Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции

1. Тема

Дерматологические
аспекты ВИЧ-инфекции
1

2. ВИЧ-инфекция

хроническое
инфекционное
заболевание,
вызванное
вирусом
иммунодефицита
человека, в финале которого
развивается СПИД.
2

3.

Вначале болезнь получила название
СПИД
(синдром
приобретённого
иммунодефицита),
затем
была
переименована в ВИЧ - инфекцию
(вирус иммунодефицита человека), а
название СПИД по рекомендации ВОЗ
решено оставить лишь за финальной
стадией болезни

4. Историческая справка

Первые сообщения о заболевших - молодых
мужчинах - гомосексуалистах, появились в
1979 году
В 1983 году профессорами Монтанье
(Франция) и Галло (США) был открыт вирус
одновременно и независимо друг от друга
в лаборатории вирусной онкологии,
возглавляемой Люком Монтанье (Париж)
выделен
вирус
от
пациента
с
генерализованной лимфаденопатией (LAV)
- американские ученые под руководством
Роберта Галло выделили подобный вирус от
больных СПИДом – HTLV-III – человеческий
лимфотропный вирус 3 типа

5. Историческая справка

В 1986 году Л. Монтанье выделил у
жителей
Западной
Африки
вирус
иммунодефицита 2 типа
В июне 1986 г. на 2-й Международной
конференции по проблеме СПИДа
(Париж)
было
рекомендовано
пользоваться термином ВИЧ - вирус
иммунодефицита человека
В 1984 г. созданы первые лабораторные
системы для выявления заболевания

6.

ВИЧ заражены более 1% населения Земли
В России зарегистрировано 33000(х З) ВИЧ
инфицированных, погибли более 7000
человек
В среднем смерть наступает через 11 лет
СПИД наступает на 8-10 год после начала
ВИЧ инфекции
Финансирование проблемы ВИЧ в России в
10 раз меньше, чем проблемы ТВС
Лечение одного пациента в год стоит $6600
6

7. Фазы развития эпидемического процесса

Распространение ВИЧ среди лиц гомосексуальной
ориентации
Распространение
наркоманов
Вовлечение всего населения с преимущественным
распространением ВИЧ половым путем
ВИЧ
среди
инъекционных

8. Этиология

ВИЧ – РНК-содержащий вирус
Семейство - ретровирусов
Подсемейство - лентивирусов

9. Молекулярно-биологические эффекты лентивирусов

цитопатический эффект определенных клеток
инфицирование макрофагов
интеграция РНК в геном поражаемой клетки с
формированием ДНК провируса
наличие ферментов обратной транскриптазы,
протеазы, интегразы
наличие регулярных для репликации вируса
генов

10. Клинические особенности лентивирусов

длительный инкубационный период
вовлечение гемопоэтической системы
поражение центральной нервной
системы
иммуносупрессия
высокая степень изменчивости (в 1
млн. раз больше, чем у вируса гриппа)

11. ВИЧ теряет активность:

- при нагревании выше 56 градусов в
течение 30 минут
- при снижении рН среды ниже 1 или
повышении его выше 13
- при использовании 4-6% р-ра перекиси
водорода, 70% спирта, хлорсодержащих
препаратов

12. ВИЧ сохраняет свойства:

- в замороженной сыворотке крови – 10
лет
- в замороженной сперме – несколько
месяцев
- в высушенной капле крови – 2 недели

13. Эпидемиология

Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая
Источник заражения:
- ВИЧ-инфицированный в любой стадии
болезни (в том числе и в период инкубации)

14. ВИЧ поражает клетки, имеющие рецептор CD4 на поверхности

Т-лимфоциты-хелперы (кровь)
макрофаги (кровь)
клетки Лангерганса (кожа)
фолликулярные дендритные клетки
(лимфоузлы)
альвеолярные макрофаги (легкие)
эпителиальные клетки (толстый кишечник)
клетки шейки матки (шейка матки)
клетки олигодендроглии (мозг)
астроциты (мозг)

15. Патогенез

зараженные ВИЧ клетки не выполняют свою
иммунную функцию
l
распознаются иммунной системой как чужеродные
l
разрушаются клетками-киллерами
l
человек становится беззащитным перед
микроорганизмами (в т.ч. оппортунистические
инфекции)

16. У ВИЧ – инфицированных вирус находится в:

крови
сперме
спинномозговой жидкости
цервикальном секрете
грудном молоке

17. В меньшем количестве (недостаточном для заражения) вирус определяется в:

слюне
слезной и потовой жидкости
моче
влагалищном секрете
Риск заражения высок при присутствии
крови в этих жидкостях

18. Пути инфицирования

Половой
- при гомосексуальных половых актах между
мужчинами или анальном сексе с ВИЧ инфицированными девушками.
Вероятность заражения в результате одного
полового акта 50% (1 заражение на 2
половых акта);
- при обычной половой связи (мужчина +
женщина) вероятность заражения 1% (1
заражение на 100 половых актов).

19. Пути инфицирования

Парентеральный
- инъекционно при в/в употреблении наркотиков с
использованием общего шприца или наркотиков,
зараженных ВИЧ.
Вероятность заражения в результате однократной
инъекции 95%;
- при трансплантации органов и тканей от
инфицированных;
- при использовании загрязнённых вирусом
хирургических, гинекологических и других
медицинских инструментов;
- при переливаниях крови.
Вероятность 95-96%. Заражаются люди, которым часто
переливают кровь (больные гемофилией).

20. Пути инфицирования

При искусственном оплодотворении
(экстракорпоральное оплодотворение).
Трансплацентарно и при кормлении грудью через
молоко:
- от инфицированной матери к плоду (в 15 - 30%
случаев беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией);
- от инфицированного ребенка кормящей женщине
Риск является наибольшим, если мать во время
периода лактации переносит первичную ВИЧинфекцию. В среднем риск составляет
приблизительно 30%. Риск передачи инфекции при
грудном вскармливании у женщин, которые уже были
ВИЧ-позитивны до родов, оценивается в 14%).

21.

ВИЧ не передается через
кровососущих насекомых:
- для инфицирования человека
необходимо 0,1 мл крови, желудки же
насекомых вмещают только половину
от необходимой дозы.

22. Болезнь четырёх «Г»

Г- гомосексуалисты
Г- героинисты
Г- гемофилики
Г- Гаити

23. Группы риска по ВИЧ-инфекции

- гомо- и бисексуалы
- проститутки
- инъекционные наркоманы
- заключённые
- больные гемофилией (введение
антигемофильного глобулина, плазменного
компонента тромбопластина)
- дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных
матерей

24. Российская классификация ВИЧ-инфекции (версия 2001 г. В.И. Покровский)

1.СТАДИЯ ИНКУБАЦИИ от 14 дн до 9-12 мес.
2.СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Варианты течения:
А – бессимптомная сероконверсия
Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных
заболеваний
В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными
заболеваниями
3.ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ
24

25. Российская классификация ВИЧ-инфекции

4.СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные
поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные
фарингиты, синуситы
Фазы: прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой
противовирусной терапии, на фоне противовирусной
терапии)
ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии
Б - потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка
более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулёз
лёгких;
повторные или стойкие вирусные, бактериальные,
грибковые, протозойные поражения внутренних органов;
повторный или
диссеминированный опоясывающий лишай;
локализованная саркома Капоши
Фазы: те же, что и при стадии 4А
25

26. Российская классификация ВИЧ-инфекции

В
- кахексия; генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные
заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз
пищевода, бронхов, лёгких; внелёгочный туберкулёз;
атипичные
микобактериозы;
диссеминированная
саркома Капоши; поражения ЦНС
различной
этиологии
Фазы: те же, что и при стадии 4А и 4Б
5. ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ
26

27. Стадия инкубации

Появление специфических антител в крови
к ВИЧ и/или «острой инфекции»
Продолжительность периода от 3-х недель
до 8-12 месяцев (зависит от пути заражения,
типа вируса, количества возбудителя)
Диагноз можно поставить на основании
- эпидемиологического анамнеза
- обнаруженя антител к ВИЧ в сыворотке
крови

28. 2. Стадия первичных проявлений

Продолжительность составляет 1 год
2А. «Бессимптомная»
- отсутствие клинических проявлений
- ответ организма проявляется наличием
специфических антител в крови

29. 2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

У 50-90% инфицированных в первые 3 месяца после
заражения
Связана с первичной вирусной репликацией
В крови обнаруживаются мононуклеары, что
усиливает сходство с инфекционным мононуклеозом
Характерны клинические симптомы:
- лихорадка (90%)
- лимфаденопатия (74%)
- высыпания на коже и слизистых (80%)
- миалгии, артралгии (54%)
- неврологические симптомы (12%)
- беспричинные поносы более 7 дней, похудание на 10 и
более кг

30. 2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

Клинические особенности:
- эритематозная, пятнистая сыпь (диаметром до 5-7 мм;
локализация – голова, лицо, туловище, ладони и подошвы,
не шелушится, не беспокоит, проходит самостоятельно в
течение 3-4-х недель
- на слизистых (полость рта, глотка, пищевод, половые органы,
вокруг заднего прохода) маленькие язвочки округлые с
четкими границами, на фоне неизмененной слизистой
оболочки
- телеангиоэктазии (чаще на груди, иногда обширный очаг от
одного плеча к другому, м.б. на ушных раковинах, ладонях,
голенях)
- геморрагическая сыпь (плечи, грудь, лицо) в сочетании с
дисфагией и поражением пищевода
-антитела к ВИЧ появляются спустя 1-3 месяца после
заражения
- отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов

31. 2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями

- Развитие иммунодефицита на фоне снижения уровня
CD4-лимфоцитов
- У 10-15% инфицированных - ангина, бактериальные
пневмонии, кандидоз, вирусные и др. инфекции
- Продолжительность клинических проявлений 2-3
недели
- Возможны рецидивы
- Длительно сохраняются слабость, сонливость,
увеличение лимфоузлов
- Тяжелое течение является плохим прогностическим
признаком и указывает на прогрессирование ВИЧинфекции.
- Назначение в этот период ПРВ-терапии значительно
отдаляет сроки развития СПИДа

32. Латентная стадия (вирусоносительство)

Продолжительность 6-7 лет
Образующиеся новые копии вируса почти
полностью уничтожаются защитными системами
организма
У 20-50% больных развивается персистирующая
генерализованная лимфаденопатия

33. Факторы, определяющие поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции

Стадия ВИЧ-инфекции
Клиническая форма ВИЧ-инфекции
Биологические свойства
возбудителей вторичных инфекций
Степень выраженности
иммунодепрессии
33

34. Основные группы заболеваний кожи, характерные для ВИЧ-инфекции

Инфекционные поражения кожи
Неинфекционные поражения кожи
Опухолевые поражения кожи
34

35. Кожные проявления при ВИЧ-инфекции

Кожные проявления при ВИЧинфекции
Регистрируются у 90%
инфицированных
Являются первыми симптомами,
заставляющими пациента обратиться к
врачу
У одного пациента можно выявить в
среднем два или более кожных
заболеваний

36. Особенности поражений кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных

Возникают в необычных возрастных
группах
Имеют затяжное или тяжелое течение
Проявляются атипично
Плохо поддаются адекватной терапии
36

37. Инфекционные поражения кожи у ВИЧ-инфекции

Инфекционные поражения кожи у ВИЧинфекции
Вирусные
Грибковые
Бактериальные
Паразитарные
37

38. Вирусные дерматозы у ВИЧ-инфицированных

Вирусные дерматозы у ВИЧинфицированных
Герпес простой
Герпес опоясывающий
Контагиозный моллюск
Остроконечные кондилломы
Вульгарные бородавки
«Волосатая» лейкоплакия
38

39. Простой пузырьковый лишай

Часто рецидивирует
Чаще сыпь локализуется на гениталиях, в
перианальной области
Герпетический проктит (отёчная эритема в
перианальной области)
Нередки герпетические поражения дистальных
частей фаланг кистей и стоп с вовлечением в
процесс окружающих тканей и нарушением роста
ногтей

40. Простой пузырьковый лишай

Быстрая трансформация везикул в крупные,
болезненные, длительно не заживающие язвы
На начальных стадиях хорошо поддается ПВРтерапии, впоследствии эпителизация язв не
наступает, несмотря на лечение
Гемор с некр, зостериформная

41.

41

42.

42

43.

43

44.

44

45.

45

46.

46

47.

47

48. Опоясывающий лишай – маркер ВИЧ инф (от 65 и старше возн в норме, 25 лет и старше – всего ВИЧ, необх кровь ИФА РИБТ на ВИЧ)

Возникает в любом периоде болезни
Клиническая картина: от локализованных
форм без постгерпетической невралгии до
тяжелых диссеминированных, склонных к
рецидивам высыпаний
Чаще геморрагические и язвенные формы
На поздних стадиях вирус поражает
внутренние органы
Часто сочетается с Саркомой Капоши

49.

49

50.

50

51. Контагиозный моллюск

Возникает в любом возрасте
Процесс начинается с кожи щек
Характерно быстрое распространение на все
лицо, шею, ушные раковины, в/ч головы
Элементы множественные, достигают
больших размеров – узелки и папулы превр.
в узлы, творожистое отделяемое с
молюсковыми тельцами и разрушенных
эпител. кл. при надавливании пинцетом
Отдельные элементы напоминают
кератоакантому, склонны к изъязвлению
Заболевание часто рецидивирует, полного
излечения добиться невозможно

52.

52

53.

53

54.

54

55. Остроконечные кондилломы

Чаще в перианальной области и на
гениталиях
Множественные вегетации (петуш
гребень), болезнен., на поверх.
мацерация, мокнутие, эрозир
Достигают гигантских размеров
Плохо поддаются обычной терапии
Часто рецидивируют
Могут малигнизир.

56.

56

57. Плоские и обыкновенные бородавки

Морф эл – эпидермальная папула (плоск
гладк блест, если вульг – с гиперкератозом,
возн материнская а рядом мелкие отсевы)
Множественные
Достигают больших размеров
Локализация – лицо, слизистая полости
рта, кожа рук, ног
Обычные методы лечения
малоэффективны
Часто рецидивируют

58. Волосатая лейкоплакия слизистой оболочки полости рта

Описано только у ВИЧ-инфицированных
Возбудители заболевания :
- вирус Эпштейна-Барр
- вирус папилломы человека (ВПЧ)
Развивается через 5 и более лет после инфицирования
Локализация сыпи - задняя и средняя треть боковой поверхности
языка, реже слизистая щек, мягкого неба
Клинически – неровная, сморщенная («гофрированная»)
поверхность за счет нитевидных разрастаний эпителия, покрытая
волосками длиной до 1 см
Субъективные ощущения отсутствуют, безболнз
Процесс двусторонний, но не симметричный
Спонтанного регресса нет
Часто сочетается с кандидозом слизистой полости рта

59.

59

60.

60

61. Грибковые поражения кожи у ВИЧ-инфицированных

Грибковые поражения кожи у ВИЧинфицированных
Кандидоз
Руброфития
Разноцветный лишай
61

62. Особенности грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции

Быстрая генерализация
Образование обширных очагов
Упорное течение
Стойкость к проводимому лечению
62

63. Кандидоз слизистых оболочек и кожи

У 48-50% ВИЧ-инфицированных
Локализация - слизистая полости рта, вульвовагинит,
поражение крупных складок и кожи мошонки у мужчин
Частое сочетание с поражением гортани, пищевода,
трахеи, бронхов и легких
Отсутствие запаха
Налет срастается с подлежащей слизистой и не снимается
После насильственного отделения налета образуются
кровоточащие эрозии
Характерна быстрая генерализация поражения
Плохо поддается терапии, часто рецидивирует

64.

64

65.

65

66.

66

67. Микоз, обусловленный красным трихофитоном

Второе по частоте грибковое заболевание
При локализации на лице и шее
клиническая картина напоминает
себорейный дерматит, фолликулит,
многоформную экссудативную эритему
Руброфития ладоней и подошв приобретает
признаки ладонно-подошвенной
кератодермии

68. Бактериальные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных

Бактериальные поражения кожи у ВИЧинфицированных
Фолликулиты
Буллезное импетиго
Эктимы
Вегетирующая пиодермия
Диффузная пиодермия
Шанкриформная пиодермия.
68

69. Буллезное импетиго

Эритематозные пузыри
Субъективно – чувство напряжения,
умеренный зуд

70. Стафилококковый фолликулит

Распространенный характер
Локализация – лицо в области носа,
подбородка, верхняя часть груди и спины,
верхние конечности, а также паховые и
подмышечные области, в/ч головы
Уртикарные папулы, сгруппированные
вокруг волосяных фолликулов
Возможно развитие стафилококковых
абсцессов, фурункулов
В отделяемом эозинофилы

71.

71

72.

72

73.

73

74.

74

75.

75

76. Чесотка

Генерализованные папулезно-сквамозные очаги
без характерной локализации
Часто вовлекается лицо и в/ч головы
Выраженный зуд
У 2% инфицированных встречается
«норвежская» чесотка
Возможно поражение ногтей в виде серожелтого гиперкератоза
Увеличение лимфоузлов
Может развиться постскабиозный дерматит,
трудно поддающийся лечению с
продолжительностью несколько месяцев

77. Неинфекционные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных

Ксероз
Ихтиоз
Себорейный дерматит
Папулезная сыпь
Кожный зуд
77

78.

78

79.

79

80. Опухолевые поражения кожи у ВИЧ-инфицированных

Опухолевые поражения кожи у ВИЧинфицированных
Саркома Капоши
В – клеточная лимфома
Плоскоклеточный рак
Базалиома
Меланома
80

81. Саркома Капоши

Это
мультицентрический
неопластический
процесс,
развивающийся
из
эндотелия
кровеносных и лимфатических сосудов,
главным образом дермы
Впервые
описана
венгерским
дерматологом Морицем Капоши и
названа его именем.

82. Особенности клиники Саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных

Чаще у мужчин в возрасте 37 лет
Развитие заболевания «сверху-вниз»
Начинается со слизистых полости рта (твердое и мягкое
небо, десна, глотка)
Сыпь располагается вдоль линий кожного натяжения
(линии Лангера)
Характерен полиморфизм сыпи:
- пятнистая стадия: пятна бледно-розового цвета с
фиолетовым или коричневым оттенком
- бляшечная стадия: папулы и бляшки разнообразных
оттенков
- узелковая стадия: опухолевидные образования
различной степени плотности от 1 до 3 см, склонные к
изъязвлению

83.

83

84.

84

85.

85

86.

86

87.

87

88.

88

89.

89

90.

90

91.

91