Современные подходы к антибактериальной терапии

1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Е. М. КОН
СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ К
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Пермская государственная медицинская
академия

2.

Если
Если врачи
врачи будут
будут читать
читать 22 статьи
статьи
вв день
день из
из 66 млн
млн статей,
статей, ежегодно
ежегодно
публикуемых
публикуемых вв мире
мире вв течение
течение
года,
года, они
они проведут
проведут за
за чтением
чтением
82
82 века
века
Miser W.F. J Am Board Fam Pract.,
12(4):315-333,1999

3. ИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛАССИКИ:

«Для достижения
хирургического счастья
необходимо…
не только сделать
операцию искусно, но
также предотвратить
возможные осложнения»
(Н.И.Пирогов)

4. ИНФЕКЦИИ БЫЛИ И ОСТАЮТСЯ ВАЖНЕЙШЕЙ ПРОБЛЕМОЙ МЕДИЦИНЫ И ХИРУРГИИ

С ИНФЕКЦИЯМИ СВЯЗАНЫ:
- НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
-УВЕЛИЧЕНИЕ СРОКОВ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ В
СТАЦИОНАРЕ
- ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ
- ЕЖЕГОДНЫЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

5.

В НАЧАЛЕ XXI СТОЛЕТИЯ ОДНОЙ ИЗ
САМЫХ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ
СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
ПО-ПРЕЖНЕМУ ОСТАЕТСЯ
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У
БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ,
в силу неуклонной тенденции к
росту заболеваемости и стабильно
высокой летальности

6.

Инфекционные осложнения и,
как крайняя форма их
проявлений – СЕПСИС,
являются основной причиной
фатальных исходов

7.

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ
–
–
–
–
Нижние дыхательные пути
Мочевыводящие пути
Кожа и мягкие ткани
Органы брюшной полости

8.

ПРИЧИНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ КАК ИНФЕКЦИОННОЙ, ТАК И
НЕИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ:
Острый панкреатит
Перитонит любой этиологии
Гнойный пиелонефрит
Бактериальный эндокардит
Медиастинит
Пневмония или абсцесс легкого
Пансинусит
Абсцесс мозга
Синдром длительного сдавления
Политравма, обширные ожоги

9. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

предложенные
предложенные на
на СевероамериканскоСевероамериканскоканадской
канадской согласительной
согласительной конференции
конференции
Американского
Американского колледжа
колледжа пульмонологов
пульмонологов ии
Общества
Общества специалистов
специалистов критической
критической
медицины
медицины –– ACCP
ACCP//SCCM
SCCM вв 1992
1992 г.г.

10.

Roger C. Bone, M.D. 8.02.1941 – 8.06.1997

11.

СОГЛАСНО ЭТОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
ВЫДЕЛЯЮТ:
Синдром системной воспалительной
реакции
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок

12.

СИНДРОМ
СИНДРОМ СИСТЕМНО
СИСТЕМНОЙ
Й
ВОСПАЛИТЕЛЬНО
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ
Й РРЕА
ЕАКЦИИ
КЦИИ «Systemic
«Systemic
Inflammatory
Inflammatory Response
Response Syndrome»
Syndrome» (SIRS) ––
неспецифическая
неспецифическая системная
системная реакция
реакция
организма
организма на
на воздействие
воздействие различных
различных
пов
поврежда
реждающ
ющих
их ф
фаакктторов
оров (инфекция,
(инфекция, травма,
травма,
операция
операция ии др.)
др.)

13.

SIRS
ХХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
АРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ
ДВУМЯ ИЛИ
ИЛИ БОЛЕЕ
БОЛЕЕ ИЗ
ИЗ
СЛЕДУЮЩИХ
СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ:
ПРИЗНАКОВ:
температура
температура тела
тела >> 38º
38ºсс или
или << 36º
36ºсс
ЧСС
ЧСС >> 90
90 уд/
уд/мин
мин
ЧД
ЧД >> 20
20 вв 11 мин
мин или
или РаСО
РаСО22 менее
менее 32
32 мм
мм
рт.ст.
рт.ст.
99
ллейкоциты
крови
>
12·10
ейкоциты крови > 12·10 /л
/л или
или
<< 4·10
4·1099/л,
/л, или
или более
более 10%
10% незрелых
незрелых форм
форм

14. Двухфазное течение иммунных нарушений при сепсисе

Далее в организме закономерно включаются
компенсаторные механизмы, формирующие
гиповоспалительное состояние.
В R.C. Bone 1996 г. предложил использовать
термин
CARS, или синдром компенсаторного
противовоспалительного ответа –
«Compensatory Antiinflammatory Response
Syndrome».

15.

Клинически это проявляется:
хронизацией
хронизацией или
или диссеминацией
диссеминацией
инфекции
инфекции
нарушением
нарушением процесса
процесса репарации
репарации
утяжелением
утяжелением эндотоксикоза
эндотоксикоза
формированием
формированием поздней
поздней
полиорганной
полиорганной недостаточности
недостаточности

16. КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)

СЕПСИС
СЕПСИС ––
синдром
синдром системн
системной
ой воспалительной
воспалительной
реакци
реакциии на
на инвазию
инвазию микроорганизмов.
микроорганизмов.
Характеризуется
Характеризуется наличием
наличием явного
явного или
или
предполагаемого
предполагаемого очага
очага инфекции
инфекции ии двух
двух
или
или более
более признаков
признаков синдрома
синдрома системного
системного
воспалительного
воспалительного ответа
ответа

17.

2 критериев СВР в
ответ на инфекцию
Инфекция
SIRS
Бактериемия
Панкреатит
Сепсис
грибы
Травма
вирусы
паразиты
другие
Ожоги
Другие

18. КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)

ТЯЖЕЛЫЙ
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
СЕПСИС ––
сепсис,
сепсис, сочетающийся
сочетающийся сс органной
органной
дисфункцией
дисфункцией (нарушение
(нарушение функции
функции
органов,
органов, при
при котором
котором их
их нормальная
нормальная
физиологическая
физиологическая работа
работа не
не может
может
осуществляться
осуществляться без
без дополнительных
дополнительных
поддерживающих
поддерживающих мероприятий)
мероприятий),,
гипотензией,
гипотензией, нарушением
нарушением тканевой
тканевой
перфузии
перфузии

19. КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)

СЕПТИЧЕСКИЙ
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
ШОК ––
тяжелый
тяжелый сепсис
сепсис сс признаками
признаками тканевой
тканевой ии
органной
органной гипоперфузии
гипоперфузии ии рефрактерной
рефрактерной
артериальной
артериальной гипотензией
гипотензией ((снижение
снижение сист.
сист. АД
АД <<
90
90 мм
мм рт
рт..ст
ст.. уу нормотоников
нормотоников или
или более
более,, чем
чем
на
на 40
40 мм
мм рт
рт..ст
ст.. от
от привычного
привычного АД
АД уу лиц
лиц сс
артериальной
артериальной гипертонией
гипертонией),), не
не устраняющейся
устраняющейся
сс помощью
помощью объемного
объемного возмещения
возмещения ии
требующей
требующей включения
включения вв программу
программу лечения
лечения
симпатомиметиков
симпатомиметиков

20. ЭТИОЛОГИЯ

21.

Существует определенная взаимосвязь между
локализацией первичного очага инфекции и
характером микрофлоры
Локализация
первичного очага
Наиболее вероятные возбудители
Легкие (НП,
развившаяся вне
ОРИТ)
Streptococcus pneumoniae,
Enterobacteriaceae,
Staphylococcus aureus
(в том числе MRSA)
Легкие (НП,
развившаяся в
ОРИТ)
Pseudomonas aeruginosae,
Enterobacteriaceae (Klebsiella spp.,
Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli),
Acinetobacter spp.,
Staphylococcus aureus
(в том числе MRSA)

22.

(продолжение)
Брюшная
полость
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.,
Enterococcus spp., Streptococcus spp.,
Proteus spp.,
Грибы
Кожа и
мягкие
ткани
Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp.,
Enterobacteriaceae
Почки
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella
spp., Enterobacter spp., Proteus spp.),
Enterococcus spp.
После
спленэктомии
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae

23.

(продолжение)
Рото-глотка
и синусы
Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp.,
Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
Гинекология Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp.,
Enterococcus spp., Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosae,
Bacteroides spp.
Внутривен- Staphylococcus epidermidis,
ный катетер Staphylococcus aureus,
реже Enterococcus spp.,
Candida spp.

24.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ:
ПОСЯГАТЕЛЬСТВО
НА ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТА, ТАЛАНТ И СЛАВУ
ХИРУРГА

25. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Staphylococcus
aureus
Коагулазо-негативные
стафилококки:
S. epidermidis и др.

26.

(продолжение)
Bacteroides fragilis

27. Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя

Для
Для стафилококковой
стафилококковой инфекции
инфекции типично
типично
гнойное
гнойное воспаление
воспаление сс образованием
образованием
абсцессов,
абсцессов, чаще
чаще вв мягких
мягких тканях
тканях
(жировая
(жировая клетчатка,
клетчатка, скелетные
скелетные мышцы)
мышцы)
При
При стрептококковой
стрептококковой инфекции
инфекции более
более
выражены
выражены некротические
некротические изменения
изменения
Синегнойные
Синегнойные палочки
палочки интенсивно
интенсивно
размножаются
размножаются вв некротизированных
некротизированных
стенках
стенках разрушенных
разрушенных сосудов
сосудов ии вв
некротических
некротических массах.
массах.

28.

Частота грам (+) и грам (–) сепсиса
приблизительно равна.
Выросла частота сепсиса,
вызванного неферментирующими
грам (–) бактериями.
Увеличилась доля инфекций,
вызванных условно-патогенными
микроорганизмами.
Появились прежде редко
встречающиеся микробы,
грибы различных видов.

29. ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ СЕПСИСЕ

Грам (+): St. aureus, St. epidermidis,
Enterococcus spp., Str. pneumoniae
Грам (-): E. coli; неферментирующие
Грам (-) бактерии: Pseudomonas spp.
(Ps. aeruginosae), Acinetobacter spp.,
Klebsiella spp. (Klebsiella pneumoniae –
продуцент бета-лактамаз
расширенного спектра БЛРС),
Enterobacter cloacae.

30. Хит-парад самых опасных патогенов

• 5 самых опасных патогенов по версии ASID
(Американское Общество Инфекционных
Болезней)
• MRSA
• Acinetobacter baumannii
• P. aeruginosa
• E. faecium
• Aspergillus
MRSA
E. faecium

31.

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ:
“ПОКУШЕНИЕ НА ЖИЗНЬ”
Сегодня
Сегодня повсеместно
повсеместно регистрируется
регистрируется рост
рост
тяжелых
тяжелых госпитальных
госпитальных инфекций,
инфекций,
вызванных
вызванных грамположительными
грамположительными
микроорганизмами
микроорганизмами –– стафилококками
стафилококками ии
энтерококками
энтерококками –– как
как это
это было
было до
до
широкого
широкого внедрения
внедрения антибиотиков
антибиотиков вв
клиническую
клиническую практику
практику

32. СОВРЕМЕННЫЙ ФЕНОМЕН АГРЕССИВНОСТИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ ОБУСЛОВЛЕН:

Широким
Широким внедрением
внедрением вв клиническую
клиническую практику
практику
инвазивных
инвазивных вмешательств,
вмешательств, нарушающих
нарушающих целостность
целостность
кожи
кожи ии слизистых
слизистых
Применением
Применением внутрисосудистых
внутрисосудистых устройств
устройств ––
периферических
периферических ии центральных
центральных внутривенных
внутривенных
систем,
систем, катетеров,
катетеров, приспособлений
приспособлений для
для
мониторинга
мониторинга кровяного
кровяного давления
давления
Применением
Применением мочевых
мочевых катетеров,
катетеров, трахеостомических
трахеостомических
трубок,
трубок, назогастральных
назогастральных зондов,
зондов, перитонеальных
перитонеальных
катетеров,
катетеров, различных
различных дренажных
дренажных трубок
трубок

33. (продолжение)

Интенсивным
Интенсивным ииспользованием
спользованием антибиотиков
антибиотиков
широкого
широкого спектра
спектра действия
действия сс лечебной
лечебной ии
профилактической
профилактической целью
целью,, высокоактивных
высокоактивных вв
отношении
отношении грамотрицательной
грамотрицательной флоры
флоры
(цефалоспорины
(цефалоспорины III
III поколения,
поколения, карбапенемы)
карбапенемы)
Применением
Применением иммунодепрессантов,
иммунодепрессантов, аа также
также
увеличением
увеличением количества
количества пациентов
пациентов сс
иммунодефицитными
иммунодефицитными состояниями
состояниями
Длительным
Длительным парентеральным
парентеральным питанием
питанием
ВВ неонаталогии
неонаталогии –– увеличением
увеличением выживаемости
выживаемости
недоношенных
недоношенных новорожденных.
новорожденных.

34. Факторы, влияющие на частоту инфекций, вызванных MRSA

Факторы, влияющие на
инфекций, вызванных
частоту
MRSA
Длительность
Длительность госпитализации
госпитализации
(>14
(>14 дней)
дней)
Предшествующая
Предшествующая
антибиотикотерапия
антибиотикотерапия
Хирургические
Хирургические вмешательства
вмешательства
Нахождение
Нахождение вв отделении
отделении
реанимации
реанимации//ожоговом
ожоговом
отделении
отделении
Контакт
Контакт сс больным,
больным,
инфицированным
инфицированным MRSA
MRSA

35.

Палочка сине-зеленого гноя –
вирулентный и устойчивый микроб.
Паразитирует на коже человека и на разных
влажных поверхностях.
Факторы
Факторы риска:
риска:
ИВЛ,
ИВЛ,
нозокомиальная
нозокомиальная пневмония,
пневмония,
поздняя
поздняя ВАП
ВАП
респираторные
респираторные инфекции,
инфекции,
сепсис,
сепсис,
инфекции
инфекции мочевыводящих
мочевыводящих путей,
путей,
антибиотики
антибиотики широкого
широкого спектра,
спектра,
гормоны,
гормоны,
нейтропения.
нейтропения.

36. Клиническое значение Acinetobacter spp.

Вызывает
Вызывает тяжелые
тяжелые инфекции
инфекции вв ОРИТ
ОРИТ
Быстрое
Быстрое формирование
формирование полирезистентности
полирезистентности вв
процессе
процессе лечения
лечения
Эффективность
Эффективность антибиотиков
антибиотиков мало
мало
предсказуема.
предсказуема.

37. Факторы риска: - применение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемов, цефалоспоринов IV) - иммунодефицит - сахарный диабет - длит

Stenotrophomonas maltophilia
• грамотрицательный аэробный микроорганизм
• разрушает все беталактамные антибиотики,
включая карбапенемы и цефалоспорины IV, за счет
выработки металлозависимых беталактамаз
Факторы
Факторы риска:
риска:
-- применение
применение антибиотиков
антибиотиков широкого
широкого спектра
спектра
действия
действия (карбапенемов,
(карбапенемов, цефалоспоринов
цефалоспоринов IV
IV))
-- иммунодефицит
иммунодефицит
-- сахарный
сахарный диабет
диабет
-- длительные
длительные//повторные
повторные госпитализации
госпитализации
-- наличие
наличие инвазивных
инвазивных устройств
устройств (постоянных
(постоянных
внутривенных,
внутривенных, мочевых
мочевых катетеров
катетеров ии др.)
др.)
-- проведение
проведение химиотерапии
химиотерапии
-- больные
больные на
на перитонеальном
перитонеальном диализе
диализе

38.

ФЕНОМЕН «СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
БАКТЕРИЙ» ИЛИ «ЧУВСТВО КВОРУМА»
Впервые был обнаружен около 25 лет назад.
99% бактерий существуют в природных
экосистемах не ввиде свободно плавающих
клеток, а специфически организованных,
прикрепленных к субстрату биопленок.

39. Наиболее известные микроорганизмы, образующие биопленки

Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Haemophilus influenzae
Мoraxella catharralis
• Pseudomonas aeruginosa

40.

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
• Выявление клинических проявлений
инфекции и поиски очага инфекции
• Идентификация типа возбудителя
• Использование антибактериального
препарата, действующего на данный тип
возбудителя

41.

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
• Выявление клинических проявлений
инфекции и поиски очага инфекции

42.

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
ОСНОВЫВАЕТСЯ
ОСНОВЫВАЕТСЯ НА
НА СЛЕДУЮЩИХ
СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ
ПРИЗНАКАХ
Клинические
Клинические проявления
проявления инфекции
инфекции
Наличие
Наличие SIRS
SIRS
Лабораторные
Лабораторные маркеры
маркеры системного
системного воспаления
воспаления
(повышение
(повышение вв крови
крови уровня
уровня прокальцитонина,
прокальцитонина, ССреактивного
реактивного протеина,
протеина, аа также
также интерлейкинов-1,
интерлейкинов-1, 6,
6,
8,
8, 10
10 ии фактора
фактора некроза
некроза опухоли)
опухоли)
Выделение
Выделение возбудителя
возбудителя

43.

Повышение температуры тела у
оперированных пациентов не всегда является
признаком развития инфекционного
осложнения.
Другие причины лихорадки:
• нормальная реакция организма на операционную
травму
• посттрансфузионные реакции и реакции на
введение лекарственных средств
• наличие гематомы
• воспаление после введения растворов или
лекарств, обладающих раздражающим действием

44. Маркер системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования. Чувствительный тест, позволяет обнаружить низкие концентрации П

Прокальцитониновый тест (РСТ)
Маркер системной воспалительной
реакции и бактериального инфицирования.
Чувствительный тест, позволяет обнаружить
низкие концентрации ПКТ и распознать
клинически значимую бактериальную
инфекцию на самых ранних стадиях

45. Контрольные значения для ПКТ (нг/мл)

Здоровый
Здоровый человек
человек
Хроническое
Хроническое воспаление
воспаление
Вирусная
Вирусная инфекция
инфекция
Локальная
Локальная инфекция
инфекция или
или
бактериальная
бактериальная инфекция
инфекция
средней
средней тяжести
тяжести
Бактериальная инфекция с
воспалением (сепсис)
<< 0,05
0,05
<< 0.5-1
0.5-1
<< 0.5-1
0.5-1
0.5-2
0.5-2
2 - 10 системным
Тяжелое системное воспаление,
10 -1000
тяжелый сепсис, септический шок, ПОН

46.

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
• Идентификация типа возбудителя

47.

48. Микробиологическое обследование

Ориентировочный
Ориентировочный экспресс-метод
экспресс-метод ––
микроскопия
микроскопия препаратов
препаратов мазка
мазка секрета
секрета
нижних
нижних дыхательных
дыхательных путей,
путей, нативно
нативно
окрашенного
окрашенного по
по Граму.
Граму.
Количественный
Количественный метод
метод –– посев
посев крови,
крови,
бронхиального
бронхиального секрета,
секрета, плевральной
плевральной
жидкости,
жидкости, пунктата
пунктата инфильтрата
инфильтрата или
или
абсцесса,
абсцесса, биопсия
биопсия тканей.
тканей.
Серологические
Серологические методы
методы –– выявление
выявление
специфических
специфических антител
антител ии антигенов
антигенов вв
сыворотке
сыворотке крови.
крови.

49.

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КРОВИ
Проводится
Проводится уу всех
всех пациентов
пациентов сс
подозрением
подозрением на
на гнойно-септическими
гнойно-септическими
осложнениями.
осложнениями.
Выделение
Выделение гемокультуры
гемокультуры является
является
наиболее
наиболее информативным
информативным показателем
показателем
этиологии
этиологии бактериальной
бактериальной инфекции,
инфекции,
однако
однако результативность
результативность посевов
посевов
крови
крови не
не превышает
превышает 10%.
10%.

50.

ПРАВИЛА ЗАБОРА КРОВИ
1.
1. Кровь
Кровь для
для исследования
исследования необходимо
необходимо
забирать
забирать до
до назначения
назначения антибиотиков.
антибиотиков.
На
На фоне
фоне введения
введения антибиотиков
антибиотиков забор
забор
крови
крови следует
следует выполнять
выполнять
непосредственно
непосредственно перед
перед очередным
очередным
введением
введением препарата.
препарата.
2.
2. Необходимым
Необходимым минимумом
минимумом забора
забора
являются
являются 22 пробы,
пробы, взятые
взятые из
из вен
вен
разных
разных верхних
верхних конечностей
конечностей сс
интервалом
интервалом 30
30 минут.
минут.

51.

(продолжение)
2.
2. Не
Не имеет
имеет смысла
смысла забор
забор крови
крови на
на высоте
высоте
лихорадки,
лихорадки, т.к.
т.к. это
это не
не повышает
повышает
чувствительности
чувствительности метода.
метода.
3.
3. Кровь
Кровь для
для исследования
исследования необходимо
необходимо
забирать
забирать только
только из
из периферической
периферической
вены.
вены.
4.
4. Оптимальным
Оптимальным является
является использование
использование
стандартных
стандартных коммерческих
коммерческих флаконов
флаконов сс
готовыми
готовыми питательными
питательными средами,
средами, аа не
не
флаконов
флаконов сс питательными
питательными средами,
средами,
закрытых
закрытых ватно-марлевыми
ватно-марлевыми пробками,
пробками,
приготовленными
приготовленными вв лаборатории.
лаборатории.

52.

(продолжение)
5.
5. Забор
Забор крови
крови из
из периферической
периферической вены
вены
следует
следует проводить
проводить сс тщательным
тщательным
соблюдением
соблюдением асептики.
асептики. Венепункцию
Венепункцию
выполняют
выполняют вв стерильных
стерильных перчатках.
перчатках. Для
Для
каждой
каждой пробы
пробы забирают
забирают 10
10 мл
мл крови.
крови.

53.

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
ПОЛНОЦЕННАЯ
ПОЛНОЦЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
САНАЦИЯ
САНАЦИЯ ОЧАГА
ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
ИНФЕКЦИИ
ЭФФЕКТИВНАЯ
ЭФФЕКТИВНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЕРАПИЯ
АДЕКВАТНАЯ
АДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ
АНТИМИКРОБНАЯ
ТЕРАПИЯ
ТЕРАПИЯ

54.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Дренирование
Дренирование гнойных
гнойных полостей
полостей
Удаление
Удаление очагов
очагов инфицированного
инфицированного некроза
некроза
Удаление
Удаление внутренних
внутренних источников
источников
контаминации
контаминации

55.

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ
• Использование антибактериального
препарата, действующего на данный тип
возбудителя

56.

ПРИНЦИПЫ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ
СЕПСИСЕ

57.

При назначении антибиотикотерапии
врачу необходимо обратить
внимание на следующие моменты и
ответить на вопросы:
Есть ли клинические показания для назначения
антибиотиков?
Взят ли материал для бактериологического
посева?
Какой наиболее вероятный возбудитель?
Какие особенности пациента необходимо
учитывать?
Какой наилучший путь введения?
Какая доза и кратность введения?
Предполагаемая длительность лечения?
Какие предполагаются методы контроля за
эффективностью и безопасностью терапии?
Какой из доступных антибиотиков является
наилучшим для данного пациента?

58. Алгоритм принятия решения о назначении антибиотиков, основанный на количественном измерении уровня ПКТ

Алгоритм
Алгоритм принятия
принятия решения
решения оо назначении
назначении
антибиотиков,
антибиотиков, основанный
основанный на
на
количественном
количественном измерении
измерении уровня
уровня ПКТ
ПКТ
Уровень ПКТ,
нг/мл
≥ 0,5
> 0,25 - < 0,5
> 0,1 - < 0,25
< 0,1
Антибактериальная
терапия
ДА! Обязательно
рекомендуется
Да
Нет
НЕТ! Абсолютно не
рекомендуется!

59. Антибактериальная терапия:

Эмпирическая
Этионаправленная
Комбинированная
Ступенчатая
Эскалационная
Де-эскалационная
Оригинальным препаратом или
дженериком

60. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АДЕКВАТНОЙ СТАРТОВОЙ АБТ

ОСНОВЫВАЕТСЯ
ОСНОВЫВАЕТСЯ НА:
НА:
Прогнозировании
Прогнозировании этиологии
этиологии
инфекционного
инфекционного процесса
процесса на
на основе
основе
микробного
микробного мониторинга
мониторинга
Анализе
Анализе
микробного
микробного пейзажа
пейзажа вв
конкретной
конкретной клинике
клинике
Информации
Информации
оо чувствительности
чувствительности
микроорганизмов,
микроорганизмов, выделенных
выделенных вв
данном
данном стационаре
стационаре вв последние
последние годы
годы

61. (продолжение)

Данных
Данных антибиотикограммы
антибиотикограммы
Клинических
Клинических данных,
данных,
подтверждающих
подтверждающих эффективность
эффективность
именно
именно данного
данного препарата
препарата или
или
комбинации
комбинации препаратов
препаратов для
для лечения
лечения
тяжелых
тяжелых инфекций
инфекций
Предполагаемой
Предполагаемой
возбудителей
возбудителей
резистентности
резистентности

62.

Адекватная
Адекватная стартовая
стартовая АБТ
АБТ
повышает
повышает выживаемость
выживаемость
уу пациентов
пациентов сс гнойно-септическими
гнойно-септическими
осложнениями
осложнениями вв сочетании
сочетании сс ПОН
ПОН ии
уменьшает
уменьшает длительность
длительность пребывания
пребывания вв
стационаре
стационаре
уу лиц
лиц сс гнойно-септическими
гнойно-септическими
осложнениями
осложнениями без
без органно-системной
органно-системной
недостаточности
недостаточности

63.

Адекватная эмпирическая
антибактериальная терапия
У пациентов, получающих неадекватную АБТ:
–Летальность увеличивалась в 5,5 раз
–Продолжительность койко-дня – в 2 раза

64. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭСКАЛАЦИЯ
ЭСКАЛАЦИЯ
Традиционный
Традиционный терапевтический
терапевтический подход
подход ––
характеризуется
характеризуется назначением
назначением антибиотика
антибиотика
одного
одного типа
типа (например,
(например, цефалоспорина
цефалоспорина IIII
поколения)
поколения)
После
После получения
получения микробиологических
микробиологических
данных,
данных, свидетельствующих
свидетельствующих оо
резистентности
резистентности возбудителей
возбудителей кк
первоначально
первоначально назначенному
назначенному препарату
препарату или
или
вв случае
случае ухудшения
ухудшения клинической
клинической картины
картины
переход
переход кк препаратам
препаратам сс более
более широким
широким
спектром
спектром активности
активности (например,
(например, имипенему,
имипенему,
фторхинолонам)
фторхинолонам)

65. ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ

ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ
Эмперическое
Эмперическое стартовое
стартовое использование
использование
антибиотиков
антибиотиков широкого
широкого спектра
спектра активности,
активности,
что
что дает
дает высокую
высокую вероятность
вероятность охвата
охвата
наиболее
наиболее вероятных
вероятных патогеных
патогеных
возбудителей
возбудителей
Последующий
Последующий (от
(от 48
48 до
до 72
72 часов)
часов) переход
переход на
на
аа//бб узконаправленного
узконаправленного спектра
спектра действия
действия на
на
основе
основе полученных
полученных микробиологических
микробиологических
данных
данных ии клинического
клинического течения
течения для
для более
более
конкретного
конкретного охвата
охвата патогенного
патогенного возбудителя,
возбудителя,
предотвращения
предотвращения развития
развития резистентности
резистентности ии
снижения
снижения затрат
затрат на
на лечение
лечение

66. Показания для проведения де-эскалационной терапии

Высокий
Высокий риск
риск инфекций,
инфекций, вызванных
вызванных
полирезистентными
полирезистентными возбудителями
возбудителями
((Pseudomonas
Pseudomonas aeruginosa
aeruginosa ии
Acinetobacter
Acinetobacter spp
spp.,., K
K.. Pneumoniae
Pneumoniae).).
Высокий
Высокий риск
риск неблагоприятного
неблагоприятного исхода
исхода
(шок,
(шок, полиорганная
полиорганная недостаточность).
недостаточность).
Отсутствие
Отсутствие локальных
локальных данных
данных по
по
чувствительности
чувствительности возбудителей
возбудителей
нозокомиальной
нозокомиальной инфекции.
инфекции.

67.

Правило четырех “D”
Оптимальный препарат ( Drug)
Адекватная Доза
Целенаправленная Де-эскалация
Рациональная Длительность
Joseph J, Rodvold KA. Expert Opin Pharmacother.
2008;9(4):561-575.

68. Антиинфекционные средства

Антисептики
Дезинфектанты
Антимикробные препараты
- антибактериальные
- противогрибковые
- противовирусные
- антипаразитарные
- ……………………………?

69. Антибактериальные препараты

Антибиотики
• Вещества
биологического
происхождения
или продукты их
химической
модификации
Химиопрепараты
• Вещества не
встречающиеся в
живой природе

70.

Принципы классификации
антимикробных препаратов
По спектру действия
По механизму действия
бактерицидные
бактериостатические
По происхождению
По точке приложения
По фармакодинамике
По химической структуре

71.

Бактерицидное действие
Необходимо для лечения тяжелых
инфекций
сепсиса
эндокардита
хронических инфекционных болезней
у лиц с подавленным иммунитетом
Бактериостатическое действие
Как правило является достаточным для борьбы с
нетяжелой острой инфекцией, т.к.
макроорганизм сам в состоянии справиться с
оставшимися микробами

72.

Виды антимикробных препаратов
• Бактерицидное действие
бета-лактамные антибиотики
аминогликозиды
полимиксины
фторхинолоны
ко-тримоксазол
• Бактериостатическое действие
тетрациклины
макролиды
хлорамфеникол
рифампицин

73. Классификация антимикробных препаратов

Бета-лактамные антибиотики
Макролиды
Тетрациклины
Аминогликозиды
Нитрофураны, фторхинолоны, производные
8-оксихинолина
Гликопептиды, линкозамиды
Оксазолидины
Сульфаниламиды и комбинированные
препараты

74. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

• «Магическая пуля» - P. Ehrlich, 1900-е
– Препарат 606 для лечения сифилиса
Открытие пенициллина
A. Fleming – 1929
Разработка
лекарственного
препарата
Florey & Chaini – 1940-e
Синтез пронтозила
G. Domagk – 1935

75. Пенициллины

– Стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит,
скарлатина, рожа ± инфекционный эндокардит,
ИКиМТ)
– Стафилококковые инфекции (ИКиМТ, инфекции
костей и суставов, инфекционный эндокардит (MSSA)
– Внебольничные легкие и неосложненные инфекции
верхних и нижних дыхательных путей, ИМП +
энтерококковые инфекции
– Менингококковые инфекции
– Клостридиальные инфекции (газовая гангрена)
– Сифилис
– Лептоспироз
– ИКБ
– Актиномикоз

76.

Цефалоспорины
I поколение
- Цефазолин
II поколение
- Цефуроксим
III поколение
- Цефотаксим, цефтриаксон
- Цефтазидим, цефоперазон
- Цефепим

77.

ЦЕФАЛОСПОРИН
Ы
СПЕКТР
ДЕЙСТВИЯ
I
II
III
+
IV
ГРАМ
ГРАМ
—

78.

Показания для применения
цефалоспоринов I - II поколения
Периоперационная профилактика в хирургии
Цефазолин - Staphylococci (MSSA)
Доказанные или предполагаемые
стафилококковые инфекции при невысоком
риске MRSA
(эндокардит, мастит, инфекции кожи и
мягких тканей, костей и суставов)
Цефуроксим +Haemophilus influenzae
• Нетяжелые внебольничные инфекции кожи и
мягких тканей, дыхательных и
мочевыводящих путей
Не назначать при госпитальных

79.

Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефоперазон
Высокая активность
против
пневмококков и Грам(-)
Тяжелые
внебольничные
инфекции различной
локализации
+ Сальмонеллезы, ИКБ
Не применять при
госпитальных
инфекциях!
Высокая активность
против
P.aeruginosa и Грам(-)
Тяжелые госпитальные
инфекции различной
локализации при
подтвержденной или
вероятной
этиологической роли
P.aeruginosa
Фебрильная
нейтропения

80.

Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
В отношении Гр (+) сходен с цефалоспоринами
I – II
В отношении Гр (-) сходен с цефалоспоринами
III
Сохраняет эффективность против некоторых
резистентных к ЦС III энтеробактерий
Активен против P.aeruginosa (= цефтазидиму)

81.

Пробелы в спектре активности
цефалоспоринов
• Энтерококки
• MRSA
• Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы
• Листерии
• Инфекции, вызванные продуцентами БЛРС

82.

83.

ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТА-ЛАКТАМЫ
• Спектр природной активности определяется
основным антибиотиком
• Ингибиторы уменьшают степень приобретенной
резистентности, связанной с продукцией беталактамаз
• Ингибиторы не предохраняют антибиотик от
резистентности, связанной с другими
механизмами

84.

ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ
Клавулановая кислота
Сульбактам
Тазобактам
•Амоксициллин / клавуланат
• Амоксициллин / сульбактам
• Ампициллин / сульбактам
Внебольничные инфекции различной локализации +
ИКиМТ, интраабдоминальные инфекции,
периоперационная профилактика в хирургии
Антипсевдомонадные пенициллины:
• Пиперациллин / тазобактам
• Цефоперазон / сульбактам
Нозокомиальные инфекции различной локализации,
интраабдоминальные инфекции

85. ПИПЕРАЦИЛЛИН

• Уреидопенициллин (полусинтетический
пенициллин)
• Бактерицидное действие
• Обладает расширенным спектром действия:
активен в отношении многих Грам(+) и Грам(-)
аэробных и анаэробных возбудителей
• Высокий потенциaл в отношении P. aeruginosa
• Менее активен или совсем неактивен в
отношении возбудителей, продуцирующих βлактамазы

86.

ТАЗОБАКТАМ
• Мощный ингибитор многих β-лактамаз
• Обладает относительно низкой
антимикробной активностью

87. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Взрослые и дети старше 12 лет:
Инфекции нижних дыхательных путей
Инфекции мочевыводящих путей
(осложненные и неосложненные)
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции кожи и мягких тканей
Септицемия
Гинекологические инфекции

88. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• Бактериальная инфекция у больных с
нейтропенией (в комбинации с
аминогликозидами)
• Инфекции костей и суставов
• Смешанные инфекции, вызванные
грам(+)/грам(-) аэробными и анаэробными
микроорганизмами.
Дети в возрасте от 2 до 12 лет:
• Интраабдоминальные инфекции
• Инфекции на фоне нейтропении (в комбинации
с аминогликозидами).

89. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Повышенная чувствительность к βлактамным препаратам или к ингибиторам
β-лактамаз
• Детский возраст до 2 лет
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
• Тяжелые кровотечения
• Псевдомембранозный колит
• Тяжелая почечная недостаточность

90. ДОЗИРОВКА

• В/в струйно или капельно
• Взрослым и детям старше 12 лет:
4,5 г (4 г пиперациллина + 0,5 г
тазобактама) Х 3-4 раза в день
• Детям 2-12 лет:
• Фебрильная нейтропения
90 мг/кг каждые 6 часов

91.

Цефоперазон / сульбактам
• Расширение клинической активности
цефоперазона на штаммы Грам(-) бактерий,
продуцирующих БЛРС и устойчивых к
незащищенным цефалоспоринам III
• Возможность применения при госпитальных
инфекциях, вызванных P. aeruginosa,
Acinetobacter
• Проявление клинической активности против
анаэробов
• Возможность применения в режиме монотерапии
при смешанных инфекциях
(интраабдоминальные, гинекологические,
раневые инфекции)

92. Acinetobacter spp.

Наиболее надежный режим терапии –
карбапенемы и комбинация сульбактама
с бета-лактамами

93.

Карбапенемы
• Наиболее широкий спектр среди всех
бета-лактамных антибиотиков
(кроме MRSA, E.faecium, S.maltophilia,
внутриклеточных микроорганизмов)
• Сохраняют активность в отношении микробов,
резистентных к пенициллинам,
цефалоспоринам III-IV, фторхинолонам
• Нет существенного увеличения устойчивости
Грам(-) бактерий (кроме P.aeruginosa)

94. Карбапенемы:

Имипенем/циластатин >грам(+)
Меропенем > грам (-)
Дорипенем = Меропенем
Эртапенем – всё кроме Acinetobacter и
P.aeruginosa

95. Карбапенемы

• Имипенем
более активен против
энтерококков и
стафилококков
• Клинического
значения не
имеет
• Режим дозирования:
0,5-1 г в 3-4
введения
• Меропенем
более активен в
отношении P. aeruginosa
и Burkholderia cepacia
• Клинически
значимое
преимущество
Особые показания:
– Менингит
– P. aeruginosa
• Режим дозирования:
1 г в 3-4 введения

96. Карбапенемы: эртапенем

• Не антипсевдомонадный карбапенем
– P. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивы
• Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и
анаэробов сходна с имипенемом
• Позиционирование:
– Тяжелые внебольничные и ранние
послеоперационные нозокомиальные инфекции
вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами
БЛРС
Режим дозирования: 1 г 1 раз в сутки

97.

Карбапенемы:
устойчивые микроорганизмы
• Staphylococcus spp., устойчивые к
оксациллину
• Enterococcus faecium
• Stenotrophomonas maltophilia

98.

Аминогликозиды
I поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин
II - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III - амикацин
Природная активность
Высокая: Грам(-) бактерии
Умеренная: стафилококки
Слабая: энтерококки
Природно устойчивы:
Стрептококки, пневмококки, анаэробы
Активность in vitro при отсутствии клинической
эффективности: haemophilus spp., legionella
spp., shigella spp., salmonella spp.

99.

Аминогликозиды
Резистентность Грам(-) бактерий :
гентамицин > нетилмицин > амикацин
Гентамицин
Стафилококковые инфекции (в комбинации с
оксациллином или ванкомицином)
Энтерококковые инфекции (в комбинации с ампициллином
или ванкомицином)
Амикацин
Инфекции, вызванные P. aeruginosa ( в комбинации с
антисинегнойными бета-лактамами)
Нетилмицин
(при ХПН, слуховых и вестибулярных расстройствах)

100. Требования к режиму дозирования аминогликозидов

• стремление к достижению максимальных
концентраций в пределах терапевтического
диапазона при достаточно длительных интервалах
между введениями
• Оптимальным является болюсное введение всей
суточной дозы однократно внутривенно в виде
короткой инфузии:
• Амикацин
10 - 15 мг/кг/сут
• Гентамицин
3 - 5 мг/кг/сут
• Нетилмицин
4 - 6 мг/кг/сут
О днократное введение всей суточной дозы АГ
не менее эффективно и более безопасно,
чем многократное введение!

101. Фторхинолоны

Ранние Преим. Гр(-)
• Ципрофлоксацин
+ синегнойная
палочка
+ стафилококк
• Офлоксацин
+стафилококк
• Пефлоксацин
(менингит, ИЖВП,
ХПН)
Кишечные инфекции +
ИМП + госпитальные
инфекции
Новые Гр (-), Гр (+)
• Левофлоксацин
+ стрептококк
• Моксифлоксацин
+ стрептококк,
анаэробы
Тяжелые
внебольничные
инфекции различной
локализации

102. Фторхинолоны

Препарат
Режим дозирования
Ципрофлоксацин 400 - 600 мг 2 раза в сутки
Суточная доза
(мг/сут)
800 - 1200
Офлоксацин
400 мг 2 раза в сутки
800
Пефлоксацин
400 мг 2 раза в сутки
800
Левофлоксацин
500 - 1000 мг 1 - 2 раза в
сутки
1000
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
400

103. Гликопептиды Ванкомицин

Спектр активности:
• резистентные Гр (+) MRSA, ARE
• анаэробы (+ Clostridium difficile)
Режим дозирования: 30-40 мг/кг/сут, не более 2
г/сут через 12 часов, продолжительность введения
не менее 1 часа.

104. Побочные эффекты ванкомицина

Гипотония
Анафилаксия
Псевдомембранозный колит
Кожные реакции
Лекарственная лихорадка
Флебиты
Нефротоксичность
Ототоксичность
Red-neck / red-man syndrome (синдром красной
шеи )
Обусловлен выбросом гистамина при быстром
введении ванкомицина.
Не является показанием для отмены препарата.

105. Разновидности S. aureus с позиций антимикробной терапии

Пенициллин
Полусинтетические
пенициллиназоустойчи
вые пенициллины
Гликопептиды
S. aureus с
природным
уровнем
резистентности
Метициллинчувствительн
ый S. aureus
(MSSA)
Метициллинрезистентный S.
aureus (MRSA)

106.

При
При высокой
высокой вероятности
вероятности стафилококковой
стафилококковой
или
или энтерококковой
энтерококковой инфекции
инфекции или
или при
при
обоснованном
обоснованном подозрении
подозрении на
на MRSA
MRSA
использование
использование гликопептидов:
гликопептидов:
ванкомицина
ванкомицина (эдицина),
(эдицина),
линезолида
линезолида (зивокса)
(зивокса)
или
или даптомицина
даптомицина (кубицина).
(кубицина).

107. ДАПТОМИЦИН (CUBICIN)

Даптомицин
Даптомицин является
является первым
первым представителем
представителем
нового
нового класса
класса антибиотиков
антибиотиков –– циклических
циклических
липопептидов.
липопептидов. Он
Он обладает
обладает бактерицидным
бактерицидным
действием
действием вв отношении
отношении широкого
широкого спектра
спектра
грамположительных
грамположительных возбудителей,
возбудителей, включая
включая
резистентные
резистентные кк другим
другим препаратам
препаратам штаммы.
штаммы.
Применение
Применение даптомицина
даптомицина (4
(4 мг/кг
мг/кг 11 раз
раз вв сутки
сутки
внутривенно)
внутривенно) одобрено
одобрено для
для лечения
лечения осложненных
осложненных
инфекций
инфекций кожи
кожи ии ее
ее придаточного
придаточного аппарата,
аппарата,
вызванных
вызванных чувствительной
чувствительной кк препарату
препарату
грамположительной
грамположительной флорой.
флорой.

108. Оксазолидиноны

Линезолид
Спектр активности:
–
резистентные Гр (+) в том числе и к Ванкомицину
(MRSA, VISA, VRE)
– анаэробы (кроме Clostridium difficile)
Отличия:
– Отсутствует перекрестная резистентность с
антибиотиками других групп