Генерализованные воспалительные реакции. Сепсис

1.

Генерализованные
воспалительные реакции.
Сепсис.
Насер Надежда Рамезовна
д.м.н., доцент, профессор кафедры общей хирургии, СЗГМУ им. И.И.
Мечникова
с.н.с. отдела хирургических инфекций
ГБУ "Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И. И. Джанелидзе";

2.

Гиппократ II Великий, ок. 460 – ок. 370 до н. э. – маловыразит ельное, неподвижное лицо
(маска) с бледно-цианот ичной, «землист ого» цвет а кожей, заост ренным носом, впалыми
щеками и висками, глубоко запавшими глазами, опущенными углами губ. Гиппократ описал
эт о т ак: если «лицо больного… будет т аково: нос ост рый… виски вдавленные, уши холодные и
ст янут ые, мочки ушей от вороченные, кожа на лбу т вердая, нат янут ая и сухая… если глаза
боят ся свет а и прот ив воли наполняют ся слезами, если они пост оянно двигают ся, или сильно
выдают ся, или, наоборот , сильно западают ; если зрачок их грязный и без блеска… если по
закрыт ии век выст упает част ь белка… если сморщит ся веко, или посинеет , или побледнеет , а
также губа или нос… и цвет всего лица зеленый, черный, или бледный, или свинцовый… т о все
эт и признаки следует счит ат ь дурными и гибельными… Смерт ельный т акже признак – губы
распущенные, висящие, холодные и побелевшие». Наблюдают у больных сепсисом,
перит онит ом, кишечной непроходимост ью в поздних ст адиях заболеваний, а т акже у
пациент ов, умерших от т яжелых заболеваний.

3.

Сепсис появляется тогда, когда внутри
организма формируется очаг инфекции,
из которого постоянно или периодически
патогенные бактерии попадают в
кровоток таким образом, что
субъективные и объективные симптомы
инвазии становятся очевидными

4.

И.В.Давыдовский (1956)
«Сепсис – особый вид реакции организма,
механизмы которой могут быть приведены
в действие любой микрофлорой…
проблема сепсиса – макробиологическая»
«Сепсис – общее заболевание,
утратившее свою первоначальную
связь с местным страданием»

5.

Критерии диагностики сепсиса в конце ХХ
столетия
Абсолютные
Критерии
диагностики сепсиса в конце ХХ
бактериемия
столетия
дистантные пиемические очаги
соскоб пульпы селезенки
Относительные
температурная реакция
сдвиг лейкоцитарной формулы

6.

Сепсис - это особый вид реакции организма!?
Сепсис - это заболевание??
Сепсис ⇎ Инфекция

7.

6

8.

Рекомендовано:
Определение «инфекция - микробный феномен
характеризующийся воспалительной реакцией на
присутствие или инвазию микроорганизмов в
стерильных в норме органах и средах организма»
Ввести понятия: SIRS (ССВР), MODS (СПОН)
Определение: Сепсис -системная воспалительная реакция
организма в ответ на инфекцию

9.

Рекомендовано:
Выделить формы: сепсис, тяжелый сепсис и септический
шок
Исключить из употребления термины: «септицемия» и
«септикопиемия» как не несущие однозначной смысловой
нагрузки

10.

9

11.

Критерии синдрома системной
воспалительной реакции
Температура >38° или <36° C
Тахикардия > 90 в мин
Тахипное > 20 в мин
Количество лейкоцитов > 12х109 или <4х109
или количество незрелых форм превышает
10%

12.

Классификация Генерализованных форм
инфекции
•Синдром системной
воспалительной реакции
• Сепсис
•Тяжелый сепсис (сепсиссиндром)
•Септический шок
R.Bone et al. 1992

13.

Сепсис - процесс, являющийся фазой
развития любого инфекционного
заболевания с различной локализацией,
вызванного условнопатогенными
микроорганизмами, в основе которого
лежит реакция системного воспаления на
инфекционный очаг

14.

Стал возможным скрининг!

15.

СЕПСИС
современные представления о проблеме
Полиорганная недостаточность
Ч и с л о о р га но в с ди с ф у н к ц ие й
ГО СПИТА Л ЬНА Я СМЕРТНО СТЬ О Т СЕПСИСА
В З А В И СИ М О СТИ О Т Ч И СЛ А О Р ГА Н О В С Д И СФ УН К Ц И Е Й 3
1
2
3
4
5
0
20
40
В ну тр иб о льн ична я с ме р тно с ть (%)
60
80

16.

Частота сепсиса:
775 тыс тяжелого сепсиса в год USA
3 на 1000 населения
16500 на Санкт-Петербург
Оптимистичная оценка!

17.

Тяжелый сепсис: Сравнение с
другими заболеваниями
Частота ТС
Летальность при ТС
300
250 000
250
200 000
Лет/год
Число/100,000
200
150
150 000
100 000
100
50 000
50
0
0
СПИД* ТК
МЖ
РАК§
†National
ИБС† Тяжелый
сепсис‡
СПИД*
Рак МЖ§ ОИМ†
ТС‡
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

18.

Источник сепсиса
16%
10%
54%
Легкие
Брюшная полость
Мочевыводящие пути
Другие
20%
Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.

19.

Диагностика
Инфекционный процесс
• бактериемия
• прокальцитонин
• соответствие местного инфекционного
процесса тяжести системной реакции
• иммунология?

20.

21.

История создания международных
рекомендаций по сепсиса
2012 - Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock: 2012 R. Phillip Dellinger //Critical Care Medicine.
- February 2013.- Volume 41.- Number 2
2008 - Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2008;
36(1):296-327
2004 - Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Dellinger
RP, et Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines
Committee. Crit Care Med. 2004;32(3):858-73.
2016 -

22.

Февраль 2016

23.

24.

14

25.

Sepsis 1(SIRS) & Sepsis 3(qSOFA)
Jung In Ko, Milan,ESICM, 2017

26.

Результаты внедрения согласованной
классификации сепсиса (R. Bone, 1992)
Объективная статистика частоты иисходов
сепсиса
Объективные критерии сопоставления
результатов лечения
• Объективное представлениеотяжеломсепсисе
(ограничение проблемы)

27.

Сухой остаток!!
Сепсис 1-2 - выше чувствительность
(быстрее и надежнее выявляются
пациенты с септическими реакциями в ED)
Лечение начинается быстрее!
Летальность ниже

28.

Сухой остаток!!
Сепсис 3 - выше специфичность
(быстрее и надежнее прогнозируется
летальность у пациентов в ОРИТ)
Лечение начинается позже!
?????

29.

Cмысл выделения ССВР и
сепсиса (Sepsis 1)
ССВР – сигнал тревоги и необходимости
выявления причин
Сепсис – необходимость поиска, санации
источника и принятия решения о проведении
антибактериальной терапии

30.

Важно: Критерии сепсиса
должны быть скрининговые!!

31.

1
Сепсис - инфекция, вызывающая
системный ответ 2
ACCP/SCCM,1992

32.

Сепсис
• Не является нозологической формой
•Клинико-патогенетический синдром
• Гетерогенный по этиологии, локализации очагов
• Гомогенный по основным механизмам патогенеза
•Может быть фазой эволюции любого из 642
инфекционных заболеваний (из них более 40 –
хирургические)

33.

Инфек ция

34.

Диагностик а инфек ции
СОЭ
Количество
лейкоцитов
ЛИИ
Температура
Чувствительность -40-60%
Специфичность - 30-50%

35.

ЛПС
Пептидогликан
Флагеллин
РАМР
ТЛР
NF-κB
NF-κB
Цитокины
Схема иммунного ответа на инфекционный агент

36.

Диагностик а инфек ции
Что используем??
СРБ
ПКТ
ЛПС
ИЛ-6
ФНО

37.

Иммунная компетентность
HLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2
Инфекция
прокальцитонин
Воспаление
TNF, IL-6 плазма
Повреждение тканей
IL-6, E-selectin
Иммунологический мониторинг при сепсисе

38.

Оценка экспрессии HLA-DR на
моноцитах двумя методами
Reith H.B., Mittelkötter U., 2001

39.

Assicot M., Gendrel D., Carsin H.,
Raymond J., Guilbad J., Bohuon C.
High serum procalcitonin concentrations
in patienys with sepsis and infection.
Lancet 1993 341: 515-518

40.

Assicot M., Gendrel D., Carsin H., Raymond
J., Guilbad J., Bohuon C.
High serum procalcitonin concentrations in
patienys with sepsis and infection. Lancet
1993 341: 515-518
Важно: Прокальцитонин не
является маркером сепсиса

41.

42.

Вирус!!

43.

ПКТ, пневмония, сепсис, ПОН
Сепсис
ПОН
Пневмония
Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402
Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50
Krüger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349–355

44.

1
ПКТ
Чувствительность
СРП
0
ИЛ-6
лак тат
cut-off for PCT: 1 ng/ml
Sencitivity: 83%
Specificity: 98%
PCT vs CRP/IL6
P<0.001
0
Специфичность
1
Müller B, et al. Crit Care Med (2000) 28:977-983
Анализ диагностической значимости бактериальной инфекции

45.

Уровень ПКТ в зависимости от Грам
принадлежности
8
6
Гр+
Гр-
4
2
0
Медиана
P<.001
Шляпников С.А. и соавт, 2010

46.

Иммунологическая парадигма
Сепсис - состояние, при котором ранняя
провоспалительная фаза переходит в фазу
иммунодепрессии и сопровождается развитием
летальной вторичной инфекцией

47.

Сепсис: Ранний провоспалительный ответ сменяется
иммунодепрессией

48.

ЛПС
Пептидогликан
Флагеллин
ПАМП
TLR
NF-κB
NF-κB
Цитокины
Схема иммунного ответа на инфекционный агент при иммунодепрессии
ПАМП - патоген-ассоциированный молекулярный паттерн
TLR - Tool подобный рецертор

49.

Clin Chem Lab Med. 2019 Feb 6. pii: /j/cclm.aheadof-print/cclm-2018-1181/cclm-2018-1181.xml.
doi: 10.1515/cclm-2018-1181. [Epub ahead of print]

50.

51.

Летальность
Летальность и динамика ПКТ в
течение 72 часов

52.

PCT: Принципиальные возможности
(1)Диагностика бактериальной инфекции
в ходе диф.диагностики
(2)Оценка тяжести бактериальной
инфекции
(3) Оценка динамики заболевания
Оценка эффективности лечения
Оценка достаточности санации очага

53.

Фок у с - индек с и APACHE II
FI= PCT1/PCT2

54.

Значение оценки ПКТ для
клинициста
• Диагностика бактериальной
инфекции
Определить ее присутствие Улучшение
клинической диагностики
•Прогноз течения инфекционного
процесса
Мониторирование уровня ПКТ
•Контроль за проводимой терапией
Показания к началу и прекращению
антибактериальной терапии

55.

Выводы:
1. РСТ является наиболее эффективным
и достоверным диагностическим
маркером бактериальной инфекции
2. Наиболее перспективный
маркер системного воспаления
- ГСБ (HBP)
3. Диагностическая роль маркеров
является вспомогательной, ведущей клиника

56.

Лечение

57.

Сепсис: Ранний провоспалительный ответ сменяется
иммунодепрессией

58.

Новый взгляд на терапию
IG
LPS-adsorb
ИС
Сепсис-комплекс
=
1 час
1.Инфузионная терапия
2. Антибактериальная терапия
3. Санация очага

59.

Селективная сорбция ЛПС
“Toraymyxin”
- ионная связь
- гидрофобная связь
ЛПС
Полимиксин В
“Alteco”
- ионная связь

60.

61.

Возможные опции
IL-2?

62.

Терапия тяжелого сепсиса:
Контроль источника
Иммунокоррекция
Ранняя целенаправленная
Нутритивная поддержка
терапия
Кортикостероиды
Антибиотики
Гликемия
ИВЛ
Профилактика стресс- язв
Активированный протеин С

63.

Сравнение рекомендаций
2012 и 2016 годов

64.

Стартовая терапия
2012
Цели первых часов
интенсивной терапии:
1.ЦВД 8-12 см вод.ст.
2.Оценка
сатурации
венозной
крови ВПВ (70%) и смешанная
венозная кровь (65%)
3.Почасовой темп диуреза > 0,5
мл/кг/час
2016
Оценка эффективности
инфузионной терапии:
статические показатели (УОК,
ЦВД,
давления
в
камерах
сердца);
динамические (изменение УОК
в ответ на водную нагрузку,
вариабельность систолического
и пульсового давления в ответ на
изменения
внутригрудного
давления при ИВЛ)

65.

Инфузионная терапия
2016
2012
Кристаллоиды - препараты выбора;
Рекомендовано использование как
сбалансированных растворов
электролитов, так и физиологического
раствора
Вазоактивные препараты
2016
2012
Нет сообщений о возможности
применения мезатона;
Добутамин без учета дозировок

66.

Вазоактивные препараты
2012
1.Vasopressor therapy initially to target a mean arterial pressure
(MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).
2.Norepinephrine as the first-choice vasopressor (grade 1B).
3.Epinephrine
(added to and potentially
substituted for
norepinephrine) when an additional agent is needed to maintain
adequate blood pressure (grade 2B).
4.Vasopressin, 0.03 units/minute, can be added to norepinephrine
with intent of either raising MAP or decreasing norepinephrine
dosage (UG).
5.Low-dose vasopressin is not recommended as the single initial
vasopressor for treatment of sepsis-induced hypotension, and
vasopressin doses higher than 0.03–0.04 units/minute should be
reserved for salvage therapy (failure to achieve adequate MAP with
other vasopressor agents) (UG).
6.Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine
only in highly selected patients (e.g., patients with low risk of
tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C).
7.Phenylephrine is not recommended in the treatment of septic shock
except in circumstances where (a) norepinephrine is associated with
serious arrhythmias, (b) cardiac output is known to be high and blood
pressure persistently low, or (c) as salvage therapy when combined
inotrope/vasopressor drugs and low-dose vasopressin have failed to
achieve MAP target (grade 1C).
8.Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade
1A).
9.All patients requiring vasopressors have an arterial catheter placed
as soon as practical if resources are available (UG).
10.A trial of dobutamine infusion up to 20 µg/kg/min be administered
or added to vasopressor (if in use) in the presence of (a) myocardial
dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and
low cardiac output or (b) ongoing signs of hypoperfusion, despite
achieving adequate intravascular volume and adequate MAP (grade
1C).
11.Not using a strategy to increase cardiac index to predetermined
supranormal levels (grade 1B).
2016
1.We recommend norepinephrine as the first-choice vasopressor (strong
recommendation, moderate quality of evidence).
2.We suggest adding either vasopressin (up to 0.03 U/min) (weak
recommendation, moderate quality of evidence) or epinephrine (weak
recommendation, low quality of evidence) to norepinephrine with the
intent of raising mean arterial pressure to target, or adding vasopressin
(up to 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence)
to decrease norepinephrine dosage.
3. We suggest using dopamine as an alternative vasopressor agent to
norepinephrine only in highly selected patients (e.g., patients with low risk
of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (weak
recommendation, low quality of evidence).
4.We recommend against using low-dose dopamine for renal protection
(strong recommendation, high quality of evidence).
5.We suggest using dobutamine in patients who show evidence of
persistent hypoperfusion despite adequate fluid loading and the use of
vasopressor agents (weak recommendation, low quality of evidence).
Remarks: If initiated, dosing should be titrated to an end point reflecting
perfusion, and the agent reduced or discontinued in the face of worsening
hypotension or arrhythmias.
6.We suggest that all patients requiring vasopressors have an arterial
catheter placed as soon as practical if resources are available (weak
recommendation, very low quality of evidence).
Нет сообщений о
возможности применения
мезатона;
Добутамин без учета
дозировок

67.

Кортикостероиды и компоненты
крови
2012
1.Not using IV hydrocortisone to treat adult septic shock patients if
adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to
restore hemodynamic stability (see goals for Initial Resuscitation). In
case this is not achievable, we suggest IV hydrocortisone alone at a
dose of 200 mg/day (grade 2C).
2.Not using the adrenocorticotropic hormone stimulation test to identify
adults with septic shock who should receive hydrocortisone (grade
2B).
3.In treated patients, hydrocortisone tapered when vasopressors are
no longer required (grade 2D).
4.Corticosteroids not be administered for the treatment of sepsis in the
absence of shock (grade 1D).
5.When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D)
1.Once tissue hypoperfusion has resolved and in the absence of
extenuating circumstances, such as myocardial ischemia, severe
hypoxemia, acute hemorrhage, or ischemic heart disease, we
recommend that RBC transfusion occur only when hemoglobin
concentration decreases to < 7.0 g/dL to target a hemoglobin
concentration of 7.0–9.0 g/dL in adults (grade 1B).
2.Not using erythropoietin as a specific treatment of anemia associated
with severe sepsis (grade 1B).
3.Fresh frozen plasma not be used to correct laboratory clotting
abnormalities in the absence of bleeding or planned invasive
procedures (grade 2D).
4.Not using antithrombin for the treatment of severe sepsis and septic
shock (grade 1B).
5.In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically
when counts are < 10,000/mm3 (10 × 109 /L) in the absence of apparent
bleeding. We suggest prophylactic platelet transfusion when counts
are < 20,000/mm3 (20 × 109 /L) if the patient has a significant risk of
bleeding. Higher platelet counts (≥ 50,000/mm3 [50 × 10 9 /L]) are
advised for active bleeding, surgery, or invasive procedures (grade
2D).
2016
Нет сообщений о тесте с
АКТГ;
Нет
рекомендаций
о
способах
и
методиках
введения
глюкокортикоидов.
Имеется только нижний
уровень
гемоглобина,
который
рекомендуется
поддерживать

68.

69.

Рекомендации по антибактериальной терапии
Необходимые меры
Шкала убедительности
доказательств (GRADE)
Посев крови до начала антибиотикотерапии
1С
Антибиотики широкого спектра действия в течение 1
часа после диагностирования тяжелого сепсиса и
септического шока
1В
Де-эскалационная терапия
1В
Переоценка антимикробной терапии ежедневно
1В
Длительность терапии 7 – 10 дней (нейтропения –
больше)
2С
Мониторинг концентрации прокальцитонина или
аналогичных
биомаркеров,
для
прекращения
эмпирической терапии у пациентов, у которых
подозревали сепсиc, но не доказали
2B
Эмпирическая комбинированная терапия не более 5
дней – поиск возбудителя
Срочно подтвердить источник инфекции
2
В
Без градации