Кишечный шов. Межкишечные анастомозы

1.

Татьяна Марченко
Студентка 5 курса
лечебного факультета

2.

- раздел хирургии, изучающий
происхождение, диагностику и
методы хирургического лечения
повреждений и заболеваний
брюшной стенки и органов
брюшной полости

3.

Хирургия
верхних отделов
ЖКТ
Колоректальная
хирургия
Гепатопанкреатобилиарная
хирургия
Герниология
Бариатрическая
хирургия
Онкохирургия

4.

5.

Открытый
доступ
Лапароскопический Да Винчи
доступ
N.O.T.E.S

6.

7.

Требования:
1.
Хороший обзор органа;
2.
Малая травматичность (минимальное повреждение при
доступах к органам живота);
3.
Простота и быстрота разреза (чем меньше слоев брюшной
стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно
выполнить разрез);
4.
Расширение доступа (возможность (при необходимости)
продления разреза в нужном направлении).

8.

9.

экстирпация - полное удаление органа вместе с окружающими
тканями (прямой кишки);
резекция – удаление части органа (доли печени, участка тонкой
кишки, ПДР);
-эктомия (удаление органа– гастрэктомия);
-томия - рассечение;
-стомия — создание искусственного сообщения полости органа с
внешней средой, т.е. наложение свища (гастростомия);
анастомозирование — создание искусственного соустья полых
органов (гастроэнтероанастомоз, билиодигестивный анастомоз);
ушивание — наложение швов на ткани с целью закрытия
естественного или искусственного отверстия (ушивание язвы
желудка);
пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с
использованием биологических или искусственных материалов
(пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой);

10.

По целостности кожных и слизистых покровов: кровавые
и бескровные
По цели выполнения: диагностические и лечебные.
По планируемому результату: радикальные и
паллиативные
По срочности выполнения: экстренные, срочные и
плановые.
По количеству этапов: одномоментные и многомоментные.

11.

12.

13.

Идеальный шовный материал:
1.
Биосовместимость — отсутствие
токсического, аллергенного,
канцерогенного и тератогенного
воздействия на организм.
2.
Хорошее скольжение в тканях без
«пилящего» эффекта.
3.
Отсутствие «фитильных» свойств.
4.
Эластичность, гибкость нитей.
5.
Прочность, сохраняющаяся до
формирования рубца.
6.
Надежность в узле (минимальное
скольжение нити и прочность узла).
7.
Возможность постепенной
биодеградации.
8.
Универсальность применения.
9.
Стерильность.
10.
Технологичность крупносерийного
изготовления, низкая себестоимость.
«применение только
синтетического шовного
материала должно
являться облигатным
условием современного
хирургического шва»
Гостищев В.К., Евсеев М.А. Нить Плюс Игла. Шовный материал в общехирургической практике, 2012.

14.

Орган
Тип нити
Название
Размер
Пищевод
Абсорбируемые монофиламентные или
комплексные нити со стандартным или
длительным сроком абсорбции
Vicryl, PDS, Safil, Polysorb,
Dexon, Maxon, PGA
3/0 – 2/0
Желудок, тонкая
и толстая кишка
Абсорбируемые монофиламентные или
комплексные нити со стандартным или
длительным сроком абсорбции
Vicryl, PDS, Safil, Polysorb,
Dexon, Maxon, PGA
4/0 – 3/0 – 2/0
Прямая кишка
Абсорбируемые монофиламентные или
комплексные нити со стандартным или
длительным сроком абсорбции
Coated Vicryl, Vicryl Plus, PDS II,
PDS Plus Biosyn, Safil, Polysorb,
Dexon, Maxon, PGA
3/0 – 4/0
Желчные
протоки
Монофиламентные неабсорбируемые нити
Prolene, Surgilen, Premilen,
Polypropilen
5/0 – 3/0
Поджелудочная
железа
Монофиламентные неабсорбируемые нити
Prolene, Surgilen, Premilen,
Polypropilen
5/0 – 3/0
Апоневроз
Длительно абсорбируемые и неабсорбируемые
монофиламентные нити, комплексные
полифиламентные нити в оболочке
PDS II, PDS Plus, Maxon, Dar-Vin,
Prolen, Surgilen, Polypropilen,
Ethibond,
Surgidac, Ti-Cron
1

15.

16.

постоянное присутствие нерассасывающихся нитей в
организме может привести к развитию воспалительных
реакций и последующему
При использовании рассасывающихся нитей уменьшается риск
тканевой реакции
Абсорбирующиеся нити имеют большую эластичность (по
сравнению с нерассасывающимися)
Использование рассасывающихся швов также способствует
восстановлению сосудов

17.

кончик
тело
Плевра,
брюшина
острый
изогнуто на 5 /8 длины
Атравматиокружности, поперечное сечение ческая игла
круглое или овальное
Стенки полых
органов
острый
изогнуто на 1 /2 или 5 /8 длины
окружности, поперечное сечение
круглое или овальное
Паренхиматоз закругленный, а
ные органы
также изогнутый
в виде «лыжи»,
как, например,
игла для шва
Кузнецова и
Ленского
прямая или полого изогнутая
игла, поперечное сечение
круглое, овальное или
прямоугольное
ушко

18.

19.

Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды
швов, накладываемых на стенку полых органов
пищеварительного аппарата (пищевода, желудка,
кишечника), а также и на другие полые органы, стенки
которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку,
подслизистую основу и слизистую оболочку.

20.

1.
Нарушение целостности стенки полого органа;
2.
Наложение соустья (анастомоза) между полыми органами;
3.
Резекция отдела пищеварительного тракта

21.

22.

23.

24.

25.

наружный футляр -
серозная и мышечная
об.
внутренний футляр -
слизистая и
подслизистая об.
Пищевод - сокращается
внутренний футляр
Желудок - в стороны от
разреза смещается наружный
футляр
Тонкая и толстая
кишки - оба футляра
расходятся в
равной степени.
Семенов Г. М. Хирургический шов/ Г. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова. – СПб.: 2001. – 133 с.

26.

(включение в шов
подслизистого слоя)

27.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ
НАТЯЖЕНИЕМ
(АСЕПТИЧНЫЙ ШОВ)

28.

— отказ от сквозных
обвивных швов;
— применение
атравматических игл;
— ограничение
использования зажимов и
пинцетов при
формировании соустья

29.

НЕ ДОЛЖЕН СТЕНОЗИРОВАТЬ
ПРОСВЕТ ОРГАНА

30.

- Предупреждение краевого некроза
- Четкая адаптация одноименных слоев (прецизионность)
- Профилактика прорезывания швов
- Непрерывный шов - рассасывающийся материал

31.

Ручной
Механический

32.

Прикраевой
Краевой

33.

Однофутлярные
Двухфутлярные
Серозно-мышечный шов (по
Серозно-мышечно-
Биру)
Серозно-мышечный шов
(Матешука)
подслизистый (По Пирогову)
Сквозные швы
1.
Узловые
2.
Непрерывные (обвивной,
матрацный,
вворачивающий)

34.

отельные узловые швы
непрерывные швы

35.

обвивной шов
матрацный шов
обвивной шов с захлестом (Ревердена)
вворачивающий шов Шмидена

36.

1. Вворачивающие (инвагинирующие) швы - при затягивания узла
сшиваемые участки полых органов соприкасаются серозными
оболочками;
2. Выворачивающие швы - при затягивания узла сшиваемые
участки полых органов соприкасаются слизистыми оболочками;
3. комбинированные (вворачивающевыворачивающие) швы.
1. Шов Шмидена
2. Скорняжный шов

37.

38.

Плюсы
механическая прочность
гемостаз
адаптация краев
предотвращает стеноз
соустья
редко возникает анастомозит
меньший расход шовного
материала
быстро
Минусы
вероятность сквозного
прокола
требуется высокая
квалификация хирурга
Отечная кишка –
несостоятельность

39.

Плюсы
надежность
проще технически
герметично
гемостаз ( ишемия? )
Минусы
значительная
инфицированность нитей
вследствие сообщения
наружного и внутреннего
футляров;
Замедленная регенерация
высокая степень вероятности
развития спаечного процесса
ишемия линии шва
стеноз (массивный тканевой
вал)
анастомозиты

40.

Преимущества
Недостатки
Не обладает гемостатическими
свойствами;
Низкая прочность;
Не обеспечивает адаптации
подслизистой и слизистой
оболочек;
Используется только в
комбинации с другими швами

41.

Преимущества
Недостатки
Механически прочен;
Инфицирование тканей
Полная адаптация всех
слоев кишечной стенки;
Оптимальные условия для
регенерации тканей;
Нет «тканевого вала»;
Не сужает просвет;
Не образуется обширный
рубец
вокруг раневых «ходов»;
Заживление вторичным
натяжением зоны
отторжения нитей

42.

Преимущества:
Недостатки
Механически прочен;
Недостаточные
Оптимальные условия для
регенерации тканей;
Нет «тканевого вала»;
Не сужает просвет;
Не образуется обширный
рубец
гемостатические свойства;
Частые стежки;
Нет полной адаптации
слоев

43.

Преимущества
Большая механическая
прочность;
Хорошая адаптация слоев;
Полный гемостаз;
Нет «тканевого вала»;
Не сужает просвет;
Формирование
эластичного
послеоперационного рубца

44.

Преимущества:
Недостатки:
Надежен;
Возможность выраженного
Относительно прост в
исполнении;
Хороший гемостаз;
Прочен;
Герметичен;
асептичен
воспаления по линии шва;
Замедление регенерации;
Образование «тканевого вала»;
Вторичное заживление;
Пролабирование слизистой оболочки;
Развитие спаек;
Риск инфицирования;

45.

46.

асептичность;
минимальная травматизация;
хорошая адаптация и тесное соприкосновение
сшиваемых органов;
не суживает просвета сшиваемых органов;
упрощение операции

47.

Выбираем абсорбирующийся шовный материал (максон,
дексон, викрил, ПДС)
Размер нити для тонкой кишки – 3/0-4/0
Игла колющая атравматическая
Между стежками 0,5-0,8см
Расстояние от края до вкола иглы 0,8см

48.

49.

Злокачественные новообразования
Кишечная непроходимость с гибелью участка кишки
Инфаркт кишки (мезентериальный тромбоз)
Ущемленные грыжи
Травмы живота с повреждением полых органов
Врожденные пороки развития кишечной трубки

50.

ширина анастомоза должна быть достаточной для
того, чтобы не суживать просвет кишечника;
по возможности анастомоз необходимо
накладывать изоперистальтически;
линия анастомоза должна быть прочной и
обеспечивать физическую и биологическую
герметичность.

51.

52.

Преимущества:
•Наиболее
физиологичен
Недостатки:
•Сужение
просвета;

53.

Анастомоз способствует
широкому соединению
сегментов кишки и
обеспечивает
безопасность в
отношении возможного
появления кишечного
свища
Преимущества:
Наиболее простой;
Достаточная ширина
анастомоза;
Недостаток:
скопление пищи в слепых
концах

54.

Показания: формируется, когда отдел
кишки с меньшим диаметром
сшивается с сегментом кишки
большего диаметра для сохранения
пассажа пищи по желудочнокишечному тракту
Преимущества:
•Физиологичен при
формировании в
илеоцекальном углу
Недостатки:
•Трудно увеличить
диаметр приводящей
кишки;
•Сложно сохранить
прецизионность
вследствие разности
толщины
соединяемых кишок.

55.

1) доступ
2) мобилизация кишки
3) рассечение (резекция)
4) наложение анастомоза
5) выход из брюшной
полости