Сепсис

1.

Сепсис
Смолонский Арсений Сергеевич, 1516, лечебный факультет
Белорусский государственный медицинский университет

2.

Systematically searched 15 international citation databases for population-level
estimates of sepsis incidence rates and fatality in adult populations using
consensus criteria and published in the last 36 years.
Hospital mortality was 17% for sepsis and 26% for severe sepsis during this
period.
However, a tentative extrapolation from high-income country data suggests
global estimates of 31.5 million sepsis and 19.4 million severe sepsis cases, with
potentially 5.3 million deaths annually.
Population-level epidemiologic data for sepsis are scarce and nonexistent for
low- and middle-income countries. Our analyses underline the urgent need to
implement global strategies to measure sepsis morbidity and mortality,
particularly in low- and middle-income countries.
Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates
and Limitations
Carolin Fleischmann 1,2, André Scherag 3, Neill K. J. Adhikari 4, Christiane S.
Hartog 1,2, Thomas Tsaganos 5, Peter Schlattmann 6, Derek C. Angus 7*, and Konrad
Reinhart 1,2*; on behalf of the International Forum of Acute Care

3.

Сепсис 1 (1991) (ACCP/SCCM)
• Терминология и дефиниции:
• Инфекция!
• Бактериемия
• ССВР
• Сепсис=ССВР+инфекция
• Тяжелый сепсис=сепсис + ОД
• Септический шок
• СПОН
• Рефрактерный септический шок

4.

ССВО

5.

Проблемы критериев ACCP/SCCM
• Низкая специфичность и высокая чувствительность + природа
системного воспаления и структура ПОН на инфекцию и
стерильное повреждение мало отличаются = в любой непонятной
ситуации предполагай сепсис
• Понятие сепсис и тяжелый сепсис на практике были
«взаимозаменяемы»
• ССВО может иметь компенсаторное значение
• Могут одновременно присутствовать и инфекционный, и
неинфекционный стимулы

6.

SIRS лучше, чем SOFA

7.

Локализация сепсиса

8.

«Эволюция» сепсиса
• Сепсис 1 = инфекция + >= 2 критериев SIRS
• Сепсис 2 = инфекция + расширенные критерии SIRS
• Сепсис 3 = инфекция + SIRS + ОД

9.

Сепсис
Угрожающая жизни органная дисфункция, развивающаяся в
результате дизрегулированного ответа на инфекцию.
Нарушение функции органов (ОД/ОН) – резкое изменение оценки
состояния пациента по шкале SOFA на 2 и более пункта
!обусловленной инфекцией!
Септический шок – сепсис, при которм выявляют персистирующую
артериальную гипотензию, которая не корригируется инфузией
электролитов, требующую применения вазопрессоров для
поддержания АДср > 65 ммHg, в сочетании с уровнем лактата >
2ммоль/л

10.

Классификация сепсиса
• Сепсис
• Септический шок

11.

Структура сепсиса
• Больничный сепсис (50-60%)
• Сепсис у больных с иммунодепрессией (20%)
• Инфекции кровотока (5%)
• Острый внебольничный сепсис (5-15%) : Гинекологический,
менингококцемия, лептоспироз, стафиллококковая и
пневмококковая инфекция, кишечная палочка

12.

qSOFA
• ЧД>22/мин
• Нарушение сознания <14 баллов по ШКГ
• САД <100ммHg

13.

SOFA

14.

Алгоритм диагностики сепсиса
Пациент с признаками инфекции
Все еще подозреваем
qSOFA>=2?
нет
сепсис
да
Пациент с признаками инфекции
да
Оценить признаки ОД
да
нет
SOFA >=2?
Мониторинг
да
сепсис
да
Требуются вазопрессоры и лактат >2 ммоль/л
Несмотря на адекватное инфузионное обеспечение
Септический шок
нет
мониторинг

15.

Диагностика сепсиса
• ОАМ, БАК (развернутый), ОАК, Гемостазиограмма, КЩС
• Микробиологическое исследование крови
• Биологические маркеры сепсиса (CРБ, Прокальцитонин,
Пресепсин)
• ПЦР в реальном времени (septiTest, septiFast)

16.

17.

SMART – критерии идеального биомаркера
• S specific and sensitive
• M measurable
• A available and affordable
• R responsive and reproducible
• T timely

18.

• The present systematic review indicates that presepsin is an effective
biomarker for the diagnosis of sepsis, and may prove comparable to
procalcitonin. However, when used as the only diagnostic test,
presepsin is insufficient to rule out or confirm sepsis, and its
diagnostic value should be interpreted with consideration given to the
clinical context.

19.

Лактат?
• Хорошо известна связь уровня лактата со смертностью у
пациентов с подозрением на инфекцию и сепсис. Его
использование в настоящее время рекомендуется как часть блока
лечения в первый час (SSC Hour-1) для пациентов с сепсисом, а
повышенный уровень лактата является частью определения
сепсиса-3 для септического шока. Было высказано
предположение, что лактат также можно использовать для
скрининга на наличие сепсиса среди недифференцированных
взрослых пациентов с клинически подозреваемым (но не
подтвержденным) сепсисом.

20.

Биомаркеры: итог
• Перед выбором биомаркера нужно определиться с целью
использования:
• Диагностика
• Управление антибиотикотерапией
• Определение риска осложнений
• Прогнозирование исхода
• Разные биомаркеры имеют ту или иную прогностическую ценность
• Вероятно, что наибольшей диагностической и проностической
ценностью обладают комплексы из нескольких показателей, включая
оценочные шкалы и биомаркеры

21.

Мониторинг и исследования
• Кардиореспираторный мониторинг (Адсред, ЧСС, ДЗЛА, ЦВД, СВ,
SpO2,)
• Эхо-КГ
• Узи-допплерография
• КТ, МРТ
• Рентгенография ОБП/ОГК/костей

22.

Патологоанатомическая диагностика
сепсиса
• Органы-мишени: легкие, почки, печень, селезенка, миокард, ЦНС
• Морфология синдромов: ДВС, ОРДС, Шок, СПОН, синдром
глобального усиления проницаемости,
• Морфология СПОН: острые микроциркуляторные расстройства,
жировая дистрофия и некрозы печени, жировая и белковая
дистрофия миокарда, очаги метаболических некрозов миокарда,
ОРДС, отек ГМ, острое общее венозное полнокровие,
некротический нефроз, белковая дистрофия канальцев

23.

• Критерии диагностики сепсиса являются преимущественноклинико-лабораторными, что подтверждает необходимость
дальнейших клинико-патологоанатомических и
экспериментально морфологических сопоставлений

24.

Лечение
• Устранение очага инфекции
• Адекватная антимикробная терапия
• Гемодинамическая терапия
• Кислородотерапия/ИВЛ
• Контроль метаболизма
• Общие мероприятия (профилактика пролежней, антикоагулянты,
питание, профилактика острых язв, ЗПТ, симптоматическая
терапия)

25.

Антибиотики
• Назначение в течение первого часа после установленного
диагноза
• Принцип де-эскалации

26.

27.

Antibiotic de-escalation for bloodstream infections and
pneumonia: systematic review and meta-analysis
https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S11
98-743X(16)30175-6/fulltext

28.

Внебольничный сепсис
• ЦС 3-4 поколения+метронидазол
• Пиперациллин/тазобактам
• Левофлоксацин+метронидазол
• Моксифлоксацин
• Эртапенем

29.

Нозокомиальный сепсис
• (Ими-, меро-, дорипенем и/или цефоперазон/сульбактам, и/или
колистин)
• + Линезолид, или ванкомицин, или тейкопланин, или
даптомицин
• Противогрибковый препарат (Флуконазол, Эхинокандин…)
Масса тела(кг)/7.5=ЗД млн Ед
КК(мл/мин)/10+2= ПД млн Ед

30.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6066326/
https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40
560-020-00490-z

31.

Определение длительности терапии
Сепсис или СШ
Назначение антибиотиков
5 день снижение
Прокальцитонина на <90%
Оценка прокальцитонина
5 день снижение
Прокальцитонина на >90%
Ежедневная оценка
прокальцитонина
Снижение
Прокальцитонина на >90%
5 день снижение
Прокальцитонина на >90%

32.

33.

34.

Fungi

35.

Вирусный сепсис
• Цитомегаловирус
• Выделение вируса или обнаружение его ДНК в любой
биологической жидкости или ткани+клинические проявления
• Терапия: ганцикловир, валганцикловир

36.

Инфузионная терапия

37.

38.

39.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054020-2756-3

40.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054020-2756-3

41.

42.

• При рефрактерном септическом шоке лучше не повышать дозу
НА, а скомбинировать его с вазопрессином (0.03-0.04 Ед/мин)
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa067373

43.

Добутамин
• При СШ рекомендован при дисфункции миокарда,
проявляющейся ↑КДД и ↓ФИЛЖ

44.

Допамин
• Не рекомендован для применения при СШ!
• В сравнении с НА увеличивает риск смерти и нарушения ритма
• Доза допамина <5 мкг/кг/мин не обладает нефропротективными
свойствами
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22036860/ Dopamine versus
norepinephrine in the treatment of septic shock: a metaanalysis*
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11191541/ Low-dose
dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebocontrolled randomised trial. Australian and New Zealand
Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group

45.

Гидрокортизон
• Нет доступных для практики предикторов пользы, а реакция
макроорганизма недостаточна.
• Применяется при рефрактерном септическом шоке 200-300мг/сут
в течение первых 24 часов

46.

• Пациентам с гипоперфузией или септическим шоком, вызванной
сепсисом мы предлагаем вводить не менее 30мл/кг
кристаллоидов внутривенно в течение первых 3 часов
интенсивной терапии. SSC-2021

47.

30мл/кг*70кг=2100мл

48.

Почему?
• Больные сепсисом разные
• Нет указаний на какую массу тела считать (актуальную или
идеальную)
• Вливание 2-2,5 литров жидкости за столь короткое время опасно
гипергидратацией

49.

• Almost all bedside clinicians agree that the most effective approach
to fluid resuscitation is to give a 500 mL bolus of crystalloid and then
for the clinician (at the bedside) to monitor the response. If the
patient demonstrates no hemodynamic benefit; then it makes no
sense to give more fluids. If the patient demonstrates a hemodynamic
benefit, then the clinician may decide to cautiously give a second
bolus. Giving 2 L rapidly can be harmful and may result in severe
adverse sequela

50.

4D’s
• Drug
• Dose
• Duration
• De-escalation

51.

52.

Рингер-лактат
Na – 131mmol/l
Cl – 106.3 mmol/l
K – 5.4 mmol/l
Ca – 1.8 mmol/l
Lact – 28.5 mmol/l
Osm – 273 mOsm/l
Стерофундин
Na – 145 ммоль/л
Cl – 127 ммоль/л
K – 4ммоль/л
Ca – 2.5 ммоль/л
Mg – 1ммоль/л
CH3COO – 24ммоль/л
Малат – 5ммоль/л
Осм – 309 мОсм/л

53.

Коллоиды
• ГЭК
• Декстраны (нефротоксичность, аллергогенность, гипокоагуляция)
• Желатины?
• Альбумин!

54.

Вентиляция
• У взрослых с гипоксемической дыхательной недостаточностью,
вызванной сепсисом, мы предлагаем использовать высокопоточную назальную оксигенацию вместо неинвазивной
вентиляции.
• Взрослым с ОРДС, вызванным сепсисом, мы рекомендуем
использовать стратегию вентиляции с низким дыхательным
объемом (6 мл/кг) вместо стратегии с высоким дыхательным
объемом (>10 мл/кг)+ верхний предел давления плато 30см H2O

55.

• Взрослым с умеренно-тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, мы
рекомендуем использовать вентиляцию лежа на животе более 12
часов в день.
• Использовать более высокое ПДКВ вместо более низкого ПДКВ.
• Для взрослых с дыхательной недостаточностью, вызванной
сепсисом (без ОРДС), мы предлагаем использовать низкий
дыхательный объем по сравнению с вентиляцией с высоким
дыхательным объемом

56.

• Для взрослых с умеренно-тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом,
мы предлагаем использовать традиционный рекрутмент маневр
• При использовании рекрутмента мы не рекомендуем
использовать возрастающее титрование ПДКВ

57.

ПЗТ
• Цель ПЗТ, как и любой экстракорпоральной процедуры у больных
в критическом состоянии является протезирование функций и
физиологических механизмов организма

58.

• 40,7% причин ОПП в ОРИТ является сепсис
• 34.1% - гиповолемия

59.

Начало ЗПТ (KDIGO)
• ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются
опасные для жизни нарушения ВЭБ, а также КЩР
• При этом:
• Не использовать диуретики для предотвращения развития ОПП
(1B)
• Не использовать диуретики для лечения ОПП, кроме случаев
перегрузки объемом
• Не использовать диуретики для ускорения восстановления
функции почек или для уменьшения длительности и частоты
процедур ЗПТ

60.

Выбор режима ПЗТ
• Высокообъемная или обычная
Survival time

61.

• Интермиттирующая или продленная ПЗТ

62.

Figure 2 Risk Ratios (RRs) for Blood Purification versus
Conventional Treatment. Pooled risk ratios are from a
random effects model; CI indicates confidence interval;
Size of the data markers indicates weight of the study.
Overall, blood purification decreased mortality compared
with no blood purification (35.7% vs 50.1%; risk ratio, 0.69
[95% CI, 0.56-0.84]; p<0.001; 16 trials, n=827).

63.

64.

Рациональная ЛПС-сорбция
• В сроки до 12 часов от момента появления признаков СШ
проведение ЛПС-сорбции способно предотвратить
прогрессирование ПОН (наиболее эффективное максимально
раннее: в течение 4 часов с повторением через 24 часа)
• 12-48 часов – использование ЛПС-сорбции в комбинации с
другими методами, для эффективного контроля над ОД
• Показания по клиническим критериям

65.

Профилактика тромбоза глубоких вен
• Нефракционированный гепарин 1-2 р/сут
• У пациентов с клиренсом креатинина <30мл/мин, следует
использовать НМГ (далтепарин)
• Добавить к фармакотерапии

66.

Контроль уровня глюкозы
• Проводить инфузионное введение инсулина с целью снижения
повышенных уровней глюкозы при >10,1 ммоль/л в двух
последовательных анализах крови
• Контроль каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость
инфузии инсулина не стабилизируются -> каждые 4 часа

67.

ДВС-синдром
• Антитромбин 3 в/в в дозе 30тыс. Ед в течение 4 суток у
пациентов, не получавших гепарины (2А)

68.

Nutrition support
• Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания
или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом /
септическим шоком, которые могут питаться энтерально
• Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание
• Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или
раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом /
септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально
• Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве
иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим
шоком

69.

Долгосрочные результаты и цели лечения
Обсуждать цели лечения с пациентом и их семьями
Интегрировать принципы паллиативной помощи
направление в группы поддержки, если такое направление отсутствует.
возможность участвовать в совместном принятии решений при
планировании выписки из стационара и отделения интенсивной терапии,
чтобы планы выписки были приемлемыми и осуществимыми
• включать информацию о пребывании в отделении интенсивной терапии,
сепсисе и связанных с ним диагнозах, лечении и общих нарушениях после
сепсиса в письменное и устное резюме выписки из больницы.
• в планы выписки из больницы включать последующее наблюдение врачами,
способными поддерживать и лечить новые и долгосрочные последствия.
• обследование и последующее наблюдение по поводу физических,
когнитивных и эмоциональных проблем после выписки из больницы