Основы кишечного шва

1.

Основы кишечного шва
1

2.

2

3.

Послеоперационный период (по
А.А.Запорожцу, 1962г.)
Первые 1-1,5 часа – гибель микробов, попавших на брюшину во время операции
7-12 часов – период стерильности брюшины
Конец 2 – начало 3 суток – инфицирование брюшины через физически герметичный
шов
5-7 сутки – окончание инфицирования (санация).
Изменённые ткани и раневой секрет в зоне шва – питательная среда для кишечной
микрофлоры.
Основа инфицирования – воспалительно-некротические процессы в зоне ушитых
тканей.
Количество микробов ---- выраженности воспалительно-некротических изменений --качество кишечного шва и шовного материала.
3

4.

Актуальность
Кишечный шов – основа хирургии желудочно-кишечного тракта.
Качество кишечного шва и техника его наложения определяют:
1. Течение послеоперационного периода
2. Развитие осложнений
3. Исход заболевания и трудоспособность пациентов.
4

5.

Определение
Под термином «кишечный шов» подразумевают
все виды швов, накладываемых на стенку полых
органов пищеварительного тракта, а также на
другие полые органы, стенки которых состоят из
серозной, мышечной и слизистой оболочек.
5

6.

Требования к кишечному шву
Механическая прочность
Ненатяжение тканей
Прецизионность (точность
сопоставления)
Предупреждение стеноза
Герметичность
Биологическая
Механическая
Отсутствие препятствия
перистальтике
Предупреждение
травматизации тканей
Гемостаз
6

7.

Выбор кишечного шва подразумевает
1. Учёт свойств ткани
2. Выбор шва
3. Выбор шовного материала
7

8.

Кишечная стенка
Мышечная оболочка рыхло
связана с подслизистой и
плотно с серозной --свободное смещение
относительно друг друга ---футлярный принцип строения.
Выделяют:
1. Наружный футляр (сероза и
мышечная оболочка)
2. Внутренний футляр (слизистая и
подслизистая оболочка)
8

9.

Кишечная стенка
При рассечении стенки кишки
оболочки наружного футляра
сокращаются в большей
степени, чем оболочки
внутреннего футляра. Поэтому
края слизистой оболочки
выворачиваются кнаружи (В).
9

10.

Биологическая роль оболочек
Слизистая оболочка
Характеризуется особым рельефом, формирующим вместе с подслизистой
циркулярные складки, ворсинки, кишечные железы, крипты. Благодаря им
происходит увеличение всасывающей поверхности кишечника.
Имеет на своей поверхности микроорганизмы-симбионты. Некоторые из видов
микроорганизмов являются условно-патогенными и при выходе за пределы кишки
вызывают инфекционные осложнения.
Серозная оболочка
Обеспечивает биологическую непроницаемость.
За счёт выделения и организации фибрина происходит надёжное срастание в
области линии шва.
.
Формирование анастомоза на внебрюшинных частях кишки сложно и опасно. 10

11.

Биологическая роль
Подслизистая оболочка
Содержит артериальные, венозные и лимфатические сосуды + нервное
сплетение
В подслизистой основе наибольшее количество волокон коллагена.
Обеспечивает механическую прочность и герметичность.
1887 – Холстед описал субмукозу как слой, на котором держится ЖКТ.
Вовлечение подслизистой в шов исключает остальные слои кишечной стенки
из участия в удержании лигатур. Это происходит при любой силе затягивания
нити.
Мышечная оболочка
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание
11
мышечной оболочки – непременный атрибут любого вида шва.

12.

Кровоснабжение
12

13.

Особенности кровоснабжения
Прямые сосуды не образуют
коллатералей на поверхности
кишечника как между собой,
так и между своими ветвями.
Такая
конфигурация
способствует
лучшему
кровоснабжению
брыжеечного края и худшему
– противобрыжеечного края
кишки.
13

14.

Особенности кровоснабжения
Общеизвестно,
что
сосуды,
питающие
кишечную
стенку,
проходят в поперечном направлении
к длине кишки и расположены в
подслизистом
слое.
С
учетом
указанной
анатомической
особенности шов должен проходить
параллельно ходу сосудов, чтобы
после завязывания лигатуры они не
сдавливались, так как питают края
ушиваемой раны.
14

15.

Гемостаз не только за счёт
подслизистой..
Выделение сосудов брыжейки, их
перевязка как на протяжении
резецируемого участка, так и на
протяжении
сопоставляемых
краёв
–
важнейший
этап
оперативного вмешательства
15

16.

«Теория кишечного шва»
1. Адекватная адаптация слизистой оболочки в зоне кишечного шва
снижает инфицирование через сшитые ткани
2. Лучшие результаты наблюдаются при швах, лигатуры которых не
захватывают слизистую оболочку
3. Наложение швов, которые не сдавливают сосуды стенки кишки,
обеспечивает минимальное нарушение кровообращения в зоне
шва
4. Сопоставление одноименных слоёв кишки при наложении шва –
оптимальные условия заживления кишечной раны
16

17.

Кишечный шов (классификация)
1. По отношению к просвету:
• Стерильные (асептические, непроникающие)
• Инфицированные (проникающие) – с захватом
слизистой!
2. По сопоставлению тканей:
Шов Пирогова
• Вворачивающие – сшиваемые участки полых
органов соприкасаются серозными оболочками
• Выворачивающие
–
сшиваемые
соприкасаются слизистыми оболочками
участки
• Комбинированные
Шов Тупе
17

18.

Кишечный шов (классификация)
3. По методике наложения:
Одиночные узловые швы
Непрерывные швы: простой обвивной шов и шов РеверденаМультановского – чаще на заднюю губу; шов Шмидена (скорняжный
вворачивающий) – чаще на переднюю губу; шов Дуаена (кисетный шов).
4. По количеству рядов:
Однорядные
Многорядные (двурядный , трёхрядный)
Шов Шмидена
5. По способу наложения:
Ручной шов
Механический шов
Клеевые швы
18

19.

Формирование двурядного шва
19
Анастомоз «бок-в-бок»

20.

Второй ряд швов для кишки –
более фактор риска, нежели
надёжности.
Halsted W.S.
Двухрядный шов
+
o-
1. Захват в шов подслизистой основы:
1. Присутствие в ране большого
количества шовного материала
• Механическая прочность
• Хороший гемостаз
2. Укрытие серозными поверхностями:
• Биологическая герметизация
3. Захват в шов слизистой:
• Дополнительная изоляция
внутрипросветной аутофлоры
• Точность сопоставления всех
футляров кишечной стенки
2. Заживление вторичным натяжением
3. Гофрированность ткани из-за
образования тканевого вала
4. Сужение просвета кишки
5. Медленное выполнение
20

21.

Однорядный шов
1887г. Halsted предложил методику
однорядного П-образного шва.
С конца 60-х годов процент
несостоятельности составлял 0,5-1% (в
среднем из 300 анастомозов).
Имеет все основные преимущества
двурядного шва.
Лишён следующих недостатков:
1. Нет сильной гофрированности
2. Нет сильного сужения просвета анастомоза
5. Быстрое выполнение
Имеет свои преимущества:
1. Механическая прочность однорядного шва
достигает максимального значения на 4-5
суток быстрее, чем двухрядный
2. Биологическая герметичность двухрядного
шва – 8-9 суток, однорядного – 12-13 суток.
3. Заживление по типу первичного натяжения
4. Количество оставленного шовного
материала минимально
21

22.

А ещё…
Двухрядный серозномышечный шов в
модификации клиники
(А.В.Шотт и соавт.,1984г.)
Однорядный
эвентрированный серозномышечный
шов(В.М.Мельник, 2006 г.) –
для толсто-толстокишечных
анастомозов
22

23.

Механический шов
Типы сшивающих аппаратов:
1. Линейный степлер
2. Циркулярный степлер
Принципы механического шва:
1. Сжатие тканей
2. Сшивание тканей с помощью металлической проволоки
3. Наложение закрытой скобки В-образной формы - плотное соединение
сопоставленных тканей и сохранение в них достаточного кровоснабжения
4. Шахматное расположение линии скоб - максимальное сохранение местного
кровообращения
23

24.

Механический шов
Требования к хирургическому механическому шву:
1. создание адекватного просвета;
2. сохранение адекватной васкуляризации тканей;
3. предотвращение натяжения сопоставляемых тканей;
4. предотвращение несостоятельности и образования свища;
5. надежный гемостаз;
6. механическая надежность.
24

25.

Виды сшивающих аппаратов
Линейные сшивающие аппараты
Gastrointestinal Anastomosis):
(GIA
-
Со встроенным скальпелем (двухрядный (для
открытой хирургии) или трёхрядный шов (для
лапароскопии))
Используется механизм контроля толщины
тканей
(tissue
gap
control
mechanism),
обеспечивающий
их
сближение
на
определенное
расстояние
перед
прошиванием.
В аппаратах используются титановые скрепки.
25

26.

Виды сшивающих аппаратов
Аппараты линейного шва - сшиватель TIA
(Transverse Anastomosis Stapler)
Без встроенного режущего устройства
Обычно накладывается два ряда скобок
Сосудистыми линейными сшивателями
накладывается три линии
Используются преимущественно для закрытия
просвета полого органа или сосуда
26

27.

Виды сшивающих аппаратов
Циркулярные сшивающие аппараты
Накладывается две линии скобок
Есть встроенное режущее устройство
Встроено
приспособление
для
диаметра просвета
калибровочное
определения
Используются для создания анастомозов
пищевода, желудка и прямой кишки
типов «конец в конец» или «конец в бок»
27

28.

Механический шов
+
o -
1. Возможность быстро закрыть
просвет полых органов
1. Не обеспечивает надёжный
гемостаз
2. Сокращение времени
выполнения операции
2. Применение в границах
неизменённой ткани
3. Наложение анастомозов в
3. Высокая частота стенозов
глубоких операционных ранах
4. Минимальное травмирование
тканей
5. Идеальное сопоставление
краёв органов
28

29.

«Клеевые швы»
70-80-е гг. прошлого столетия – цианокрилаты. Ими
подкрепляли однорядно наложенные швы или заменяли
ручной шов клеевым с помощью анастоматов. Однако
эта методика давала отрицательные результаты (высокая
частота воспалительных явлений).
Вторая клеевая субстанция – фибриновый клей. Суть в
формировании фибриновой плёнки на поверхности
шва.
Плюсы: укрепление шва, стимуляция
биологическая герметичность.
регенерации,
Минусы: трудоёмкость приготовления, длительность
приготовления, быстрая полимеризация – затрудняет
использование в лапароскопической хирургии, спаечный
процесс.
29

30.

«Клеевые швы»
Третий этап – фибрино-коллагеновый клей «ТахоКомб». Снижает вероятность
формирования несостоятельности шва при перитоните, кишечной
непроходимости. Применение обосновано в сложных и нетипичных ситуациях.
Четвёртый этап – латексный тканевой клей (ЛТК). Обеспечивает биологическую
и физическую герметичность, не суживает просвет органа, профилактика
спаечного процесса.
Показание к применению:
Формирование анастомозов однорядным швом, наличие гнойного перитонита,
пареза кишечника, выполнение оперативных вмешательств в условиях
нестабильной гемодинамики.
30

31.

«Теория кишечного шва»
5. Использование рационального кишечного шва — один
из основных факторов профилактики
послеоперационных осложнений, благоприятного
исхода операций на желудке и кишечнике и хорошего
отдаленного результата.
31

32.

Шовный материал
Требования:
биосовместимость (минимальная воспалительная реакция),
достаточная физическая прочность,
отсутствие «пилящего эффекта» (атравматичность)
способность к биодеградации (нить – инородное тело!)
Размеры:
Тонкая кишка – 4/0-5/0
Толстая кишка – 4/0-6/0
Иглы – колющие атравматические (до 24 мм)
32

33.

Шовный материал
Монофиламентные нити
(Биосин, ПДС, ПДСII, максон):
Полифиламентные нити (Дексон,
Викрил):
+
+
Нет «эффекта пилы»
Высокая прочность
Малая реакция тканей
Хороший узел
Высокое качество шва
Хорошие манипуляционные
свойства
Длительный срок
биодеградации
-
Низкая прочность нити
Плохое качество узла
Пилящий эффект
Капиллярность
Реакция тканей
Короткий срок биодеградации
33

34.

Шовный материал
Шелк как наиболее реактогенный и гигроскопичный материал, по мнению
многих авторов, должен быть исключен из арсенала хирургических нитей в
желудочно-кишечной хирургии. В этой же мере это касается кетгута и
капрона.
Отдельное направление в желудочно-кишечной хирургии определили
антимикробные нити фторлона с фуразолидоном, капройода с
повидонйодином. Наиболее часто используют капромед, содержащий в
разных комбинациях винилпирролидол, диоксидин, хиноксидин, гентамицин.
Авторы не отмечали несостоятельности швов и констатировали улучшение
картины заживления кишечных анастомозов.
Единственным относительным недостатком антимикробных нитей является
то, что в их основе лежит плетеная полиамидная нить, а антимикробное
покрытие резорбируется в относительно короткие сроки.
34

35.

Шовный материал
Двухрядный шов:
Первый ряд – рассасывающийся монофиламентный
Второй ряд – рассасывающийся с большим сроком рассасывания
Однорядный шов:
Только (!) рассасывающиейся монофиламентные синтетические нити.
Расстояние между стежками 0,5-0,6 см
Расстояние от края до вкола иглы
Кишечник – 0,5 см
Желудок – 0,7 см
35

36.

«Теория кишечного шва»
6.Применение отвечающего требованиям
шовного материала
36

37.

Ошибки, которые нельзя допускать
Малое расстояние между швами (менее 2 мм)
Больше расстояние между швами (более 3,5 мм)
Неадекватная глубина вкола (не обеспечивается сопоставления слоев,
образуется гофрированность)
Малое или большое вовлечение краев раны (слишком близко или слишком
далеко от края)
Недостаточный гемостаз приводит к: повторному кровотечению; повышает
риск развития внутристеночной гематомы
Швы перпендикулярно сосудам кишки – ишемия!
Слишком толстая нить (большой узел при прорезывании травмирует
окружающие ткани)
37

38.

Ошибки, которые нельзя допускать
Неправильная адаптация краев или неполное сопоставление
Режущие иглы вместо колющих
Слишком сильное затягивание нити
Недостаточная перитонизация участка шва
Сопоставление тканей с сомнительной жизнеспособностью
Сопоставление краев кишки, сращенных с близлежащими
тканями (недостаточная мобилизация зоны анастомоза)
38