14.06M

Category:

medicine

Контроль бактериальных инфекций у пациентов с нейтропенией

1.

Контроль бактериальных инфекций у пациентов с
нейтропенией
Масчан Алексей Александрович

профилактика
и лечение инфекций
инфекций
Контроль бактериальных
Эмпирическая терапия пациентов с фебрильной
нейтропенией
Лечение пациентов с инфекциями, вызванными
наиболее частыми бактериальными патогенами

3.

профилактика
и лечение инфекций
инфекций
Контроль бактериальных
Естественные факторы
антиинфекционной защиты
• Целостность кожи и слизистых
• Химические факторы кожи и слизистых
(кислая мантия кожи, HCl желудка, дефенсины)
Ig A слизистых
Ig M,G сыворотки
Не Ig белки (система комплемента)
Макрофаги
Нейтрофилы
Т-лимфоциты и NK-клетки
Другие

4.

Контроль
бактериальных
инфекций
профилактика
и лечение инфекций
Нарушенный фактор
Целостность покровов
и слизистых
Возбудитель
локальные комменсалы: кишечная
группа, St.aureus, Ps.aeruginosa, Candida
pH желудочного сока Candida
Ig G сыворотки
Бактерии, вирусы
Комплемент
H.influenze, пневмо-, менингококк
Макрофаги
Микобактерии, Aspergillus
Нейтрофилы
Бактерии, грибы
Т-лимфоциты
Герпес-вирусы, пневмоцисты,
полиомавирусы, Candida
H.influenze, пневмо-, менингококк
Аспления

5.

Контроль
бактериальных
инфекций
профилактика
и лечение инфекций
Нарушенный фактор
Целостность покровов
Возбудитель
pH желудочного сока
локальные комменсалы
St.aureus, Ps.aeruginosa,
Candida
Candida
Ig G сыворотки
Бактерии, вирусы
Комплемент
H.influenze, пневмококк,
менингококк
Аспления
Пневмококк, H.influenze

6.

Контроль
бактериальных инфекций
профилактика и лечение инфекций
Нарушенный фактор
Макрофаги
Нейтрофилы
Т-лимфоциты
Возбудитель
Микобактерии, Аспергиллы
Бактерии, Грибы, HSV
Пневмоцисты, Грибы, Toxo,
Criptococcus, CMV, VZV

7.

Специфическая профилактика инфекций
профилактика инфекций
Фактор риска
профилактика
Нейтропения
деконтаминация, G-CSF
-глобулинов
в/в -глобулины (при IgG<500 mg/dl)
Т-лимфоцитов
бисептол, ацикловир
Аспления
Вакцинация, пенициллин
(анатомическая,
функциональная)

8.

Контроль бактериальных
инфекций
профилактика
и лечение
инфекций
Нейтропения
гранулоциты < 1500/мкл у взрослых
гранулоциты < 1000/мкл
у детей

9.

Определение агранулоцитоза
Формальное
• Абсолютное число гранулоцитов <500/мкл
Практическое
• Абсолютное число гранулоцитов <500/мкл
• АЧГ < 1000/мкл и их снижение после ХТ
• Любое кол-во гранулоцитов у пациентов с АА на фоне
приема глюкокортикоидов

10.

Определение лихорадки
Базальная температура
38,30С - 1 раз
38,00С - 1 час
или
или
38,00С - < 1 часа, но 3 раза в сутки
Базальная температура = аксиальная температура +0,50С (!!!)

11.

Нейтропения
профилактика
и лечение инфекций
Опасный порог
гранулоциты < 1000/мкл
Высокий риск
гранулоциты < 500 /мкл
Очень высокий риск
гранулоциты < 100/мкл
Экстремальный риск (бактериемия > 20%)
гранулоциты < 100/мкл
в течение > 10-14 дней

12.

Зависимость риска инфекций от числа нейтрофилов
60
инфекций /1000 дней
50
40
30
20
10
<100
100-500
500-1000
1000-1500
тяжелые инфекции
все инфекции
1500-2000 гран/мкл

13.

Зависимость риска тяжелых инфекций
от длительности нейтропении
100%
80
60
40
20
0
1
2
3
4
6
< 1000/мкл
< 100/мкл
8
10
12
14 нед

14.

Исход инфекций у больных с нейтропенией
в зависимости от числа нейтрофилов
Нейтрофилы
< 500/мкл
>500/мкл
ЛНЭ
Разрешение
86,5%
97,8%
Смерть
8,5%
1,5%
Доказанная инфекция
Разрешение
Смерть
62,3%
20,5%
89,9%
7,0%

15.

Источники инфекции у
больных с нейтропенией
Эндогенная флора ЖКТ
Грам (-)бактерии, грибы
Руки медицинского персонала
Бактерии, Candida, CMV
Воздух
Aspergillus, Mucor, вирусы
Трансфузионные среды
Вирусы, редко бактерии
Пища
Бактерии, Candida, Aspergillus, вирусы
Медицинские «девайсы»

16.

and proton pump inhibitors have profound impact on the
composition (diversity) of the gut microbiota (9). The
impairment of homeostasis by dysbiosis may increase
susceptibility to inflammatory bowel diseases (IBD) (9). The
environment, genetics, and host immunity form a highly
interactive regulatory triad that have been shown to regulate toll
like receptor (TLR) function. Imbalanced relationships within
this triad may promote aberrant TLR signaling, critically
contributing to formation of inflammasome resulting in acute
and chronic intestinal inflammatory processes, such as in IBD
functions and pain perception (microbiota-brain-gut axis) (16)
(Fig. 2). Microbiota-brain interactions constitute an exciting area
of research which may contribute to the new insights into
individual predispositions in cognition, personality, mood, sleep,
and eating behavior (17). Moreover, this interaction can help in
understanding of a wide range of neuropsychiatric diseases
ranging from affective disorders to autism, depression and
schizophrenia (Fig. 2). Gut microbes affect the functions of
intestinal barrier, especially its permeability as well as cell
proliferation and production of IgA and defensins (18).
Источники инфекции у
больных с нейтропенией
Эндогенная флора ЖКТ: почему?
Кишечная
микрофлора
INTESTINAL
MICROFLORA
14
> 500 differentes species 10 micro-organisms
>500
видов; 100 триллионов бактерий, масса 1,5-2 кг
Li
Liver
печень
Lactobacilli
3/г3
10
t 10
to
1022-10
Streptococci
Lactobacilli
4 4-5 5/г
<10
< 10-10
желудок
Stomach
ЖелчныйGallbladder
пузырь
Duodenum
Duodenum
Jejunum
тощая
lleum
Colon
слепая кишка
Caecum
Appendix
аппендикс
Rectum
прямая
кишка
Enterbacteria
Enterococcus
Faecallis
Faeca
Bacteroides
Bifidobacteria
Peptococcus
Peptostreptococcus
Peptostreptococc
us
Ruminococcus
Clostri
Clost
ridia
dia
Lactobacilli
7
7/г
10
103 3to
-1010
1212
109 9to
-1010
/г
10
Fig. 1. Spatial and longitudinal variations in microbial numbers and composition across the length of the gastrointestinal tract. The
human microbiota contains as many as 1014 bacterial cells, whose number that is 10 times greater than the number of human cells
present in the bodies. The number of bacterial cells present in the mammalian gut shows a continuum that goes from 102 to 103 bacteria

17.

Источники инфекции у
больных с нейтропенией
Эндогенная флора ЖКТ
Почему?
Избыточный рост бактерий
Транслокация
бактерий
Мезентериальные
л/у
Повреждение эпителия
Нарушение моторики
Системная
циркуляция

18.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Неспецифическая профилактика
• Протективное окружение
НЕРА-фильтрация воздуха
Маски персонала и родителей
• Обработка рук перед каждым контактом с больным
• Ежедневная (или чаще) смена белья

19.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Неспецифическая профилактика
• Строгая оральная гигиена
мягкие зубные щетки
щадящая пища
металлические(не пластмассовые!)приборы
частые полоскания антисептиками (неважно какими)
• Минимизация инвазивных манипуляций
(ан. крови из пальца, «лишние» пункции и т.д.)
• «Низкобактериальная» пища
тщательная кулинарная обработка
нельзя: лиственные овощи, копчености,
чай в пакетиках
черный перец,

20.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

21.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

22.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

23.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Селективная «деконтаминация» кишечника
Потенциальные цели
• частоты фульминантных Грам (-) бактериемий и
системных микозов
• частоты инвазивных инфекций
• частоты всех инфекций
• применения п/э антибиотиков

24.

Профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Селективная «деконтаминация» кишечника
Требования к препаратам
• Активность против «главных» клинически значимых
патогенов
• Сохранение «колонизационной резистентности»

25.

профилактикау инфекций
Профилактика инфекций
больных с нейтропенией
у больных с нейтропенией
Селективная «деконтаминация» кишечника
Режимы первых поколений
Неабсорбируемые препараты
•полимиксин Е, М, аминогликозиды
•полиеновые антимикотики
амфотерицин В 2 г/сут
нистатин
4 г/сут
Преимущества:
дешевизна, частоты грам (-) бактериемий
Недостатки
• плохая выполняемость (тошнота, много таблеток)
• не влияют на общую частоту инфекций

26.

профилактика
Профилактика инфекций
у инфекций
больных с нейтропенией
у больных с нейтропенией
Селективная «деконтаминация» кишечника
Абсорбируемые препараты
•фторхинолоны (ципро-, офло-, пефло-)
•азолы (флюконазол)
Преимущества:
хорошая выполняемость
частоты Грам (-) бактериемий
частоты Candida albicans инфекций
Недостатки
дороже
мало влияют на общую частоту инфекций
развитие резистентности E. Coli
колонизация резистентными Enterococci, C.krusei, C.glabrata

27.

профилактика
Профилактика инфекций
у инфекций
больных с нейтропенией
у больных с нейтропенией
фторхинолоны
Основания для применения 2005 (опрос ECIL)
Профилактика Грам (-) инфекций
25%
Профилактика тяжелых бактериальных осложнений
20%
Профилактика бактериемии
16%
Профилактика фебрильной нейтропении
14%
Профилактика смерти от инфекции
13%
Профилактика других осложнений
7%
Профилактика Грам(+) инфекций
5%

28.

профилактика
инфекцийс нейтропенией
Профилактика инфекций
у больных
у больных с нейтропенией
Фторхинолоны
All Cause
Mortality :
Общаяvs.
смертность
Quinolone prophylaxis
Placebo or no treatment
Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005
1244 patients
RR
= 0.52of(95%
CI 0.35-0.77)
Anat, Gafter, Gvili et al.
Annals
Internal
Medicine, 2005

29.

профилактика
Профилактика инфекций
у инфекций
больных с нейтропенией
у больных с нейтропенией
Фторхинолоны
Mortality :
related
Infection
Инфекционная
смертность
Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment
Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005
Anat, Gafter, Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005
RR = 0.38 (95% CI 0.21-0.69)

30.

профилактика
Профилактика инфекций
у инфекций
больных с нейтропенией
у больных с нейтропенией
Селективная «деконтаминация» кишечника
В ФНКЦ ДГОИ не применяется

31.

Инфекции
у больных инфекций
с нейтропенией
профилактика
у больных с нейтропенией
Особенности
• Более слабый локальный воспалительный ответ
• Небольшое число локализаций (пневмонии, целлюлиты,
периодонтиты, синуситы)
• Склонность к фульминантному течению
• Самое частое проявление - лихорадка неясной этиологии

32.

Инфекции у больных с нейтропенией: ЛНЭ

33.

Инфекции у больных с нейтропенией: ЛНЭ
50 пациентов c фебрильной нейтропенией, продолжавшие
лихорадить после 7 дней эмпирической терапии
Цефазолин + карбенициллин + гентамицин
стоп а/б
16
продолжить 16
+ Амфо В
18
Инфекции
9
Грибковые
6
Ps. Boydii
1
Септический шок
6
Бактериальная
1
ЦМВ
1
Pizzo et al. Am J Med 1982,72:101

34.

Лихорадка неясной этиологии
Диагностический подход
Главное – клиническая оценка!!!
Адекватность поведения
Активность
Цвет кожных покровов
Диурез
Боли в животе
Тошнота, рвота
Одышка
АД/ЧСС

35.

Лихорадка неясной этиологии
Дополнительные диагностические методы
Оценка возможности неинфекционной лихорадки
Взятие гемокультуры
Мочевина, креатинин, лактат
СРБ ?
Прокальцитонин?
IL-6?

36.

Лихорадка
этиологии
профилактиканеясной
и лечение инфекций
у больных с нейтропенией
Неинфекционные причины лихорадки
(те, которые обычно цитируются)
Цитостатики ( HDAraC, Doxo)
АТГ, алемтузумаб,ритуксимаб
Фебрильные трансфузионные реакции
Эндолюмбальная терапия
Постлучевая энцефалопатия
Медикаментозная аллергия

37.

«Неинфекционные» причины ЛНЭ: опасности в интерпретации
реакция
Опасность ошибки
Фебрильные трансфузионные
Тромбовзвесь: до 30% всех фебрильных
реакции
реакций с t >38,5 – следствие
бактериальной контаминации
Эритромасса: сепсис Yersinia enterocolitica
Эндолюмбальная терапия
Возможность бактериального менингита
Медикаментозная аллергия
Неотличима от «грибковой аллергии»
Часто путается с сыпью при фунгемии

38.

«Неинфекционные»
причиныи лечение
ЛНЭ: опасности
профилактика
инфекций в интерпретации
у больных с нейтропенией
Сыпь при фунгемии C.albicans

39.

Лабораторные маркеры сепсиса
Что (и в каких ситуациях) может дать измерение
CRP и прокальцитонина?
Неназначение а/б при лихорадке неинфекционного генеза ?
Состав инициальной а/б терапии?
Безопасную дезэскалацию а/б терапии?
Адекватную эскалацию а/б ?
Неназначение/назначение антимикотиков?

40.

Что (и в каких
может
дать измерение
лечение
ЛНЭ ситуациях)
у больных
с нейтропенией
CRP и прокальцитонина?
Может ли CRP/РСТ повлиять на решение о назначении а/б
при подозрении на неинфекционную этиологию лихорадки?
n
Пик РСТ мед ( N < 0.5 ng/ml)
АТГ
22
4,34 (0.22-199)
Алемтузумаб
8
10,14 (2.73-60.9)
Уровни прокальцитонина
не1,11
позволяют
Интерлейкин-2
41
(0.2-20.2)
дифференцировать
инфекционную
и
Трансфузии
гранулоцитов
9
1,43 (0.87-4.29)
«иммунологическую»
лихорадку
оРТПХ
10
0,96 (0.34-6.95)
Грам (-) сепсис
20
8,14 (0.59-69.2)
Dornbusch HJ, et al. Non-infectious causes of elevated procalcitonin
….. SupportCare Cancer. 2008 Sep;16(9):1035-40.

41.

and deep-seated CD
non-CNS MDIB (median 295 pg/ mL, range 55–26800) when
FUO), respectively
compared
all theситуациях)
other etiologies может
of fever (median
161 pg/
Что (и with
в каких
дать измерение
лечение
ЛНЭ
у
больных
с
нейтропенией
observed with a PC
mL, range 30–1751; p, 0.05). Among MDIB, PCT at fever onset
CRP
и
прокальцитонина?
of PCT was not
was statistically superior in Gram-negative when compared to
occurring with and
Gram-positive bacteremia (median 321 [range 54–14660] vs 129
onset of fever (data
[57–26800],
p = 0.004).
However,
CNS-MDIBоwere
removedа/б режима
Может
ли РСТ
повлиять
на ifрешение
составе
from this comparison, no statistically significant difference was
On day 2, 6/ 59 (
при321
первом
лихорадки?
observed (median
[range эпизоде
54–14660] vs
150 [73–26800],
mL (median 688,
p = 0.183).
comparable to tho
Документированная
инфекция
ЛНЭ

42.

Что (и в каких
может
дать измерение
лечение
ЛНЭ ситуациях)
у больных
с нейтропенией
CRP и прокальцитонина?
Может ли РСТ повлиять на решение о составе а/б режима
при первом эпизоде лихорадки?
Нет,
поскольку инициальные уровни PCT статистически не
отличаются
при ЛНЭ и любых видах доказанных инфекций
Figure 1. Median PCT values over 7 days aft er onset of fever according t o t he et iology o
documented infections
(MDIB,
and CDI) andprocalcitonin
FUO. 1B: non-CNS
MDIB,neutropenia……
non-CNS MDInB, CN
Robinson
JO, MDInB,
et al. Monitoring
in febrile
CDI, and FUO. Day
0 =One.
onset2011
of fever,
MDIB= microbiologically documented infections with bac
PLoS
Apr 25;6(4):e18886.
infections without bacteremia, CDI = clinically documented infections, FUO= fever of unknown ori

43.

Что (и в каких
может
дать измерение
лечение
ЛНЭ ситуациях)
у больных
с нейтропенией
CRP и прокальцитонина?
Может ли РСТ повлиять на решение о коррекции а/б режима
и назначении антимикотиков
при сохранении лихорадки через 72-120 часов?
Robinson JO, et al. Monitoring procalcitonin in febrile neutropenia……
PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18886.

44.

Что (и в каких
может
дать измерение
лечение
ЛНЭ ситуациях)
у больных
с нейтропенией
CRP и прокальцитонина?
Может ли РСТ повлиять на решение о коррекции а/б режима
и назначении антимикотиков
при сохранении лихорадки через 72-120 часов?
Не исключено,
но в сочетании с клинической оценкой и
данными методов визуализации и
микробиологического мониторинга
Robinson JO, et al. Monitoring procalcitonin in febrile neutropenia……
PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18886.

45.

Что (и в каких
может
дать измерение
лечение
ЛНЭ ситуациях)
у больных
с нейтропенией
CRP и прокальцитонина?
Может ли снижение уровня РСТ привести к решению
о прекращении антимикробной терапии
при сохранении нейтропении и афебрилитете?
Нет
из-за риска
«реактивации» успешно леченной инфекции
и суперинфекции

46.

эмпирическая а/б терапии при фебрильной нейтропении
1950-60е годы:
Крайне высокая смертность от инфекций больных с лейкемией
Инфекционисты не назначали а/б при фебрильной нейтропении
до документации инфекции
1962-й год:
Curtin and Marchall - ?польза эмпирической а/б терапии
1971 год:
Schimpf et al
- доказательство необходимости
эмпирической а/б терапии

47.

Эмпирическая терапия ЛНЭ: история
1950-е годы: основная причина смертности – Staph. Aureus
Blood 1960 16: 1609-1628

48.

Эмпирическая терапия ЛНЭ: история
Начало 1960-х :
Применение метициллина резко сократило смертность oт Staph. aureus
частоты Грам(-) бактерий: E.coli и K. Pneumoniae
1960-е:
Внедрение цефалотина (активен vs E.coli и K. pneumoniae)
частоты Ps. аeruginosa
Начало 1970-х:
Внедрение карбенициллина:
смертности от Ps. аeruginosa до 25%
Смертность при монотерапии гентамицином или полимиксином – 60-80%

49.

Эмпирическая терапия ЛНЭ: история
1980-1990-е годы:
частоты инфекций, вызванных Грам(+)
бактериями
Coagulase(-) staphylococci
Streptococci viridans
Конец 1990-х – начало 2000-х:
•Энтеробактерии, продуцирующие ESBL
•Полирезистентныe Ps. Аeruginosa и Enterobacteriaceae
•Полирезистентые Грам(-)
•Ванкомицин-резистентные энтерококки

50.

Определение лихорадки
Базальная температура
38,30С - 1 раз
38,00С - 1 час
или
или
38,00С - < 1 часа, но 3 раза в сутки
Базальная температура =
аксиальная температура + 0,50С (!!!)

51.

Лихорадка
лечение
инфекций унеясной
больных сэтиологии
нейтропенией
Цель начальной эмпирической терапии ЛНЭ предотвращение ранней летальности
(т.е. септического шока)

52.

Лихорадка неясной этиологии
Самые страшные ошибки
Неназначение антибиотиков
Плановое назначение антипиретиков
Назначение «литических» смесей
Назначение преднизолона (для «стимуляции гранулоцитопоэза»)

53.

Принципы эмпирической а/б терапии
при фебрильной нейтропении
• Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)
• Бактерицидные а/б
• А/б широкого спектра, активные против бактерий,
способных вызвать СШ
• Учитывать локальные данные (!)
• Разумные комбинации
• Достаточные дозы и длительность
• Своевременная оценка и коррекция

54.

55.

Принципы эмпирической а/б терапии
при фебрильной нейтропении
смертность
Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)
Интервал начало шока – 1-я доза а/б
Bochud PY, et al. Crit Care Med 2004; 32 (11 Suppl):S495–S512.

56.

подходы к эмпирической а/б терапии
Монотерапия
Комбинированная
Комбинированная с ранней дезэскалацией

57.

подходы к эмпирической а/б терапии
Монотерапия
За:
Эффективность (равна эфффективности комбинированной) ,
простота, дешевизна, малая токсичность
Против:
растущий уровень резистентности, более узкий спектр покрытия,
потенциал развития резистентности

58.

подходы к эмпирической а/б терапии
Комбинированная терапия
За:
максимальный спектр покрытия, меньший риск развития
резистентности
Против:
дороже, токсичнее, нет преимуществ в результативности

59.

Выбор эмпирической а/м терапии
Ориентироваться на
Локальную эпидемиологию
Анамнез (пребывание в ОРИТ, тип инфекции)
Результаты бак мониторинга

60.

Выделенные из крови микроорганизмы
(стационар ФНКЦ ДГОИ)
прочие
40%
Staph.
epidermidis
23%
Staph.aureus
9%
Staph
haemolyticus
5%
Pseudomonas
aeruginosa
7%
Enterococcus
faecium
Escherichia coli 8%
8%

61.

подходы к эмпирической а/б терапии
Основа - -лактамы,
«активные» против Ps. aeruginosa
Цефепим
Пиперациллин/тазобактам
Цефоперазон/сульбактам (?)
Резерв
Имипенем/циластатин
Меропенем
Дорипенем

62.

подходы к эмпирической а/б терапии
Стандартные варианты комбинированной терапии
-лактам+амикацин
-лактам+ванкомицин
-лактам+ванкомицин+амикацин

63.

Принципы эмпирической
антибактериальной
Постантибиотический
эффект терапии при фебрильной
-лактамы эффект, доза и кратность
нейтропении: постантибиотический
β-лактамы
[C]
[C]
100 MIC
100 MIC
10 MIC
10 MIC
MIC
MIC
0
6
12
часы
0
6
12
Постантибиотический эффект отсутствует
Необходимо поддерживать [C]>MIC
Кратность введения – 3-4 раза
часы

64.

Принципы эмпирической
антибактериальной
Постантибиотический
эффект терапии при фебрильной
-лактамы эффект, доза и кратность
нейтропении: постантибиотический
Аминогликозиды
[C]
[C]
100 MIC
100 MIC
10 MIC
10 MIC
MIC
MIC
0
6
12
часы
0
6
12
Постантибиотический эффект присутствует
Нет необходимости поддерживать [C]>MIC
Кратность введения – 1 раз
часы

65.

подходы к эмпирической а/б терапии
Ванкомицин в стартовой комбинации
За
частота Грам(+)
Против
Низкая смертность от Грам(+)
(кроме Str. Viridands и St. Aureus)
Токсичность
Стоимость
Нагрузка на персонал

66.

подходы к эмпирической а/б терапии
Vancomycin versus Placebo for Treating Persistent Fever in
Patients with Neutropenic Cancer Receiving PiperacillinTazobactam Monotherapy
Cometta A, et al. Clinical infectious diseases, 2004

67.

Ванкомицин vs плацебо
при персистирующей фебрильной нейтропении

68.

Ванкомицин vs плацебо
при персистирующей фебрильной нейтропении
Интервал до достижения афебрилитета
Cometta A, et al. Clinical infectious diseases, 2004

69.

подходы к эмпирической а/б терапии
Ванкомицин в первой линии
основные показания
Нестабильность гемодинамики
Ознобы
Тяжелый сепсис
Септический шок
Любая новая органная дисфункция (ЦНС, почки)
Аплазия после HD AraC
Некротический мукозит
Признаки катетерной инфекции
Т.е. при подозрении на опасную Грам(+) бактериемию

70.

подходы к эмпирической а/б терапии
Амикацин в первой линии
Нестабильность гемодинамики
Целлюлит в области промежности
Ознобы
Тяжелый сепсис
Септический шок
Любая новая органная дисфункция (ЦНС, почки)
Колонизация бактериями ESBL, мультирезистентной Ps. aeruginosa
Т.е. при подозрении на Грам(-) бактериемию

71.

Принцип модификация эмпирической а/м терапии
Афебрилитет
Стабильность
(-) бактериология
дезэскалация
Стартовая
терапия
Фебрилитет
Нестабильность
Очаги/бактериология
модификация

72.

эмпирическая а/б терапия: правило 50:5
% больных с разрешившейся лихорадкой
50%
5 дней
Дни от начала а/б

73.

Эмпирическая терапия ЛНЭ: правило 50:5
Показания к коррекции до 72-96 часов
Септический шок
Ухудшение клинического состояния (ознобы, слабость и т.д.)
Появление органной дисфункции
Выявление м/о, нечувствительных к инициальной комбинации
Появление новых очагов (клинически,R-логически)

74.

эмпирическая а/б терапия: правило 90:50
а/б терапия клинически эффективна
в 90% если микроорганизм in vitro чувствителен
В 50% если микроорганизм in vitro резистентен

75.

эмпирическая а/б терапия
макс
Тревога врача
Стоимость
0
β-лактам
β-лактам
амикацин
меропенем меропенем
амикацин
амикацин
ванкомицин ванкомицин
G-CSF
меропенем
амикацин
ванкомицин
G-CSF
эхиноканди

76.

Выбор стартовой эмпирической терапии
ЛНЭ
Солидная опухоль
Лейкоз/лимфома/ТКМ/АА
Гранулоциты 500-1000/мкл
гранулоциты <500/мкл
Предполагамая длительность
Предполагамая длительность
гранулоцитопении < 7 дней
гранулоцитопении > 7 дней
Нет мукозита
Мукозит
Нет озноба
Ознобы
Нет гипотензии
Гипотензия
Без деконтаминации
Деконтаминация
Нет очагов инфекции
Очаги инфекции
Низкий риск
Высокий риск

77.

Выбор эмпирической а/м терапии
ЛНЭ
Низкий риск
Высокий риск
• Пиперациллин/тазобактам
• Пиперациллин/тазобактам
• Цефтриаксон +Амикацин
• +ванко
• Цефепим
• +/- АГ
• Цефоперазон/сульбактам
СШ, тяжелый сепсис
• Карбапенем
• +амикацин (колистин)
• +ванкомицин

78.

Необходимые исследования при наличии очага
инфекции
Пораженный орган
исследование
Синусы
КТ, МРТ
Легкие
КТ БАЛ
Кожа и мягкие ткани
открытая рана
Посев отделяемого
инфильтрат
Биопсия (посев, окраска по Граму, гистология)
Брюшная полость
Токсин С.difficile, посев кала
Гингивит
Бактериологическое исследование

79.

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции
Пораженный орган
+ в стартовой терапии
Синусы
Вориконазол, Липидные Амфо В
Легкие
Интерстициальное поражение
Очаговое поражение
Бисептол, Ганцикловир, ВВИГ(???)
Вориконазол, липидные Амфо В

80.

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции
Пораженный орган
+ в стартовой терапии
Кожа и мягкие ткани
Ectyma gangrenosum
Меропенем (имипенем), Колистин
Перианальная клетчатка
Меропенем (имипенем), Колистин
Брюшная полость
тифлит
Меропенем (имипенем)
диарея с потерей белка
Ванкомицин р.о., метронидазол

81.

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции
Пораженный орган
+ в стартовой терапии
Полость рта
Афтозный стоматит
Ацикловир, Пенициллин
Инфильтративно-некротический
гингивит
Бисептол, фторхинолон

82.

83.

Коррекция эмпирической а/м терапии
ЛНЭ
идентификация возбудителя
Грам (-) чувствительный к
β-лактаму
Грам (-) нечувствительный к
β-лактаму
Бета-лактам
Отмена ванкомицина
+/- амикацин
Замена β-лактама
Добавление амикацина
Отмена Ванкомицина
Грам (+)
Бета-лактам
(+) ванкомицин
(-) амикацин

84.

Коррекция эмпирической а/м терапии
ЛНЭ
Фебрилитет 72-96 часов
КТ-грудной клетки
Интерстициальное поражение
Очаговое поражение
Бронхо-альвеолярный лаваж
Бисептол
Макролид
Ганцикловир +ВВИГ
Коррекция в зависимости
от результатов
Вориконазол

85.

Коррекция эмпирической а/м терапии
ЛНЭ
Фебрилитет 72-96 часов
КТ-грудной клетки
Нет поражения
Замена Β-лактама (карбапенем)
Добавление эхинокандина

86.

Коррекция эмпирической а/м терапии
1960 год
Антибактериальная терапия продолжается в
зависимости от клинических и лабораторных
показаний. Например, если пациент продолжает
оставаться фебрильным через три-пять дней
терапии, данный режим прекращается. В такой
ситуации данный режим [а/б терапии] является не
только неэффективным, но также может быть
опасным, особенно при применении препаратов
широкого спектра.
Raab et al Blood 1960 16: 1609-1628

87.

Длительность эмпирической а/м терапии
Критерии оценки
необходимости продолжения а/б
Афебрилитет
Выход из агранулоцитоза
Клинические данные
Микробиологические данные

88.

Длительность
эмпирической
а/м терапии?
Когда можно
отменить антибиотики
Золотое правило
А/б терапия не может быть отменена у
пациента в агранулоцитозе при:
• Фебрилитете
• Нестабильном клиническом состоянии

89.

Длительность
эмпирической
а/м терапии?
Когда можно
отменить антибиотики
А/б терапия может быть отменена у
пациента в агранулоцитозе при:
• Афебрилитете > 3-5 дней
• Стабильном клиническом состоянии
• Тенденции к повышению гранулоцитов
Быть готовым к повторному фебрилитету
и повторному назначению а/б

90.

Длительность эмпирической а/м терапии
Когда можно отменить антибиотики ?
Причины продолжения фебрилитета после выхода из
агранулоцитоза
Катетерная инфекция
Грибковая инфекция (хронический диссеминированный кандидиаз)
Вирусная инфекция
РТПХ
Основное заболевание (LCH, HLH)

91.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans
Coagulase(-) Staphylococci

92.

Coagulase(-) Staphylococci
S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. sciuri, S. simulans,
S. hominis, S. capitis, S. warneri, S. caprae
Самые частые возбудители бактериемий
Самые частые возбудители катетерных инфекций
Природные сапрофиты кожи
Способны формировать биопленку
Резистентность :Ген mecA
метициллин и другие β-лактамы

93.

Бактериемии Coagulase(-) Staphylococci
•Часто катетер-ассоциированные
•Невысокая летальность
•Редкость септического шока

94.

Бактериемии Coagulase(-) Staphylococci
Лечение:
• не работают β-лактамы, в т.ч. «защищенные»
•Препараты выбора :
ванкомицин и линезолид
•Длительность лечения: 10-14 дней
•Не всегда требуют удаления катетера
(кроме рецидивирующей бактериемии и сепсиса)

95.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans
Str. mitis, Str. salivarius, S. mutans , Str. SBE, Str. bovis, Str. equinus Str. uberis
Обитатели полости рта у > 90% людей
Вызывают
Кариес
Подострый эндокардит
Бактериемию после удаления зубов
Бактериемию при интубации
~95-100% случаев

96.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans
Особенности в гематологии/онкологии
•Причина фульминантного шока и РДС у реципиентов ТГСК и
HD AraC
•Вариабельная чувствительность к β-лактамам и макролидам
•Универсальная чувствительность к Ванко и Линезолиду
•Быстрая (~24 часа) «стерилизация» гемокультур
•Длительная лихорадка (>2-х недель)

97.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans
2500
41
40
2000
39
1500
38
1000
37
36
Г-ва
– 7 лет
ОМЛ, М5,Г.Ж.
t(9;11)
1 ПР
ОМЛ, М5
36,7
36,4
0
34
39,9
39,2 39,2 39
38,6
38,1
Индукция – ADE-HAM
Тахипноэ
38
37,1
Полная
ремиссия
36,9
SaO2 <90%
36,7 36,7
36,6 36,7
36,4 36,3
S.mitis36,7
36,8 Кладрибин+HDAraC+Ida
Консолидация:
36,5 36,5
36,3
500
35
Меропенем
Ванкомицин
CLAI
37,5
37,3

98.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans

99.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Streptococci viridans
Солю- медрол
10 мг/кг
Каспофунгин
41
39,9
40
39,2 39,2 39
39
38,6
38,1
38
37
36,9
36,7
36,6 36,7
36,4 36,3
36,4
35
34
CLAI
37,5
37,3
36,7 36,7
36,3
36
38
37,1
36,5 36,5
36,8
36,7

100.

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены
Бактериемия и РДС, вызванные Streptococci viridans
Лечение
• Ванкомицин (100% «стерилизация» гемокультур в течение 24 ч)
• Метилпреднизолон при длительной лихорадке и РДС
• Антимикотики, активные в отношении плесневых грибов
(высокая -до 30%- вероятность Aspergillus!!!)

101.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
• Мультирезистентная Ps. аeruginosa
• St. maltophilia
• K. pneumoniae ESBL(+)
• Мультирезистентные E. coli
• Acinetobacter

102.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa
• Грам (-), подвижная неферментирующая палочка
• Основная среда – водная
(сохраняется до года при Т=37°С, в т.ч. в медицинских растворах)
Колонизирует человека
Способна образовывать биопленки
Сложно поддается эрадикации
Частый нозокомиальный патоген

103.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa
•Вызывает бактериемии и инфекции мягких тканей
•Высокая вероятность септического шока
•Летальность при запаздывании с а/б терапией на 24 часа – >
50%
•Приобретает устойчивость в процессе лечения

104.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa
Резистентность
Цефтазидим
50-80%
Цефепим
30-50%
Пиперациллин/тазобактам
30-50%
Цефоперазон/сульбактам
30-80%
Имипенем/циластатин
10-80%
Меропенем
10-80%
Колистин
10-30%
Амикацин
50-80%

105.

Чувствительность Ps. aeruginosa к антибиотикам
ФНКЦ ДГОИ
120
100
Амикацин
Колистин
80
Левофлоксацин
Имипенем
60
Меропенем
Пип/таз
40
24
17
20
Цефтазидим
19
12
0
II, 2012
I, 2013
II, 2013
I, 2014
цефепим

106.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

107.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

108.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa

109.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

110.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

111.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. Aeruginosa
Лечение (при любом подозрении)
Карбапенем + аминоглокозид + колистин
Идентификация, антибиограмма
Коррекция

112.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Ps. Aeruginosa
ОРИТ
С
С
А
А
B
А
А
B
А
B
ПАЛАТА № 5
B
А
B

113.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Stenotrophomonas maltophilia
Поражение слизистых и мягких тканей
Геморрагическая пневмония
Редкость СШ
Торпидность очагов
Недостаточность адекватной а/б терапии
Многократные высевы при сохранении нейтропении
Зависимость исхода от восстановления гранулоцитов

114.

Наиболее опасные Грам(-) возбудители
Stenotrophomonas maltophilia
Чувствительность:
Цефепим
Тикарциллин/клавулонат
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин и левофлоксацин
Триметоприм/сульфометоксазол
Никогда
не чувствительна
к карбапенемам
Клиническая
резистентность
при лабораторной чувствительности