Гепатиты, цирроз печени

1. Сестринская помощь при хроническом гепатите, циррозе печени

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Сестринская помощь при хроническом
гепатите, циррозе печени

2. Хронический гепатит

Хронический гепатит – воспалительное
заболевание
печени
продолжительностью более 6 месяцев

3. Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов в Лос – Анджелесе в 1994 г)

Хронический вирусный гепатит (В,С,D)
Хронический, гепатит не классифицируемый
как вирусный или как аутоиммунный
Аутоиммунный гепатит
Хронический лекарственный гепатит
Первичный билиарный цирроз

4. Степень активности хронического гепатита

По результатам гистологического
исследования ткани печени
По степени повышения активности АЛАТ,
АСАТ (в 1,5 – 2 раза больше нормы –
минимальная, в 2 – 5 раз – низкая, в 5 – 10
раз – умеренная, более10 – выраженная)

5. Клинические проявления хронических гепатитов

Астенический синдром (слабость, быстрая
утомляемость, раздражительность,
бессонница, головная боль, ухудшение
памяти, сонливость).
Диспептический синдром (плохой аппетит,
тошнота, рвота, вздутие живота,
непереносимость жирной пищи, запоры,
сменяющиеся поносами)
Болезненность печени
Кожный зуд

6. Клинические проявления хронических гепатитов

Телеангиоэктазии (сосудистые звездочки),
малиновый язык, пальмарная
эритема(печеночные ладони)
Кровоточивость десен
По мере формирования цирроза печени –
портальная гипертензия, асцит. Варикознае
расширения вен пищевода, аменорея,
гинекомастия
Паренхиматозная желтуха

7. Асцит

8. Внепеченочные проявления

Поражение почек
Узелковые периартерииты
Аутоиммунный тиреоидит
Васкулит
Серонегативный артрит

9. Диагностика хронических гепатитов

Первичные обязательные методы обследования:
Общий анализ крови,
общий анализ мочи,
глюкоза крови,
моча и кал на желчные пигменты,
биохимические анализы крови,
маркеры вирусов гепатитов,
УЗИ печени, селезенки, вен портальной системы,
биопсия печени
Консультация
нефролога,
гематолога,
дерматолога, ревматолога, психиатра, нарколога

10. Маркеры вирусов гепатитов

Маркеры НВV: HBsAg, анти –
НВs, HBeAg, анти –НВе, анти
НВс, IgМ, IgG
Маркеры НСV: анти – НСV,
НСV - РНК

11. Дополнительные методы исследования

КТ органов брюшной полости
Рентгеноскопия пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки
ЭГДС
Микроскопический и бактериологический
анализ кала
Анализ кала на желчные пигменты
Креатинин и мочевина сыворотки крови
Определение анти – ВИЧ

12. Хронический вирусный гепатит В

Основной путь передачи – парентеральный –
инъекционный, гемотрансфузионный
Заражение возможно при попадании на
поврежденную кожу и слизистые оболочки
малого количества инфицированного
материала (0,0001мл крови)
Вирус устойчив во внешней среде. При
комнатной температуре в высохшей крови
до 7 дней

13.

Для скрининга на НВV –
инфекцию используют
определение в крови
НВsAg с помощью ИФА

14. Исследование в обязательном порядке проводят у следующей категории населения:

У всех беременных во время первого визита к врачу.
Повторное исследование (при отрицательных результатах
первого) проводят в III триместре, если женщина входит в
группу риска
У лиц группы риска по инфицированию: гомосексуалистов
и мужчин практикующих бисексуальные половые связи,
проституток, лиц, употребляющих внутривенные наркотики,
лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, жертв
сексуального насилия, пациентов отделений гемодиализа,
ВИЧ – инфицированных, мигрантов из регионов, эндемичных
по НВV – инфекции, половых партнеров больных острым и
хроническим гепатитом В, медицинских работников в
рамках ежегодных профилактических осмотров,
сотрудников правоохранительных органов, лиц, находящихся
в местах лишения свободы
У пациентов с симптомами острого или хронического
гепатита неясной этиологии, либо при выявлении
повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови, не
связанной с другими заболеваниями

15. Хронический вирусный гепатит С

Основной
путь
парентеральный
передачи
–
Половой и перинатальный пути возможны,
но имеют меньшее значение в силу
относительно
низкой
контагиозности
вируса

16.

Скринингу подлежат те же
категории населения, что и
при НВV – инфекции (за
исключением беременных).
Особую настороженность
надо проявлять к лицам,
употребляющим наркотики

17. Лечение хронического гепатита

Диета
Режим питания
Исключение:
- алкоголя;
- гепатотоксических лекарственных средств;
- инсоляции;
- вакцинации;
- сауны;
- профессиональных и бытовых вредностей

18. При обострениях хронических гепатитов

Постельный или полупостельный режим
Сбалансированная диета
Употребление белка, соли и жидкости
ограничивают только при
декомпенсированном циррозе печени

19. Гепатопротекторы

Урсодеоксихолевая кислота
Силимарин
Адеметионин
Витамины группы В и С

20. При наличии признаков холестаза

Жирорастворимые витамины А и Е
Холестирамин, биллигнин
Лактулоза

21. Лечение хронического гепатита В

Интерферон альфа 5 млн МЕ/сут
подкожно ежедневно или 10 млн МЕ 3
раза в неделю в течение 4 – 6 месяцев
(побочные эффекты – гриппоподобное
состояние, депрессия)
Пегилированный интерферон – альфа 2
Ламивудин

22. Лечение хронического гепатита С

Пэгинтерферон альфа 2b
Рибаверин

23. Диспансерное наблюдение при хроническом гепатите

Активное наблюдение проводится 2
раза в год с комплексной оценкой
жалоб, объективного статуса,
лабораторно – биохимического
статуса (прежде всего, уровня
трансаминаз)

24. Профилактика вирусных гепатитов

Специфическая профилактика разработана против
гепатита В.
Вакцинация проводится всем новорожденным и детям
до 12 лет
подросткам и взрослым из группы риска (до
вакцинации необходимо исследование на НВsAg и анти
НВс. Если их обнаружили
в крови, вакцинацию не
проводят.
Для экстренной профилактики (загрязнение кожи и
слизистых кровью больного, половой акт, уколы, порезы)
применяют иммуноглобулин против гепатита В (0,06
мл/кг) и вакцинацию.
Иммуноглобулин
и
вакцину
можно
вводить
в
одновременно, только места инъекции должны быть
разными.
Введение иммуноглобулина не позднее 7 дней после
инцидента
При бытовом контакте с больным достаточно
вакцинации

25. Цирроз печени

хроническое
прогрессирующее
заболевание,
характеризующееся
сочетанием поражения паренхимы и
стромы органа с дистрофией печеночных
клеток узловой регенерацией печеночной
ткани,
диффузным
развитием
соединительной
ткани,
перестройкой
сосудистой системы печени, развитием
функциональной недостаточности печени
и портальной гипертензии

26.

Здоровая печень
Цирроз печени

27.

Этиология
Вирусный гепатит
Хронический алкоголизм
Аутоиммунный гепатит
Нарушения метаболизма
Заболевания внутри- и
внепеченочных желчных путей
Обструкция венозного оттока из
печени
Хроническая недостаточность
кровообращения
Токсины и лекарственные вещества

28.

Классификация
По этиологии:
1.Вирусный.
2. Алкогольный.
3. Аутоиммунный.
4. Токсический.
5. Генетический.
6. Кардиальный.
7.Вследствие внутри- и внепеченочного
холестаза.

29.

По морфологии:
1.Макронодулярный
2. Микронодулярный
3. Смешанный
4. Неполная септальная форма
5. Билиарный
По активности воспалительного процесса:
1. Активная фаза (минимальная, умеренная,
выраженная)
2. Неактивная фаза

30.

По течению:
1. Подострый цирроз
2. Быстропрогрессирующий
3. Медленнопрогрессирующий
4. Вялотекущий
5. Латентный
Стадии синдрома портальной гипертензии:
1. Компенсированная
2. Начальной декомпенсации
3. Выраженной декомпенсации
Стадии синдрома печеночно-клеточной
недостаточности:
1. Компенсированная
2. Субкомпенсированная
3. Декомпенсированная

31.

Осложнения цирроза печени:
- печеночная кома
- кровотечения из варикозно расширенных
вен
- тромбоз воротной вены
- присоединение вторичной бактериальной
инфекции
- прогрессирующая печеночно-почечная
недостаточность
- трансформация цирроза печени в циррозрак

32.

Жалобы пациента
• на
слабость,
повышенную
утомляемость,
раздражительность, снижение работоспособности и
аппетита,
• носовые кровотечения,
• боли или чувство тяжести в правом подреберье и
подложечной области, усиливающиеся после еды
(особенно после приема острой, жирной пищи),
физической нагрузки,
• тошноту, периодически рвоту (иногда с примесью
крови при кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка),
• горечь и сухость во рту,
• кожный зуд (при холестазе и накоплении в крови
большого количества желчных кислот),
• вздутие живота,
• неустойчивый стул,
• похудание

33.

При осмотре
похудание, атрофия мускулатуры верхних и нижних
конечностей, желтушность кожи, склер и видимых
слизистых оболочек.
Желтуха → на склерах, нижней поверхности языка,
небе, → на лице, ладонях, подошвах → вся кожа.
Желтуха → кожа оранжево-желтая →зеленоватожелтый цвет → коричневато-бронзовую окраску
В
области
верхних
век
–
ксантелазмы.
На передней брюшной стенке – расширение
поверхностных вен (голова медузы).
На коже может быть геморрагическая сыпь.

34. Асцит при циррозе печени

35.

«Печеночные знаки»:
– «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии
на коже верхней половины туловища
– малинового цвета лакированный язык
– эритема в области ладоней («печеночные
ладони»)
– ангиомы на лице (у края носа, в углу глаз)
– красная окраска слизистой оболочки полости
рта и губ
– гинекомастия у мужчин
– атрофия половых органов
–
уменьшение
выраженности
вторичных
половых признаков (снижение выраженности
оволосения в подмышечных впадинах, в
области лобка)
– асцит

36. Малинового цвета лакированный язык

37. Сосудистые звездочки

38. «Печеночные ладони»

39.

Портальная гипертензия при циррозе печени
возникает вследствие редукции кровотока по
синусоидам. Это обусловлено следующими
факторами:
1. сдавление мелких печеночных вен узлами
регенерирующих гепатоцитов;
2. редукция конечных и более крупных ветвей
портальной вены и печеночной артерии в
результате воспалительного процесса в печени;
3. сужение просвета синусоидов пролиферирующими эндотелиальными клетками и воспалительными инфильтратами.

40.

Симптомы портальной
гипертензии:
● тошнота,
● привкус горечи во рту,
● отрыжка после еды,
непереносимость жирной, жареной пищи,
вздутие живота,
● частый жидкий стул,
● варикозно расширенные вены пищевода и
желудка,
● спленомегалия,
● асцит,
● олигурия,
● желудочные и геморроидальные кровотечения.

41.

Обязательные инструментальные
исследования
■ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, селезенки и сосудов портальной
системы
■ Эзофагогастродуоденоскопия

42.

(продолжение)
■ Коагулограмма
■ Иммуноглобулины крови
■Биохимическое, бактериологическое и
цитологи-ческое исследование асцитической
жидкости
■ Чрескожная или прицельная (лапароскопическая)
биопсия печени
■ Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям:
окулиста, хирурга, гинеколога, уролога

43.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦП
Витаминотерапия
–
Поливитаминные
и
минералсодержащие
комплексы: «Мульти-табс с ß-каротином», «Вкомплекс
Мульти-табс»,
альвитил,
юникап,
триовит, триви плюс, таксофит: по 1-2 таб (драже,
капс.) 2-3 раза в день 2-3 мес.
Парентерально (10-20 дней):
- Тиамин (В1) до 100 мг в сут
- Пиридоксин (В6) до 30 мг в сут
- Кокарбоксилаза: 50-100 мг в сут
- Ретинол (А) 100000 ЕД
- Эргокальциферол (D) 100000 ЕД
- Токоферол (Е) 100 мг
- Викасол (К) 5 мг

44.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦП
– Аскорбиновая кислота: парентерально 5 % 10 мл в сут
– Липоевая кислота: внутрь по 0,025-0,05 г 3
раза в день 1 мес или парентерально по 2-4
мл в сут
– Фолиевая кислота: внутрь по 3 мг 3 раза в
день

45.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гепатопротекторы
– Гептрал (адеметионин) в/в капельно по 400 мг 2-3
нед, затем по 400-800 мг в таб 2-4 нед.
– Намацит (содержит цинк, натрий, марганец, магний):
1-2 таб 3 раза в день 1-2 мес.
– Хофитол 5-10 мл в/в капельно 10 дней
Эссенциальные фосфолипиды:
–
Эссенциале
Н
(полиненасыщенный
фосфадитилхолин): по 5 мл в/в на собственной крови
№ 10-20 в сочетании с капсулами по 1-2 капс. 3 раза в
день 2-3 мес.
– Ливолин (полимер эссенциальных фосфолипидов +
витамины гр.В + α-токоферол): 1-2 капс 3 раза в день 2
мес.
- Фосфоглив 10 мл 2 раза в день, 10 дней, затем по 1-2
капс. 3-4 раза в день 2 мес.

46.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антиоксиданты
– Легалон, симепар, карсил, гепарсил, дарсил: внутрь
по 1-2 таб 3 раза в день 1-2 мес.
– Гепабене (экстракт плодов расторопши пятнистой
+экстракт травы дымянки аптечной): 1 капс 3 раза в
день 1 мес.
– Гепатофальк-планта (экстракт куркумы и чистотела):
1-2 таб 3 раза в день 3-4 нед.
– Фламикар (полиэкстракт из плодов рябины): 1-2 капс
3 раза в день 1-2 мес.

47.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
– 5% раствор глюкозы по 200-400 мл с инсулином
в день, витаминов С, В6 и растворов электролитов
(3,75% р-р калия хлорида, панангина, 10% раствор
кальция глюконата)
– 5% раствор мексидола 2 мл в/в капельно на 0,9
% физ. растворе
– потеря массы тела: раствор белкового
гидролизата или аминокислотных смесей (аминон,
полиамин, мориамин, альвезин).
– при отсутствии холестаза: анаболические
стероиды — 1 мл 5% р-ра ретаболила в/м 1 раз в 2
нед.; всего 3 инъекции на курс.
- при холестазе: урсодезоксихолевая кислота
(урсофальк, урсосан): 10-15 мг/кг/сутки

48.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для нормализации деятельности ЖКТ:
Ферменты: панкреатин, панкурмент,
мезим-форте, панкреофлат, креон
Пробиотики: бифиформ,
бифидумбактерин, линэкс, энтерол
Пребиотики: хилак-форте, лактулеза

49.

Лечение отечно-асцитического синдрома
При асцитах средних размеров (увеличение
массы тела не более 5 кг):
- Полупостельный режим, поваренная соль
до 500 мг/день, жидкость до 1000-1200 мл/сут
- Верошпирон