 40-80 мг
в/в струйно
При достижении (+) диуреза
фуросемид уменьшают до 40 мг 1 раз

42. Медикаментозная профилактика варикозных кровотечений

Препараты Дозы и способ введения
Пропрано- 80 мг/день – начальная доза
лол
320 мг/день – максимальная
доза
Надолол
20 мг/день – начальная доза
240 мг/день – максимальная
доза
Изосорбита
20 мг 2 раза/сут (утром и
мононитрат через 7 ч после приема
первой дозы)
10-20 мг 4 раза/сут

43.

Медикаментозная профилактика
варикозных кровотечений
Комбинированное лечение:
Надолол 40-60 мг/сут
+
изосорбит мононитрат 10-20 мг/сут
Данная комбинация особенно эффективна
для применения больным пожилого
возраста и с асцитом

44.

Лечение печеночной энцефалопатии и комы
1. Дезинтоксикационная терапия:
– глюкоза (5—10 % р-р до 1,5—2 л/сут)
– сорбитол (15 % р-р до 400 мл/сут) или маннитол
(30 % р-р до 400 мл/сут)
– калия хлорид (4 % р-р 50-80 мл)
– витамины с глюкозой (аскорбиновой кислоты до
1000 мг/сут., тиамина бромида до 20—50 мг или
кокарбоксилазы
до
200-400
мг,
пиридоксина
гидрохлорида по 50-100 мг, цианокобаламина по 200
мг, никотинамида по 100 мг)
– альбумина (10-20 % р-р 100-150 мл)

45.

2. Энтеросорбенты:
– энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 3 раза в
день
– или смекту до 4 пакетиков в день
– или энтерос-гель по 1 ст.л. в 100 мл кипяченой
воды 3 раза в день
– во избежание отека легких и головного мозга:
диуретики (лазикс 40—80 мг) и кортикостероиды (60
мг преднизолона в/в через каждые 6 часов или
дексаметазона 7,5-10 мг).

46.

3. Купирование аммиачной интоксикации
– высокие очистительные клизмы 2 раза в день с
кипяченой
водой
и
нерезорбируемыми
антибиотиками и синтетическим дисахаридом —
лактулозой (нормазе)
– рифаксимин 1200 мг/сут в 3-4 приема, а также в
клизмах или через назогастральную трубку
– ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сут

47.

(продолжение)
– метронидазол по 0,25-0,5 г 4 раза в сут
– лактулоза (дюфалак, ß-l-4-галактозидо-фруктоза) по
40—70 г внутрь через каждый час до наступления
диареи, затем дозу снижают, чтобы стул был 3-4
раза в сут (из расчета 1 -1,5 г препарата на 1 кг веса),
а также в клизмах (20 % р-р или чистый сироп 2 раза
в день).
При коме лактулозу вводят назогастрально или в
клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через
каждые 2—3 ч, а по выходе из комы — 2—3 раза в
день
или лактиол (бетегалактозидсорбитол) до 30 г

48. Благодарю за внимание!