Возможности оптимизации антибактериальной терапии инфекционных осложнений ожоговой болезни

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
"Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Возможности оптимизации
антибактериальной терапии
инфекционных осложнений ожоговой
болезни
Направление: Клиническая медицина (31.06.01)
Направленность: Внутренние болезни (14.01.04)
Научный руководитель: д.м.н., Бакулина Наталья Валерьевна
Исполнитель: заочный аспирант
кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
Медведев Денис Сергеевич

2.

Цель исследования
Модифицировать
стартовую
антибактериальную
терапию инфекционных осложнений у пациентов с
ожоговой
болезнью
для
улучшения
исходов
заболевания и уменьшения риска формирования
резистентности нозокомиальных возбудителей.

3.

Задачи исследования
1.
Изучить структуру инфекционных осложнений ожоговой болезни и
спектр основных возбудителей данных осложнений.
2.
Сравнить уровень летальности пациентов с глубокими ожогами и
затраты на лечение в группах стандартной антимикробной терапии
и деэскалационной терапии в сочетании с продленными
инфузиями карбапенемов
3.
Оценить влияние деэскалационной терапии и продленных
инфузий карбапенемов на срок пребывания в ОРИТ/стационаре,
необходимость в повторных курсах антимикробной терапии.
4.
Оценить влияние внедрения деэскалационной стратегии
антимикробной терапии в сочетании с продленными инфузиями
карбапенемов на резистентность нозокомиальной флоры.
5.
Разработать алгоритм деэскалационной эмпирической
антимикробной терапии у пациентов с инфекционными
осложнениями глубоких ожогов.

4.

Положения, выносимые на защиту
1. Частота развития нозокомиальной пневмонии напрямую
коррелирует с частотой летальных исходов у пациентов
с тяжелой термической травмой.
2. Деэскалационная стратегия антимикробной терапии в
комбинации с продленными инфузиями карбапенемов
статистически достоверно снижает риск развития
пневмонии
и
уменьшает
летальность
у
тяжелообожженных.
3. Деэскалационный подход в сочетании с продленными
инфузиями карбапенемов уменьшает сроки пребывания
пациентов с термической травмой в ПРИТ и сроки
госпитализации в целом.

5.

Положения, выносимые на защиту
4. Применение деэскалационной терапии в сочетании
с продленными инфузиями карбапенемов
уменьшает потребность в системных
антимикробных препаратах и позволяет снизить
затраты на медикаменты.
5. Применение деэскалационного антимикробной
терапии в сочетании с продленными инфузиями
карбапенемов снижает резистентность
микроорганизмов к антибиотикам.

6.

Материалы и методы
Возраст
Мужчины
Женщины
Средний процент
ожогов
Средний процент
глубоких ожогов
Наличие ТИТ1
APACHE II
SAPS II
ИФ2
МИТП3
Группа Контроля (n=40) Группа Деэскалации (n=40)
43,23±16,62 лет
40,6±13,16 лет
26 (65,0%)
29(72,5%)
14(35,0%)
11(27,5%)
43,00±15,7
45,88±15,37
31,93±13,54
31,43±15,27
13
7,3±4,29
17,9±8,3
106,85±38,59
144,2±57,66
16
8,6±3,87
20,7±9,68
108,73±42,86
157,4±60,12
1 – Термоингаляционная травма
2 – Индекс Франка
3 – Модифицированный индекс термического повреждения

7.

Материалы и методы
Включение в исследование только пациентов с клиническими признаками
инфекции ожоговых ран по J.P. Heggers и M.C. Robson
Оценка площади ожога: «правило девяток», «правило ладони»
Оценка глубины ожога по А.А. Вишневскому
Оценка
наличия
термоингаляционной
фибробронхоскопии
трамвы
с
помощью
Оценка тяжести травмы по индексу Франка и модифицированному
индексу термического повреждения
Оценка тяжести пациента по шкалам APACHE II и SAPS 2
Микробиологическая диагностика биоматериалов пациентов (раневое
отделяемое, БАЛ, кровь, моча). Анализ проводился с помощью
программы «Микроб-2»
Статистические расчеты выполнялись с помощью интернет ресурса
StatPages

8.

Критерии включения и
исключения
Критерии включения
Критерии исключения
1.
Химические ожоги, поражение
электрическим током;
Наличие термических
ожогов, общей площадью не
менее 20% и не более 80% от
общей поверхности тела –
ожоговая болезнь*
2. Наличие глубоких ожогов IIIБIV степени, не менее 15% от
общей поверхности тела;
3. Признаки инфицирования
ожоговых ран
4. Возраст от 18 до 65 лет.
*Ожоговая болезнь стрессовая реакция в ответ на
термическое поражение
Развивается при глубоких ожогах более 10-15 %
поверхности тела, или общей площади ожогов
более 30 % поверхности тела (Алексеев А.А.,1999)

9.

Сравнительное исследование с группой
ретроспективного контроля
Группа Контроля
(n=40)*
Ретроспективная
оценка историй
болезни
• Старт
оксациллин
+/- амикацин
• Коррекция
Проведение
анализа
Группа
Деэскалации
(n=40)
Включение
пациентов в
исследование
• Старт
меропенем +
ванкомицин
• Деэскалация
*Необходимый размер выборки рассчитан с помощью статистических методов

10.

Частота возникновения инфекционных
осложнений ожоговой болезни
Группа Контроля
Группа Деэскалации
27%
43%
57%
73%
Без пневмонии
Пневмония
Без пневмонии
Различие было статистически достоверным, p=0,007
Сепсис
Группа Контроля – 22 (55,0%), группа Деэскалации 12 (30,0%)
Пневмония

11.

Частота развития ИВЛ-ассоциированных
пневмоний в группах исследования
35
30
25
20
21
15
12
10
5
8
5
0
Группа контроля
ИВЛ-Асс
Группа деэскалации
Не-ИВЛ-Асс
Различие не было статистически достоверным, p=0,363

12.

9
Основные возбудители пневмонии в
группах исследования
9
8
7
7
6
5
4
3
3
2
2
3
2
2
1
0
0
S.aureus
E.faecalis/faecium
Группа контроля
P.aeruginosa
A.baumannii
Группа деэскалации
В контрольной группе рост этиологически значимой микрофлоры выявлен в 8 случаях из 29
(27,59%). В 5 случаях из дыхательных путей было выделено 2 или более микроорганизма. В группе
деэскалационной терапии рост этиологически значимой микрофлоры выявлен в 8 случаях из 17
(47,06%). В 4 случаях из дыхательных путей было выделено 2 или более микроорганизма.
Различия в частоте выделения возбудителей из мокроты между группами не были статистически
значимыми. Более частое выявление микроорганизмов в группе деэскалации связано с более
высокой летальностью на ранних сроках госпитализации

13.

Летальность в группах исследования
35
31
30
25
20
20
20
15
9
10
5
0
Группа Контроля
Выжившие
Группа Деэскалации
Умершие
Летальность в группе деэскалации была статистически достоверно ниже (22,5%), чем
в группе контроля (50%) (p=0,011). У всех умерших пациентов на вскрытии
диагностирована пневмония

14.

Средняя продолжительность
пребывания в ОРИТ и стационаре
38,43
Группа Контроля
55,83
39,68
Группа Деэскалации
61,75
0,00
К/д ОРИТ
10,00
Общ к/д
20,00
30,00
40,00
Линейная (Общ к/д)
50,00
60,00
70,00
Линейная (К/д ОРИТ)
Отмечено более продолжительное нахождение в стационаре и ОРИТ пациентов группы
деэскалации. Очевидно, это связано с более высоким показателем летальности в ранние
сроки госпитализации в группе контроля.

15.

Средняя продолжительность
пребывания выживших пациентов в
ОРИТ и стационаре
61,40
Группа Контроля
96,20
46,39
Группа Деэскалации
74,87
0,00
К/д ОРИТ
20,00
Общ к/д
40,00
60,00
Линейная (Общ к/д)
80,00
100,00
120,00
Линейная (К/д ОРИТ)
Анализ летальности в подгруппе выживших, показал увеличение сроков
госпитализации в группе контроля

16.

Фармакоэкономический анализ (CEA)
Кeff = Сost : Eff
К(Контроль)eff = 28 505 219: 50 = 570104,38;
К(Деэскалация)eff = 33 820 686: 78 = 436395,95;
Кefi = (Сost1 - Сost2) : (Еff1 - Еff2)
Кefi = (33 820 686 - 28 505 219) : (50-78) = -193289,71
деэскалационная стратегия антимикробной терапии способна спасти
на 28 пациентов из 100 больше, чем традиционная схема
антимикробной терапии, при этом, данный подход экономит 193
289,71руб на каждого выжившего, по сравнению со стандартным
подходом.

17.

Использование антимикробных
препаратов у пациентов
Общее количество DDD системных
антимикробных препаратов в
группах исследования
5000
1347
4559
1400
4500
4000
Динамика использования
цефалоспоринов 3 поколения, DDD
3693
3500
1200
1000
3000
2500
800
2000
600
575
375
1500
400
1000
500
206 195
274
200
4
0
0
Общ DDD
Группа К
Группа Д
0
CFP/SUL
CAZ
2006
CRO
2012
CTX

18.

Динамика резистентности
микроорганизмов
E.faecalis
A.baumannii
70,00%
80,00%
57,35%
60,00%
49,26%
50,00%
45,19%
70,00%
40,00%
29,73%
30,00%
20,00%
56,34%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
72,86%
18,37%
15,83%
28,95%
20,00%
10,00%
10,00%
0,00%
5,41%
0,00%
AMP
VAN
2006
2012
LVX
AMC
2006
MEM
2012
Отмечено статистически достоверное снижение выявляемости VRE, p < 0,001; достоверное
снижение частоты выделения штаммов A.baumannii, резистентных к амикацину (p < 0,001) и
меропенему (p < 0,001)

19.

Динамика резистентности госпитальной
микрофлоры - объяснение
1. Более эффективным киллингом на старте
лечения (широкий спектр АМП,
увеличение эффективности за счет
инфузий) – снижение приобретенной
устойчивости
2. Снижение феномена «параллельного
ущерба» за счет уменьшения
использования цефалоспоринов 3
поколения

20.

Алгоритм применения деэскалационной
схемы антимикробной терапии у пациентов с
термическими ожогами
Общая площадь ожогов ≥ 20% поверхности тела;
Ожоги IIIБ-IV степени ≥ 15% поверхности тела;
Клинические признаки инфекции ожоговой раны1
Меропенем 1 г х 3р/сут (двухчасовые инфузии)+ ванкомицин 1 г х 2р/сут2
Деэскалация (уменьшение объема терапии) по результатам
микробиологических исследований
1 – по J.P. Heggers и M.C. Robson
2 – Коррекция доз при почечной недостаточности

21.

Спасибо за внимание

22.

Выводы
1. Основной причиной смерти пациентов с тяжелой
термической травмой является нозокомиальная
пневмония
2. Деэскалационная антимикробная терапия в
сочетании с продленными инфузиями карбапенемов
уменьшает частоту возникновения пневмонии и
снижает летальность
3. Метод деэскалационной терапии в сочетании с
продленными инфузиями карбапенемов уменьшает
срок пребывания в ОРИТ и в стационаре в подгруппе
выживших пациентов

23.

Выводы
4. Метод деэскалационной терапии в сочетании с
продленными инфузиями карбапенемов снижает
потребность в антимикробных препаратах и затраты
на лечение при проведении анализа затратыэффективность по сравнению со стандартной
терапией.
5. В результате использования деэскалационной
терапии в сочетании с продленными инфузиями
карбапенемов отмечается снижение уровня
резистентности основных возбудителей
нозокомиальной пневмонии к антимикробным
препаратам резерва.

24.

Практические рекомендации
1. У пациентов с инфекционными осложнения тяжелой ожоговой
травмы рекомендована стартовая эмпирическая терапия
антимикробными препаратами широкого спектра (меропенем +
ванкомицин) с последующей деэскалацией по данным
микробиологических исследований
2. Для создания стабильно высоких концентраций карбапенемов
в крови с целью преодоления антибиотикорезистентности,
рекомендовано вводить карбапенемы с помощью продленных
внутривенных инфузий
3. Рекомендовано
проведение
периодического
микробиологического мониторинга с целью своевременной
коррекции стартовых схем эмпирической антимикробной
терапии

25.

Апробация результатов
• 4 статьи ВАК, 8 тезисов
• Результаты обсуждены в рамках
международных, европейских, всероссийских
конгрессов и северо-западных конференций
(всего 8 выступлений)