Артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия

Проф. О.В. Булашова

2. Название заболевания

Основное название:
Артериальная гипертония
Другие названия: Высокое артериальное давление,
Высокое давление, Высокое артериальное давление,
Эссенциальная гипертония, Гипертоническая болезнь,
«Молчаливый убийца».

3.

Г.Ф. Ланг
1875-1942

4.

«Гипертоническая
болезнь – это
плата за
цивилизацию».
А.Л. Мясников

5. Определение

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия АГ) – хроническое заболевание, основным синдромом
которой является артериальная гипертония, не
связанная с патологическими процессами, при которых
АГ вызвана другими известными причинами

6. Эпидемиология (распространённость, болезненность. заболеваемость, смертность, госпитальная летальность)

АГ очень распространена, в США около 50 мил.
Американцев страдают АГ, из которых около 30% не
знают о своей патологии
АГ часто не диагностированная патология, так как
повреждает организм (органы - мишени) часто без
каких – либо симптомов или с незначительно
выраженными клиническими проявлениями

7. Распространённость АГ в России

мужчины
1994
женщины
39,3%
41,1%
2006
40,4%
37,2%*
P<0,05
1994
С.А. Шальнова и соавт. Росс. Кардиол. Журн. 2006;60:45-50

8. Информированность о наличии АГ: перемены 1994-2006гг.

мужчины
1994
37,1%
женщины
58,9%
2006
75%*
P<0,05 vs 1994
С.А. Шальнова и соавт. Росс. Кардиол. Журн. 2006;60:45-50
80,3%*

9. Факторы определяющие уровень АД

ОПСС
Сердечны
й
выбро
с
Ауторегуляция
АД
ОЦК

10.

Циркулирующие и тканевые РААС
Циркулирующие РААС
Тканевые РААС
Краткосрочные эффекты
Долгосрочные эффекты
Задержка воды и натрия
Вазоконстрикция
↑ АД
Гиперактивация
РААС
Внутриклубочковая
гипертензия
Гломерулосклероз
Ремоделирование,
гипертрофия миокарда
Хроническая активация тканевых Ремоделирование,
РААС может приводить к поражению гипертрофия сосудистой
стенки
органов - мишеней
Laragh J.H. et al. AJH 2003; 16: 407–415

11. Основные эффекты Ангиотензина II

Ангиотензин II
AT1 рецептор
Ремоделирование ЛЖ
ИБС
Инфаркт миокарда
Дисфункция ЛЖ
ХСН
Задержка натрия и
воды
Нефросклероз
Микроальбуминурия /
протеинурия
ХПН
ХПН
СМЕРТЬ
Вазоконстрикция
Дисфункция
эндотелия
Ремоделирование
сосудов
ОНМК, ИМ

12. Факторы риска АГ, влияющие на прогноз (рек. ВНОК, 2007)

Уровень САД и ДАД
Уровень пульсового АД (у пожилых)
Возраст (мужчины >55 лет, женщины > 65
лет)
Курение
Ожирение (избыточная масса тела)
Мужской пол
Менопауза у женщин
Сахарный диабет
Дислипидемия (общий холестерин
крови>5,0 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0
ммоль\л для мужчин 1,0 ммоль/л и 1,2
ммоль/л для женщин , ХС ЛПНП > 3,0
ммоль/л
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
Отличающийся от нормы результат теста
толерантности к глюкозе
Абдоминальное ожирение (окружность
талии > 102 см у мужчин, > 88 см у
женщин)
Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин
>65 лет, у мужчин >55 лет)

13. Органы – мишени АГ

• Сердце
• Сосуды (артерии)
• Почки
• Головной мозг

14. Артериальная гипертония - больше, чем повышенное АД

Ожирение
Уменьшение
податливости
артериальной
стенки
Эндотелиальная
дисфункция
Нарушение
метаболизма
липидов
Усиление
атерогенеза
Гипертрофия и
дисфункция
ЛЖ
Нарушение
метаболизма
глюкозы
Артериальная
гипертония
Нарушение
метаболизма
инсулина
Нейрогуморальная
дисфункция
Нарушение
почечных
функций
Нарушение
факторов
свёртывания крови

15. Артериальное давление имеет 2 компонента:

Систолическое давление представляет величину АД, с которым
сердце выбрасывает кровь в сосуды в систолу сердца
Диастолическое давление означает величину АД в диастолу
сердца

16. Систолическое и диастолическое АД как предикторы основных осложнений заболевания

Исторически большее внимание уделялось ДАД как предиктору
цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ИБС, что отражалось на
дизайне основных рондомизированных контролируемых
исследований по АГ
С 1990 гг. было установлено, что как САД, так и ДАД в равной
степени являются независимыми предикторами инсульта и
коронарных событий

17. Классификация АД у взрослых

JNC VII, 2003
CАД / ДАД
Нормальное
<120 / <80
Оптимальное
120-9 / 80-4
Нормальное
130-9 / 85-9
Высокое нормальное
Предгипертония
Стадия 1 АГ
140-59 / 90-9
160-79 / 100-9
Стадия 2 АГ
>180 / >110
ESH/ESC, 2003
ВНОК, 2004
Степень 1 АГ
(мягкая)
Степень 2 АГ
(умеренная)
Степень 3 АГ
(тяжелая)

18. Классификация АГ(рекомендации ВНОК, 2008)

Категории АД
САД
ДАД
Оптимальное
< 120
и
< 80
Нормальное
120 - 129
и/или
80 - 84
130 - 139
и/или
85 - 89
140 - 159
160 - 179
≥ 180
и/или
и/или
и/или
90 - 99
100 - 109
≥ 110
≥ 140
и
< 90
Высокое нормальное
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
Изолированная
систолическая АГ *

19. Стратификация риска у больных АГ (Рекомендации ВНОК, 2008)

АД (мм рт. cт.)
ФР, ПОМ и
СЗ
Высокое
нормальное
130 139/85 - 89
АГ 1 степени
140 159/90 - 99
АГ 2 степени
160 179/100 109
АГ 3 степени
> 180/110
Нет ФР
Незначимый
Низкий доп.
риск
Средний
доп. риск
Высокий
доп. риск
1-2 ФР
Низкий
доп.** риск
Средний
доп. риск
Средний
доп. риск
Очень
высокий
доп. риск
≥ 3 ФР,
ПОМ, МС
или СД
Высокий
доп. риск
Высокий
доп. риск
Высокий
доп. риск
Очень
высокий
доп. риск
АКС
Очень
высокий
доп. риск
Очень
высокий
доп. риск
Очень
высокий
доп. риск
Очень
высокий
доп. риск

20. Снижение АД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 7–10%

Снижение АД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечнососудистых событий на 7–10%
Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного исследования
1 миллион взрослых лиц
12,7 миллионов человеко-лет
7%
2 мм рт. ст.
Снижение
среднего
САД
Снижение риска
смерти от ИБС
10%
Снижение риска
смерти от
инсульта
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

21. Диагностика

• Повторные измерения АД
• Тщательный сбор анамнеза
• Физикальное исследование
• Лабораторные и инструментальные исследования

22. Цели обследования

Подтвердить стабильность повышения АД
Исключить вторичный характер АГ
Установить устранимые и неустранимые факторы риска ССЗ
Установить наличие повреждения органов - мишений, сердечнососудистых и сопутствующих заболеваний
Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно –
сосудистых осложнений

23. Особенности сбора анамнеза

Семейный анамнез АГ, СД, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и
заболеваний почек
Продолжительность и степень повышения АЛ, эффективность и
переносимость предшествующей терапии АГ
Наличие ИБС, ХСН, ЦВБ, периферических сосудистых заболеваний, СД,
падагры, дислиипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции,
заболеваний почек
Симптомы, подозрительные на вторичный характер АГ
Образ жизни пациента: диета, курение, употребление алкоголя,
физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения
Приём препаратов, повышающих АД (оральные конрацептивы,
нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, амфетамин,
эритропоэтин, циклоспорины, стероиды)
Личностные, психоэмоциональные и другие факторы (обстановка в семье,
на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженость к
лечению

24. Физикальное исследование

Пальпация пульса на лучевой артерии: пульс
напряжённый, возможно, аритмичный.
Пальпация верхушечного толчка: толчок смещён
влево, усиленный, высокий, резистентный.
Перкуссия сердца: левая граница относительной
тупости сердца смещена влево.
Аускультация сердца: акцент 2-го тона на аорте.

25. Измерение АД в домашних условиях

Позволяет получить информацию как при первичном
обследовании, так и при контроле эффективности лечения
Позволяет устранить «эффект белого халата»
Самоконтроль АД дисциплинирует больного и улучшает
приверженность к лечению
Уровень АД, измеренный дома, как правило, ниже уровня АД,
измеренного в клинике (дома – 125\80, в клинике – 140.90 мм
рт.ст.)
Не рекомендуется использовать аппараты на пальце или запястье
Строго придерживаться рекомендаций об измерении АД

26. Суточное мониторирование АД

Показания к назначению:
Необычные колебания АД во
время одного или нескольких
визитов
Подозрение на «гипертонию
белого халата» у больных с
низким риском ССЗ
Симптомы артериальной
гипотонии
АД, рефрактерная к
медикаментозному лечению

27. Физикальное исследование

2-3 кратное измерение АД в соответствие с международными
стандартами
Измерение роста, веса, расчёт ИМТ, окружности объёма талии и бёдер,
расчёт отношения талия\бедра
Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения
тонов, наличие шумов, признаки СН, патология сонных, почечных и
периферических артерий
Исследование лёгких: хрипы, признаки бронхоспазма)
Исследование брюшной полости: сосудистые шумы, увеличение почек,
патологическая пульсация аорты
Исследование пульсации периферических артерий и наличие отёков на
конечностях
Исследование нервной системы

28. Индекс талия\бедро (ИТБ)

Окружность талии – наименьшая окружность, измеренная ниже
грудной клетки над пупком.
Окружность бёдер – наибольшая окружность, измеренная на
уровне ягодиц.
ИТБ = ОТ\ОБ
ИТБ 0,8-0,9 – промежуточный тип распределения жировой ткани
ИТБ <0,8 – гиноидный тип (бедренно – ягодичный)
ИТБ >0,9 – андроидный (абдоминальный) тип

29. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

• Анализ мочи
• Развёрнутый клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови (калий, натрий,
креатинин, глюкоза, холестерин общий и
ЛПВП)
• ЭКГ в 12 отведениях